1 PRÉ CONCEPÇÃO

● A gestação é um processo de grande desafio químico e nutricional, por ser

um processo intenso de divisão e diferenciação celular, o requerimento de
nutrientes é alto
● A placenta é o maior elo de conexão entre mãe-embrião
● A placenta é permeável para nutrientes, água, oxigênio, mas também aos
xenobióticos (ex: São representados pelos metais pesados, bisfenol A,
fitalatos, e pesticidas, fitoestrogenos.)
● xenobióticos são substâncias químicas estranhas ao organismo, por a
placenta ser permeável a xenobióticos , pode ocorrer modificações na
expressão gênica e acarretando doenças crônicas na vida pós natal

-1.1 FERTILIDADE MASCULINA

● infertilidade é definida pela não ocorrência de gravidez apos um ano de

relações sexuais sem método contraceptivo
● entre homens a infertilidade está principalmente relacionada á disfunção nas
etapas de espermatogênese (esse problema pode ser genético, ou induzido
por desequilíbrio hormonais, estresse psicológico ou xenobiótico)
● o insucesso da gestação é um processo estressante, e o fator estressor de
insucesso pode no homem provocar uma alteração hormonal com a queda
na produção de testosterona e diminuição na espermatogênese
● os gametas masculinos são os espermatozoides maduros, celulas haploides
com 22 cromossomos autossomas e 1 cromossomo sexual (X ou Y) , a
cabeça é composta pelo acrossoma(recoberta por uma capa de
gricoproteinas) e o núcleo (de cromatina densa), onde se encontra a carga
genética e uma grande concentração de nutrientes, que terão papel essencial
na fertilização do óvulo. depois temos a peça intermediária e a cauda.
● A obesidade pode impactar negativamente na fertilidade tanto quanto as
disfunções testiculares, como a varicocele e criptorquidismo .
● o processo inflamatório crônico presente na obesidade, influencia a
proteômica dos espermatozoides , sua morfologia, e a mudança na ação dos
hormônios sexuais e com isso reduz os parâmetros de qualidade do semen.
● os xenobióticos podem se acumular na bolsa escrotal e testículos, agindo
como disruptores endócrinos
● uma conduta importante é a promoção da perda de peso e manutenção de
peso saudável para auxiliar na normatização hormonal e dessa maneira
garantir a vitalidade positiva dos pais e filhos
● a exposição a xenobióticos é apontado como um dos motivos para a
infertilidade
● o contato com disruptores endócrinos no adulto pode afetar a qualidade do
semen e também os hormônios sexuais, e seu efeito é acumulativo mesmo
em exposição a baixas doses
● entre os metais pesados, o arsênico é reconhecido como um dos mais
potentes, pode vir de emissões vulcânicas ou de herbicidas usados no solo e
na produção de alimentos. No sistema reprodutor masculino esses metais
interferem nas células germinativas ocasionando sua apoptose, com
consequente redução do epitélio seminífero e do diâmetro dos túbulos. A
exposição crônica ao arsênico acarreta aumento de espermatozoides com
anomalias. A vitamina C e zinco tem ação de proteção.
● O bisfenol A e pesticidas (ftalatos, DDTs, DDE, organofosfatos,
etilenedibromida, PCBs, poluentes do ar, tri-halometanos) podem ter ação no
desenvolvimento fetal das caracteristicas masculinas e interferir na fertilidade
da vida adulta atuando como disruptores endócrinos ( a presença desses
xenobióticos aumenta o estresse oxidativo nas células reprodutoras)
● O consumo de pesticidas superior a 1,5 porções por dia teve 49% menor
contagem de espermatozoides e redução de 32% na morfologia normal em
relação aos homens que consumiam menos que 0,45 porções por dia. tanto o
baixo consumo quanto o consumo moderado de pesticidas tem relação
positiva com a mudança na morfologia.
● os fitoestrógenos são compostos quimicos de plantas que podem acarretar
alterações no sistema hormonal, sobretudo em fases do ciclo de vida em que
o sistema hormonal sexual não esta fortemente presente, ou seja, na pré
puberdade, andropausa e menopausa.
● pacientes que buscam melhora no padrão de fertilidade o consumo de
cafeína não deve ser estimulado em grandes quantidades. a cafeína é um
alcaloide que no organismo humano age como agonista do receptor de
adenosina e pode comprometer a qualidade do esperma.
● medicamentos: produtos a base de hormônios e as drogas antineoplásicas
estão entre as substâncias de maior impacto na fertilidade masc, sendo
considerada espermatotóxicas. é necessário cautela e análise das bulas .
● De 30% a 80% dos casos de subfertilidade masculina estão relacionados ao
aumento no estresse oxidativo no esperma. os espermatozóides são células
sensíveis à variação de radicais livres. o excesso de radicais livres pode lesar
a estrutura do DNA, acelerar a apoptose , reduzir o número de células viáveis
e alterar o desenvolvimentos e a morfologia, acarretando infertilidade
● Para homens que querem ser pais, principalmente para os que já apresentam
alguma alteração nos parâmetros dos espermas ou apresentem fatores de
risco associados, é melhor evitarem carregar o celular no bolso da calça ou
utilizar o notebook no colo.
● entre os tratamentos indicados para infertilidade, sugere-se a perda de peso
e a pratica de atividade fisica (principalmente de alta internsidade) (pratica de
cilismo reduz a concentração de esperma)

- NUTRIENTES PARA A FERTILIDADE MASCULINA

● Os nutrientes antioxidantes parecem exercer um beneficio na fertilidade
masculina, uma vez que a presença de estresse oxidativo contribui para
complicações na espermatogênese.
● Arginina (20-30 g): Precursor do óxido nítrico e espermina. Essencial para a
motilidade do esperma. fonte - nozes, sementes, arroz integral, passas, coco,
trigo mourisco, aveia, cevada, chocolate, produtos de origem animal.
● L-carnitina (até 4000 mg): fonte de energia e envolvimento na motilidade e
maturação dos espermatozóides. funciona como transportador de
membranas na mitocôndria. fonte - carne vermelha, aves, peixe, e laticínios.
● Coenzima Q10 (até 12mg/kg): Estabiliza e protege a membrana da célula
contra o estresse oxidativo. nutriente essencial para o funcionamento
mitocondrial em diversas células do organismo. é melhor suplementar. fonte -
 peixes gordurosos (sardinha, cavala) vísceras, grãos integrais, farelo de
arroz, soja, nozes, vegetais.
● Ácido fólico B9 (400-1000mcg): papel na síntese de DNA e na adequada
função celular. proteção contra radicais livres. fonte - vegetais folhosos verde
escuro, feijões, frutas cítricas, levedura de cerveja, abacate, cereais
enriquecidos, ovos e carnes.
● Glutationa: antioxidante produzido pelo fígado, mantém os antioxidantes
exógenos em seu estado ativo, como as vit E e C. fonte - carne fresca, frutas
e vegetais.
● Licopeno: antioxidante. fonte- tomate e derivados.
● N-acetilcisteína: Proteção contra radicais livres. fonte - quantidade
insuficiente em fontes alimentares.
● Vit A (900-3000mcg): manutenção do muco de membranas, antioxidante.
fonte - frutas, vegetais, ovos, produtos de origem animal, peixes oleosos de
água salgada.
● Vit C (90-2000mg): antioxidante altamente concentrado e fluido seminal.
aumenta a morfologia e motilidade dos espermatozoides, aumenta a
viabilidade das células germinativas. não fazer uso isolado. fonte - frutas e
vegetais.
● Vit E (até 400UI): antioxidante, inibe o dano induzido por radicais em
membranas celulares. diminui a concentração de MDA e melhora a
motilidade. fonte - óleos vegetais, gérmen de trigo, cereais e grãos, carnes,
ovos, laticínios, frutas, legumes
● Selênio (55 a 400mcg): cofator de enzimas antioxidantes. fonte - castanha do
brasil, cereais, carne e subprodutos, frutos do mar e ovos
● zinco (11-40mg): cofator para metaloenzimas, envolvido na transcrição de
DNA e síntese de proteínas, alta concentração na próstata. uma alta
concentração de zinco é ejaculada com os espermatozoides, demonstrando
interferência no sucesso da fecundação. fonte - trigo e sementes, carnes.
● Vit B12 cobalamina: participação ativa na replicação celular de maneira geral,
sua deficiência está relacionada com a redução na contagem de
espermatozoides.
● Vit D: na forma de calcitriol auxilia na manutenção das funções reprodutivas
masculinas. os testículos e os espermatozóides possuem o VDR (receptor de
 vit D) e as enzimas envolvidas na ativação , já foi comprovado que homens
inférteis possuem 2 vezes menos expressão de VDR.
● A dieta do mediterrâneo parece ter um efeito bem positivo na melhora da
fertilidade, essa dieta é caracterizada por alta ingestão de frutas, vegetais,
grãos integrais, peixe e baixa ingestão de carne vermelha.
● evitar o consumo excessivo de açúcar, pois piora a motilidade do esperma.

- FITOTERAPIA
● Hibisco: exerce efeito negativo na espermatogênese. reduz o fluxo sanguíneo
do testiculo
● Pau-tenente: é uma planta que atrapalha a fertilidade masculina. diminui o
peso do testiculo, do epidídimo e da vesícula seminal, refletindo a contagem
de espermat.
● Melão de são caetano : reduz a fertilidade. modifica a arquitetura dos túbulos
seminíferos contribuindo com a redução espermatogênese e dilata a prostata.
redução da motilidade e anormalidades morfológicas.
● sementes de mamão: causa anomalias no espermatozóides, redução na
densidade da cauda, redução no Nº de cel. viáveis e redução da motilidade.
causa também supressão da espermatogênese
● maca peruana: contribui positivamente para o funcionamento do testiculo e
da espermatogênese, melhora a qualidade do semen.
● Tribulus terrestris: associada ao aumento da testosterona.
● curcuma longa: grande potencial antioxidante e anti inflamatório
● withania somnifera (ginseng indiano): contribui para a fertilidade, pois libera
cortisol, ajuda positivamente a produção dos hormonios sexuais e com o
funcionamento do sistema reprodutor masc.

- EXAMES LABORATORIAIS
● perfil hormonal, perfil tireoideano, perfil inflamatório, perfil nutricional(selenio,
zinco , eritrocitário e 25 OH, vit D)
● Os homens devem ser acompanhados nutricionalmente por pelo menos 3
meses antes da fecundação
● o ajuste alimentar e a redução da exposição ambiental a xenobióticos são
pilares importantes na prevenção e tratamento da infertilidade masc.
-1.2 FERTILIDADE FEMININA

- CICLO MENSTRUAL
● As mulheres são movidas por grandes variações hormonais durante o mês,
esse processo denominado ciclo menstrual, inicia-se na puberdade e finaliza
na menopausa, nesse intervalo há a fertilidade feminina. As fases são
controladas pelos hormônios esteroidais estradiol e progesterona +
substâncias não esteroidais. A liberação de hormônios pode ser influenciada
pela alimentação e estresse.
● A primeira fase do ciclo é a folicular, que inicia-se do primeiro dia da
menstruação até o dia da ovulação. ocorre subida e pico de estradiol sérico,
propiciando o crescimento do folículo, e baixa concentração de progesterona
e inibina B, que contribuem para o controle da secreção de hormônios
luteinizantes (LH) e hormônio foliculo-estimulante (FSH) que faram pico na
ovulação.
● Na passagem da fase folicular para a lútea, ocorre a ovulação. periodo
associado a mudança hormonal e proliferação do tecido mamário.
● A fase lútea é caracterizada pelo pico da progesterona e aumento na
secreção de prostaglandinas que aumentam a temperatura corporal e
produzem gelatinase B no endométrio, uma enzima que fará a descamação
desse tecido ao término do ciclo caso não ocorra a fecundação. é importante
destacar que a progesterona aumenta a utilização do carboidrato como
substrato energético, podendo mudar as preferências alimentares nesse
período. ocorre também aumento da fadiga, acúmulo de gordura corporal e
retenção de líquidos, como resposta há uma suposta gestação.
● Se não houver fecundação nessa fase lútea, entre ciclos, o FSH voltará a
subir porém sem pico, o que causará mudanças nas substâncias esteroidais
e não esteroidais durante a transição lútea - folicular.
● o ciclo menstrual tem o intuito de preparar o óvulo para a fecundação. o
ovário feminino tem um número finito de folículos primordiais desde o
nascimento da mulher. Á partir da puberdade, a cada ciclo um oócito
amadurece tornando-se um óvulo maduro atraves da foliculogênese.
- FERTILIDADE FEMININA NOS DIAS ATUAIS
● A infertilidade feminina pode ocorrer por desequilíbrio hormonal, síndrome
plurimetabólica, estresse psicológico, ou induzido por xenobióticos.
● fisiologicamente há uma redução de 50% da fertilidade em mulheres após 30
anos em comparação com a faixa etária dos 20 anos.
● A resistencia a insulina pode acarretar o aumento do estresse oxidativo,
gerando danos as mitocondrias nas células ovarianas, reduzindo o
desempenho reprodutivo da mulher, e também aumenta o risco de
hemorragias e defeitos congênitos caso a gestação ocorra.
● quando o homem ou a mulher apresenta diabetes, ocorre a diminuição no
sucesso da gestação.

- EXPOSIÇÃO A XENOBIÓTICOS

● xenobióticos podem causar a entrada prematura na menopausa

● os xenobióticos podem causar mudanças no núcleo celular, gerando
alterações epigenéticas, mudança na expressão gênica e alterando fatores
de sinalização. Essas alterações no funcionamento celular acarreta
dificuldade na fecundação do óvulo, reduz a fertilidade (por causa da lesão
causada nos folículos) , reduz função e viabilidade oocitária, reduz as
chances de implantação embrionária e aumenta o risco de aborto.
● Os xenobióticos mais estudados na lesão ovariana são os hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos HAP (formado pela queima de combustível fóssel,
madeira, alimentos feitos em forno de lenha, tabaco) pode levar a falencia
ovariana. E os hidrocarbonetos clorados (presente no solvente industrial,
adesivos, lubrificantes, madeira tratada, removedores). a contaminação pode
ser por via respiratória ou transdermica. A glutationa S transferase é um
importante antioxidante do organismo que auxilia no processo de maturação
dos óvulos, contribuindo com as etapas e atuando na proteção contra os
xenobióticos e radicais livres.
● Diversos fatores contribuem também para o estresse oxidativo, portanto ficar
atento a possibilidade de alteraç~´oes ambientais para auxiliar na fertilidade.

- SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO

● é caracterizada pelo excesso de hormônios andrógenos, disfunções
ovulatórias, e mudanças morfológicas nos ovários caracterizadas pelo
surgimento de múltiplos cistos, podendo diminuir as chances do sucesso na
fecundação.

- OBESIDADE
● A presença da obesidade na mulher quanto no homem tem grande influencia
no sucesso da gestação espontânea, na mulher contribui na redução da
fertilidade, quando no homem caso não tenha disfunção metabólica, não
atrapalha.
● mulheres obesas podem apresentar alterações no eixo hipotálamo-pituitária-
ovários que levam as disfunções menstruais que podem resultar em
anovulação e infertilidade.
● na obesidade os adipócitos atuam como órgão endócrino, liberando
adipocinas, que interagem com múltiplas vias moleculares de resistencia a
insulina, inflamação, hipertensão, diferenciação e maturação do oócito.
● a obesidade pode aumentar, durante a gestação, os riscos de hipertensão e
diabetes gestacional, influenciando as alterações na programação metabólica
do bebê.

- PADRÃO ALIMENTAR E NUTRIENTES

● uma das causas de infertilidade e aborto é a deficiência na fase lútea, que
pode sofrer influência do padrão alimentar, caracterizado por baixa ingestão
calórica e de macro e micronutrientes.
● O consumo de café e cafeína tem relação inversa com o sucesso da
gestação, o consumo crônico aumenta o risco de perder o embrião.
● A ingestão proteica é de suma importância, os aminoácidos tem relação com
o processo de fertilidade devido a sua participação na divisão celular,
expressão gênica, além de contribuir com o status endócrino. um padrão de
consumo equilibrado é o suficiente.
● também é importante o consumo de antioxidantes, pois o estresse oxidativo
está na base das disfunções relacionadas a infertilidade.
● A deficiência de tiamina e biotina pode ocorrer mudanças no processo de
meiose, causando alteração na maturação do oócito.
● A vitamina D também é muito importante.
● os anticoncepcionais causam diminuição no organismo de ácido fólico e
outros nutrientes.

- FITOTERAPIA
● Hibisco: possui fitoquímicos que podem inibir o crescimento de células
trofoblásticas, promovendo a regressão do corpo lúteo e a diminuição da
progesterona. O efeito reverte quando o consumo é suspendido.
● Melão de São Caetano: promove redução nos níveis de estradiol e
progesterona, alterando o ciclo menstrual. reduz o efeito quando é
suspendido o consumo.
● Vitex Agnus Castus: Reduz a secreção da prolactina e atua na normalização
da fase lútea, atraves do aumento do estradiol. com a retomada do ciclo
menstrual, há o favorecimento na ovulação e aumento nas chances de
fecundação. resultado positivo com mulheres que possuem SOP. Reduz os
efeitos lesivos do envelhecimento no sistema reprodutor feminino. o consumo
deve ser interrompido quando ocorrer a gestação.
● Medicago sativa (alfafa): possui no seu perfil fitoquímico aminoácidos,
minerais e fito hormônios, dessa maneira , podem aumentar a secreção de
LH e estradiol, estimulando assim os folículos ovarianos e a formação do
corpo lúteo. contra indicado durante a gestação.
● Glycyrrhiza glaba (alcaçuz): devido a presença de fitoestrógenos, estudos
apontam que o extrato de alcaçuz induz á ovulação e a gravidez. não pode
usar mais que 15 dias.
● Angelica sinensis : regulação do ciclo menstrual

- EXAMES LABORATORIAIS
● É importante acompanhar o perfil hormonal (sexuais e também os
responsivos ao estresse, como o cortisol)
● Perfil nutricional - ferro (hemoglobina, transferrina, ferretina) , complexo B
( B12, B9, hemocisteína) painel de minerais no eritrócito e vit D
2. A BIOQUIMICA DA GESTAÇÃO

- 2.1 EMBRIOLOGIA HUMANA E A NUTRIÇÃO

 O desenvolvimento embrionário é um processo de crescimento que ocorre
por meio de mitoses consecutivas e produção de matriz extracelular. É um
mecanismo complexo e constante de aumento estrutural e funcional,
dividindo em 2 etapas: organogênese e morfogênese.
 Destaque para a atuação da coenzima Q10.

- INÍCIO DO PROCESSO: FECUNDAÇÃO

 Os espermatozoides são liberados para a uretra, onde se unem com as
secreções das glândulas seminais, próstata e glândulas bulbouretrais. A
prostaglandina auxilia na motilidade. As glândulas seminais liberam frutose
no sêmen como energia para o seu percurso. Quando o pH está ácido os
espermatozoides se movimentam lentamente, e quando alcalino
rapidamente. As secreções do trato genital feminino auxiliam na
funcionalidade do espermatozoide
 A fecundação ocorre pela reação acrossômica que envolve a proteína ZP3,
prostaglandinas E, progesterona e Íons de cálcio. Ocorre uma reação
química com a superfície do óvulo e há a liberação de duas enzimas do
acrossoma que facilitarão a fertilização .
 Com a união do espermatozoide + óvulo : zigoto (esse processo dura 24h e
uma proteína imunossupressora – EPF é liberada marcando o sucesso da
fertilização.)
 EPF tem a função de reduzir a imunidade materna para garantir a tolerância
do feto

- DESENVOLVIMENTO NO PRIMEIRO TRIMESTRE – 0 À 12° SEMANA

- Primeira semana
 O zigoto inicia uma série de divisões celulares por mitose (clivagem)
resultando nos blastâmes. Após 3 dias de divisões consecutivas há a união
de todos os blastâmes formando a mórula, e após o blastocisto, que contém
o embrioblasto, a cavidade blastocística e o trofoblasto. Este irá formar as
 estruturas extraembrionárias, como a placenta. Ao término da primeira
semana, essa unidade chegará ao útero, e se prenderá na parede uterina.
- Segunda semana
 Etapa marcada por rápida proliferação e diferenciação do trofoblasto. Os
grandes agentes desse processo são a insulina, oxigênio e aminoácidos
maternos . O disco embrionário formado nessa fase irá originar as camadas
germinativas que formarão todos os tecidos e órgãos do embrião.

- Terceira semana
 Inicio do desenvolvimento do embrião.
 Desenvolvimento da notocorda, e diferenciação das três camadas
germinativas, que irão formar todos os tecidos e órgãos do embrião
(ectoderma , endoderma, mesoderma)
 É importante considerar a disponibilidade de nutrientes vindos da mãe,
sobretudo tetrahidrofolato ( forma ativa do ácido fólico) que ajudará em todo
o processo de metilação e desenvolvimento de cada um dos folhetos
embrionários. Em caso de deficiência, pode ocorrer má formação do tudo
neural.
 O sistema cardiovascular é o primeiro a ser formado, os pulmões não
funcionam na vida fetal, portanto o sistema cardiovascular é projetado para o
sangue ser oxigenado na placenta.
 Sistema imunológico do feto está diretamente relacionado com que o
sistema i. da mãe fornece aos seus tecidos.

- Quarta à oitava semana

 Período caracterizado pela organogênese, processo em que ocorre o
desenvolvimento dos principais órgãos
 Esse é o período de maior risco de contato com substancias xenobióticas,
sobretudo teratogênicas (pode causar anomalias e aborto)
 Principais xenobióticos: medicamentos (anti inflamatórios, antibióticos,
hipoglicemiantes orais) ambientais (metais pesados como mercúrio, chumbo)
  No final da organogênese o embrião possuirá feições humanas e pequenos
movimentos involuntários . nesse período o zinco é de extrema importância e
é ele que define o fenótipo final da maior parte dos órgãos.
 Na embriologia o zinco auxilia na estrutura quartenária das proteínas,
estabiliza as membranas celulares e regula a expressão gênica.

- Nona á décima semana

 As diferenciações teciduais permanecem e vã se tornando cada vez mais
específicas nesse processo de organogênese.
 Pela membrana placentária ocorre a passagem de gases e nutrientes para o
feto. A glicose é a fonte primária de energia para o metabolismo celular,
juntamente com uma série de aminoácidos. O pâncreas do feto já secreta
insulina e garante a utilização da glicose vinda da mãe. O organismo do feto
também produz GH e IGF-I que estimulam o crescimento.
 A formação adequada da massa muscular esquelética será fundamental para
definir o metabolismo na vida adulta – influenciado pela disponibilidade de
nutrientes, da eficiência placentária e da disponibilidade hormonal da mãe.
 A pouca oxigenação da placenta aumenta a concentração de catecolaminas
no feto, com queda da insulina. Essa resposta garante a sobrevivência
intrauterina mas resulta em crescimento assimétrico, e grandes riscos de
disfunção metabólica, após nascimento como obesidade e DM tipo 2.

- DESENVOLVIMENTO NO SEGUNDO TRIMESTRE – 13° A 24° SEMANA

 O segundo trimestre será caracterizado pela continuação da organogênese
com aumento no crescimento fetal.
 Nessa fase há um grande gasto de ác. Graxos poli-insaturados
 A presença de nutrientes na embriologia gera uma memória para toda a vida,
refletindo no metabolismo e produção hormonal.
 A placenta é permeável a nutrientes e proteínas da circulação materna,
porem também favorece a passagem de xenobióticos para o bebê até o final
da gestação
 A placenta possui armazenamento de glicogênio para evitar queda de
glicemia do feto.
  Nutrientes: água e glicose passam por difusão simples, também há a
passagem de colesterol, ác. Graxo livre, aminoácidos. As vitaminas passam
livremente da mãe para o bebê utilizando a difusão facilitada. A transferrina
cruza a placenta para fornecer ferro.
 Hormônios: os hormônios esteroides não conjugados não passam pela
placenta.
 Anticorpos: unidades imunológicas passam pela placenta. O zinco tem um
importante papel nesse processo.

- Décima terceira à decima sexta semana

 Nesse período a cabeça do feto diminui, ocorre o movimento dos olhos, os
membros possuem movimentos coordenados, genitália externa pode ser
reconhecida.
 O desenvolvimento fetal necessita de sulfato nessa fase fetal, porem os
níveis de sulfato podem diminuir na presença de xenobióticos.

- Décima sétima à vigésima semana

 Apesar de nessa fase o bebê estar quase todo formad, ele ainda é
susceptível a ação de xenobióticos, principalmente os dentes e sistema
esquelético.

- Vigésima à vigésima quinta semana

 Ganho de peso excessivo.
 A eritropoiese passa a ocorrer no baço, mas o bebê ainda não tem sistema
imunológico desenvolvido. A sua maturação ocorrerá após o nascimento com
o desenvolvimento das microbiotas.

- DESENVOLVIMENTO NO TERCEIRO TRIMESTRE – 25° A 36° SEMANA

 Os xenobióticos, principalmente o álcool e tabaco, podem causar redução do
crescimento fetal e a desnutrição materna principalmente no ultimo trimestre.

- Vigésima sexta à vigésima nona semana

  Amadurecimento do pulmão e vasos pulmonares, e também do sistema
nervoso central (capaz de dirigir os movimentos respiratórios e controlar a
temperatura corporal)

- Trigésima à trigésima quarta semana

 O período alveolar é o ultimo estágio d desenvolvimento pulmonar e ocorre
da trigésima segunda semana até os oito anos de idade.

- Trigésima quinta à trigésima oitava semana

 O bebê já tem pressão firme e já tem orientação espontânea à luz e seu
sistema nervoso já faz algumas funções integrativas. Há uma redução do
crescimento fetal.

-PARTO
 266 dias ou 38 semanas.
 Diversos órgãos são amadurecidos após o parto, de tal modo que até os 21
anos o corpo maduro esteja finalmente formado , finalizado e resistente ao
ambiente.

-2.2 AJUSTES FISIOLÓGICOS DA GESTAÇÃO

 Durante a gestação ocorrem mudanças anatômicas, hormonais, metabólicas
e psicológicas que influenciam todas as funções orgânicas do organismo da
gestante.
 As transformações são determinadas pelas mudanças hormonais, os
principais hormônios envolvidos são: Lactonogênio placentário humano,
hormônios esteroides (progesterona e estrogênio) relaxina, tireotrofina
coriônica humana e corticotrofina coriônica humana.

- ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO

-útero
 Alta capacidade de aumentar de tamanho e regressar ao seu tamanho
habitual em algumas semanas.
 Útero normal possui 70g e estrutura maciça. durante a gestação ele se
transforma em uma cavidade fina comportando todo o feto e sua estrutura.
( estrógeno e progesterona são responsáveis pela hipertrofia uterina).
 Contrações de Braxtn-hicks podem ocorrer a partir do segundo trimestre, que
se caracteriza pela espontaneidade e imprevisibilidade sendo geralmente
arrítmica , no terceiro trimestre podem ser rítmicas e com intervalos de 10 a
20 min.

- Placenta
 Após a fecundação, ocorrem modificações no endométrio, que passam a
ser denominado decídua, o qual dará origem à placenta.
 A placenta é constituída por componentes fetais e maternos
 Exerce função metabólica, endócrina, e de proteção e trocas entre a
corrente sanguínea da mãe e do feto.
 Local principal de produção de hormônios responsáveis pelo crescimento
fetal
 A placenta sintetiza nutrientes como glicogênio, colesterol e ác. Graxos ,
principalmente no inicio da gestação.
 A má nutrição da mãe interfere na transferência de nutrientes para o feto.
 Para o feto ela é a única via pela qual os nutrientes, oxigênio, e resíduos
podem ser intercambiados. Os processos podem ser:
Difusão simples: transporte ocorre do meio mais concentrado para o meio
menos concentrado, até obter um equilíbrio. Por esse processo é possível o
transporte de O2, gás carbônico, sódio, cloreto, ác. Graxos, vit lipossolúveis
(vit A D E K)
Difusão facilitada: não tem gasto energético porem necessita da presença de
um carreador, tornando a passagem mais rápida e eficiente. Esse
mecanismo é pelo qual as moléculas de glicose e ác. Lático atravessam.
Transporte ativo: realizado por um transportador de membrana, envolve
gasto energético e independe do gradiente de concentração. Por esse
mecanismo são transportados cálcio, ferro, iodo, fosfato, aminoácidos, vit.
Hidrossolúvel. Pode ser inibido por álcool e nicotina.
 Filtração: transporte rápido de nutrientes dissolvidos na água devido ao
gradiente de pressão hidrostática ou osmótica
Pinocitose: ocorre a invaginação da membrana que engloba os nutrientes, e
assim cruzam a célula e são liberados do outro lado. Ocorre com moléculas
grandes, como as imunoglobulinas, lipoproteínas, e fosfolipídios.

- METAIS PESADOS E PLACENTA

 A placenta atua como um filtro reduzindo a passagem de substancia nocivas.
 Porem alguns metais podem ser detectados como o chumbo, mercúrio e
cádmio , que podem causar distúrbios neurológicos, endócrinos e no
desenvolvimento.

- Mamas
 Nas primeiras semanas da gravidez, surgem sintomas como a tensão
mamária e dor. Após o segundo mês, as mamas aumentam de tamanho e
tornam-se nodulares por causa da hipertrofia dos alvéolos mamários. Os
mamilos tornam-se maiores, mais pigmentados e evertidos. Ao fim dos
primeiros meses sai um liquido amarelo e espesso denominado colostro.

-ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GESTAÇÃO

- VOLUME SANGUÍNEO E PLASMÁTICO
 Volume sanguíneo eleva cerca de 40 a 50% - para atender as necessidades
do útero aumentado e do sistema vascular hipertrofiado, melhorar a perfusão
de outros órgãos como o rim, e proteger a mãe das perdas sanguíneas
associadas ao parto.

- MASSA ERITROCITÁRIA
 Também se eleva consideravelmente, porem em proporções menores que o
volume plasmático.
 Essa hemodiluição é uma adaptação para otimizar a oferta de oxigênio para
o feto.
 A gestação aumenta a necessidade do transporte de oxigênio em torno de
16%
- METABOLISMO DO FERRO
 O ferro é necessário para o desenvolvimento do feto, placenta e cordão
umbilical e para suprir a perda sanguínea que ocorre durante o parto e
puerpério.
 Para compensar esse aumento da necessidade, há uma indução para
absorção máxima de ferro dietético pelo intestino, e para a mobilização das
reservas de ferro pelo organismo da gestante
 No excesso de ferro, há um bloqueio na absorção .
 Após a absorção, o ferro é transportado das células mucosas para o sangue,
para então ser carreado por um proteína transportadora até a medula óssea,
onde produz eritrócitos.
 A absorção intestinal de ferro aumenta conforme a evolução da gestação
 Durante a gestação cerca de 300 mg são transferidos para o feto e placenta
 A expansão eritrocitária também consome cerca de 500 mg ferro.
 As necessidades de ferro tornam-se aumentadas na segunda metade da
gestação , sendo 6 a 7mg/dia
 A produção de hemoglobina no feto não é prejudicada visto que a placenta
obtém ferro da mãe em quantidades suficientes para o feto manter a
concentração de hemoglobina normal, mesmo a mãe sendo anêmica.
 Porem a deficiência de ferro pode aumentar o risco de parto pré-termo e
abortamento.
 Níveis inferiores a 11g/dl já são indicativos de anemia em gestantes.
 Exames laboratoriais: níveis de hemoglobina, hemácias, hematócritos, VCM,
CHCM, ferritina, ferro sérico, vit B12, ác. Fólico, transferrina, e capacidade
total de fixação de ferro no sangue periférico.
 É importante utilizar 2 critérios como hemoglobina + VCM, aumentando a
especificidade do diagnóstico
 Um fato que pode mascarar o resultado é a hemodiluição, que ocorre por
redução dos níveis de hemoglobina e hematócritos, em função da expansão
do volume plasmático maior que a expansão da massa eritrocitária.

-METABOLISMO DO ÁCIDO FÓLICO E DA VITAMINA B12

  Durante a gestação há um aumento nas necessidades de ác. Fólico em
função do aumento da demanda fetal, da placenta , útero e aumento da
massa eritrocitária, e aumento da sua depuração renal.
 Níveis adequados de folato diminuem a incidência de defeitos congênitos do
tubo neural.
 Mulheres que pretender engravidar devem suplementar pelo mens 400
mcg/dia
 Os níveis de vit B12 diminuem de 2 a 20 vezes, mas a sua capacidade de
fixação plasmática aumenta.
 Caso a mãe seja vegana, ou a dieta não esta sendo suficiente, é necessário
suplementar.

- LEUCÓCITOS E FUNÇÃO IMUNOLÓGICA

 Durante a gestação ocorre uma supressão da função imunológica humoral e
celular como adaptação ao feto.
 A redução de linfócitos aumenta a susceptibilidade a infecções durante a
gestação e mulheres com doença autoimune tem melhora clinica

- SISTEMA HEMOSTÁTICO
 As concentrações de proteínas plasmáticas (ex.albumina) diminui, gerando
redução da pressão oncótica do sangue com o aumento da filtração
glomerular e perda de líquidos para o espaço extracelular, formando edema.

- APARELHO CARDIOVASCULAR
 O aumento da volemia induz adaptações morfológicas do coração e grandes
vasos: hipertrofia do miocárdio, aumento da contratilidade e do débito
cardíaco em cerca de 40%. Aumento do fluxo sanguíneo uterino, das mamas,
renal, e para a pele (especialmente para os pés e mãos )

- APARELHO RESPIRATÓRIO
 Há o aumento na frequência respiratória , com o aumento do consumo de
oxigênio, podendo atingir 15-20%.
- APARELHO URINÁRIO
 Durante a gravidez cada rim aumenta de comprimento por causa da
vascularização e expansão do espaço intersticial. Porem aumenta a
frequência de micções, por ser comprimida pelo útero.
 Em algumas mulheres pode ser detectado a presença de glicose na urina,
por função da excreção renal, isso deve ser acompanhado, visto que pode
aumentar os riscos de infecções urinárias.

-APARELHO GASTROINTESTINAL
 Aumento do apetite, principalmente a partir do segundo trimestre
 Transtorno Picamalácia: ingestão intencional e desejo de consumir
substancias incomuns. Não sabe a causa, sugere-se que seja por causa de
deficiência nutricional.
 As náuseas e vômitos que ocorrem no primeiro trimestre tem sido
relacionado ao aumento do hormônio gonadotrofina coriônica.
Aumento da saliva devido ao estimulo nervoso, dificuldade de deglutir
associada as náuseas, e se o pH da cavidade oral estiver diminuído, pode
haver degradação dentária.
 a motilidade do trato gastrintestinal, vesícula biliar e a tonicidade dos
esfíncteres são diminuídos pelo aumento da progesterona, desta forma
prolonga o esvaziamento gástrico, e aumenta o contato dos nutrientes com a
mucosa absortiva ( pode causar constipação por aumentar a absorção de
agua- a constipação pode causar hemorroida)
 O peristaltismo esofágico está diminuído favorecendo a ocorrência do refluxo
gástrico por conta do lento esvaziamento gástrico e dilatação

- SISTEMA ENDÓCRINO – HORMÔNIOS DA GRAVIDEZ

 Responsáveis pelas alterações corporais
 Hormônios esteroides (progesterona e estrogênio) proteínas (gonadotrofina
coriônica humana e Lactogênio placentário humano)
 A síntese se divide em 2 fases: Ovariana (até 8 à 9 semana, estimulo para a
produção de hCG, responsável pela secreção de esteroides) placentária (a
 partir da nona semana, a placenta passa a produzir esteroides em
quantidade crescente )

- Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG)

 Fonte primaria de produção: células do trofoblasto e placenta
 Dias após a concepção já detectado na corrente sanguínea
 Exerce múltiplas ações endócrinas, parácrinas e autócrinas em diversas
células e tecidos corporais.
 Impede a rejeição imunológica do embrião e tem com função manter corpo
lúteo além da sua duração habitual. Estimula a secreção ovariana de
estrogênio e progesterona. Quando a placenta começa a sintetizar, a
secreção de hCG diminui.

- Progesterona
 Fonte primária de produção: placenta
 É o hormônio que prepara o endométrio para a implantação e manutenção do
feto na cavidade uterina, sendo produzido pelo corpo lúteo para manter a
gestação até que a placenta inicie a produção de hormônios .
 A progesterona estimula a secreção de nutrientes para a manutenção do
zigoto, e também modula a secreção de hCG e Lactogônio placentário
humano (hLP)
 Reduz a motilidade do trato gastrintestinal
 Favorece a deposição materna de gordura
 Aumenta a excreção renal de sódio
 Estimula o apetite materno na 1ª metade da gestação
 Inibe as contrações uterinas
 Estimula o desenvolvimento dos sacos alveolares mamários
 Inibe respostas imunológicas, protegendo o feto
 Estimula o centro respiratório da gravida

- Estrogênio
 Produzido na placenta
 Inicialmente também é produzido pelo corpo lúteo
  É responsável pela promoção da angiogênese placentária e vasodilatação
das artérias uterinas. Favorece o crescimento uterino. Também estimula o
desenvolvimento do sistema ductal mamário , do qual se desenvolverão os
alvéolos . Relaxamento pélvico para o parto
 Causa hiperpigmentação cutânea
 Reduz as proteínas séricas
 Afeta a função da tireoide
 Promove alterações no tecido conjuntivo e vascular
 Diminui o apetite na segunda metade da gestação
 Junto com a progesterona, estimula a decida do leite.

- Lactogênio placentário humano (hPL)

 Produzido na placenta
 Atua para garantir a disponibilidade nutricional ao fet por meio da modulação
d eixo materno insulina/ fator de crescimento , além de estimular a lipólise
materna. O objetivo é promover a mobilização das reservas de glicogênio
aumentando a glicemia materna e o fluxo constante de glicose e acido graxo
livre para o feto

-Prolactina
 Produzido no adeno – hipófise
 Principal efeito é a síntese de leite e manutenção da lactação.
 É o estrogênio que inibe a prolactina durante a gestação, iniciando a lactação
após o parto

- Relaxina
 Produzido pelo corpo lúteo
 Está relacionado com a adaptação materna do sistema cardiovascular
durante primeiro trimestre
 Influencia no amolecimento da cintura pélvica , amadurecimento cervical e na
contratilidade uterina
 Age como um relaxante uterino, impedindo o abortamento espontâneo , e
auxilia na passagem do feto
- OUTROS HORMONIOS QUE MERECEM DESTAQUE
- Insulina
 As ilhotas pancreáticas tem papel central na manutenção da glicemia durante
a gestação, por meio de mudanças adaptativas e antecipatórias para
aumentar a produção e secreção de insulina.
 As gestantes possuem resposta normal à glicose e síntese de insulina no
inicio da gravidez, mas à medida que o período gestacional avança, a
resistência tecidual materna aumenta e mais insulina é necessária para o
controle glicêmico.
 A resistência a insulina é importante para garantir maior disponibilidade de
glicose para o embrião/feto. No entanto a resistência a insulina pode evoluir
para diabetes mellitus gestacional (DMG) .
 A DMG predispõe à ocorrência de DM tipo 2 ao longo da vida ( a obesidade
aumenta o risco para 70%)

- Leptina
 Durante a gestação ocorre a resistência a leptina, é importante para garantir
maior consumo alimentar, e aumentar a deposição de gorduras como forma
de reserva energética para o crescimento fetal e subsequente lactação ( fato
que coloca a gestação como fator de risco para o desenvolvimento de
obesidade e doenças metabólicas )

- Hormônios tireoidianos
 As funções tireoideana normal é essencial para o desenvolvimento fetal, a
disfunção pode gerar problemas para a mãe e o feto
 Durante a gestação a tireoide fica hiperplásica com aumento da
vascularização tornando-se facilmente palpável
 Principais eventos :
 A gravidez induz um aumento dos níveis da globulina ligadora de tiroxina
(TBG)
 São produzidos alguns estimuladores tireoidianos de origem placentária
  A gravidez acompanha-se de uma diminuição da disponibilidade de iodo
para a tireoide materna devido ao aumento do clearance renal e perdas para
o feto
 A calcitonina, hormônio produzido pela tireoide, atua na fixação de cálcio nos
ossos, a sua concentração esta aumentada na gestação

- Aldosterona
 Sua concentração esta aumentada a partir da 14° semana , sugere-se que
elevados níveis de aldosterona se destina a proteção contra os efeitos
natriuréticos da progesterona.

- ALTERAÇÕES DA PELE
 A grande maioria das mulheres apresentam algum grau de escurecimento a
pele durante a gestação
 Sabe-se que o estrogênio tem a propriedade de estimular a melanogênese
 As principais áreas são aréola, mamilo, períneo, vulva, umbigo, axilas e
região interna das coxas.

- ALTERAÇÕES METABÓLICAS
 Uma das alterações metabólicas mais importantes é o aumento do volume
sanguíneo
 Aumento do débito cardíaco
 Em relação a retenção de gordura corporal materna, esta se apresenta
aumentada na gravidez e diminuída na lactação , devido à ação da lipase
lipoproteica, enzima importante para a captação de triglicerídeos.
 Na primeira metade da gestação não apresenta uma sobrecarga nutricional
significativa, na segunda metade elevam as necessidades calóricas à custa
do maior metabolismo materno.

- METABOLISMO ENERGÉTICO
 O custo energético da gestação inclui a energia depositada nos tecidos
maternos e fetais, e aumento no gasto para a manutenção e pratica de
atividade física
  A taxa metabólica basal (TMB) é considerada valor base para o
estabelecimento das necessidades energéticas na população em geral e
também na gestação, sendo observado um aumento nos seus valores
durante a gestação, principalmente se a gestante mantem o padrão de
atividade física semelhante ao do período pré gestacional

-AUMENTO PONDERAL
 O aumento de peso durante a gestação é atribuído ao feto, útero e seus
conteúdos, mamas, além do volume plasmático e fluido intersticial
 Uma fração menor corresponde as reservas maternas de agua intracelular e
deposição de gorduras e proteínas
 Maior parte do aumento de peso é nos dois últimos trimestres

- METABOLISMO DA ÁGUA
 O aumento da retenção hídrica é uma alteração fisiológica da gravidez,
sendo mediado em parte pela diminuição da osmolaridade plasmática

- METABOLISMO PROTEICO
 Os aminoácidos são indispensáveis para a síntese tecidual e das estruturas
maternas
 A hemodiluição e a maior captação placentária de aminoácidos promove
redução das proteínas plasmáticas, principalmente a albumina, contribuindo
para o desenvolvimento de edema

- METABOLISMO GLICÍDICO
 A gestação é caracterizada pelo desenvolvimento de resistência a insulina,
resultando em intolerância a glicose e maior risco de desenvolver diabetes
 A gravidez normal caracteriza-se por uma leve hipoglicemia em jejum ,
hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia
 Logo no inicio da gestação a glicemia materna pode diminuir cerca de 10 a
20% , á medida que as exigências fetais vão aumentando, as reservas
maternas de glicose são mobilizadas através da glicogenólise hepática
- METABOLISMO LIPÍDICO
 Durante a gestação ocorre armazenamento de gorduras com aumento de
colesterol e triglicerídeos havendo um significativo aumento das lipoproteínas
de densidade muito baixa (VLDL), a qual tem sua concentração aumentada
em três vezes a partir da decima quarta semana de gestação . além disso
tem há diminuição da atividade hepática da lipase levando ao aparecimento
das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) principalmente no final da
gestação

- PROGRAMAÇÃO METABÓLICA
 Existe uma associação entre os estímulos ao ambiente fetal e o
desencadeamento de mudanças permanentes na fisiologia do organismo,
tornando-se os principais fatores de risco para doenças cardiovasculares,
diabetes e síndrome metabólicas na vida adulta
 Termo “Programação metabólica” é utilizado para descrever os processos
pelos quais estímulos externos desencadeiam ou “programam” adaptações
fisiológicas nos filhos durante as chamadas fases criticas do
desenvolvimento, sendo elas o período da gestação e o inicio da vida.

- MECANISMOS EPIGENÉTICOS
 As mais comuns são: metilação do DNA e modificações de histonas
 Alguns nutrientes influenciam os mecanismos de metilação do DNA através
de seu envolvimento com o metabolismo cíclico do grupamento metil, como
os aminoácidos glicina, histidina, metionina, serina, vit. B6 e B12 e ác. Fólico.
 Pais com índice de massa corporal (IMC) elevado podem gerar impacto
negativo na quantidade, qualidade e integridade do DNA do esperma e no
desempenho reprodutivo masculino
 Pais e mães influenciam semelhantemente a vida futura da prole

- EXCESSO DE PESO E PROGRAMAÇÃO METABÓLICA

 A obesidade e alterações metabólicas afins podem gerar modificações
programando as células germinativas que constituem a perpetuação da
espécie e transmissão fenotípica.
  Sugere-se que a obesidade e síndrome metabólica na idade adulta está
influenciada pelo período inicial da vida
 Vários estudos tem demonstrado que uma dieta materna rica em lipídeos
afeta a sinalização da insulina, regulação do apetite, função imunológica,
pressão arterial, estrutura aórtica , função renal, lipídeos plasmáticos,
metabolismo lipídico hepático e capacidade de defesa antioxidante na prole
 Dados indicam que a obesidade materna durante o período gestacional esta
associado a hiperleptinemia acompanhado de prejuízo na via de sinalização
da leptina, diminuição da expressão do receptor de leptina. Complementando
a obesidade materna parece contribuir para o aumente de marcadores
inflamatórios e alterações da expressão no hipotálamo.
 Dietas hipoproteicas e hiperlipidicas da mãe resultam em rápido crescimento
de tecido adiposo na prole
 A amamentação exclusiva dos filhos podem minimizar os prejuízo
metabólicos da programação
 A obesidade materna parece ser um fator que impede a amamentação

- RESTRIÇÃO CALÓRICA E/OU PROTEICA E PROGRAMAÇÃO METABÓLICA

 A desnutrição materna reduz a atividade de DNA , os filhos em geral nascem
com baixo peso por sofrerem restrição de crescimento intrauterino , porem
eles apresentam um aumento da razão da expressão de genes de
apetite/saciedade (estimulando a ingestão alimentar e possível obesidade)
 O fenótipo da obesidade observado é resultado da disfunção das vias de
sinalização fome/saciedade, evidenciado pela redução da saciedade em
resposta à leptina, prejuízos na sinalização do núcleo arqueado e aumento
da resposta a fatores estimulantes de apetite
 A restrição do crescimento pode ocorrer como resposta da desnutrição
materna
 Uma dieta hipoproteica esta associada ao desenvolvimento errôneo de
ilhotas pancreáticas na prole e pode promover supressão do sistema renina-
angiotensina na prole, seguido de diminuição no numero de glomérulos na
função renal e aumento da pressão arterial na vida adulta
- IMPACTO DOS NUTRIENTES NA PROGRAMAÇÃO METABÓLICA
 Os nutrientes mais fortemente pesquisados para a saúde fetal são:
micronutrientes que regulam a síntese de DNA, divisão celular e crescimento
(com ác. Fólico, vit. B12 A D e minerais ferro e zinco) nutrientes que ajudam
no desenvolvimento cerebral (iodo e ac. Graxo especifico) e nutrientes
antioxidantes (vt. A C E )

- Vitaminas do complexo B
 A literatura nos últimos anos tem demonstrado que a deficiência de grupos
metil (B9, B12, metionina, colina e betaína) durante a gestação pode levar a
complicações, o que desencadeou a pratica da suplementação .
 Evidencias clinicas demonstram que baixo nível de folato aumenta o risco de
defeitos no tubo neural, outros defeitos congênitos, desfechos adversos da
gravidez e baixo peso a nascer. Além disso em longo prazo a ingestão de
folato materno pode influenciar no desenvolvimento cognitivo e linguagem,
risco de autismo, incidência de alguns câncer, aumento do risco de síndrome
metabólica, adiposidade e resistência a insulina e obesidade.
 O ácido fólico possui papel importante na síntese, reparação e metilação do
DNA.
 Estudos evidenciam que gestantes ingerindo multivitamínicos aumenta a
ingestão alimentar, obesidade e características da síndrome metabólica na
prole

- Colina
 A colina é uma molécula de amina quaternária reconhecida como doadora de
metil, e necessária à síntese de fosfolipídios das membranas celulares, para
sinalização colinérgica, sinalização transmembrana e metabolismo e
transporte de colesterol.
 A betaína é derivada da oxidação da colina ou da ingestão dietética e é
fundamental para o desenvolvimento embrionário e fetal. A deficiência de
betaína esta associada a uma serie de distúrbios metabólicos e a sua
suplementação dietética pode prevenir a esteatose hepática induzida por
dieta obesogenica, e melhorar o desempenho de crescimento
  O fornecimento gestacional de colina através da alimentação pode influenciar
o desenvolvimento do cérebro fetal por migração e morte celular no
hipocampo e na região septal

- Antioxidantes
 A nutrição materna inadequada pode aumentar o estresse oxidativo,
causando doenças na prole
 Flavonoide e outros polifenóis tem a habilidade de varrer as espécies reativas
de oxigênios do organismo (semente de uvas, na partícula das uvas pretas, e
no vinho tinto)
 O açaí também exerce efeito benéfico em função da sua composição rica em
antocianinas, proantocianidinas e ouros flavonoides

- DISRUPTORES ENDÓCRINOS E PROGRAMAÇÃO METABÓLICA

 A exposição há produtos químicos podem causar danos cerebrais
duradouros que interferem na capacidade da criança de atingir seu pleno
potencial
 Os produtos químicos disruptores endócrinos (EDCs) são substancias
exógenas capazes de mimetizar os hormônios, que podem interferir na
produção, liberação , transporte, metabolismo, ligação, ação ou eliminação
de hormônios naturais, que são responsáveis pela manutenção da
homeostase regulação do processo de desenvolvimento.
 Exemplos de EDCs: bisfenol A, ftalatos, diclorodifeniltricloroetano (DDT),
éteres difenílicos polibromados (PBDEs) e bisfenis policlorados (PCBs)

- Bisfenol A
 Mais amplamente utilizado no mundo , encontrado nos plásticos, em
produtos de consumo incluindo o revestimento de latas de metal,
brinquedos, cremes, resinas epóxis, tubulações de ar condicionado,
mamadeiras, garrafa plástica.
 Capaz de cruzar a placenta, atingir o feto e afetar seu crescimento
 O BPA pode alterar o desenvolvimento e maturação de células imunes
  O BPA pode interferir na ação dos hormônios tireoidianos, alterando o seu
metabolismo
 O bisfenol S e F tem o mesmo efeito – estão presentes no shampoo,
maquiagem, escova de dente, produtos a base de papel e alguns alimentos
como leite, carnes vegetais e cereais

-Ftalatos
 Confere flexibilidade e elasticidade ao plástico
 Os ftalatos podem interferir na ação ou metabolismo de androgênios,
hormônios tireoidianos e glicocorticoides não há estudos suficientes que
correlacione os ftalatos ao risco de obesidade
 A exposição pré-natal aos ftalatos podem causar prejuízo no comportamento,
como redução no quoeficiente de inteligência (QI) infantil, associado ao
aumento das concentrações de ftalato na urina da mãe.

- Pesticidas organoclorados (OC)

 São capazes de atravessar a placenta, e também pode ser passado para o
bebe através da amamentação
 Utilizado na agricultura (herbicidas, fungicidas, inseticidas, repelentes )
 Mesmo sendo proibido a sua comercialização, porem existem exceções e
eles podem ser detectados mesmo após décadas da sua suspensão de uso

- Bisfenis policlorados (PCBs)

 utilizados em centenas de aplicações industriais e comerciais como
plastificantes e tintas, plásticos e produtos de borracha, pigmentos, papeis,
equipamentos refrigeradores e capacitores elétricos
 carcinogênicos
 tem efeito nos aspectos neurobiológicos, cognitivos e comportamentais do
feto

- Dietilstilbestrol (DES)
 na década de 70 ele foi prescrito para gravidas no intuito de prevenir aborto
 porem estudos comprovaram que o DES esta associado a obesidade adulta
  também esta associado a menarca precoce e menopausa precoce

- ações que diminuem a exposição

 dar referencia a utensílios de vidroe inox
 não aquecer ou colocar alimentos e bebidas quentes em embalagens de
plásticos e também não congelar
 evitar usar embalagens plásticas rachadas ou quebradas
 evitar manusear recibos impressos em papel térmico
 restringir o consumo de alimentos enlatados

3 GESTAÇÃO NA PRÁTICA DA NUTRIÇÃO

- 3.1 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

 Os micronutrientes que devem receber mais atenção na gestação: ferro,
zinco, iodo, cobre, selênio, vitaminas A, D, E, B6, B12 e ácido fólico

- GASTO ENERGÉTICO DURANTE A GRAVIDEZ

 O requerimento energético está aumentado na gravidez em função do
aumento da taxa metabólica basal (TMB)
 Segundo a FAO/WHO/UNU de 2004 , o custo energético da gestação não
é homogêneo ao longo dos trimestres de gestação
 Para prover o ganho adequado de peso, deve-se inicialmente avaliar o
estado nutricional, levando-se em consideração o peso pré-gestacional, o
peso atual e estatura

- RECOMENDAÇÕES
 Para calculo da TMB para gestantes com IMC pré-gestacional normal: usar o
peso aceitável/desejável ou o peso pré- gestacional
 Mulheres de baixo peso pré-gestacional: usar o peso aceitável/desejável
 Mulheres com sobrepeso ou obesidade: usar o peso pré-gestacional
  Peso aceitável/desejável : a partir do IMC aceitável que varia de 18,5 a 24,9
kg/m2

- NIVEL DE ATIVIDADE FISICA PARA ADULTAS FAO/WHO)

 Considera-se que valores de NAF-2,40 são difíceis de serem mantidos por
longo período de tempo
 Valores de NAF extremamente baixos devem ser adotados em casos
especiais
 O valor de NAF recomendado é de 1,4 para intervenções em curto prazo

- FAO/WHO/UNU PROPÕE ADICIONAIS ESPECÍFICOS PARA S 3 TRIMESTRES

DE GESTAÇÃO A SABER :
 1° trimestre (IG < 14 semanas) : 85 kcal
 2° trimestre (IG > ou = 14 a < 28 semanas ): 285 kcal
 3° trimestre (IG > ou = 28 semanas ): 475 kcal

- ADICIONAL PERSONALIZADO
 Para ganho de 12kg acrescenta-se 77000 kcal em toda a gestação, para o
ganho de X (meta) tem -se o adicional de y (variável da regra de 3)
 O resultado será o adicional para toda a gestação e deve ser dividido pelos
dias que restam

- DRIs
 Propõe as necessidades calóricas totais a partir do EER (recomendações
estimadas de energia) segundo a formula:
- EER: EER pré gestacional + adicional 1 + adicional 2
- 1° trimestre: os adicionais são 0
- 2° e 3°: adicional 1 = 8kcal * IG (em semanas) adicional 2 = 180 kcal

- MACRONUTRIENTES
- carboidratos
 Devem representar 46% a 65% das calorias diárias (6 – 9 porções no dia)
 A glicose é o principal substrato energético para crescimento fetal
  A quantidade e qualidade dos carboidratos influenciam a concentração de
glicose no sangue materno.
 A ingestão de carboidratos com baixo IG predispõe os filhos a um peso
normal de nascimento e ao ganho de peso materno dentro do esperado
 A recomendação de fibras durante a gestação é a mesma da população
saudável, 25 a 30 g/dia
 Os prebióticos também afetam beneficamente o hospedeiro, e para a mãe os
benefícios estão relacionados a melhora dos sintomas de constipação,
prevenção de diabetes e hipertensão gestacional, menor retenção de peso
pós parto, maturação do sistema imunológico na prole e proteção contra
alergias.
 O consumo excessivo de açúcar tem relação com o aumento de IMC e
percentual de gordura corporal na infância.

- Proteínas
 Deve constituir de 10% a 35% das calorias diárias
 O desenvolvimento fetal saudável é dependente da disponibilidade de
proteínas, as quais fornecem substrato necessário para a formação de
enzimas, anticorpos, músculos e colágeno.
 A proteína também é necessária para o crescimento de tecidos maternos
como o coração, sangue, mama, útero, tecidos de suporte fetal (placenta,
membranas extraembrionárias)
 Dieta hiper proteica e pobre em carboidratos, aumenta o risco de desenvolver
DMG
 Recomendação da FAO: 1g, 9g, 31g/dia no 1° 2° 3° trimestre, adicionados
0,8 a 1 g/kg/dia
 Dris: 0,88 e 1,1g/kg/dia

- Lipídeos
 a ingestão total deve constituir de 20% a 35% das calorias diárias
 nos dois primeiros trimestres da gestação o corpo materno acumula lipídeos,
enquanto que no final a atividade lipolítica no tecido adiposo materno é
aumentada.
  A exposição fetal aos ác. Graxos trans, promove efeitos deletérios precoces
na saúde da prole, aumentando o risco de desenvolver doenças metabólicas
a longo da vida.
 Os ác. Graxos poli-insaturados (PUFAs) de cadeia longa desempenham um
papel fisiológico importante e benéfico na prole durante os períodos críticos
de desenvolvimento

- ÔMEGA 3 E 6
 Fundamental para o desenvolvimento cerebral e visual
 São ac. Graxos poli-insaturados de cadeia longa

- Efeito do nutriente na gestação

 Durante o último trimestre da gestação e nos primeiros 18 meses após o
nascimento, AA e DHA são depositados dentro do córtex cerebral
rapidamente, e nessa fase o desenvolvimento neuronal é particularmente
vulnerável a insuficiência nutricional
 A deficiência de DHA pode alterar a composição das membranas sinápticas,
afetando as funções dos receptores da membrana neuronal, canais iônicos e
enzimáticos
 Quanto ao desenvolvimento do sistema visual, a retina apresenta
concentrações elevadas de DHA, principalmente no ultimo trimestre

- Recomendações
 No mínimo 200mg de DHA por dia (1-2 porções de peixe na semana )

- Fontes
 Existem poucas fontes vegetais de DHA e EPA, sendo encontrados em
peixes de agua fria, suplementos de óleo de peixe, leite materno e fórmula
infantil suplementada
 A suplementação é uma boa estratégia por causa do mercúrio presente nos
peixes

- MICRONUTRIENTES
  Determinados pelos dados de RDA
 As mulheres gravidas estão em risco aumentado de múltiplas deficiências

-ÁCIDO FÓLICO
-Metabolismo do nutriente
 Absorvido pela mucosa intestinal
 É necessário para a síntese de purinas e do timidilato, tornando-se essencial
para a síntese de DNA RNA, elemento fundamental na eritropoiese
 Tem importante papel na produção e manutenção de novas células,
maturação e formação de glóbulos vermelhos e brancos na medula óssea
 A deficiência pode levar a malformação congênita (lesão no tubo neural,
fendas orofaciais, anomalias cardíaca) anemia e complicações durante a
gravidez (aborto, sangramento, pré -eclampsia...) e trombose venosa.

-Efeito do nutriente na gestação

 Durante a gravidez os requisitos de flato aumentam consideravelmente em
função do seu papel de apoio no rápido crescimento e replicação celular e
síntese de nucleotídeos para desenvolvimento fetal e placentário
 Sua deficiência está ligada a defeitos no tubo neural (DTN) e anemia
megaloblástica na mãe
 DTN formam o maior grupo de anomalias do sistema nervoso central (bexiga
neurogênica, infecções do trato urinário, insuficiência renal, hidrocefalia,
cifoescoliose) , e causa importante de morbidade e mortalidade em lactantes
 A suplementação com altas doses de ác. Fólico durante a gestação, pode
estar relacionado com o aumento do peso e prevalência de síndrome
metabólica na vida adulta da prole

-Recomendação
 A suplementação de ác. Fólico deve ser administrada pelo menos 30 dias
antes da data que se planeja engravidar, e deve ser mantida durante toda a
gestação para evitar anemias
 Ingestão de 5mg diariamente reduz o risco de DTN em 85%
 Essa vit apresenta pouco risco de toxidade em altas doses
  Situações que são consideradas de maior risco de DTN e a suplementação
pode beneficiar:
- genótipo específico associado ao maior risco de DTNs
- gravidez anteriores com DTN ou histórico familiar
- distúrbio de má absorção (ex: doença inflamatória intestinal, doença celíaca,
cirurgia bariátrica, doença hepática avançada)
- obesidade com imc >30kg/m2
- diabetes
- uso de antipilético ou antagonistas de folato
- fumantes de usuárias de álcool
 Entre as farinhas fortificadas, foi detectado uma grande variância entre as
dosagens, isto pode ser explicado pelo problema durante a adição e
homogeneização da vitamina e possível degradação durante período de
armazenamento , desta forma a população está exposta a dosagens erradas
de ác. Fólico e ferro

- Fontes
 O ác. Fólico é a forma sintética do folato
 Está presente em frutas cítricas, vegetais folhosos verde-escuro, nozes, e
fígado
 A biodisponibilidade do ác. Fólico dietético para a absorção intestinal é de
60% enquanto que para o ác. Fólico dos suplementos ou alimentos
enriquecidos é de 98%
 Sinais e sintomas de baixa concentração: anemia macrocítica, fadiga, dores
de cabeça, alopecia, irritabilidade, diarreia, perda de peso, insônia, distúrbio
cognitivo
 Análise laboratorial: vitamina b12 no soro, ácido fólico no soro, vitamina B6
no soro e homocisteína

- VITAMINA B12
-Metabolismo do nutriente
 É um nutriente solúvel em água
  Necessário como cofator para duas enzimas importantes para a fisiologia
humana: a metionina e a mutase
 Também é importante para a eritropoiese
 Sua síndrome de deficiência clássica é a anemia perniciosa
 Como toda vit do complexo B, também é importante para o metabolismo e
manutenção do SNC

- Efeito do nutriente na gestação

 A baixa ingestão de B12 está associada ao baixo peso em recém nascidos e
nascimento prematuro
 A vitamina B12 esta correlacionada com a diabetes gestacional . observou-se
a associação entre concentrações elevadas de vit B12 e menores
concentrações de glicose em jejum em 2 horas

- Recomendações
 O grupo da população que apresenta menor nível de B 12 são as gestantes
 Recomendasse 2,6 ug/dia para gestantes segundo a RDA

- Fontes
 Produtos animais, incluindo carnes, aves, peixes, ovos e laticínio.
 Vários estudos relatam baixo B12 em vegetarianos e veganos
 Alguns medicamentos como inibidores de bomba de prótons e antagonistas
ds receptores de histamina podem também reduzir a produção de ác
gástrico, podendo diminuir a liberação de vit b 12
 Sinais e sintomas de baixa B12: glossite, perda de peso, escurecimento da
pele, alterações de pigmentação de unhas
 Análise laboratorial: vitamina b12 no soro, transcobalamina, ácido fólico no
soro, vitamina B6 no soro e homocisteína

- VITAMINA A
- Metabolismo do nutriente
 Nutriente lipossolúvel, derivado de duas fontes: retinóides pré-formados e
carotenóides provitamínicos
  A vitamina A é armazenada no fígado
 Nos seres humanos a vit A tem 3 formas ativas: retinal, retinol, ác retinóico e
uma forma de armazenamento: éster retinílico
 Acredita-se que a vit A esta envolvida na síntese de hormônios esteroides, e
fi demonstrando que a suplementação pode elevar os níveis de
progesterona , que atua produzindo os ajustes fisiológicos necessários a
desenvolvimento fetal

- Efeito do nutriente na gestação

 Cegueira noturna, anemia e imunodeficiência são as principais
consequências da deficiência de vit A e durante a gravidez pode causar efeito
nos olhos do embrião .
 Manifestação de deficiência leve pe a mancha de Bitot, e graves seria a
xeroftalmia, úlceras corneanas, cicatrizes, e cegueira.
 O excesso de vit A também pode causar efeito negativo no feto
 Mães infectadas pelo HIV, que receberam suplementos de VIT A durante a
gravidez, tiveram bebês com pesos significativamente melhorados ao nascer
e reduziram a anemia.
 A vitamina A pode melhorar o estado hematológico durante a gravidez,
reduzindo os riscos de anemia e cerca de 19%

-Recomendações
 770 mcg/dia (RDA)
 Embora a maioria dos micronutrientes tenha margem de segurança com
pouca preocupação com efeitos no feto , a vit A é uma exceção.
 Doses maiores de 10.000 UI/dia foram associadas a defeitos craniofaciais e
cardíacos.

- Fontes
 Dentre os alimentos de origem animal, as principais são: leite humano,
fígado, gema de ovo e leite.
  A pró-vitamina A é enconrada em vegetais folhosos verdes (espinafre, couve,
beldroega, bertalha e mostarda) e vegetais amarelos (abóbora, cenoura) e
óleos e oleaginosas (buriti, pupunha, dendê, pequi)
 Análise laboratorial: vitamina A no soro e zinco eritrocitário
 Sinais e sintomas: ressecamento da pele, alterações imunológicas e
problemas oculares

- ZINCO
- Metabolismo do nutriente
 O zinco é necessário para vários processos biológicos, incluindo o
metabolismo de CHO e PTN, síntese de DNA e RNA, replicação celular e
diferenciação e regulação hormonal
 A importância do zinco para o crescimento fetal é demonstrada pelo seu
transporte ativo, através da placenta para a circulação fetal
 Zinco também tem papel importante na síntese, armazenamento e secreção
de insulina
 A suplementação de Ferro reduz a absorção de zinco
 Sua deficiência está associada a complicações da gravidez e parto, tais como
pré-eclâmpsia, ruptura prematura de membranas e anormalidades
congênitas.

- Efeito do nutriente na gestação

 A suplementação de zinco reduziu 14% a chance de parto prematuro
espontâneo
 Alguns estudos observam uma correlação entre níveis maternos de zinco e o
neurodesenvolvimento motor e cognitivo na primeira infância
 A deficiência de zinco pode levar à deficiência de folato – faz parte da
absorção - (deficiência no tubo neural)

-Recomendações
 Segundo a RDA recomenda-se 11mg/dia

- Fontes
  Carnes, leite e derivados, ostras, mariscos, fígado, cereais integrais,
leguminosas, nozes
 Analise laboratorial: zinco eritrocitário, cobre eritrocitário, ceruloplamina,
magnésio eritrocitário
 Sinais e sintomas: acne, psoríase, unhas fracas, alterações imunológicas,
estrias durante a gravidez

-FERRO
-Metabolismo do nutriente
 O ferro é especialmente crítico durante a gravidez devido ao rápido
desenvolvimento celular e tecidual fetal
 Quase 300mg de ferro são necessários para o feto, pelo menos 25mg para a
placenta, e cerca de 500mg para o aumento do volume de glóbulos
vermelhos
 Até a primeira metade da gravidez, a demanda de ferro não é muito
significativa e a alimentação é suficiente para suprir a perda basal diária. Já
na segunda metade da gravidez, a necessidade de ferro aumenta e a
suplementação torna-se importante

- Efeito do nutriente na gestação

 A deficiência de ferro afeta o bem-estar geral da mae e leva á fadiga e
redução da capacidade de trabalho
 Também pode causar palidez, falta de ar, palpitação, dor de cabeça, tontura,
irritabilidade
 A deficiência de ferro pode levar a anemia ferropriva, retardo do crescimento
intra-uterino e neonatal pequenos para a idade gestacional , e também
induzir estresse materno e fetal, aumentando o hormônio liverador de
cortiocotropina, a produção de cortisol e os danos oxidativos aos eritrócitos
fetais, podendo inibir o crescimento fetal
 O hipocampo, uma área do cérebro importante na aprendizagem, memória e
cognição, é altamente suscetível á deficiência de ferro durante o período fetal

-Recomendações
  Segundo a RDA recomenda-se 27mg/dia
 Efeitos colaterais da suplementação de ferro: dor no estomago, constipação,
náuseas, vômitos

- Fontes
 Alimentos ricos em ferro heme : carne vermelha, carne de porco, peixe e
ovos
 A absorção do ferro não heme depende de fatores dietéticos intrínsecos
como ácido ascórbico e carnes em geral.
 Dicas:
*estimular o consumo de vit C junto as grandes refeições
*desestimular o consumo de café, chá mate, refrigerante, leite e derivados,
alimentos ricos em fibras junto as grandes refeições , por terem fatores inibitórios
(cafeína e fitato)
 Análise laboratorial: ferro no soro, hemoglobina, ferritina, transferrina,
ceruloplasmina, ácido fólico no soro
 Sinais e sintomas: boqueira, língua vermelha lisa e colorida, dificuldade de
deglutição, diminuição do apetite, intestino preso, inchaço dos membros
inferiores

- IODO
- Metabolismo do nutriente
 O iodo é importante para a produção de hormônios tireoidianos, o feto é
dependente desses hormônios principalmente no primeiro trimestre
 A causa mais comum de hipotireoidismo na gestação é a doença auto-imune
tireoidiana (tireoidite de Hashimoto)
 Os principais sintomas são: cansaço, ganho de peso, apetite diminuído, mas
o TSH elevado confirma o diagnóstico

-Efeito do nutriente na gestação

 Uma dieta pobre em iodo reduz os níveis de T4 livre, causando
hipotiroxinemia fetal e dano cerebral, os quais podem agravar-se
posteriormente devido ao hipotireoidismo
  É necessário mais estudos sobre altas doses ou baixas doses de iodo

-Recomendações
 De acordo com a RDA , durante a gravidez é de 220 ug

- Fontes
 Mariscos e peixes de alga salgada
 Laticínios
 O sal iodado
 Análise laboratorial: iodo no plasma e urina
 Sinais e sintomas: fadiga, pés e mãos frios, queda de cabelo
-CÁLCIO
- Metabolismo do nutriente
 A gestação é marcada por mudanças no metabolismo de cálcio que
favorecem a transferência deste elemento para o feto
 A taxa de absorção intestinal é aumentada, principalmente no 2º trimestre
 Estudos sugerem que a baixa ingestão de cálcio contribui para a pressão
sanguínea elevada

- Efeitos do nutriente na gestação

 Durante a gravidez ocorre um aumento substancial da demanda por Ca
 A deficiência é rara na gravidez, mas esta associada à pré-eclampsia e pode
induzir RCIU

- Recomendações
 Recomendado a dosagem diária de 1000 mg/dia
 A suplementação de Ca profilática não integra o rol de ações preconizadas
para a atenção pré natal

- Fontes
 O leite e derivados são os principais consumidos
 Porem o leite apresenta diversas substancias toxicas
  Fontes melhores: verduras verde-escuras como brócolis, cuve, além de tofu,
grão de bico e gergelim
 O excesso de sódio aumenta a excreção de cálcio, e também o consumo
excessivo de proteínas
 Analise laboratorial: cálcio sérico e iônico, PTH
 Sinais e sintomas: cãibras, palpitação cardíaca, pressão arterial elevada,
ossos moles, queda de dentes, dores nas costas e pernas, insônia,
desordens nervosas

VITAMINA D
- Metabolismo do nutriente
 Desempenha um papel importante na função imunológica, na diferenciação
celular, no crescimento ósseo e na redução da inflamação
 Independente da fonte, ingestão oral ou absorção cutânea, é necessário um
processamento posterior no fígado e rim para dar origem a forma ativa
 É comum a deficiência de vit D na gestação (principalmente vegetarianos e
mulheres que moram em lugares frios)
 A vitamina D também regula s principais genes associados a adequada
implantação da placenta
 O feto é dependente da mãe para adquirir vit D, facilmente atravessa a
placenta

-Efeito do nutriente na gestação

 A vitamina D esta relacionada a manutenção da gravidez
 A concentração circulante de vit D ativa na mãe aumenta no 1° trim e duplica
até o fim do 3° trim, acredita-se que seja para a adaptação imunológica da
mãe, como prevenção do aborto
 A insuficiência gestacional de vit D esta associada ao desenvolvimento
cerebral , particularmente a esquizofrenia
 Mulheres que receberam suplementação de vit D + cálcio diminuíram a
chances de pré-eclâmpsia

-Recomendações
  A suplementação durante a gestação é pratica comum em alguns países,
apesar da própria OMS ainda não apontar neste sentido
 A recomendação mais recente da US Endocrine Task Force on Vitamin D,
cita de 1500 a 2000 UI em mulheres gestantes e lactantes com deficiência de
vit D, porem os limites máximos da ANVISA devem ser respeitados

- Fontes
 É um pré hormônio passível de ser sintetizado na pele com a ação dos raios
UVB
 Porem autores admitem um papel importante da dieta, em especial quando a
exposição ao sol é inviável ou desaconselhada
 Recomendado 10ug/dia para gestante
 Peixes oleosos com arenque, cavala, sardinha, salmão e atum são fontes
ricas
 Também é encontrado no ovo
 Fatores de risco para deficiência de vit D:
- pessoas com pele escura
-uso de protetor solar
- danos na pele como queimaduras
- contaminação atmosférica e a nebulosidade
- a estação do ano e a hora do dia influi na produção cutânea de vit D
 Análise laboratorial: 25hidroxivitaminaD
 Sinais e sintomas: desordens do metabolismo ósseo, doenças inflamatórias,
doenças infecciosas, alterações cognitivas

- COLINA
- Metabolismo do nutriente
 É importante quando o cérebro fetal esta se desenvolvendo rapidamente, por
ser um componente da membrana fosfolipídica e precursor do
neurotransmissor acetilcolina
 Por estar associada ao metabolismo da homocisteína, sua deficiência
durante a gestação determina o desenvolvimento da espinha bífida
- Efeito do nutriente na gestação
 Estudos demonstraram que a suplementação combinada de clina e DHA no
período gestacional é mais eficiente
 A ingestão dietética materna elevada de colina aumenta a função do
hipocampo e habilidades cognitivas relacionadas nos filhos
 Reduz o risco de autismo

- Recomendações
 A ingestão recomendada é de 450 mg/dia para gravidas, e 550mg/dia para
lactantes

-Fontes
 Alimentos como leite, ovos e carne
- PROBIÓTICOS
 São microrganismos vivos que , quando administrados em quantidades
adequadas, podem conferir um beneficio para a saúde
 Presente em iogurtes e suplementos
 Melhora a constipação
 Melhora o controle da glicose e reduz as taxas de diabetes
 Diminui a ansiedade e depressão

- 3.2 SUPLEMENTAÇÃO E FITOTERAPIA NA GESTAÇÃO

 Existe uma necessidade nutricional diferenciada na gestante
 Apesar do alto consumo de suplementos, são poucas as evidencias da real
necessidade de suplementar a gestante e em qual período
 Outro agravante relacionado à biodisponibilidade dos nutrientes no produto
 A maior parte dos minerais esta na forma de sal, o que gera competição no
setor absortivo entre a maioria deles
 Os suplementos também são acompanhados de substancias químicas
sintéticas e outros xenobióticos, que trarão ao organismo materno o desafio
químico de elimina-lo
  A gestação pode ser conduzida sem o uso de suplementação. Porem é
indicado uma alimentação completa e individualizada, sobretudo em
micronutrientes e equilíbrio de macronutrientes, dando especial atenção a
uma alimentação anti-inflamatória, com pouco consumo de produtos
alimentícios , redução de xenobióticos e de migrantes de embalagem,
alimentos orgânicos de preferencia
 Pontos que devemos dar atenção no momento da suplementação:
- produtos prontos normalmente possuem substâncias químicas como corantes
sintéticos, parabeno, flavorizantes artificiais (solução: optar por suplementos
manipulados, em cápsulas transparentes ou pigmentadas com corantes naturais)
- o processo digestivo da gestante fica hipocloridria, gerando redução da ionização
de minerais, redução na liberação de fator intrínseco da B12 e aumento do
desconforto gástrico ao ingerir comprimidos (solução: quando manipulados, os
nutrientes podem ser fracionados em mais de 1x ao dia, alguns nutrientes podem
ser ministrados em sachê ou gotas
 Não utilizar em jejum
 O suplemento deve ser sempre pensado como complementar ao plano
alimentar
 A deficiência de micronutriente sempre aparecera primeiro na mãe, para
depois aparecer no feto

- FITOTERAPIA
 O uso de fitoterapia sem orientação de um profissional da saúde pode causar
complicações para a mãe e o bebê

- Zingiber officinale
 Conhecido popularmente como gengibre
 Muito utilizado para diminuir náuseas e vômitos na gestação
 O gengibre tem como efeito aumentar a motilidade do trato gastrointestinal,
reduzindo os sintomas
 Em dosagem inadequada pode causar malefícios

- Vaccinium macrocarpan
  Conhecido como cranberry
 O seu uso reduz risco de infecções do trato urinário , que é uma condição
prevalente nas gestantes
 Estudos comprovam que o seu uso é seguro

- Vitis vinífera
 É uma espécie de videira
 As uvas apresentam propriedades fitoterápicas importantes
 Observou-se que a sua administração promoveu redução de marcadores
pressóricos que está relacionado com o aumento da pressão arterial
sistêmica acompanhada de bradicardia, promovendo redução da pré-
eclâmpsia
 Também foi observado melhora do sistema antioxidante

- 3.3 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

 O estado nutricional de uma mulher não só influencia sua saúde, mas também os
resultados da gravidez e a saúde de seu filho
 Objetivos da avaliação antropométrica:
- Identificar gestantes com desvio ponderal no inicio da gestação
- detectar gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade gestacional em
função do estado nutricional prévio
- fornecer base para elaboração de condutas adequadas para melhorar o estado nutricional
materno , suas condições para o parto e as para o nascer
 A avaliação antropométrica consiste em: medir peso e altura, e o calculo da semana
gestacional (método chamado de curva de Atalah)

- CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL

 Situação 1: quando conhece a data da ultima menstruação , então com a ajuda d
calendário conta-se os dias
 Situação 2: quando a data da ultima menstruação é desconhecida mas conhece-se
período do mês em que ela ocorreu, inicio-meio-fim do mês considera-se 5-15-25
 Situação 3: data da ultima menstruação desconhecida e também o período do mês
que ocorreu, nesse caso a estimativa da idade gestacional é feita através de exame
 físico, por meio da medida da altura do fundo uterino e pelo toque vaginal , além de
considerar a referência da mae sobre a data de percepção do inicio dos movimentos
fetais
 Como é determinado os trimestres:
- 1° trimestre: até 13° e 6 dias
- 2° trimestre: da 14° a 27° semana e 6 dias
-3° trimestre: da 28° semana em diante

- ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

 Gestantes com risco devem ter um numero maior de consultas
 Não existe uma recomendação oficial quanto ao calendário de consultas com o
nutricionista

- 1. Estado nutricional pré-gestacional

 A avaliação nutricional do estado nutricional pré-gestacional na primeira consulta
subsidia a previsão de ganho de peso total até o fim da gestação
 Essa avaliação deve ser realizada através da medida do IMC e pela classificação do
estado nutricional
 O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-
gestacional referido, de não mais do que 2 meses anteriores, ou o IMC calculado a
partir de medidas de peso e altura realizadas até a 13° semana gestacional . caso
não seja possível, deve-se iniciar a avaliação da gestante com os dados da primeira
consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13°semana gestacional
 Para adolescentes, recomenda-se calcular o IMC pré-gestacional e posteriormente,
para a classificação , deve-se consultar os pontos de corte específicos segundo a
idade materna (em anos e meses) de acordo com a curva da OMS para o indicador
IMC/idade

- Estado nutricional atual segundo a semana gestacional

 Em 2004 , o ministério da saúde recomendou adotar a proposta de Atalah, chamada
de IMC por semana gestacional, que tem a vantagem de permitir realizar o
diagnostico nutricional em qualquer momento do pré-natal e ainda permite a
visualização do estado nutricional pelo traçado da curva no gráfico
 A avaliação do estado nutricional atual da gestante durante o acompanhamento pré-
natal deve proceder da seguinte maneira:
- calcular a idade gestacional em semanas
- localizar, na primeira coluna da tabela1, a semana gestacional calculada e identificar ,
nas colunas seguintes em que faixa esta situado IMC da gestante
- classificar o estado nutricional da gestante, segundo o IMC, por semana gestacional
(curva Atalah)

- METAS DE GANHO DE PESO MATERNO

 O feto ganha em média 1kg até 28°semana e nas semanas seguintes , mais 2,5
kg , ou seja, há um intenso ganho de peso fetal nas últimas 10 semanas
 São consideradas respostas normais da gestante no 1° trimestre: perda de peso
de até 3kg, manutenção d peso pré-gestacional ou o ganho ponderal de 2 kg,
sem qualquer comprometimento para a mãe e o bebê
 O ganho de peso compreende 3 componentes: produto da concepção (feto,
placenta, liq amniótico), expansão do tecido materno (útero, mama e vol
sanguíneo) e reserva de gordura materna
 Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no inicio do pré natal, deve-
se estimar o ganho de peso total até o fim da gestação
 Para cada situação nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso,
obesidade) há uma faixa de ganho de peso total recomendada
 O controle de ganho de peso durante a gestação baseia-se na classificação do
estado nutricional atual por semana gestacional pela curva de Atalah, foi
validada pela população chilena, e a recomendação do ganho de peso semana
em kg é realizada pela proposta da IOM , validada para a população americana
 O brasil não em nenhum protocolo oficial validado
 Aderir a classificação de Atalah tem como beneficio que a determinação de
ganho de peso semanal é flexível e adaptado as condições nutricionais da
gestante naquele momento
 Recomenda-se que para mulheres com o IMC pré gestacional maior de 30, que
o ganho mínimo de peso seja 5kg e máximo 9kg
 O aumento da gordura corporal é um risco para a obesidade infantil, e a perda
de massa corporal magra aumentam ainda mais o risco metabólico e cognitivo
aos filhos
 O excesso de ganho de peso gestacional tem sido associado ao aumento do
risco de diabetes gestacional, parto Cesária, parto prematuro e retenção de peso
materno pós-parto, e em relação ao bebe: aumenta o risco de ser pequeno para
a idade gestacional (PIG) , baixo peso, e parto prematuro
- Ganho de peso excessivo
 O sobrepeso ou a obesidade são problemas significativos para as mulheres e seus
filhos durante a gravidez
 Mais da metade das mulheres que morrem durante a gestação parto ou pós parto,
são obesas ou com sobrepeso
 Inicio da gestação: a obesidade ou sobrepeso acarretam riscos de aborto
espontâneo, e mal formação congênita
 Meses seguintes: risco aumentado de disfunção metabólica associada com
resistência a insulina (diabetes gestacional) e pré eclampsia
 Parto: maior probabilidade de parto cesária, , infecção pós parto e tromboflebite
venosa profunda
 Recém nascido: risco aumentado de macrossomia fetal e adiposidade fetal
 A placenta é mais pesada em gestantes obesas
 A placenta da mulher obesa tem maior teor de lipídios, acumulo de macrófagos e
mediadores pró-inflamatórios em comparação com mulheres de peso normal
 Mulheres com ganho de peso gestacional acima do limite superior da faixa
recomendada tem 2x mais probabilidade de reter peso pós-parto em comparação
com mulheres com ganho de peso recomendado
 Outros fatores associados a um aumento do risco de maior retenção de peso são o
alto índice IMC pré-gestacional, o curto período de aleitamento materno, a
primiparidade (primeiro parto) a cessação do tabagismo, a alta ingestão calórica e
baixa atividade física
 A amamentação tem efeito protetor contra a retenção de peso
 Mulheres obesas tem menor probabilidade de iniciar o aleitamento materno , ou
apenas por curto período ( Fisiológico: diminuição da prolactina ) ( anatômico: seios
muito grandes e presença de mamilos planos ), (psicológico: baixa autoestima,
depressão pós parto)
 Estudos associam o prejuízo da função neurocognitiva com a obesidade materna
 Anomalias congênitas em filhos de mulheres com o obesidade na gestação em
comparação com mulheres não obesas: espinha bífida, defeitos no tubo neural,
anomalias esqueléticas, anomalias cardiovasculares, fissura labial e de palato
 Ocorre uma ampla transmissão microbiana de bactérias da mãe para a prole, que é
essencial para o estabelecimento e desenvolvimento de uma microbiota saudável,
podendo afetar o crescimento infantil, a maturação do sistema imunológico e até o
neurodesenvolvimento
  O estabelecimento bem sucedido da microbiota intestinal é essencial para o
metabolismo de polissacarídeos indigestíveis, para a regulação do armazenamento
de gorduras
 Um estudo descobriu que mulheres grávidas com excesso de peso corporal
abrigaram maiores números de Escherichia coli e Staphylococcus e menor numero
de bifidobactérias, o que correlacionou com o maior peso ao nascer dos filhos
 As intervenções sugeridas a estas mulheres envolvem tanto a adequação do
planejamento dietético quanto a prática de atividade física

- Ganho de peso insuficiente

 Embora as causas imediatas de desnutrição no grupo materno-infantil incluam
ingestão inadequada de alimentos e nutrientes e também , a ocorrência de múltiplas
doenças, muitos outros possíveis fatores, como insegurança alimentar, praticas
inadequadas de introdução alimentar, ausência de assistência pré natal de
qualidade e de adequada condições higiênicos-sanitárias

- OUTRAS MEDIDAS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

- Medidas da altura uterina (AU)
 Normalmente é feita a partir da 16ª à 20ª semana
 É uma técnica simples para avaliar o crescimento fetal
 É eficaz para diagnosticar restrição de crescimento intrauterino

- composição corporal
 A agua corporal total aumenta cerca de 5-8 L
 A agua representa o maior componente do ganho de peso gestacional
 O aumento de agua corporal total pode alterar a medida de método simples para a
medição de massa gorda, como medidas de dobras simples , como por exemplo
medica de dobras cutâneas

-dobras cutânea e circunferência

 As medidas antropométricas, particularmente as espessuras de dobras cutâneas e
as circunferências do braço, tem sido amplamente utilizadas para estimar as
mudanças na composição corporal na gravidez
 A presença de edema também pode afetar a capacidade de obter medições precisas
 Recomenda-se a utilização da circunferência muscular do braço, que pode ser
comparada a padrões de referencia ou a valores iniciais e finais
- Bioimpedância
 A massa magra e massa gorda medidas por análise de impedância bioelétrica(BIA)
podem refletir com precisão as composições de gordura corporal e foram
considerados os melhores preditores do estado nutricional materno em relação ao
IMC

- 3.4 PROBLEMAS COMUNS E SEUS MANEJOS

3.4.1 NÁUSEAS E VÔMITOS

- Introdução
 Esses sintomas ocorrem geralmente no primeiro trimestre, sendo mais comuns entre
a sétima e a décima quarta semana gestacional
 Dependendo da intensidade e duração, pode afetar negativamente as relações
psicossociais, reduzindo a qualidade de vida da gestante e comprometendo estado
nutricional e a adesão ao planejamento dietético
 Essa frequência de vômitos e náuseas podem evoluir para um quadro mais grave ,
chamada de hiperêmese gravídica, caracterizada pela presença de vômitos
incoercíveis que podem estar associados a distúrbios nutricionais, com alterações
hidroeletrolíticas, cetose, cetonuria, perda de peso, distúrbio neurológico, hepático e
renais .
 A etiologia das náuseas e vmitos é desconhecida, sugere-se que pode ser níveis
elevados de HCG, aumento dos níveis de estradiol materno, aumento dos níveis de
progesterona, deficiência de vit B6, infecção por H. Pylori
 Causas secundárias de náuseas e vômitos durante a gestação:
- estímulo químico, como o uso de medicamentos
- causas centrais, como tumores cerebrais e meningite
-Distúrbios vestibulares como labirintite
- causas de origem gastrointestinais, como gastroenterite
 Tratamento recomendado :
- orientação dietética e suporte emocional
- administração de gengibre e ou piridoxina
- administração de outros antieméticos
- avaliação de eletrólitos e corpos cetônicos
- considerar a possibilidade de se tratar de hiperêmese gravídica
- hospitalizar, hidratar, administrar antiméticos IV e corticoides
- nutrição parental
- reavaliação materno fetal

- Tratamento nutricional
 As náuseas e vômitos gestacionais podem reduzir substancialmente a qualidade de
vida da mulher, especialmente quando não recebe tratamento apropriado
 Antes de utilizar fármacos, recomenda-se usar gengibre e a suplementação de vit
B6
 Intervenções dietéticas :
*fracionar a dieta , ingerir pequenas quantidades de alimentos com mais frequência , como
a cada 2-3 h
*beber pequenas quantidades de líquidos , varias vezes ao dia, principalmente agua e
sucos de fruta
*evitar ficar muito tempo sem comer
* evitar odores e textura dos alimentos que desencadeiem náuseas
* evitar líquidos junto as refeições , ofertar líquidos 30 min antes ou 60min depois
* dar preferencia aos alimentos sólidos , secos e ricos em carboidratos pela manhã (frutas,
cereais integrais, bolacha de arroz, tapioca, batata doce, inhame
* evitar frituras, alimentos com odor forte e muito tempero
* evitar deitar após a refeição
* evitar alimentos quentes e o odor durante o preparo da refeição
O sabor cítrico e temperatura gelada são mais bem tolerados
 É importante aumentar o consumo de alimentos ricos em vit B6, magnésio, e
potássio:
*VIT B6: cereais integrais, semente de girassol, feijões, soja, amendoim, aves, peixes,
banana, abacate, tomate, espinafre
*Magnésio: oleaginosas, gergelim, linhaça, amendoim, leguminosas, aveia, arroz integral,
melado, espinafre
* Potássio: legumes (batata, cenoura, abóbora, beterraba), verduras (alface, brócolis, couve
e espinafre), frutas (banana, abacate, ameixa seca, cereja, uva passa, maracujá, coco,
melão) oleaginosas (amêndoas, avelã, castanhas, nozes), amendoim, aveia, cogumelos,
feijões, germe de trigo, gergelim e soja

- Gengibre
  Gengibre tem sido utilizado como uma das principais intervenções terapêuticas
alternativas aos fármacos convencionais na náusea e vômito gestacional
 Sabe-se que o gengibre tem efeito anticoagulante, que pode aumentar o tempo de
sangramento
 Porem estudos comprovam que o gengibre não causa prejuízo a gestação
 Utiliza-se 1g por dia
 Pode ser ingerido na cozinha, com agua ou em infusão

- Vitamina B6 – Piridoxina
 A piridoxina é recomendada como um agente antiemético, uma vez que modula a
formação e degradação de neurotransmissores envolvidos com as náuseas e
vômitos gestacionais
 Uso de 30-75 mg/dia via oral por 3 -5 dias
 Preocupações com toxidade foram relatada cm doses muito elevadas, como 2000 a
6000 mg/dia

3.4.2 CRISES HIPERTENSIVAS

 A doença hipertensiva é a complicação clinica mais comum da gestação , podendo
correr em mulheres normotensas (hipertensão gestacional / pré eclampsia) ou
decorrência ao agravamento da doença pré-existente (hipertensão arterial crônica)
 Síndromes hipertensivas:
- hipertensão gestacional = valores de pressão arterial maiores que 140x90mmHg ,
verificados pela primeira vez na gestação
- pré-eclâmpsia = valores de pressão arterial maiores que 140x90mmHg , verificados após
20 semanas de gestação e associados á ocorrência de proteinúria maior que 300 mg/ 24h.
na ausência de proteinúria, também é considerado pré-eclâmpsia quando o aumento de
pressão arterial é acompanhado de cefaleia, visão turva, dor abdominal , ou por valores
anormais de exames bioquímicos
- Hipertensão arterial crônica = valores de pressão arterial maiores que 140x90mmHg
verificados antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação
- Eclampsia = presença de convulsão, que não pode ser atribuída a outras causas, em
mulheres com pré-eclâmpsia
 Fatores de risco: obesidade, diabetes, doença renal, gravidez múltipla, primiparidade
e antecedentes pessoais ou familiares
  Filhos de mães com pré-eclâmpsia tem maior risco de prematuridade, ocorrência de
partos de fetos pequenos para a idade gestacional, complicações ao nascer, maior
incidência de mortalidade perinatal

- Conceito e classificação
 A pré-eclâmpsia pode ser classificada como leve ou grave
 Indicadores de pré-eclâmpsia grave:
- pressão arterial > ou igual a 160x110mmHg
- Proteinúria > ou igual a 2g/24h (ou em amostra de urina)
- creatinina sérica > 1,2 mg%
- Sintomas de eclampsia iminente
- Eclampsia (crise compulsiva)
- Dor epigástrica
- aumento de enzimas hepáticas
- Plaquetopenia (<100.000/mm³)
-Anemia hemolítica microangiopática

- Fisiopatologia
 a etiologia (causa) da hipertensão que se manifesta na gestação permanece
desconhecida , atualmente sabe-se que é um estado inflamatório com disfunção
endotelial sistêmica , com uma combinação de fatores genéticos, imunológicos e
ambientais
 a pré-eclâmpsia compromete todos os órgãos e sistemas maternos, com maior
intensidade nos sistema vascular, hepático, renal e cerebral
 pesquisadores propuseram a divisão da pré-eclâmpsia em dois tipos: uma de origem
placentária, justificada pela invasão trofoblásticas deficiente, e uma de origem
materna , mais comum em pacientes com doenças vasculares pré-existentes
 ambos os tipos apresentam como mecanismo comum a hipóxia placentária, o
estresse oxidativo e a disfunção endotelial sistêmica , que levariam as
manifestações clinicas da pré-eclâmpsia por induzirem uma reação inflamatória
sistêmica exacerbada

- Redução do risco e tratamento

 a redução do risco de desenvolvimento da pré-eclâmpsia deve ser uma das
principais metas da assistência pré-natal
*Perfil dietético
 a disfunção endotelial, inflamação, o estresse oxidativo, a resistência a
insulina, e a dislipidemia são características da hipertensão gestacional
 dietas caracterizadas por um alto consumo de alimentos de origem vegetal,
com pelo menos 3 porções diárias de hortaliças e legumes, combinadas com
a prática regular de atividade física, parecem reduzir o risco de hipertensão
induzida pela gravidez
 sugerem que uma dieta rica em frutas e vegetais tem benefícios sobre a pré-
eclâmpsia , já que são fontes de antioxidantes
 dietas ricas em fibras e potássio parecem estar associadas a um menor risco
de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia
 o risco de pré-eclâmpsia esta associado ao alto consumo de gordura e
açúcar e uma baixa ingestão de fibras
 beneficio de uma dieta hiperproteica
 beneficio de uma dieta mediterrânea (rica em legumes, leguminosas, cereais,
frutas, hortaliças, oleaginosas, e gorduras vegetais de elevada qualidade
nutricional)
 redução de carnes processadas, bebidas açucaradas, podem ser de grande
importância

*Cálcio
 é apontado que o consumo adequado de cálcio pode reduzir em quase 50%
o risco de pré-eclâmpsia
 o cálcio participa da manutenção da pressão sanguínea normal
 estudos utilizaram suplementação de 2 g, a partir do segundo trimestre
 a OMS recomenda 1,5 – 2 g por dia a partir da 14ª semana
 porem a ANVISA recomenda 1,5g/dia
 é importante frisar que dosagem acima de 800mg/dia reduzem a absorção de
ferro

*Vitaminas antioxidantes
 algumas vit antioxidante também tem sido propostas para a redução do risco
de pré-eclâmpsia
  a gestação é um estado fisiológico acompanhado de alta demanda
energética para muitas funções corporais e aumento da necessidade de
oxigênio, desta forma aumenta-se os níveis de espécies reativas de oxigênio
(EROS)
 o estresse oxidativo aumentado durante a pré-eclâmpsia resulta em maior
produção de peróxidos lipídicos, espécies reativas de oxigênio e radicais
ânion superóxido, levando à lesão endotelial , disfunção plaquetária e
ativação de neutrófilos. Esses eventos dificultam fluxo sanguíneo em muitos
órgãos e sistemas, incluindo fígado, rim, cérebro, útero, placenta
 no entanto, a gravidez pode progredir sem intercorrências se existirem
antioxidantes adequados para equilibrar esse excesso de EROS gerados
 há uma associação entre a elevação da pressão arterial e o aumento da
geração de radicais livres
 estudos sugerem que uma dieta rica em cofatores nutricionais de enzimas
antioxidantes, como zinco, cobre e manganês, podem ser benéficos nesses
casos
 estudo mostra que a suplementação ou ingestão de vit antioxidante, com
destaque para a vit C e E, exerce ação protetora contra o desenvolvimento
de pré-eclâmpsia , assim como reduzir o estresse oxidativo e disfunção
endotelial (existem estudos controversos )
 estudos afirmam que a suplementação deve ser inicial, entre 8 – 12ª semana

*Magnésio
 apresenta diversos papeis importantes, dentre eles destaca-se o papel na
regulação da pressão sanguínea por modular a reatividade do tônus vascular
e a resistência periférica
 mulheres com pré-eclâmpsia apresenta baixa ingestão de magnésio
 um possível mecanismo que poderia explicar essa relação , é que o
magnésio atua como agente anti-inflamatório, pois diminui a produção de
citocinas inflamatórias , uma característica da fisiopatologia da pré-eclâmpsia
e eclampsia

*Vitamina D
  a vit D aumenta a síntese de citocinas pró-inflamatória
 a patogênese da pré-eclâmpsia envolve uma séria de processos biológicos
que podem ser afetados direta ou indiretamente pela vit D , incluindo
disfunção imunológica, inadequada implantação placentária e inadequada
angiogênese, inflamação excessiva e hipertensão
 o papel protetor da vit D na pré-eclâmpsia pode ser explicado por múltiplos
mecanismos : papel imunomodulador do calcitriol na regulação da resposta
imune , o controle deficiente da células T efetoras pelas células T reguladoras
pode levar a inadequada invasão placentária
 a vit D ajuda na manutenção da homeostase imunológica
 a vit D regula a proliferação das células d musculo liso e do endotélio
vascular, podendo desempenhar um papel na regulação da pressão arterial
 associação entre a deficiência de vit D e o maior risco de pré-eclâmpsia
*Arginina
 o óxido nítrico é um potente vasodilatador derivado do endotélio e defeitos na
sua síntese tem sido documentados na pré-eclâmpsia
 a enzima chame na produção de óxido nítrico nas células endoteliais é a
´xido nítrico sintase, que utiliza o aminoácido L-arginina da circulação como
substrato metabólico
 a arginina associada as vit antioxidantes reduziu significativamente a
incidência de pré-eclâmpsia

*Chocolate
 tem sido investigado o papel do chocolate fico em flavonóides na redução do
risco de pré-eclâmpsia

3.4.3 DIABETES GESTACIONAL

- Definição
 é caracterizado pela intolerância à glicose de gravidade variável e que é
diagnosticada pela primeira vez durante o período gestacional, podendo ou
não persistir após o parto
 fatores de risco:
- idade materna avançada
- gravidez atual com classificação de índice de massa corporal em sobrepeso e
obesidade, ou ganho excessivo de peso
- deposição de gordura corporal central de forma excessiva
- histórico familiar de primeiro grau
- crescimento fetal excessivo , polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na
gravidez atual
- histórico de aborto de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal
macrossomia ou DMG
- a síndrome do ovário policístico
- baixa estatura

- Fisiopatologia
 as manifestações fisiológicas do diabetes gestacional estão relacionadas as
adaptações metabólicas ocorridas na gravidez para suprir as demandas
aumentadas de nutrientes para o feto-placenta
 fisiologicamente a resistência a insulina contribui para elevar a glicemia
materna com maior passagem para o feto e crescimento fetal. Nesse período,
a sensibilidade periférica á insulina cai em 50% e a produção hepática de
glicose é 30% maior do que no inicio da gestação

- Rastreamento e diagnóstico
 a investigação deve ser feita em todas as gestantes
 na primeira consulta pré-natal deve ser solicitado o exame de glicemia de
jejum , considera-se DMG com valores >126mg/dl
 também considera-se DMG com valores de <126 e >92 mg/dl
 em ambos os casos deve ser solicitado uma segunda dosagem da glicemia
de jejum para a confirmação
 caso seja <92mg/dl a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre
 entre 24ª e 28ª semana gestacional, deve ser realizado TOTG (teste oral de
tolerância a glicose com ingestão de 75g de glicose) em todas as gestantes
não diabéticas , para a realização correta do exame , recomenda-se que a
 gestante siga uma dieta sem restrição de CHO ou com ingestão mínima de
150g de CHO nos 3 dias que antecedem ,com jejum de 8h
 pontos de corte : 92 – 125 mg/dl - em jejum, >180mg/dl em 1h, e 153 –
199mg/dl em 2h

- Complicações
 afeta tanto a mãe, quanto o feto
 aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo 2 após gestação
 porem o aleitamento materno pode diminuir esse risco
 uso de contraceptivos unicamente a base de progesterona esta relacionado
ao risco aumentado de DM2
 o DMG esta associado a quadros de hiperglicemia fetal, a qual pode
aumentar o riscos de prematuridade, hipertrofia das células beta
pancreáticas, hipersulinismo e desenvolvimento de diabetes e obesidade no
neonato
 a glicose materna passa para o feto por difusão facilitada, e no momento em
que a mae se encontra hiperglicêmica, o feto também estará hiperglicêmico

- Tratamento
 para a redução dos riscos, é essencial que ocorra um adequado
planejamento da gestação, com rastreamento para o DMG e o
acompanhamento por equipe multidisciplinar
 de forma semelhante as condutas aplicadas a outros tipos de diabetes, o
tratamento do DMG inclui orientação de dieta individualizada e pratica de AT
física , e uso de medicamento indicado por medico
 além de visar a obtenção do bom controle glicêmico, o planejamento
alimentar deve incluir a oferta adequada de calorias e nutrientes para atender
as necessidades da gestação
 O valor calórico total prescrito deve ter 40% a 45% de CHO, 15% a 20% de
PTN, e 30% a 40% de LIP
 O lanche noturno é de grande importância nos casos de gestantes em uso de
insulina para evitar a hipoglicemia no período da madrugada
  O alto consumo de gorduras saturadas e trans , assim como a baixa ingestão
de frutas e vegetais no segundo e terceiro trimestre gestacional, foi associado
com o descontrole glicêmico
 Sabe-se que o aumento no consumo de fibras é de grande importância para
indivíduos com diabetes, pois a sua presença na refeição reduz as flutuações
e favorece o controle glicêmico
 As fibra também agem como prevenção do DMG

- Disruptores endócrinos e DMG

 Bisfenol A é um disruptor endócrino amplamente encontrado em embalagens
de alimentos, estudos tem relacionado a exposição ao BPA com maior risco
de diabetes tipo 2 e doenças cardíacas
 Principais fontes do BPA que devem ser evitadas: enlatados, alimentos
aquecidos resfriados ou congelados em recipiente de plástico, talheres ,
copos, garrafas e outros utensílios plásticos usados no preparo e consumo
de alimentos
 Relação do arsênio com maior índice de DMG

- SUPLEMENTAÇÃO
* Probióticos
 São microorganismos vivos que quando administrados em quantidade
adequada, pode conferir benefícios a saúde, esses probióticos consistem em
cepas únicas ou múltiplas de espécies de bactérias
 Estudos indicam que a microbiota intestinal possui papel importante no
desenvolvimento da obesidade, na inflamação associada a obesidade e na
resistência a insulina

*Ômega 3
 Ainda são desconhecidos os mecanismos exatos pelos quais a
suplementação de ômega 3 pode afetar metabolismo da insulina e o controle
glicêmico
  Ter atenção com as fonte de ômega 3, devem ser adequadamente
selecionadas, as quais devem apresentar isenção ou baixos níveis de
mercúrio, e de outros contaminantes prejudiciais

*Vitamina D
 Estudos mostram que a suplementação de colecalciferol 50.000 UI dia, reduz
as concentrações plasmáticas da glicemia e insulina de jejum, redução da
resistência a insulina
 Tem sido proposto que a vit D na sua forma ativa participa da transcrição
gênica do receptor de insulina e da adiponectina, uma adipocina que
favorece a cascata de sinalização insulínica, além de possuir ação anti-
inflamatória e antiaterogênica
 A vit D também poderia atuar na redução da resistência insulínica por reduzir
marcadores de resposta inflamatória. Além disso, poderia influenciar a
secreção pancreática de insulina por estar envolvida no metabolismo do
cálcio e na concentração extra e intra celular desse mineral
 Ingestão recomendada: 15 (600UI) , e no max 100 (4000 UI)
 De acordo com a anvisa: nutricionista pode prescrever até 800 UI dia

*Mioinositol
 É uma isoforma do Inositol, é uma vitamina do complexo B encontrada
naturalmente em cereais, milho, vegetais verdes e carnes
 A deficiência de inositol pode desempenhar um papel importante na
patogênese da resistência a insulina
 Além disso, a suplementação de mioinositol foi associada com a menor
incidência de hipertensão gravídica , menor proporção de macrossomia fetal,
e menor ocorrência de hipoglicemia neonatal

*Magnésio
 Atua como cofator ou ativador em mais de 300 reações enzimáticas
 com relação à insulina, o magnésio esta envolvido em múltiplos passos das
vias de sinalização, tais como secreção, ligação e atividade do receptor
  estudos mostram que a suplementação de magnésio melhorou controle
glicêmico de mulheres com diabetes gestacional
 fontes dietéticas: linhaça, semente de abóbora, castanha do brasil, semente
de gergelim, castanha de caju e amêndoas, feijão, arroz integral e selvagem,
amaranto, cavala (peixe), polaca de alaska, couve, espinafre e folhas de
beterraba

*Zinco
 a redução da concentração sérica de zinco é acompanhada pela menor
síntese e secreção de insulina , assim como uma menor ação periférica
desse hormonio
 sabe-se que o zinco é um mineral importante que participa da síntese,
estoque e secreção de insulina pelas células pancreáticas
 estudos comprovam que a suplementação de zinco melhorou o controle
glicêmico

*Selênio
 o selênio é um elemento químico essencial
 s estudos tem resultados controversos
 estudo mostrou que a suplementação de selênio reduziu a glicemia
plasmática de jejum, os níveis de insulina, e a resistência a insulina

- CONSIDERAÇÕES FINAIS:
 a suplementação de probióticos, ômega 3, vit D, mioinositol, magnésio, zinco
e selênio tem mostrado bons resultados
 dieta de baixa carga glicêmica, enriquecida com fibras e com redução no teor
de carboidratos (40-45%) tem apresentado resultados favoráveis

3.4.4 INFECÇÃO URINÁRIA

 durante a gestação aumenta o risco de desenvolver infecção urinária
 este risco aumenta por causa das mudanças adaptativas que ocorrem
durante este período, estudos apontam que nível socioeconômico menos
 favorecido, idade materna avançada, e alta atividade sexual, multiparidade,
diabetes e anomalias no trato urinário, contribuem para aumentar o risco
 a bactéria mais comum é a Escherichia coli
 se as condições não forem ratadas da infecção, pode atingir os rins
 casos mais graves a infecção pode atravessar os rins, causando bacteremia,
aumentando o risco de mortalidade
 tratamento tradicional envolve uso de antibióticos

- CRANBERRY – VACCINIUM MACROCARPAN

 os frutos da cranberry contém vários compostos fenólicos livres, flavonoides,
estienos e proantocianidinas, que tem sido relacionados com redução da
aderência de Escherichia coli nas células epiteliais do trato urinário
 consumo em forma de suco

4 GESTANTES EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

- 4.1 GESTANTES ADOLESCENTES

 adolescência é entre 10 e 19 anos
 os fatores relacionados a gravidez precoce mais frequentes incluem a
maturação sexual acelerada, inicio precoce da vida sexual, unidade familiar
frágil, e o processo de urbanização descontrolada
 complicações comuns: aborto, doença hipertensiva da gestação, síndromes
hemorrágicas, infecção urinária e rotura prematura

- ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
 a idade materna muito jovem tem efeito negativo tanto no crescimento fetal
quanto na sobrevivência infantil
 sugere-se que na gestação de mulheres jovens que ainda estão em fase de
crescimento possa ocorrer competição com o feto por nutrientes , podendo
prejudicar o crescimento fetal e resultar em baixo peso ao nascer
 há ainda uma associação entre idade materna jovem e anemia, nescimento
prematuro e mortalidade neonatal
  as adolescentes deixam de crescer

- AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA E GANHO DE PESO GESTACIONAL

 a classificação do estado nutricional na gestação , apresentada pela curva de
IMC/semana gestacional (curva de Atalah) não é específica para gestantes
adolescentes, devido ao crescimento e a imaturidade biológica nesta fase do
ciclo de vida
 porem não existe outros métodos validados
 a curva de Atalah pode ser utilizada desde que a interpretação dos achados
seja flexível e considere as especificidades do grupo
 as adolescente são mais propensas a exceder as recomendações do IOM em
relação as adultas, desta maneira, a retenção de peso pós parto entre os
adolescentes pode ser maior do que entre adultas

- RECOMENDAÇÃO NUTRICIONAL
 as gestantes adolescentes tem o calculo das necessidades de energia similar
ao de gestantes adultas
 os adicionais calóricos nos 3 trimestres de gestação propostos são os
mesmos
 lembrar que o calculo de GET para adolescentes tem níveis específicos de
atividade física
 o calculo das necessidades de PTN na gestação de adolescente poderá ser
feito conforme a orientação da FAO , que considera 1,5 g /kg de peso ao dia,
ou conforme a ADA que prevê 1,7 g/kg de peso ao dia para gestantes com
até 15 anos, e 1,5g/kg de peso para aquelas com mais de 15 anos

- MICRONUTRIENTES
 existem poucos estudos de revisão sistemática disponíveis na literatura
 porem indica-se que a suplementação de ferro isolado, zinco e a
suplementação com múltiplos micronutrientes em adolescentes possa
melhorar a concentração sérica de hemoglobina .
 a suplementação de zinco em adolescentes gravidas parece ter efeito
benéfico na redução da prematuridade e também no baixo peso ao nascer
- 4.2 GESTAÇÃO MÚLTIPLA
 tem risco aumentado de parto prematuro, restrição de crescimento
intrauterino, distúrbio hipertensivo, diabetes gestacional, e parto cesárea,
fatores que aumentam o risco de morbidade e mortalidade neonatal
 em números, Há um aumento de 2,7 vezes no risco de morte feral, 4 x no
risco de morte no primeiro mês da vida, e um risco aumentado de 3,5 x de
nascimento pequeno para idade gestacional

- ALTERAÇÕES FISIÓLOGICAS
 a taxa metabólica materna é aproximadamente 10% maior do que em
gestações de feto único
 as mudanças fisiológicas são exacerbadas em gestações múltiplas, isto inclui
aumento no volume plasmático, que resulta em novas diminuições na
hemoglobina, albumina e vitaminas hidrossolúveis

- AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E GANHO DE PESO GESTACIONAL

 não existe protocolo validado
 o acompanhamento do estado nutricional fica comprometido, verificando-se
apenas o ganho de peso por si, e não sua classificação em relação a altura
da gestante e a idade gestacional , como proposto pela curva de Atalah e
adotado nas gestações de feto único
 da mesma forma não há medida de altura uterina especifica para gestações
múltiplas
 O IOM tem orientações de ganho de peso diferentes para gemelares em
comparação a gestação de feto único por varias razões
 Gestações de gêmeos tem muitos fatores importantes que afetam o ganho de
peso materno , incluindo adaptações fisiológicas maternas, peso materno
pré-gestacional e discordância no peso ao nascer
 O peso ao nascer em gestações gemelares difere daquelas de feto único ,
pois o percentil 10 do peso ao nascer do feto único é a media do peso de
nascimento para esse feto na 38 semana
  Recomendação de ganho de peso:
 Estróficas: 17 a 25 kg
 Sobrepeso: 14 a 23 kg
 Obesas: 11 a 19 kg
 Tabela de ganho de peso*
 O baixo ganho de peso gestacional aumentou o risco de parto pré-termo e
peso ao nascer inferior ao percentil 10 para um ou ambos os gêmeos

- RECOMENDAÇÃO NUTRICIONAL
 Não há diretrizes nutricionais padronizadas para gestações múltiplas
 Uma recomendação para composição dos macronutrientes é 20% proteína,
40% gorduras, 40% carboidratos
 Maior consumo de ômega 3, pois diminui as taxas de parto prematuro e baixo
peso ao nascer
 Uma ênfase em carboidratos de baixo a médio índice glicêmico ( ex: arroz
integral, produtos de padaria e massas a base de trigo integral, legumes
verdes, feijão e lentilhas)

- MICRONUTRIENTES
 A capacidade do suplemento de cálcio em diminuir o risco de parto prematuro
pode ser restrita as populações de alto risco
 A taxa de anemia por deficiência de ferro é maior em gestações gemelares
 Já anemia por deficiência de folato é 8x mais comum
 Dobrar a dose multivitamínica para o 2° e 3° trimestres:
 3g de cálcio
 1,2 g de magnésio
 45 mg de zinco

- 4.3 GESTANTES HIV POSITIVO

- RECOMENDAÇÃO NUTRICIONAL
  O estado nutricional materno adequado pode reduzir a transmissão vertical
através do aumento da resposta imune da mãe e criança
 A desnutrição aumenta os riscos
 Não existe recomendação nutricional especifica
 Os probióticos são amplamente utilizados para melhorar a saúde
gastrointestinal
 Controle da inflamação sistêmica materna melhora os parâmetros ao
nascimento

- MICRONUTRIENTES
 Em um estudo, utilizando mulheres gravidas com HIV, descobriram que
utilizando uma formulação de micronutrientes múltiplos ( vitamina do
complexo B, vit C, vit E) resultou em aumentos significantes na contagem das
células CD4, CD8, e CD3, durante e após a gravidez
 A vit A desempenha um papel importante no crescimento celular, na
manutenção da integridade epitelial, na reprodução e na função imune
 A vit A diminui a transmissão
 Baixos níveis de vit D esta associados a progressão da doença