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As recomendações diárias diferem das usuais, de A deficiência de piridoxina, ácido pantotênico, ácido
forma que os objetivos nutricionais e farmacológicos sejam glutâmico bem como as demais vitaminas do complexo B
atingidos. As pesquisas põem em evidência alguns acarreta na supressão da formação de anticorpos. Há
nutrientes, como: (Chemin) concordância que a desnutrição grave resulta em prejuízos
tanto nas respostas imunológicas mediadas pelas células
Proteínas: arginina, glutamina, aminoácidos como nas humorais.
ramificados e ácidos nucléicos;
Lipídeos: gorduras da série ômega-3 e 6,
triacilgliceróis de cadeia curta;
Vitaminas A, C, E e os elementos-traço zinco e
selênio.
1
- aminoácido condicionalmente essencial – torna-se Não usar em alimentos ou bebidas quentes;
essencial em situações de estresse (hipercatabolismo, Nas fórmulas enterais que já possuírem,
câncer, politraumatismos, queimaduras) devido a sua suplementar apenas se não tiver atingido o
grande utilização. recomendado;
No estresse prolongado, o intestino exige maiores Preferencialmente infundir a glutamina em bollus;
quantidades deste aa, que não conseguem ser atendidas, Atenção, pois dietas enterais com glutamina
acarretando queda de substrato energético e morte das possuem uma vida útil menor.
células intestinais. A falência da barreira intestinal então
favorece a translocação bacteriana, quem tem sido Doses recomendadas: (Chemin)
considerada a causa número 1 de infecções hospitalares. Suplementação com finalidade imunoestimulante, tem
No jejum digestivo alterações semelhantes são sido recomendada:
observadas. (Chemin) Adultos: 0,2 a 0,57g/kg peso atual/dia
Crianças: 0,5g/kg peso atual
- aminoácido mais abundante no organismo (60% dos
aminoácidos intracelulares). Em 24h as quantidades indicadas variam entre 12 e 40g
- combustível primário para muitas células de replicação de glutamina/dia.
rápida – mucosa do intestino, linfócitos e macrófagos. ATENÇÃO: Para pacientes com problemas renais e/ou
- age mantendo o equilíbrio ácido-básico, é precursora de hepáticos a suplementação não deve ultrapassar 15g/dia
amônia urinária e também de nucletídeos, arginina, (Recomendação somente para ADULTOS)
glutationa (substrato para síntese da enzima antioxidante
glutationa peroxidase) e glicosamina. 2 – ARGININA
- estimula e regula a síntese protéica, colaborando para a
retenção nitrogenada. - aminoácido condicionalmente essencial – tem um papel
- pode fornecer esqueleto de carbono para a importante no metabolismo intermediário de pacientes
gliconeogênese e é substrato básico para a críticos,
gliconeogênese renal. - suas fontes alimentares são: carnes em geral,
leguminosas (feijão, ervilha, lentilha, soja e grão-de-bico),
Suplementação: (Dan, 2009 e Cuppari 2014) oleaginosas (nozes, castanha e amendoim) e chocolate;
(Chemin)
- a maior parte da glutamina administrada por via enteral, - a L-arginina está disponível ao hospedeiro por síntese
estimada em 70-80%, é metabolizada nas vísceras, com endógena (por conversão da citrulina no rim), por
apenas uma fração dela chegando a circulação sistêmica. decomposição de proteínas e a partir de fontes alimentares
Alguns estudos optam por fazer glutamina parenteral, (a dieta contribui com 20-25% do suprimento total de
porém existe efetividade de sua suplementação por via arginina).
enteral. - a ingestão normal de arginina para uma dieta ocidental
- Vantagens da suplementação: está entre 5 e 7 g ao dia, enquanto a produção endógena é
- parece ajudar a manter a espessura da mucosa estimada como sendo 15 a 20 g.
do TGI.
- manter o conteúdo de DNA e de proteínas. - Funções:
- reduzir a bacteremia e a mortalidade após a - intermediário proeminente na síntese de
quimioterapia e após a sepse e a endotoxemia. poliaminas (crescimento e proliferação celular)
- aumenta a síntese de glutationa, o principal - participa na síntese de prolina (consolidação de
antioxidante produzido endogenamente. feridas e síntese de colágeno)
- expressão induzida de proteínas de choque - é o único substrato biossintético para a produção
térmico (HSP) que são envolvidas na proteção celular de óxido nítrico
durante diversos estresses celulares. - é um modulador potente da função imune
- reduz a gravidade da estomatite em pacientes (efeitos sobre a proliferação e diferenciação dos linfócitos)
submetidos a transplante de medula óssea. - aumenta a liberação de hormônios – prolactina,
insulina e hormônio do crescimento, insuline growth fator 1
Na prática, a suplementação deste aa está indicada: (IGF-1). Além de glucagon, segundo a Cuppari 2014.
(Chemin e Cuppari, 2014) - favorece o balanço nitrogenado em pacientes
Jejum digestivo – Suplementação via parenteral; com câncer gastrointestinal e aumenta o número de
Doenças inflamatórias intestinais e fases adaptativas linfócitos T-CD4 (Cuppari, 2014)
pós-ressecções maciças;
Hipercatabolismo: Câncer, choque, sepse, - a demanda aumentada da arginina em pacientes graves
queimaduras severas; ocorre por suprarregulação da arginase produzindo uréia e
Transplantes, em especial, no de medula óssea; ornitina e pelo óxido nítrico induzida (iNOS) produzindo
óxido nítrico e citrulina. (a suprarregulação da arginase
O uso da glutamina parenteral tem se mostrado eficaz reduz potencialmente os níveis de ON) (Dan, 2009 e
na redução da translocação bacteriana como no aumento Cuppari, 2014)
dos níveis de Ig A. Entretanto, resultados são - o conceito teórico de que a arginina pode constituir um
contraditórios em relação a melhora da sua absorção risco para pacientes em estado crítico se baseia
intestinal e alertam para a hepatotoxicidade desse principalmente na percepção de que pacientes em estado
aminoácido. (Chemin) crítico e encontram freqüentemente hemodinamicamente
instáveis, com a atividade da enzima iNOS suprarregulada.
Alguns cuidados devem ser tomados para não inativar – em conseqüência disso vai haver um aumento do óxido
a glutamina: (Chemin) nítrico à administração de arginina suplementar em
Administrar como medicamento; estados metabólicos de suprarregulação de iNOS. Esse
10g em 3 vezes; aumento do ON pode induzir então vasodilatação e
Diluir em 30 ml de água ou em fluido isotônico; hipotensão, ocasionando uma instabilidade hemodinâmica
Misturar, apenas, em alimentos que não sofreram ainda maior. Isso ainda é controverso. (Dan, 2009)
cocção;
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- uso de 15-30g de arginina ao dia é segura e com poucos e diferenciação celular. Como resultado estimula a
efeitos colaterais GI. (>30g ao dia pode causar diarréia) cicatrização e diminui o risco de úlceras de pressão;
(Dan, 2009) Enzima Óxido nítrico sintetase: A suplementação em
- é muito complicado determinar o nível apropriado e doses favoráveis (4 a 6% do VET) permite sua ação
seguro em pacientes críticos e hipermetabólicos, como como antibacteriano e melhorando a microcirculação.
colocado acima. (Dan, 2009) Estimula o síntese protéica: Favorece a síntese de
- A arginina parece ser segura e potencialmente benéfica proteínas de fase aguda e de enzimas para melhor
nas doses administradas em formulações defesa do organismo e resposta imunológica;
imunomoduladoras a muitas populações de UTI Estímulo hormonal: Por estimular a secreção de
hemodinamicamente estáveis e capazes de tolerar insulina parece melhorar o controle glicêmico,
alimentação enteral. Isto incluiria pacientes clínicos e reduzindo as taxas de complicações.
cirúrgicos, pacientes submetidos a grandes cirurgias,
pacientes pós-infarto do miocárdio e aqueles apresentando Doses recomendadas: (Chemin)
hipertensão pulmonar. (Dan, 2009)
300 a 500mg/kg/dia ou;
Segundo a Chemin, apesar dos possíveis problemas Acima de 4 a 6% do VET ou;
com a suplementação de arginina em paciente críticos, a Acima de 10 a 12g/dia tolerando até 30 a 60g/dia;
grande preocupação deve ser com a dose utilizada e deve- ATENÇÃO: Cautela em pacientes com insuficiência renal e
se ter em consideração que a situação de deficiência em hepática.
arginina desencadeia a resposta inflamatória e imunológica
perniciosa ao organismo aumentando o risco de Veja no quadro abaixo do Dan (2009), as
complicações infecciosas. vantagens e desvantagens do uso da arginina:
Os nucleotídeos estão presentes na nossa São polímeros lineares formados por quatro diferentes
alimentação através de boas fontes protéicas, como nucleotídeos ligados por cadeias de 5-3 fosfodiester.
carnes e derivados, leguminosas, leite, principalmente o Esses nucleotídeos compõe o material genético que
materno, e outros alimentos. Sua importância está indicam síntese protéica e controla atividades celulares. O
relacionada ao amadurecimento do sistema imune das DNA serve de modelo para formação do RNA.
crianças e na homeostasia nos adultos.
Os precursores do RNA são:
Definições: ATP (adenosina trifosfato);
Nucleotídeo dietético: Adição de fontes pré-formadas CTP (citosina trifosfato);
de purinas e/ou pirimidinas a uma dieta, que GTP (guanina trifosfato) e;
participarão da produção endógena de DNA e RNA; UTP (uracil trifosfato).
Nucleotídeo (NT): Uma base nitrogenada (purina e/ou Os precursores do DNA são:
pirimidina) + um açúcar (pentose) + um ou mais dATP (desoxirribose adenina trifosfato);
Grupos fosfato. O nucleotídeo pode então ocorrer na dCTP (desoxirribose citosina trifosfato);
forma de mono, di ou trifostato. dGTP (desoxirribose guanna trifosfato);
Nucleosídeo (NS): Purina ou pirimidina ligada ao dTTP (desoxirribose timina trifosfato).
açúcar (pentose).
Os nucleotídeos além de servirem de unidade
estrutural do DNA e RNA, participam de várias reações
metabólicas:
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Aumento da atividade de células natural killer e
- ATP, maior substância de transferência química é uma produção de IL-2 em bebês alimentados com fórmulas
adenina nucleotídeo, contendo NT ou leite humano;
- a adenina também está presente em coezimas como: Aumento de IgG em bebês com fórmulas infantis com
nicotinamida-adenina dinucleotídeo (NAD), flavina-adenina NT;
dinucleotídeo (FAD) e coenzima-A (CoA) - essas Os NT compõem cerca de 5% do total de nitrogênio
coenzimas são importantes na síntese de carboidratos, do LH, ajudando no desenvolvimento e maturação do
proteínas e lipídeos. intestino humano e sistema imune;
- mediadores fisiológicos: adenosina é um vasodilatador e Aumentam o crescimento das bifidobactérias no
ADP (adenosina difosfato) é crítica para agregação normal intestino.
de plaquetas;
- intermediário ativo para inúmeras reações – parte de Dan e Cuppari, 2014
coenzimas envolvidas na síntese de glicogênio e
glicoproteínas; melhoram a imunidade humoral mediada por células T
- regulação de várias vias metabólicas auxiliares.
- combatente celular - disparando sinal intracelular de melhoram a capacidade de dos macrófagos em matar
transdução em cascata incluindo a via do AMP cíclico e as bactérias englobadas pela produção de superóxido
cálcio-inositol; aumento da espessura e do conteúdo de proteínas no
intestino
Os nucleotídeos são sintetizados transdução de sinais a nível do sistema de sinalização
endogenamente, podem se tornar essenciais quando o purinérgico regulando a hemodinâmica em diversos
suprimento endógeno não é suficiente, porém a ausência leitos teciduais.
na dieta não leva a uma síndrome de deficiência Atua na recuperação de hepatócitos em pacientes
específica. São classificados em condicionalmente com esteatose hepática ou decorrentes de outros
essenciais, portanto podem tornar-se essenciais em: comprometimentos hepáticos. (Cuppari, 2014)
certos estágios de doenças, períodos de ingestão limitada
de nutrientes ou rápido crescimento e a presença de A maioria das fórmulas enterais e parenterais são
fatores de desenvolvimento ou regulatório que interfiram desprovidas de NT. Alguns estudos utilizando fórmulas
na capacidade de síntese endógena. acrescidas de NT demonstraram: melhora da resposta
imune e úlcera de pressão e diminuição da permanência
ABSORÇÃO E METABOLISMO hospitalar. Um estudo experimental também concluiu que a
suplementação dietética com RNA ou uracil mostra o
Existem duas vias de biossíntese para o metabolismo aumento da resistência e que sua adição a dieta pode ter
dos nucleotídeos: de novo e a via de recuperação. aplicação terapêutica em pacientes no desenvolvimento de
- A síntese de novo - Utiliza pequenos precursores para a complicações infecciosas seguidas de adaptação a dieta
síntese de nucleotídeos; é um processo de alto custo enteral ou parenteral que são livres de NT. (Chemin)
metabólico.
- Via de recuperação- Utiliza bases pré-formadas de purina Os NT tem sido incorporados em fórmulas com 2
e pirimidina e nucleosídeos para formação de outros substratos imunopotente (óleo de peixe e arginina).
nucleotídeos; os nucleotídeos dietéticos contribuem para Nas comparações da melhora dos efeitos imunológicos, o
esta via; óleo de peixe e RNA dietético parecem ser equivalentes na
manutenção da resposta proliferativa. No entanto quando
Os adultos ingerem em torno de 1 a 2g de NT/dia. combinados com arginina parecem ser aditivos benéficos
Alguns autores sugerem que a suplementação exógena de para o sistema imune. (Chemin)
NT tem importante papel na resposta imunológica.
Verificaram ainda que dietas com baixo teor de NT oprime Fontes naturais de nucleotídeos: (Chemin)
o sistema imune, entretanto esse déficit pode ser revertido Os NT são componentes da fração de nitrogênio não
pela suplementação com NT, mais especificamente com protéico do LH. Essa fração equivale a 25% do total do
RNA de levedura purificada e uracil. Logo, o RNA de nitrogênio no LH e inclui compostos como aminoaçúcares
levedura e nucleosídeos (pirimidinas) podem ter um papel e carnitina. Já o leite de vaca possui apenas 2% do total de
importante na manutenção e restauração da resposta nitrogênio não protéico e menos de 20% na maioria das
celular imune. (Chemin) fórmulas infantis baseadas em leite de vaca. Os NT
contêm de 2 a 5% do nitrogênio não protéico do LH.
O leite humano (LH) é a única fonte de NT para os
neonatos durantes os primeiros meses de vida, estima-se 4 – LIPÍDEOS
que o LH forneça 1/3 do requerimento de NT do neonato.
Já o leite de vaca possui um perfil de NT diferente do LH e Os lipídeos foram citados por muito tempo apenas
específico para cada espécie. Diante da impossibilidade de como fornecedores de energia, e os ácidos graxos
alguns neonatos receberem o LH, a União européia essenciais deveriam representar no mínimo de 3 a 4% do
reconhece os NT como componentes semi-essenciais em VET. (Chemin)
fórmulas iniciais e específicas e estabeleceu normas para
suplementação desse nutriente em fórmulas infantis. Recentemente, pesquisas têm demonstrado que as
(Chemin) gorduras dietéticas têm participação ativa na resposta
imunológica por serem precursores das prostaglandinas. O
Efeitos benéficos dos nucleotídeos DIETÉTICOS: ácido graxo ômega-6 é precursor do ácido araquidônico,
que por sua vez é metabolizado pela via da ciclooxigenase
Chemin produzindo prostaglandinas do tipo E2 com ação
imunossupressora e que causam agregação plaquetária e
Influencia a resposta imune e o reparo intestinal após vasoconstrição. Já as citoquinas produzidas pelo ácido
lesão, diarréia crônica e radiação; graxo ômega-3 são da série E3 e I3, imunoestimuladoras.
A presença do ômega-3 pode modular a resposta
imunológica. (Chemin)
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(DHA), respectivamente que tem efeitos diretos sobre a
fluidez, estrutura e a função das membranas celulares. O
ser humano adulto converte apenas 8-13% dos AG ômega
Fontes alimentares de Ômega-3 e Ômega-6 (Chemin) 3 de 18 carbonos ao EPA de 20 carbonos.
Parece que são necessários 3-5 dias de terapia trânsito intestinal. Em geral recomenda-se o uso de fibras
nutricional enteral com DHA e EPA numa quantidade solúveis (goma guar hidrolisada, pectina) ou então
adequada e um aporte calórico para se observar uma insolúvel (da soja).
resposta clínica ao EPA e ao DHA. Quando eles são
administrados por via intravenosa, essa resposta benéfica As fibras possuem 2 tipos de ação:
pode ser vista em até 3 horas. Local: Decorrente da presença da fibra no tubo
digestivo e de suas características como: tamanho de
A quantidade total de lipídios ômega 3 fornecidos suas partículas, capacidade de fixação de água e sais
como EPA e DHA que é necessária para a obtenção de biliares, viscosidade; influencia o tempo de
um benefício clínico em geral fica entre 1,5-3 g/dia. esvaziamento gástrico, intestinal e a velocidade de
absorção dos nutrientes.
5 – FIBRAS (Chemin) Sistêmica: Decorrente da fermentação das fibras pelas
bactérias colônicas e pela produção dos ânions
O uso das fibras pode ser tanto na presença de acetato, butirato e propionato. Estes depois de
diarréia como na obstipação, visando a normalização do absorvidos serão metabolizados no fígado, entram na
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circulação atuando sobre a integridade dos Sua absorção varia entre 10 e 40% do ingerido, esta
colonócitos, evitando a translocação bacteriana, absorção ocorre principalmente no duodeno e jejuno
principalmente em situações de queimaduras, proximal, mas também pode acontecer no estômago e em
radioterapia na região abdominal e estresse outros locais do intestino delgado. Influenciam nessa
metabólico. Os subprodutos das fibras colaboram na absorção:
resposta imunológica, garantindo a integridade da
barreira intestinal. Certos aminoácidos das carnes, ovos e frutos do
mar – Melhoram a solubilidade do zinco e sua
Doses recomendadas: absorção;
Indivíduos sadios: 10g/1000kcal; Cisteína e Histidina formam complexos estáveis
Terapia enteral não tem recomendação; com zinco facilitando sua absorção;
Grãos integrais e outro vegetais por conterem
6 – VITAMINAS E MINERAIS (Chemin) ácido fítico diminuem a absorção do zinco.
Também a fermentação de pães produz este
O quadro abaixo sumariza os principais efeitos ácido e os cereais matinais, alimentos
das carências vitamínicas sobre a resposta imunológica. industrializados pelo processo de extrusão,
diminui a degradação do ácido fítico levando a
menor biodisponibilidade deste metal;
A ingestão desarmônica de cobre, ferro e cádmio
diminui a biodisponibilidade de zinco por
competirem pela mesma proteína carreadora;
A vitamina D aumenta a biodisponibilidade do
zinco;
As prostaglandinas PGE2 favorecem a absorção
do zinco, enquanto as do tipo PGF2 diminuem.
Doses recomendadas
Adulto: 15mg zinco/dia procedente da
alimentação;
Maiores fontes: produtos animais, em especial,
carne vermelha, fígado, miúdos de vaca e de
aves, ostra, vegetais integrais. EX: Ovo – 0,02mg
zinco/100g, ostras – 75mg/100g;
O zinco circula ligado a albumina, transferrina,
ceruloplasmina e gamaglobulina;
Presença de fístulas no TGI inferior e diarréias –
Perdas acima de 25% sobre as perda diárias;
Deficiência pode ocasionar: atrofia do tecido
linfóide e produzir anormalidades tanto na
resposta imunológica celular como na humoral.
Doentes que podem se beneficiar com terapia nutricional Redução de complicações infecciosas;
Menor utilização de recursos de pessoal e financeiros;
imunomoduladora enteral:
Redução no tempo de internação;
Menor tempo de ventilação mecânica;
Cirurgia eletiva de grande porte (Dan, 2009)
Menor risco para falência de múltiplos órgãos;
Cirurgia eletiva de reconstrução aórtica com doença
Menor duração de antibióticoterapia.
pulmonar obstrutiva crônica à ventilação mecânica
prolongada.
Como acompanhar a Tolerância à Terapia Precoce
Ventilação pós-operatória esperada (Dan, 2009)
Imunomoduladora: (Chemin)
Grandes cirurgias de cabeça e pescoço, com
desnutrição preexistente;
Os sintomas de intolerância são: náuseas, cólicas,
Traumatismo craniano grave;
distensão abdominal ou diarréia. Esses sintomas não
Queimados – terceiro grau (superior a 30%);
são específicos das fórmulas imunomoduladoras, mas
Pacientes de UTI sépticos não dependentes do
comumente acompanham o paciente grave.
aparelho ventilação (Dan, 2009)
Doentes com perfusão marginal devem ter
Dependentes de ventilação mecânica, clínicos não
alimentação em posição jejunal iniciada com
sépticos ou cirúrgicos com risco de morbidade
15ml/hora até a ressuscitação completa;
infecciosa; (Chemin)
Diarréia no paciente grave, por si, não tem correlação
Doentes com sepse grave < taxa de ventilação
direta com intolerância à fórmula. Investigar: possível
mecânica, < tempo de CTI, melhora da taxa de
colite pseudomembranosa induzida por antibióticos,
morbidade e < custo. (Chemin)
uso de agentes ativadores da motilidade (sorbitol),
medicamentos contendo magnésio ou uso abusivo de
Os seguintes doentes não são considerados candidatos
agentes pró-motilidade.
para uso imediato de terapia nutricional com ou sem
fórmula imunomoduladora:
Condutas sugeridas: (Chemin)
Aqueles em que se espera o uso de alimentação via
Para casos de diarréia, considerar o uso de fibras;
oral no prazo de até 05 dias após o evento agressor;
Evitar medicamentos que retardam o esvaziamento
gástrico;
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Elevação da cabeceira a 30-40°; - Pacientes clínicos – grau de recomendação B
Agentes estimuladores da motilidade podem ser - Pacientes com lesão pulmonar aguda e com síndrome
adotados já no início da terapia; da angústia respiratória devem receber dietas
Administrar preferencialmente por infusão contínua. suplementadas com óleo de peixe, óleo de borragem e
antioxidantes – grau de recomendação A
- Dieta suplementada com glutamina deve ser utilizada em
pacientes queimados, trauma e outros pacientes
Cuppari, 2014 criticamente enfermos – grau de recomendação B