Sade Alimentar

Esta seo tem o objetivo de atualizar o leitor em relao nutrio e sade alimentar. A alimentao saudvel e segura, baseada em informaes atuais, pode se reetir na qualidade de vida dos indivduos e nos tratamentos de sade a ela associados. Nutrio clnica, segurana e higiene alimentar, gastronomia e sade pblica sero tpicos desta seo. Silvia Maria Fraga Piovacari
Editora da seo

Imunonutrio
Silvia Maria Fraga Piovacari1, Mayumi Shima2, Rosana Cardoso3, Roselaine Maria Coelho Oliveira4
1 Especialista em Nutrio Clnica, Nutricionista do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. 2 Especialista em Nutrio Clnica, Nutricionista da Unidade de Terapia Intensiva Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. 3 Especialista em Nutrio Clnica, Nutricionista do Centro de Dilise e Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil. 4 Especialista em Nutrio Clnica, Nutricionista da Diviso de Prtica Assistencial e Referncia da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, So Paulo (SP), Brasil.

Evoluo dA imunonutrio Muito se tem discutido sobre a indicao do uso da nutrio enteral na manuteno do trato gastrintestinal, prevenindo a translocao bacteriana. Nos ltimos anos, o sistema imunolgico tem demonstrado importncia cada vez maior em terapia intensiva. Sabe-se que diversas molculas pr e antiinflamatrias desempenham papel fundamental no desenvolvimento de leso orgnica e na susceptibilidade a infeces. Conhecimento recente mostra que diversos nutrientes tm capacidade de modular o sistema imunolgico, via ativao de linfcitos e macrfagos, produo de molculas vasodilatadoras, inibio da funo neutroflica e estmulo hormonal. Estudos sugerem a utilizao de nutrientes especficos, os quais tm a capacidade de interferir tanto na resposta inflamatria quanto na resposta imune. Esse conceito tem conduzido suplementao das dietas enterais com tais substncias, denominadas nutrientes imunomoduladores, que incluem arginina, glutamina, cistena, nucleotdeos, cidos graxos, fibras, vitaminas A, C, E, zinco, que podem ter ao direta ou indireta no sistema imune.

ArgininA Auxilia na produo de uria e na sntese protica. um aminocido essencial em situaes especiais como trauma, queimaduras e durante as fases de crescimento. A arginina tem mltiplas propriedades biolgicas, incluindo sua habilidade de estimular a secreo de hormnios anablicos. precursora do xido ntrico, que um importante vasodilatador e agente oxidativo, danoso s clulas, devendo-se, portanto, ter cuidado com a sua suplementao em pacientes com problemas cardiovasculares. Sua deficincia compromete os mecanismos de imunidade celular, particularmente a funo das clulas T. A suplementao de arginina tem como efeito o aumento do peso do timo e nmero de linfcitos T, crescimento tumoral diminudo e menor incidncia de infeco. A recomendao de 17 g arginina por dia ou 2 a 4% do valor calrico total (VCT). Outro autor recomenda acima de 12 g por dia (0,3 a 0,5g por kg por dia) ou 4 a 6% VCT.(1-3) glutAminA um aminocido no-essencial e principal fonte de energia das clulas de rpida proliferao, como as clulas do trato digestrio, alm de ser utilizado como combustvel para os imuncitos, principalmente, macrfagos e linfcitos. A glutamina tambm necessria para a sntese de nucleotdeos das clulas em diviso e precursora na sntese de glutationa. Auxilia na sntese da uria, transportando a amnia da periferia para os rgos viscerais. Baixa concentrao intracelular de glutamina pode afetar adversamente o metabolismo protico corporal em situaes de estresse. As principais fontes endgenas de glutamina so os msculos esquelticos e os pulmes. Em algumas

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condies especficas como trauma, sepse, corticoterapia e atividade fsica, as reservas de glutamina diminuem rapidamente e as necessidades de glutamina podem ser maiores capacidade corprea de sntese deste aminocido, levando diminuio da concentrao intracelular e plasmtica de glutamina. Esse aminocido tem papel metablico duplo nos linfcitos. fonte primria de energia e de precursores de carbono e nitrognio para a biossntese de nucleotdeos necessria proliferao celular. Foi proposto que a depleo ps-trauma de glutamina fator fundamental para a supresso das funes macrofgicas nessa condio. A reduo da disponibilidade de glutamina em pacientes graves pode provocar a quebra da barreira da mucosa intestinal nesses pacientes, que pode levar ao estado hipermetablico crnico, falncia de mltiplos rgos e sepse. A reduo da concentrao intracelular de glutamina parece estar correlacionada com a gravidade da leso e da sepse, e est associada alta mortalidade. A glutamina o combustvel oxidativo preferencial dos entercitos, essencial para manuteno da estrutura e funes normais do trato gastrintestinal, o que pode prevenir a translocao bacteriana. A recomendao de glutamina para adultos de 0,57 g/ kg por dia.(1,4,5)

ribonuclico (RNA) e so considerados condicionalmente essenciais em situaes de estresse elevado. Participam em quase todos os processos bioqumicos e so reguladores metablicos e componentes da maioria das coenzimas como NAD+, FAD e Coenzima A. Sua presena na dieta necessria para mxima funo dos linfcitos T auxiliares e a sua deficincia prejudica a funo fagocitria dos macrfagos, suprime a resposta imune celular in vitro, aumentando a susceptibilidade infeco. A recomendao de nucleotdeos de 1 a 2 g por dia.(3,5,6)

Cido linolniCo (mEgA-3 ou w3) Componente essencial das membranas celulares, o cido linolnico tambm precursor de prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas da srie 3 (imunoestimuladoras) e leucotrienos da srie 5. A deficincia pode causar deficit neurolgico, dermatite e alteraes imunolgicas. O excesso inibe a produo de prostaglandinas derivadas do cido linolico, melhorando a resposta imune celular. A recomendao de mega 3 de 0,5 a 1% VCT. (1,3,6) Cido linoliCo (mEgA 6 ou w6) Componente essencial das membranas celulares, o cido linolico metabolizado para numerosos compostos biologicamente ativos, incluindo prostaglandinas, prostaciclinas, e tromboxanos da srie 2 e leucotrienos da srie 4. Estas prostaglandinas possuem ao inumossupressora, causam agregao plaquetria e vasoconstrio. A deficincia do w6 pode causar dermatite e retardo na cicatrizao de feridas cirrgicas. A oferta excessiva de w6 tem um impacto negativo sobre a imunocompetncia e sobrevida. A composio das membranas modificada pela composio de cidos graxos da dieta, sendo que a quantidade de w3 e w6 veiculada pela alimentao modula o teor destes na parede celular. A recomendao de mega 6 de 10 a 15 g por dia e a relao W6:W3 de 4 a 10:1, e para pacientes graves 3:1.(1,3,6) lpidES EStruturAdoS So constitudos por uma mistura qumica de triglicrides de cadeia mdia/triglicrides de cadeia longa (TCM/TCL). A modificao dos cidos graxos do triglicride pode implicar em uma variedade de efeitos farmacolgicos distintos. Dentre eles, a modulao da produo de prostaglandinas e leucotrienos, a alterao da resposta inflamatria, modificao estrutural das membranas celulares e formao de ateromas.(1,5,6)

CiStEnA um aminocido produzido a partir da metionina, precursor da sntese de glutationa, que tem papel protetor do organismo contra o efeito dos radicais livres. Estes podem estar relacionados ao estresse oxidativo e resultar em morte celular e danos teciduais. No adulto saudvel, a biossntese endgena suficiente para suprir as necessidades de cistena e, conseqentemente, glutationa. Em indivduos sob estresse, a converso entre metionina e cistena pode acontecer de forma lenta, levando a aportes inadequados de cistena e glutationa. A cistena pode ser encontrada em diferentes concentraes nas fontes proticas das formulaes enterais. Nas formulaes parenterais, a cistena livre no suplementada, pois instvel em soluo. A suplementao de cistena tambm no recomendada porque rapidamente metabolizada e se torna txica quando suplementada em excesso. Atualmente, a maior parte das formulaes parenterais e enterais, utilizam a metionina em sua composio, pois ela funciona como precursora da cistena. O papel da cistena, entre um antioxidante protetor do sistema imune ou um imunomodulador ativo ainda controverso.(3,5,6) nuClEotdEoS So representados pelas purinas e pirimidinas, precursores do cido desoxirribonuclico (DNA) e cido
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FibrAS Podem colaborar na resposta imunolgica por meio de uma ao sistmica e local. A ao local decorrente da prpria presena das fibras no tubo digestivo e resultado das caractersticas fsico-qumicas dessas. A ao sistmica acontece aps a fermentao das fibras pelas bactrias colnicas, resultando na produo de acetato, butirato e propionato, os quais, aps absoro e metabolizao pelo fgado, atuam sobre a manuteno da integridade das clulas intestinais, prevenindo a translocao bacteriana e desempenhando papel imunomodulador indireto.(1,5,6) vitAminA A necessria para resposta inflamatria normal. Deficincia de vitamina A vem sendo associada a aumento da susceptibilidade infeces e diminuio da produo de leuccitos e linfcitos, de clulas T e B, complemento e sntese de colgeno, bem como reao de hipersensibilidade retardada e aumento da susceptibilidade a alguns tumores. O aumento da ingesto de vitamina A melhora a funo imune em casos de queimaduras, traumas cirrgicos e cncer.(1,5,6) vitAminAS E E C Dietas com suplementao de antioxidantes como vitaminas E e C so usadas com o objetivo de prevenir a atuao dos radicais livres, que so produzidos em muitas doenas agudas e crnicas e levam peroxidao lipdica e ruptura de membranas celulares, com conseqente morte celular. At o momento, os estudos sobre o papel protetor destes nutrientes imunomoduladores indiretos ainda so inconclusivos e limitados.(1,5,6) ZinCo Atua como co-fator em uma variedade de sistemas enzimticos, sendo vital para a sntese protica. A deficincia de zinco pode causar atrofia do tecido linfide e produzir anormalidades, tanto na resposta imunitria

celular como humoral, alm de aumentar a susceptibilidade infeco. A reduo da concentrao de zinco nas membranas celulares tem sido associada ao aumento da probabilidade de danos oxidativos. So poucas as informaes disponveis relativas aos efeitos de outros minerais tais como mangans, cobre, magnsio e selnio sobre a resposta imune.(1,5-6)

ConCluSES Existem diversas dietas imunomoduladoras comercialmente disponveis e a grande maioria no contempla apenas um nutriente, mas fornece diversos elementos imunomoduladores. Contudo, o seu uso rotineiro deve ser visto com cautela pela falta de estudos adequados. Os estudos clnicos com dietas imunomoduladoras ainda tm, em sua maior parte, desenho e metodologia insuficientes, sendo necessrios estudos mais detalhados, limitando-se a estudar um nutriente por vez. Deve ser considerado o uso de dietas imunomoduladoras ainda experimentais, exceto para pacientes em pr e ps-operatrios eletivos de cirurgias oncolgicas, cirurgia eletiva do trato digestrio superior. Os pacientes que recebem o maior benefcio so aqueles que apresentam desnutrio pregressa. rEFErnCiAS
1. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23. 2. Sacks GS, Genton L, Kudsk KA. Controversy of immunonutrition for surgical critical-illness patients. Curr Opin Crit Care. 2003;9(4):300-5. 3. McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: problematic or problem solving? Am J Clin Nutr. 2003;77(4):764-70. 4. Schulman AS, Willcutts KF, Claridge JA, Evans HL, Radigan AE, ODonnell KB, et al. Does the addition of glutamine to enteral feeds affect patient mortality? Crit Care Med. 2005;33(11):2501-6. 5. Waitzberg DL. Imunonutrio. In: Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo: Atheneu; 2001. p. 1511-38. 6. Consensus recommendations from the US summitt on immune-enhancing enteral therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(2 Suppl):S61-3.

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