UNIVERSIDADE DE CUIABÁ

TERAPIA NUTRICIONAL
ENTERAL

Professora: Letícia Brito

CRN - 12210
Definição
• Conjunto de procedimentos visando reconstituir ou manter
o estado nutricional de um indivíduo por meio da oferta de
alimentos ou nutrientes para fins especiais.

Terapia nutricional
• Pode ser empregada via digestiva enteral

• Ou venosa Terapia nutricional

parenteral

• Via de escolha quando a via oral não é mais suficiente para

suprir as necessidades do organismo.
Rota de Administração:
Terapia Nutricional
Necessária?
Sim

Não
Trato Gastrintestinal
Funcionante?

Dieta Via Oral

Sim Não

Nutrição Nutrição
Enteral Parenteral

Período Período
Longo? Longo?
Não Sim Sim Não

Sondas Ostomias +6 Parenteral Parenteral

semanas Central Periférica
Terapia Nutricional Enteral
Nutrição Enteral
• “Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de
nutrientes na forma isolada ou combinada, de composição
definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não,
utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos
ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em
regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a
síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”.

RDC n° 63 de 6 de Julho de 2000 da ANVISA

Nutrição Enteral
• Via preferível de alimentação quando o trato gastrintestinal
(TGI) estiver funcionante:

Quando o intestino funciona, use-o ou perca-o

• Mais fisiológica quando comparada à parenteral

• Evita atrofia da mucosa intestinal

• Preserva função imune do TGI (microbiota)

• Mantem a microbiota intestinal mais próxima do normal.

Indicações Gerais
• Desnutrição ou indivíduo sem condições de atender ao
menos 2Τ3 ou 3Τ4 (66% - 75%) das necessidades nutricionais
diárias, voluntariamente, por meio da via oral

• TGI capaz de digerir e absorver alimentos, mesmo que

parcialmente

• Estável hemodinamicamente (Pressão arterial, frequência

cardíaca, temperatura, saturação de O2).
Vias de Acesso para Nutrição
Enteral
Vias de Acesso

Nasoenterais Nasoentérica
Nasogástrica

Gastrostomia
Ostomias Jejunostomia
Pós Pilórica???
Sonda Nasoenteral
• Utilizada por até 6 semanas

• Pode ser introduzida beira leito/ endoscopia

• Baixo custo e fácil colocação F

• Silicone ou poliuretano com um dispositivo mais pesado em

sua ponta distal que facilita a descida da sonda e
visualização da radiografia de controle

• Fio guia de metal

• Sondagem gástrica x sondagem entérica/ pós pilórica.

FONTE: http://www.presenteparahomem.com.br
Testes Confirmatórios de
Posicionamento da Sonda
Posição Gástrica
• Ausculta do ar injetado no epigástrio
• Aspiração do conteúdo gástrico

• Radiografia de controle Padrão ouro de checagem.

Posição Entérica
• Radiografia de Controle.
 Sonda Nasogástrica (SNG)

d
•d
Sonda Nasoententeral (SNE)
Gástrica ou Pós pilórica, qual escolher?
• A NE gástrica é recomendada como abordagem padrão para
iniciar a NE

• Decisão médica discutida com o nutricionista

TNE pós pilórica:

• Recomendada para pacientes com intolerância à nutrição gástrica,

não resolvida com agentes procinéticos
• Pacientes com esvaziamento gástrico lento
• Pacientes com gastroparesia
• Pacientes em risco de aspiração pulmonar
• Pacientes em uso de medicamentos inibidores de motilidade
gástrica e digestiva
 Trato gastrintestinal
funcionante?
Não Sim

Nutrição Parenteral Nutrição Enteral > 6

semanas

Não
Sim
Sonda Nasoenteral
Ostomias
Risco de Aspiração
Pulmonar? Risco de Aspiração
Pulmonar?

Não Sim
Não Sim

Sonda Sonda
Nasogástrica Nasoentérica Gastrostomia Jejunostomia

Waitzberg, 2009
Vantagens da Localização Gástrica e
Pós Pilórica
Gástrica Pós Pilórica
Maior tolerância à dietas variadas Menor risco de aspiração
(proteínas intactas)
Boa aceitação de fórmulas Maior dificuldade de saída
hiperosmolares acidental da sonda
Permite progressão mais rápida Permite nutrição enteral quando a
para alcançar VCT total gástrica é inconveniente ou
inoportuna
Permite grandes volumes em pouco
tempo
Fácil posicionamento da sonda
Mais fisiológica
Prepara melhor o alimento
Complicações Tardias ao Uso
Prolongado de Sondas Nasoenterais
> 6 semanas
Migração da sonda (geralmente esôfago)
Aspiração pulmonar da dieta
Lesão da mucosa do TGI (esofagogástrica) pela ponta da sonda
Sinusite
Erosão nasal
Abscesso septo-nasal
Estenose esofágica
Paralisia das cordas vocais
Otite
Gastrostomia e Jejunostomia
• Período longos (> 6 semanas) ou definitivos

• Impedido definitivamente de alimentar-se

VO

• Anestesia local.
Desvantagens
Osmolalidade???da Localização Gástrica e
Pós Pilóricaà tolerância digestiva da formulação enteral
• Relacionados

• Nutrientes que afetam a osmolalidade

Gástrica da dieta: CHO
Pós Pilórica
simples (mono
Alto risco e dissacarídeos),
de aspiração em minerais acidental,
Desalojamento e eletrólitos,
proteínas hidrolisadas
pacientes com dificuldadese aminoácidos cristalinos
podendo causar e TCM
refluxo gástrico
neuromotoras
(mais solúveisde deglutição
que TCL)
Saída da sonda com maior Requer dietas normo ou hipo-
facilidade
• Quanto mais(tosse, vômito)
componentes osmolares
hidrolisados na fórmula maior
seráPacientes em ventilação
a osmolalidade
mecânica/ Glasgow < 12
• Estômago tolera fórmulas com osmolalidade mais elevada
que porções mais distais do TGI (respondem melhor com
dietas NORMO ou HIPO-osmolares)
Osmolalidade das Fórmulas Enterais
Tipo Valores de Osmolalidade
(mOsm/Kg de água)
Hipotônica 280 - 300
Isotônica 300 – 350
Levemente Hipertônica 350 – 550
Hipertônica 550 – 750
Acentuadamente Hipertônica > 750
 Fórmula Isotônica

•Osmolalidade: 308 mOsm/kg de água

1,0 kcal
•Versátil na diluição
•Ptn do soro do leite
Principais Indicações da Nutrição
Enteral
TGI Íntegro Dificuldade de Acesso ao
Intestino Normal
AVCs, anorexia nervosa, Lesão de face e mandíbula,
depressão, inconsciência lesões orais
Caquexia cardíaca, câncer Câncer de boca, hipofaringe,
cirurgia de esôfago
Trauma muscular, cirurgia Deglutição comprometida de
ortopédica causa muscular/neurológica
Queimaduras Lesão obstrutiva inflamatória
benigna ou fístula de jejuno
Anormalidades Funcionais
do Intestino
Doenças intestinais neonatais,
obstrução crônica
Diminuição do esvaziamento
gástrico
Fístula digestiva, síndrome do
intestino curto
Má absorção, alergia alimentar
múltipla
Pancreatite, enterite por
quimioterapia e radioterapia
Câncer
Estados hipermetabólicos
Infecções graves, trauma
extenso
Cirurgia
Contraindicações
• Temporárias ou relativas:

• Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso

intestinal

• Obstrução do TGI

• Refluxo gastroesofágico intenso ou vômitos

• Íleo paralítico

• Hemorragia gastrintestinal severa

Contraindicações

• Fístula de alto débito (>500 mL/dia)

• Enterocolite severa
Métodos de Administração das
Dietas Enterais
Métodos de Administração
Sistema Aberto

Intermitente Gravitacional
Em bolo

Sistema Fechado

Contínua
Gravitacional
• Utiliza a força da gravidade

• Volume de 100 a 300 mL de dieta por gotejamento

(60 a 150 mL/hora) a cada 4 a 6 horas (4 a 6 vezes/
dia)

• Precedida e seguida por irrigação

da sonda enteral com 20 a 30 mL
de água potável (seringa).
Materiais Utilizados
Sonda Equipo Seringa

Frasco Rotulado Dieta Sist. Aberto Suporte

•
Gravitacional - Considerações
• Mais fisiológica, semelhante à nutrição oral

• Indicada para pacientes com esvaziamento gástrico

normal

• Volumes acima de 350 mL causam desconforto

• Não deve ultrapassar 60mL/hora quando em

posição pós pilórica

• Paciente deve permanecer sentado a 45° durante a

infusão da dieta e 30 minutos depois.
Gravitacional – Considerações
• Aumentados a cada 24/48 horas de acordo com a
tolerância

• Mais utilizada em ambientes domiciliares

• “Baixo custo”

• Permite melhor deambulação

• Exige maiores cuidados pelo manipulador

Métodos de Administração

Gravitacional
Intermitente
Em bolo

Contínua
Em Bolo
• Realizada com seringa

• Normalmente faz-se só em posição gástrica

• 100 a 350 mL de dieta a cada 2 a 6 horas

A infusão da dieta deve ser extremamente lenta ( 15 – 30
minutos) para evitar distensão gástrica!

• Precedida e seguida por irrigação da sonda enteral

com 20 a 30 mL de água potável.
Materiais Utilizados

Sonda Seringa Dieta Sist. Aberto

Em bolo - Considerações
• Semelhante à gravitacional.
Métodos de Administração

Gravitacional
Intermitente
Em bolo

Contínua
Contínua
• Feita por bomba de infusão

• 25 a 150 mL/hora, por 24 horas

• Interrompida a cada 6 ou
8 horas para irrigação da
sonda enteral com 20 a
30 mL de água potável

http://www.lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=Nutri%C3%A7%C3%A3
FONTE:
Materiais Utilizados
Sonda Bomba e Equipo de Bomba

Seringa Dieta Sist. Fechado Suporte

• Vídeo sonda
https://www.youtube.com/watch?v=mE9RWxin2
Nk
Contínua - Considerações
• Aumentos de 10 a 20 mL a cada 8 a 12 horas de acordo
com tolerância para atingir meta nutricional

• Infundida mais lentamente = Reduz risco de distensão

abdominal

• Pacientes incapazes de tolerar alimentação

intermitente, imobilizados, que requerem infusões
mais lentas e precisas

• Pacientes que não toleram grandes volumes

• Pacientes com alto risco de broncoaspiração
Contínua - Considerações
• Maior tolerância e confiabilidade de infusão

• Dificilmente utilizada em casa Alto custo

• Melhor escolha para UTIs

• Mais segura microbiologicamente

• Menor deambulação.
Complicações em Nutrição
Enteral
Tipo de Complicações

Mecânicas
Gastrintestinais
(Sonda)

Infecciosas

Metabólicas Respiratórias
Tipos de Dieta
Dietas Caseiras ou Artesanais
• Preparadas à base do alimento in natura
• In natura + módulos
• Batidas em liquidificador

• Instabilidade microbiológica
• Sem composição nutricional definida
• Micronutrientes prejudicados.
Dietas Industrializadas

Em Pó
Sistema
Líquidas
Aberto
Semiprontas

Sistema Líquidas
Fechado Prontas
Dieta Sistema Aberto (SA)
• São utilizadas nos métodos intermitentes

Em pó
• Sachês ou latas
• Devem ser acondicionadas em ambientes
secos e arejados
• Precisam ser diluídas em água ou outro líquido em
temperatura ambiente
• Validade após aberta de acordo com o fabricante
• Validade após diluída = 24 horas.
Vantagens e Desvantagens das Dietas
em Pó
Vantagens
Possível diluição (Concentrar Kcal,
reduz ou aumenta volume)
Menor manipulação que dietas caseiras
Desvantagens
Exigem maior manipulação que as dietas
líquidas semiprontas
Maior tempo de preparo
Necessitam de área de preparo
Se não houver diluição eficiente poderá
entupir o equipo/sonda
Dietas Industrializadas

Em Pó
Sistema
Líquidas
Aberto
Semiprontas

Sistema Líquidas
Fechado Prontas
Dieta Sistema Aberto
Líquidas Semiprontas
• Vidro, garrafas plásticas, tetra pak ou lata
• Devem ser acondicionadas nos frascos de dieta
• Depois de abertas devem ser acondicionadas em
geladeira
• Devem ser retiradas da geladeira e colocadas no
frasco 30 minutos antes da administração
• Validade após retirada da geladeira = 4 horas.
Vantagens e Desvantagens das Dietas
em Líquidas Semiprontas

Vantagens
Menor manipulação que as dietas em pó
Mais práticas
Alta qualidade nutricional
Desvantagens
Ainda apresenta chance de
contaminação
Necessitam de área de preparo
Dietas Industrializadas

Em Pó
Sistema
Líquidas
Aberto
Semiprontas

Sistema Líquidas
Fechado Prontas
Dieta Sistema Fechado (SF)
• São dietas prontas para uso
• Vêm em frasco próprio
• Utilizadas no método de administração contínuo
• Validade de acordo com o fabricante.
Vantagens e Desvantagens das Dietas
Prontas

Vantagens Desvantagens
Não há manipulação Alto custo
Qualidade microbiológica Equipos específicos para bomba de
infusão
Não precisam de área de preparo
Características das Dietas
Dieta Padrão
• Formuladas para suprir as necessidades
nutricionais dos pacientes, de forma a manter ou
melhorar o seu estado nutricional

• Podem ser SA ou SF.

Dieta Especializada
• Além de otimizarem o estado nutricional, visam
atuar mais ativamente em seu tratamento clínico,
seja colaborando para controle glicêmico,
modulando resposta imune etc.

• Podem ser SA ou SF.

Complexidade de Nutrientes
Dieta Polimérica
• Macronutrientes em sua forma intacta (principalmente as
PTN – polipeptídeos)

Dieta Oligomérica
• Macronutrientes parcialmente hidrolisados
(oligopeptídeos)

Dieta Elementar
• Macronutrientes totalmente hidrolisados (aminoácidos)
Densidade Calórica
Expressão da quantidade de calorias fornecidas por mililitro de dieta
pronta.
Densidade Calórica Categorização da Fórmula
(Kcal/mL)
< 0,6 Acentuadamente hipocalórica
0,6 – 0,8 Hipocalórica
0,9 – 1,2 Normocalórica
1,3 – 1,5 Hipercalórica
> 1,5 Acentuadamente hipercalórica
Conteúdo de Água nas Dietas
Densidade Calórica % de água
(Kcal/mL)
0,9 – 1,2 80 – 86
1,5 76 – 78
2 69 - 71

Ex: Quantos mL de água contém em 600 mL de dieta 1.5?

600 – 100%
x - 77%
X= 462 mL de água em 600 mL de dieta 1.5

Quantos mL de água contém em 300 mL de dieta 1.0?

300 – 100%
x - 80%
X= 240 mL de água em 300 mL de dieta 1.0
Módulos
• Apresentação pura ou quase exclusiva de um determinado
nutriente
• Usualmente utilizados como suplementação de uma
alimentação oral ou enteral
• Ex: Módulos de PTN, LIP, CHO, Fibras, Aa isolados,
minerais, eletrólitos, espessantes etc.
 Perguntas
1- Considere que um paciente sofreu AVC e precisou ser
entubado por parada respiratória. Apresenta quadro estável,
TGI funcionante e a TNE foi definida como alternativa. Em
relação à via de acesso:
( ) Para pacientes com TGI funcionante não está indicada TNE.
( ) Para terapia com duração inferior a 4 semanas, estando o
paciente consciente e com baixo risco para broncoaspiração, está
indicada jejunostomia.
( ) Para terapia com duração inferior a 4 semanas, estando o
paciente consciente e com baixo risco para broncoaspiração, está
indicada SNG.
( ) Para terapia com duração prevista para mais de 4 semanas,
alto risco para broncoaspiração, sem possibilidade de
posicionamento pós-pilórico por endoscopia pode-se optar por
jejunostomia.
2- Quais são as medidas para não
obstruir a sonda?
• A) Irrigar a sonda com água potável após a adm
da dieta.

• B) Irrigar a sonda com água potável após a adm

de medicamentos.

• C) Manter gotejamento contínuo de dieta.

• D) Todas as alternativas estão corretas.

• E) Somente as alternativas A e B estão correta.

3- Qual a justificativa para o uso da
bomba de infusão?
• A) Todas as dietas devem ser infundidas com bomba
de infusão.

• B) As bombas de infusão são recomendadas para

pacientes graves, instáveis que necessitam de
controle rígido de volume.

• C) Há recomendação de seu uso, quando a sonda

está em posição jejunal.

• D) Todas as alternativas anteriores.

• E) Somente B e C.
4- A verificação do volume residual:
• A) Deve ser feita antes da adm da dieta, quando a
sonda estiver em posição gástrica.

• B) Não necessário a sua verificação, em posição pós

pilórica.

• C) O volume após medido deve ser reintroduzido.

• D) Considera-se estase gástrica quando o volume

medido for > 200 mL.

• E) Todas estão corretas.

Recomendações
Necessidades Energéticas
Estado Nutricional Kcal/Kg/Dia
Perda de Peso 20 – 25
Manutenção de Peso 25 – 30
Ganho de Peso 30 – 35
Cirurgia eletiva em geral 32
Politrauma 40
Sepse 25 - 30
Martins; Cardoso, 2000.

• Cuidado na perda de peso! Pacientes

hipermetabólicos, em UTI, idosos e risco para
desnutrição (triagem).
Necessidades Proteicas
• Recomendações de acordo com a doença de base
g/Kg/Dia
Normal s/ estresse 0,8 – 1,0
Cirurgia eletiva s/ complicações 1,0 – 1,2
Estresse moderado 1,1 – 1,5
Estresse grave e repleção proteica 1,5 – 2,0
Queimadura >20% da sup. corporal ≥ 2,0

Não só a quantidade da PTN é importante, observe a qualidade,

hidrólise e posição da sonda!
Necessidades Hídricas

Adultos mL/Kg
Jovem Ativo 40
18 – 55 Anos 35
55 – 65 Anos 30
> 65 Anos 25
Martins; Cardoso, 2000.

• Ou 1 mL para cada Kcal

▫ Ex: Dieta com 1800 Kcal – Recomendação hídrica 1800 mL/dia

• Valores podem sofrer alterações em casos como: febre, fístulas

de alto débito, desidratação, diarreias etc.
Progressão da dieta
• Alcançar VCT em 3 dias.
▫ Ex: 1º dia 50% do VCT
 2º dia 75% do VCT
 3º dia 100% do VCT
• Valores podem sofrer alterações de acordo com
tolerância do paciente.

• Pacientes muito tempo em jejum recomenda-se

iniciar com 25% do VCT Síndrome da
realimentação
 Para prescrição dietoterápica deve-se
observar:

• Condição patológica do paciente

• Via de acesso (gástrica ou entérica)

• Avaliação nutricional minuciosa (antropometria,

exame físico e bioquímico)

• Traçar necessidades nutricionais de acordo com as

patologias
• Escolha da dieta: Macro e micronutrientes, fonte
de nutrientes, osmolalidade, densidade calórica

• Cálculo e método de administração

• Observar diariamente exames bioquímicos e

estar atento à tolerância (TGI)

• Reavaliação nutricional semanal

• Sempre estar em contato e discutir com equipe

multiprofissional.
 Necessidades Calóricas
Recomendação para ganho de peso: 30 a 35 Kcal/Kg
30 x 61 Kg = 1.830 Kcal/dia 35 x 61 = 2.135 Kcal

1º dia: 50% do VCT = 915 Kcal

2º dia: 75% do VCT = 1.372 Kcal
3º dia: 100% do VCT = 1.830 Kcal
4º dia: 33 Kcal/kg = 2.013 (progredir conforme tolerância
podendo alcançar 35 Kcal/kg)

Dieta Utilizada: IsoSource Standard

Densidade Calórica = 1,2 Kcal
1º dia: 915/ 1,2 = 763 mL/dia
2º dia: 1.372/ 1,2 = 1.143 mL/dia
3º dia: 1.830/ 1,2 = 1.525 mL/dia
4º dia: 2.013/ 1,2 = 1.677 mL/dia
 Necessidades Proteicas
4,4g de PTN em 100 mL (Vide produto)

Recomendação proteica: 1,2 – 1,5

1,2 – 1,5g x 61 Kg = 73,2 g a 91,5 g
4º dia: 2.013 mL = 88,5g de PTN (1,4g/Kg)

Fracionamento Fracionamento
6 vezes/dia 4 vezes/dia
06h/10h/14h/18h/22h/02h 06h/12h/18h/00h

1º dia: 763/ 6 = 125 mL/ horário 1º dia: 763/ 4 = 190 mL/ horário
2º dia: 1.143/ 6 = 190 mL/ horário 2º dia: 1.143/ 4 = 285 mL/ horário
3º dia: 1.525/ 6 = 255 mL/ horário 3º dia: 1.525/ 4 = 380 mL/ horário
4º dia: 1.677/ 6 = 280 mL/ horário 4º dia: 1.677/ 6 = 420 mL/ horário
 Gotejamento:
Depende de quantas horas a dieta
vai correr
Alguns serviços: 3h
Alguns serviços: 5h

Exemplo: 190mL/3 = 64 mL/h

Necessidades Hídricas
61 anos x 30 = 1.830 mL/dia

Dieta 1,2 = 86% de água na dieta

Ex: 1º dia: 763 mL de dieta = 656 mL de água.
1.830 – 656 = 1.174 de água/ dia
2º dia: 1.143 mL = 1.830 – 983 = 847 mL/dia
3º dia: 1.525 mL = 1.830 - 1.311 = 519 mL/dia
4º dia: 1.677 mL/dia = 1.830 – 1.442 = 388 mL/dia
 Necessidades Hídricas
1º dia: 1.174 mL/ 6x = 195 mL
2º dia: 847 mL/ 6x = 140 mL
3º dia: 519 mL/ 6x = 86 mL
4º dia: 388 mL/ 6x = 65 mL

Resumo
Dieta fracionada em 6x/dia
1º dia: 125mL, 41 mL/h e 195 mL de água após a adm da dieta
2º dia: 190 mL, 63 mL/h e 140 mL de água após a adm da dieta
3º dia: 255 mL, 85 mL/h e 86 mL de água após a adm da dieta
4º dia: 280 mL, 93 mL/h e 65 mL de água após a adm da dieta