Terapia Nutricional em Queimaduras e Lesões por pressão

Prof. Flávia Moraes Silva

Queimados
FUNÇÕES DA PELE

 Maior órgão do corpo humano

Proteção (barreira mecânica, retenção de líquidos, radiação, infecções)

Regulação térmica (vasodilatação e vasoconstrição)

Sensibilidade (dor)

Função endócrina (síntese de vitamina D)

EPIDEMIOLOGIA

 80% dos pacientes queimados tem mais de 20% SCQ

 Brasil

1 milhão de acidentes/ano – 2/3 são domiciliares

100 mil atendimentos hospitalares

2500 mortes/ ano

DEFINIÇÃO

PEQUENO QUEIMADO

Queimaduras de primeiro grau, independente da extensão e idade

Queimaduras de segundo grau com SCQ até 5% em menores de 12 anos

Queimaduras de segundo grau com SCQ até 10% em maiores de 12 anos

DEFINIÇÃO

MÉDIO QUEIMADO

Queimaduras de segundo grau com SCQ entre 5% e 15% em < 12 anos

Queimaduras de segundo grau com SCQ entre 10% a 20% em > 12 anos

Qualquer queimadura de segundo grau envolvendo mão ou pé ou face ou pescoço ou axila ou
grande articulação (cotovelo ou punho ou coxa femoral ou joelho ou tornozelo) em qualquer
idade

Queimaduras de terceiro grau (menos pé e mão) com até 5% SCQ em < 12 anos

Queimaduras de terceiro grau (menos pé e mão, face, períneo) com até 10% SCQ em > 12 anos
DEFINIÇÃO

GRANDE QUEIMADO

>25% SCQ

> 20% SCQ em crianças até 10 anos ou adultos com > 40 anos

> 10% SCQ com queimaduras de terceiro grau

Queimaduras envolvendo orelha, olhos, face, mãos, pés e períneo

Traumatismo elétrico

Queimadura com traumatismo associado ou lesão inalatória

GRAU DA QUEIMADURA

Grau Lesão
1º grau Lesão apenas na epiderme
2º grau Lesão da epiderme e parte da derme

3º grau Lesão da epiderme e da derme

LESÃO 1º GRAU
LESÃO 2º GRAU
LESÃO 3º GRAU
SINAIS E SINTOMAS

Sinais e sintomas da profundidade da queimadura

Grau Sinais Sintomas

1º grau Eritema Dor
2º grau Eritema + bolha Dor, choque
3º grau Branca nacarada Choque
“Quarto” Carbonização Choque grave

LAMEU, Edson. Clínica nutricional. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. 1071 p

Mais profunda e mais extensa  pior o prognóstico
Lesões de vias aéreas (decorrentes de vapor) = alta letalidade
ÁREAQUEIMADA
ÁREA QUEIMADA
Área
Área 1 ano
1 ano 1 a14a 4 5 a59a 9 1016a 16
10 a Adulto
Adulto
Exemplo:
Exemplo:
Cabeça
Cabeça 1919 17 17 13 13 11 11 7 7
Adolescentede
Adolescente de16
16anos
anos
Pescoço
Pescoço 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Queimadura
Queimadura Tronco anterior/posterior (cada)
Tronco anterior/posterior (cada) 1313 13 13 13 13 13 13 13 13
- -Mão
Mãodireita
direita
Nádega
Nádega D/E
D/E (cada)
(cada) 2,52,5 2,52,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Coxadireita
- - Coxa direita
PésDDeeEE
- - Pés Genitália
Genitália 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Braço
Braço D/E
D/E (cada)
(cada) 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
- - 2,5
2,5++8,5
8,5++3,5
3,5++3,5
3,5==1818 Antebraço
AntebraçoD/E
D/E(cada)
(cada) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
- - 18%
18%SC
SCqueimada
queimada Mão
MãoD/E
D/E(cada)
(cada) 2,52,5 2,52,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

Coxa
CoxaD/E
D/E(cada)
(cada) 5,55,5 6,56,5 8 8 8,5 8,5 9,5 9,5
Perna D/E
Perna (cada)
D/E (cada) 5 5 5 5 5,5 5,5 6 6 7 7
PéPé
D/E (cada)
D/E (cada) 3,53,5 3,53,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
RESPOSTA METABÓLICA
REPOSIÇÃO VOLÊMICA

Falha em manter
Alterações Grande perda
Choque adequado fluxo
sistêmicas de líquido e ÓBITO
hipovolêmico sanguíneo para
queimaduras sangue
os órgãos

Reposição volêmica PRECOCE

Considera o % SCQ (Fórmula de Parkland)

50% nas 1ª 8h
FISIOPATOLOGIA DA SUBNUTRIÇÃO NO PACIENTE QUEIMADO
RESPOSTA METABÓLICA

Paciente queimado = H IPERMETABÓLICO

Kcal e ptn
1ª Fase
FISIOPATOLOGIA DA SUBNUTRIÇÃO NO PACIENTE QUEIMADO
RESPOSTA METABÓLICA

Paciente queimado = H IPERMETABÓLICO

Depleção de Gn hepático e muscular

Kcal e ptn

Hiperglicemia
RESPOSTA METABÓLICA

Cortisol

Glucagon

Catecolaminas
FISIOPATOLOGIA DA SUBNUTRIÇÃO NO PACIENTE QUEIMADO
RESPOSTA METABÓLICA

RAÇÕES METABÓLICAS
Paciente queimado = H IPERMETABÓLICO
e de resposta (flow)

Hipermetabolismo
Kcal e ptn
2ª Fase
Hipercatabolismo

Proporcional à intensidade
da lesão
RESPOSTA METABÓLICA

• Pior prognóstico Lesão por Inalação

– Sinais: escarro carbonáceo, queimadura facial por chama, pelos nasais
chamuscados
• Trauma pulmonar
• Lesão térmica nas vias aéreas superiores
– Ação local no trato respiratório
– Ação sistêmica: toxicidade por cianeto ou monóxido de carbono
• Resposta inflamatória local  atelectasias, edema bronquiolar,bronquite necrótica,
broncoespasmos, EAP, predisposição a infecções
• IRpA de 12 a 48h após a exposição.
• Entubação precoce! Edema de vias aéreas

Calixto-Lima L et al, 2010; Kasten KR, Makley AT, Kagan RJ, 2011; Endorf FW, Ahrenholz D, 2011 ;Dries DJ and and Endorf FW,2013
RESPOSTA METABÓLICA

Queimadura severa
• Alterações metabólicas persistem por até 02 anos após a injúria
– Resposta hipermetabólica mais intensa >> catabolismo
10% perda de peso: disfunção do sistema imune
20%: diminuição da cicatrização
30%: infecções severas
40%: morte
– Hiperglicemia importante
DM: pior prognóstico
↑ risco de rejeição de enxertos e de infecções

• > 40% SCQ: resposta imunológica limitada

– Sobrevida é rara
Rodriquez et al, 2011; Calixto-Lima L, 2010; Waitzberg DL et al, 2009
225% do normal em
até 2 semanas! Rodriquez et al, 2011
RESPOSTA METABÓLICA

• Perda intensa para gliconeogênese,

Proteólise
• Aumento em até 50% na oxidação de Aa
• Crianças pequenas: retardo no crescimento significativo por até 01 ano após o
evento
• Perda de nitrogênio: 20-25g/m² de SCQ
– <10% SCQ: 0,02g N/Kg
– 11-30% SCQ: 0,05gN/Kg
Balanço
– 30% SCQ: 0,12gN/Kg
nitrogenado
negativo
• 150g/d de músculos esqueléticos

Rodriquez et al, 2011 ; Calixto-Lima L et al, 2010

RESPOSTA METABÓLICA

Clark et al. Burns & Trauma (2017) 5:11

COMPLICAÇÕES

 Redução do fluxo sanguíneo  Risco de gastrite hemorrágica

 Imobilidade/ dor/ cicatrizes

Complicações tardias
 Infecções graves (de feridas, PNM relacionada à VM, de cateteres)
• Desnutrição persistente.
 Disfunção de múltiplos órgãos• Cicatrizes.
• Alterações na mobilidade.
 Desnutrição
• Dor crônica.
• Distúrbios psiquiátricos.
intenso catabolismo proteico
• Depressão.
períodos prolongados de jejum para desbridamento/ enxertos
As alterações metabólicas podem
persistir por mais de 2 anos
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

EDEMA – reposição volêmica

Antropometria?

Exame físico?

ASG?

BIA ?
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Avalia a adequacidade da
oferta proteica
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

12 pacientes (28 anos)

SCQ mediana = 19%
25% queimaduras de 3º graus

Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery |. 2018: 172-176.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery |. 2018: 172-176.

TERAPIA NUTRICIONAL

Início o mais precoce possível  idealmente nas PRIMEIRAS 6 HORAS

TERAPIA NUTRICIONAL

DIETOTERAPIA ETERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?
Ausência de
lesão mucosa
oral
Ausência de
queimadura na
VO face
Indicações Ausência
queimadura
região cervical
Ausência
queimadura vias
aéreas
VANNUCCHI, Helio; MARCHINI, Julio Sérgio.
TERAPIA NUTRICIONAL
TERAPIA NUTRICIONAL
DIETOTERAPIA ETERAPIA NUTRICIONAL

Náuseas

VO Controlados com uso de

Complicações Vômitos medicamentos específicos para cada
caso
mais frequentes

Distensão
abdominal
TERAPIA NUTRICIONAL
DIETOTERAPIA ETERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA? Queda nível de

consciência

Queimadura de
face

TNE Queimadura
região cervical e
Indicações trato respiratório

Ventilação
mecânica e/ou
traqueostomia

SCQ > 20%

VANNUCCHI, Helio; MARCHIN
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?
SCQ > 20%
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?
Fórmulas poliméricas padrão HP
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?
TERAPIA NUTRICIONAL

QUAL A VIA?
TERAPIA NUTRICIONAL

↓tempo internação

↓complicações Integridade mucosa

infecciosas intestinal

↓mediadores pró-
↓mortalidade
inflamatórios
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Clark et al. Burns & Trauma (2017) 5:11

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

A fórmula de bolso (25 a 30kcal/kg/dia), recurso mais comum para estimativa

das necessidades energéticas para pacientes em Unidades de Terapia Intensiva
(UTI), pode resultar em subnutrição ao grande queimado.

Por outro lado, equações preditivas como Harris-Benedict, Schofield modificada

e Curreri, embora ainda utilizadas na prática clínica, tendem a superestimar as
necessidades desta população.

Calorimetria indireta
Nutrición Hospitalaria. 2014;29(n06):1262–70
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Clark et al. Burns & Trauma (2017) 5:11

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
 DIETOTERAPIA NUTRICIONAIS
RECOMENDAÇÕES ETERAPIA NUTRICIONAL

Queimados: ↓  vitamina A, C, E e D, bem como de minerais

como ferro

Sociedade Americana de Terapia Enteral e Parenteral

Mais estudos para definir: via de administração e

dosagem
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Moreira E, et al. Medicina Intensiva, 2017.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

A.-F. Rousseau et al. / Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

A.-F. Rousseau et al. / Clinical Nutrition 32 (2013) 497e502

Lesões por pressão
DEFINIÇÃO

 Lesão localizada na pele ou tecido subjacente, normalmente com

proeminência óssea, em resultado da pressão ou da combinação
entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção.

 A lesão pode estar relacionada ao uso de dispositivo médico ou

outro artefato
DEFINIÇÃO
DEFINIÇÃO
DEFINIÇÃO

Peso do próprio corpo

(pressão)
Interrupção fluxo
sanguíneo
Lesões causadas por
manipulação inadequada
(atrito)
DEFINIÇÃO
EPIDEMIOLOGIA

 Indicador de qualidade assistencial

 Prevalência de 12,3 (EUA) a 40% (Brasil – SP)
 Fatores de risco:

Posição Tempo para troca de posição

Tempo de internação Mobilidade
Idade Estado nutricional
Perfusão e oxigenação umidade da pele
46741
e 2017 EPIDEMIOLOGIA
AJMXXX10.1 177/1062860617746741 American Journal of Medical Quality Dr eyfus et al

Article
American Journal of Medical Quality
1–11
Assessment of Risk Factors Associated © The Author(s) 2017
Reprints and permissions:
W ith H ospital-Acquired Pressure sagepub.com/journalsPermissions.nav
Base de dados americana 2009 – 2012
DOI: 10.1177/1062860617746741
https://doi.org/10.1177/1062860617746741

Injuries and Impact on H ealth ajmq.sagepub.com

Care Utilization and Cost Outcomes Incidência de LP adquirida no Hospital

in US H ospitals

Jill Dreyfus, PhD, MPH 1, Julie Gayle, MPH 1, Paul T rueman, MA 2,

Gary Delhougne, JD, MH A 2, and Aamir Siddiqui, MD 3

Abstract
Hospital-acquired pressure injuries (HAPI) are a societal burden and considered potentially preventable. Data on risk
factors and HAPI burden are important for effective prevention initiatives. This study of the 2009-2014 US Premier
Healthcare Database identified HAPI risk factors and compared outcomes after matching HAPI to non-HAPI patients.
The cumulative incidence of HAPI was 0.28% (47 365 HAPI among 16 967 687 total adult inpatients). Among the
matched sample of 110 808 patients (27 702 HAPI), the strongest risk factors for HAPI were prior PI (odds ratio [OR]
= 12.52, 95% confidence interval [CI] = 11.93-13.15), prior diabetic foot ulcer (OR = 3.43, 95% CI = 3.20-3.68), and
malnutrition (OR = 3.11, 95% CI = 3.02-3.20). HAPI patients had longer adjusted length of stay (3.7 days, P < .0001),
higher total hospitalization cost ($8014, P < .0001), and greater odds of readmissions through 180 days (OR = 1.60,
95% CI = 1.55-1.65). This study demonstrates how big data may help quantify HAPI burden and improve internal
hospital processes by identifying high-risk patients and informing best practices for prevention.

Keywords
costs, hospital-acquired pressure ulcer, length of stay, outcomes, risk factors

Pressure injuries (PIs), formerly called pressure ulcers decreased from 11.8 cases per 1000 inpatients in 2008 to
3 American Journal of Medical Quality. 2017; 1–11
EPIDEMIOLOGIA

American Journal of Medical Quality. 2017; 1–11

EPIDEMIOLOGIA

FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO

Fator intrínseco

Baixo peso e ingestão VO insuficiente

EN comprometido

Fatores de risco independentes para o

desenvolvimento de UP
Nutritional intervention in pressure ulcer guidelines: an inventory. Schols JM, de Jager-v d Ende MA. 2004 Jun;20(6):54
AVALIAÇÃO DE RISCO – ESCALA DE BRADEN

Avaliação: 24-48h

Reavaliação em 24 horas
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO

Estágio
Estágio I Eritema em pele íntegra, sem lesão tecidual
Estágio II Abrasão ou úlcera com comprometimento da derme, epiderme ou ambas

Estágio III Úlcera com comprometimento total da pele e do tecido subcutâneo

Estágio IV Extensa destruição do tecido, podendo ocorrer lesão óssea, muscular ou necrose tissular
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO

Estágio 1

Pele íntegra, com eritema que não embranquece.

Estágio 2

Perda da pele em sua espessura parcial

Com exposição da derme
Leito da ferida rosado/ avermelhado
Pode apresentar-se como bolhas
CLASSIFICAÇÃO

Estágio 3

Perda da pele em sua espessura total

Gordura visível
Presença de tecido de granulação

Estágio 4

Perda da pele em sua espessura total

Perda tissular
Exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso
CLASSIFICAÇÃO

Não classificável

Perda da pele em sua espessura total

Perda tissular não visível
Ao ser removida, a lesão em estágio 3 ou 4 ficará aparente
CLASSIFICAÇÃO

Relacionada a dispositivo médico

Perda total da espessura tecidual

Até que seja removido o tecido necrótico, a profundida não pode ser
observada
LESÃO POR PRESSÃO E DESNUTRIÇÃO

 Fator de desenvolvimento LP
 Déficit proteico → redução da proliferação dos fibroblastos, diminuição da
síntese de colágeno e angiogênese, com menor capacidade de remodelação
 ↑ tempo de internação, custo, morbidade e mortalidade
LESÃO POR PRESSÃO E DESNUTRIÇÃO

Estudo transversal – Califórnia

651 pacientes
RN – NRS -2002

FOOD & NUTRITION RESEARCH, 2017: VOL. 61, 1324230

LESÃO POR PRESSÃO E DESNUTRIÇÃO

RN aumentou em 2,55 vezes a chance do paciente ter LP

FOOD & NUTRITION RESEARCH, 2017: VOL. 61, 1324230

LESÃO POR PRESSÃO E DESNUTRIÇÃO

Estudo transversal
2479 pacientes hospitalizados
EN = IMC

Desnutrição OR = 3,93 (2,62 – 5,92)

Obesidade mórbida  OR = 3,48 (1,66 – 7,33)

Clinical Nutrition (2017), doi: 10.1016/j.clnu.2017.08.014.

TRATAMENTO

Objetivos

Controle Tratar deficiências

Facilitar a Reduzir o risco de
Favorecer BN + glicêmico de vitaminas e
cicatrização infecções
adequado minerais
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

RISCO DE LP LP INSTALADA
Energia 30-35Kcal/Kg/dia 30-35Kcal/Kg/dia

Proteínas 1,25-1,5g/Kg/dia 1,5g/Kg/dia

Líquidos 1mL/Kcal/dia 1mL/Kcal/dia

Suplemento nutricional VO <75% - Ricos em Introduzir especifico

zinco, arginina, para cicatrização- Ricos
vitaminas A, C e E em zinco, arginina,
vitaminas A, C e E
Nutrição enteral VO <60% a TNE está VO <60% a TNE está
indicada indicada
Recomendações

Marcadenti A e Silva FM. Dietoterapia nas doenças do adulto. Rubio, 2018.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Suplemento nutricional
– Alto teor proteico: diminuição da fase inflamatória da cicatrização, risco
de infecção, aumento da síntese de colágeno.
– Arginina: esta associada à prevenção e aceleração da cicatrização
– Vit A: favorece síntese colágeno, acelerando cicatrização
– Vit C: envolvida nas etapas de cicatrização, atua na função dos
macrófagos e neutrófilos na fase inflamatória
– Vit E: atua na prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas
celulares, agindo na integridade.
– Zinco: atua no processo de cicatrização
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Em 200mL Kcal PTN Imunonutrientes

Cubitan 250 20g Zinco, Vit A, C, E,
(Suplemento) Arginina
Cubison 204 11g Zinco, Vit A, C, E,
(Dieta enteral) Arginina
Impact 218 13g Zinco, Vit A, C, E,
(suplemento e Arginina, Ômega 3
dieta enteral)

Perative 260 13,3g Zinco, Vit A, C, E,

(suplemento) Arginina, Ômega 3
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Com LP

 RS com 5 estudos observacionais HB = 21,0± 1,0 kcal/ kg/ dia

 RE medido e previsto e oferta energética X
REE = 21,7 ± 3,1 kcal/ kg/ dia

Sem LP = 20,7± 0,8 kcal/ kg/ dia

REE X
HB X FI (1,1)
Com LP = 23,7 ± 2,2 kcal/ kg/ dia
> 30 kcal/ kg/ dia

J Am Diet Assoc. 2011;111:1868-1876.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

 RS com 3 ECR ( 30 – 200 pacientes) com duração de 8 – 12 semanas

J Nutr Health Aging , 2016.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

 RS com 7 ECR ( 369 pacientes) com duração de 2 – 12 semanas

JOURNAL OF WOUND CARE VOL 26, NO 6, JUNE 2017

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Recomendação Nível de Evidência

National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. 2014.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Recomendação Nível de Evidência

National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. 2014.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Recomendação Nível de Evidência

National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. 2014.
Terapia Nutricional em Queimaduras e Lesões por pressão