Imuno-fármaco-nutrição

Imuno-fármaco-nutrição
nO que é?
nResposta imune
nResposta imune versus nutrição
nComo minimizar a imunossupressão?
3Atitudes favoráveis
3Nutrientes imunomoduladores
nPrática clínica
3Trauma/cirurgia/estresse
3Câncer: Radioterapia/quimioterapia
nPerspectivas
 Imuno-fármaco-nutrição
Imuno-fármaco-nutrição

Definição:
A partir da terapia nutricional especializada,
com acréscimo de nutrientes especiais (e/ou
fornecimento de nutrientes em diferentes
proporções) é possível exercer algum efeito
terapêutico em órgãos e sistemas vitais
(sistema imune, intestino, fígado, sistema
respiratório)
Senkal M, Kemen M, Homann HH, et al. Eur J Surg. 1995;161(2):115-22; Kudsk,
1992; Cerra, 1997
 Imuno-fármaco-nutrição
Imuno-fármaco-nutrição
nO que é?
nResposta imune
nResposta imune versus nutrição
nComo minimizar a imunossupressão?
3Atitudes favoráveis
3Nutrientes imunomoduladores
nPrática clínica
3Trauma/cirurgia/estresse
3Câncer: Radioterapia/quimioterapia
nPerspectivas
SEGURANÇA IMUNOLÓGICA
SEGURANÇA IMUNOLÓGICA
 Imuno-fármaco-nutrição
Imuno-fármaco-nutrição
nO que é?
nResposta imune
nResposta imune versus nutrição
nComo minimizar a imunossupressão?
3Atitudes favoráveis
3Nutrientes imunomoduladores
nPrática clínica
3Trauma/cirurgia/estresse
3Câncer: Radioterapia/quimioterapia
nPerspectivas
 Desnutrição
Desnutrição versus
versus resposta
resposta
imunológica
imunológica
n a habilidade das células imunes em reconhecer
o antígeno
n a ativação e multiplicação das células imunes
n capacidade fagocítica e citolítica
n altera composição de membranas e/ou de enzimas
n prejudica as interações cooperativas entre as várias
células imunes
 Imuno-fármaco-nutrição
Imuno-fármaco-nutrição
nO que é?
nResposta imune
nResposta imune versus nutrição
nComo minimizar a imunossupressão?
3Atitudes favoráveis
3Nutrientes imunomoduladores
nPrática clínica
3Trauma/cirurgia/estresse
3Câncer: Radioterapia/quimioterapia
nPerspectivas
 Atitudes
Atitudes favoráveis
favoráveis para
para aa
imunomodulação
imunomodulação
USAR O TRATO GASTROINTESTINAL (TGI)
O MAIS PRECOCEMENTE POSSÍVEL
(NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE)
n ↑ cicatrização de feridas
n ↑ permeabilidade do trato gastrointestinal
n ↓ complicações
n ↓ tempo de hospitalização

Beier-Holgersen R, Boesby S. Gut. 1996;39(96):833-5.

Hasse JM, Blue LS, Liepa GU, et al. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1995;19(6):437-43.
 Imuno-fármaco-nutrição
Imuno-fármaco-nutrição
UTILIZANDO
UTILIZANDO OO TGI
TGI

n Entendendo a barreira intestinal

n Nutrição enteral precoce
n Nutrientes imunomoduladores
– GLUTAMINA
– FIBRAS
 Barreira
Barreira gastrointestinal
gastrointestinal
Aspectos
Aspectos físico-químico
físico-químico

n Ácido gástrico
n Sais biliares
n Peristalse
n Flora anaeróbica gastrointestinal
n Descamação epitelial
n Enzimas proteolíticas

Martindale R. ASPEN, San Diego; 1999.

 Barreira
Barreira gastrointestinal
gastrointestinal
Aspectos
Aspectos imunológicos
imunológicos
n G.A.L.T (tecido linfóide associado ao intestino)
– 25% da mucosa intestinal é tecido linfóide
n Imunoglobulina (Ig)
– 70-80% de todas as Igs são secretadas através da
mucosa intestinal para o lúmen

Kudsk. ASPEN, San Diego; 1999.

 Terapia
Terapia nutricional
nutricional enteral
enteral precoce
precoce
pós
pós ressecção
ressecção intestinal
intestinal
70 Precoce
N = 60
60 Placebo

50
40
30
20
10
0
complic tot. complic.infec TIH
Beier-Holgersen R, Boesby S. Gut. 1996;39(96):833-5.
 Imuno-fármaco-nutrição
Imuno-fármaco-nutrição
nO que é?
nResposta imune
nResposta imune versus nutrição
nComo minimizar a imunossupressão?
3Atitudes favoráveis
3Nutrientes imunomoduladores
nPrática clínica
3Trauma/cirurgia/estresse
3Câncer: Radioterapia/quimioterapia
nPerspectivas
 Nutrientes imunomodulares:
è Glutamina
è Fibras
è Arginina
è Nucleotídeo
è Ácido graxo ômega-3 (relação w6:w3)
è Vitaminas (vit A, E, C, B6)
è Elementos traços (Se e Zn)

Clin Nutr. 1997;16(Suppl 1):37-46.

 Glutamina
Glutamina
n Importante substrato para a gliconeogênese
n Transporte inter-órgãos de carbono e nitrogênio
n Precursor dos nucleotídeos
n “Essencial” para a síntese protéica
n Susbtrato para a amoniogênese renal
n Estimula a síntese de glicogênio
n Regulador da “síntese e hidrólise” protéica
n Importante combustível metabólico para a rápida
replicação celular
Young & Stoll; 1998.
 Bioquímica da glutamina

cérebro
músculo
glutamina
glutamina

glicose
fígado glutamina
uréia
rim
NH4 glutamina
uréia
Alanina
Intestino NH4
 Glutamina
Glutamina
n Glutamina:
– glutamato + amônia (glutamina sintetase)
n Glutamina sintetase
– estimulada pelo cortisol (elevado no
estresse)
– glutamato: participa da formação da alanina
– falta de glutamina sintetase limita síntese
endógena de glutamina
Mittendorfer B, Gore DC, Herndon DN, et al. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1999;23(5):243-50; discussion 250-2.
 Glutamina
Glutamina
n Glutamina muscular de paciente grave é
depletada
– 50 a 80% do normal
– não há preservação da glutamina muscular
– catabolismo protéico é 3 vezes maior que o
normal
n Baixos níveis de glutamina muscular deve-se
– ao efluxo acelerado
– aumento da utilização da glutamina
Mittendorfer B, Gore DC, Herndon DN, et al. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 1999;23(5):243-50; discussion 250-2.
 Fibras
Fibras versus
versus imunonutrição
imunonutrição

n Insolúvel:
– massa fecal por reter água
– auxilia na normalização da função e
estrutura intestinal
– a translocação bacteriana
– auxilia na regulação do tempo de
trânsito intestinal
 Fibras
Fibras versus
versus imunonutrição
imunonutrição
n Solúvel:
4rápida e completamente fermentada pela microflora
anaeróbica no ceco
4importante substrato na manutenção da função e
estrutura colônica
4previne a atrofia da mucosa ileal e colônica
4estimula a proliferação da mucosa intestinal
4auxilia na regulação do tempo de trânsito intestinal
(diarréia e obstipação)
4fonte energética para as bactérias colônicas
geradas pelos ácidos graxos voláteis
 Arginina
Arginina
n ↑ síntese de colágeno (cicatrização)
n ↑ cicatrização de feridas
n ↑ resposta imune (modula função do linfócito T)
n ↑ produção das células T, NK, citocinas
n precursora do óxido nítrico
n Em animais:
4 ↓ incidência de tumor após exposição ao
carcinógeno
4 ↓ crescimento tumoral e metástases
4 ↓ intervalo para regressão da massa tumoral
4 ↑ sobrevida
Hasse J. ASPEN. San Diego; 1999
 Arginina-
Arginina- Estudo
Estudo experimental
experimental
Estimulação
Estimulação de
de multiplicação
multiplicação de
de linfócitos
linfócitos
sem arginina
60 suplementação de arginina

50

40

30

20

10

0 fitohemaglutinina concavalina A

Nirgiotis JG, Hennessey PJ, Andrassy RJ. J Pediatr Surg. 1991;26(8):936-41.

 Óxido nítrico

n Substrato l-arginina
n Vasodilatador
n Previne aderência e agregação plaquetária e de
neutrófilos
n Previne a adesão destas células ao endotélio
normal
n Regula a permeabilidade do endotélio

Billiar TR. Ann Surg. 1995;221(4):339-49.

 Óxido nítrico

n Diminui o risco de oclusão vascular após cirurgias

vasculares
n Aumenta a síntese de óxido nítrico = participar do
processo de reparação de vasos lesados.
n Importante para o sucesso da cirurgia cardíaca ou
vascular

Billiar TR. Ann Surg. 1995;221(4):339-49.

 Arginina versus Enterócito
Arginina
Ornitina
Controla a:
nmultiplicação celular
Poliaminas ndiferenciação celular
nsintetiza óxido nítrico
nmodulador da resposta imunológica
luz intestinal

Líquido intracelular

Cynober L. Gut. 1994;35(1 Suppl):S42-5.

 Óxido nítrico & Enterócitos

n Modulador da permeabilidade intestinal

n Administração exógena de óxido nítrico:
mantém a estrutura e função intestinal normais
nas condições de endotoxemia; falência de
múltiplos órgãos; isquemia /reperfusão
n Bloqueio de síntese de óxido nítrico:
desarranjo na estrutura da mucosa intestinal e
prejuízo nas suas funções

Lara TM, Jacobs DO. Clin Nutr. 1998;17(3):99-105.

 Nucleotídeos
Nucleotídeos
n Unidades estruturais requeridas para a
produção de DNA e RNA
n ↑ velocidade de crescimento e de
retenção nitrogenada
n Importante para resposta imune celular
n ↑ maturação e função das células T
n ↓ suscetibilidade à infecção

Battistella. ASPEN. San Diego; 1999.

Hasse J. ASPEN. San Diego; 1999.
 Nucleotídeos
Nucleotídeos versus
versus Enterócitos
Enterócitos

PURINAS PIRIMIDINAS
NH2- da Glutamina, (NH3; CO2, Aspartato, Glutamina)

N2 e CO2, da Glicina e Aspartato ribose e fosfato = glicose e ATP

PRODUÇÃO ENDÓGENA
(síntese de novo- via Aa e outras pequenas moléculas)
ALIMENTAÇÃO

Grimble GK. GUT. 1994;35(1 Suppl):S46-51.

 Nucleotídeos
Nucleotídeos &
& Recuperação
Recuperação intestinal
intestinal
n ↑ integridade da barreira intestinal
n ↑ concentração de RNA e DNA + proteína
intestinal
n ↑ atividade enzimática das bordas em escova
n NPT suplementada com nucleotídeo combinada
ou não com glutamina:
»↑ altura; peso e massa, proteína e RNA da
vilosidade jejunal
»↑ maltase e sacarase da borda em escova
Grimble GK. GUT. 1994;35(1 Suppl):S46-51.
 AÇÃO
FONTE
CALÓRICA
LÍPIDES IMUNO
MODULADORA
 AGE
Produção de Energia

MEMBRANA
Ácido graxo CELULAR

Síntese de
Eicosanóides
COMPOSIÇÃO DA MEMBRANA CELULAR

W-6 W-6 W-6 W-6 W-6

CONVERSA CÉLULA-CÉLULA

W-6 W-6 W-6 W-6 W-6

 Ácido graxo w-6

alfa 6 desaturase

ácido aracdônico
cicloxigenase

imunosupressão inflamação vasoconstrição

COMPOSIÇÃO DA MEMBRANA CELULAR

W-6 W-3 W-6 W-3 W-6

CONVERSA CÉLULA-CÉLULA

W-6 W-3 W-6 W-3 W-6

 Ácido graxo w-3
Ácido alfa linolênico
alfa 6 desaturase

óleo de peixe EPA DHA

cicloxigenase

anti-plaquetário vasodilatador anti-inflamatório

 Composição
Composição de
de diferentes
diferentes gorduras
gorduras
AG O . Soja O . Açafrão TCM O . Peixe O . Oliva
6:0 - - <2 -
8:0 - - 70 -
10:0 - - 30 -
12:0 - - <2 -
14:0 0,1 0,1 - 7,0
16:0 10,5 6,7 - 17,3
18:0 3,2 2,7 - 2,7
18:1 w-9 22,3 12,9 - 12,9 80,0
18:2 w-6 54,5 77,5 - 2,1 20,0
18:3 w-3 8,5 - - 0,9
20:5 w-3 - - - 12,8
22:6 w-3 - - - 8,7

Bell SJ, Mascioli EA, Bistrian BR, et al. J Am Diet Assoc. 1991;91(1)74-8.
 Relação
Relação w3/w6
w3/w6 de
de diferentes
diferentes fontes
fontes

Alimento/fórmula W-3/W-6
Leite humano 1:8,1
Óleo de soja 1:6,7
Óleo de oliva 1:8,0
Óleo de peixe (10%) + soja (10%) 1:3 à 1:4
Óleo de peixe (10%) + TCM + TCL (10%) 1:2 à 1:3
Óleo de oliva (80%) + soja (20%) 1: 8,8
Pacientes críticos (recomendações) 1:2 à 1:4
Boudreau MD, Chanmugam PS, Hart SB, et al. Am J Clin Nutr. 1991;54(1):111-7.
 Recomendações
Recomendações de
de lípides
lípides para
para aa prática
prática clínica
clínica

n Fornecer < 30% do VCT como emulsão lipídica intravenosa

n Fornecer < 20% do VCT na sepse ou no paciente grave
n ê ou evitar oferta de lípides quando TG > 400 mg/dl (na
administração contínua)
n ê ou evitar oferta de lípides quando TG > 250 mg/dl (4 horas
após a administração)
n Considerar lípides advindos de medicamentos no total lipídico
diário

ASPEN Board Directors, November; 1998.

 Recomendações gerais
Recomendações gerais
n Óleo de Peixe
– pós-trauma
– suporte imunológico
– fase inicial da sepse
– doenças inflamatórias (colite, crohn)
n Efeito imunomodulador depende
– da quantidade e natureza do lípide
– da relação w-3/W-6 na emulsão lipídica
n AG monoinsaturados (w-9) são menos reativos
para o sistema imune (neutro)

Waitzberg DL. Congresso SBNPE, Fóz do Iguaçú; out. 1999.

 Imuno-fármaco-nutrição
Imuno-fármaco-nutrição
nO que é?
nResposta imune
nResposta imune versus nutrição
nComo minimizar a imunossupressão?
3Atitudes favoráveis
3Nutrientes imunomoduladores
nPrática clínica
3Trauma/cirurgia/estresse
3Câncer: Radioterapia/quimioterapia
nPerspectivas
 Prática
Prática clínica
clínica

Evitando a sobrecarga de
calorias e nutrientes
 Sugestão
Sugestão de
de cálculo
cálculo calórico
calórico
Paciente
Paciente adulto
adulto em
em situação
situação de
de estresse
estresse
Kcal/Kg/dia Situação clínica
20-22 Obesidade mórbida*
22-25 Marasmo
25-27 Cirurgia não complicada; doença
crônica
27-30 Sepse, trauma
30-33 Trauma ortopédico
30-35 Queimaduras (< 30%), anabolismo
* (peso atual - ideal) x 0,25 + peso ideal = peso ideal ajustado
Ogawa. ASPEN, San Diego; 1999.
 Sugestão
Sugestão de
de cálculo
cálculo protéico
protéico
Paciente
Paciente adulto
adulto
ng/Kg/dia nSituação clínica
n0,8-1,0 nAdulto saudável, sem estresse
n1,0-1,1 nIdoso, sem estresse
n1,2-1,5 nRecuperação do estresse metabólico
n0,8-1,5 nFalência renal aguda; aumentar segundo
tolerância
n1,5-1,8 nTrauma, sepse, estresse metabólico, pós-
operatório
n1,7-2,0 nQueimaduras < 50%, estresse severo

n2,0-2,5 nQueimaduras > 50%, perdas protéicas exógenas

Ogawa. ASPEN, San Diego; 1999.
 Resultados - complicações infecciosas
Imunomodulação após trauma grave

imunomoduladora
padrão
60 controle

50

40

30
p < 0,05 p < 0,05
20

10

Kudsk KA, Minard G, Croce MA, et al. Ann Surg. 1996(4):531-43; discussion 540-3.
 Resultados - complicações infecciosas
Imunomodulação após trauma grave
imunomoduladora
Padrão
160 Controle

140
120
100
80
60
40 p = 0,1 NS
20
0
gastos hospitalares

Kudsk KA, Minard G, Croce MA, et al. Ann Surg. 1996(4):531-43; discussion 540-3.
 Análise
Análise de
de custo
custo em
em UTI
UTI
Dieta
Dieta imunomoduladora
imunomoduladora emem pacientes
pacientes graves
graves
N=398
20 Impact
15 Controle
10
5
0
-5
-10 p = 0,02 p = 0,03 p = 0,007 p = 0,02
-15
-20
-25
-30
tempo UTI Tempo Vent.mec Custo
hosp. direto/pac (%)

Atkinson S, Sieffert E, Bihari D. Crit Care Med. 1998;26(7):1164-72.

 Imunonutrição
Imunonutrição em
em pacientes
pacientes graves:
graves: uma
uma revisão
revisão
dos
dos resultados
resultados clínicos
clínicos
n Metanálises de 15 estudos randomizados , controlados,
comparando pacientes recebendo dieta enteral padrão
versus dieta imunomoduladora (Impact)
n Amostra = 1557 doentes graves
n Resultados: ↓ taxa de infec ção (p < 0,006)
↓ dias de ventilação mec ânica (p = 0,04)
↓ tempo de internação = -2,9 dias (p = 0,0002)
n Conclusões:
– Os benefícios da dieta imunomoduladora são mais pronunciados
nos pacientes cir úrgicos, embora positivo em todos os grupos.
– A diminuição do tempo de internação hospitalar e infecção tem
importantes significados no custo do tratamento.

Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Crit Care Med. 1999;27(12):2799-805.
 Dieta
Dieta enteral
enteral imunomoduladora
imunomoduladora reduz
reduz mortalidade
mortalidade ee
episódios
episódios de
de bacteremia
bacteremia em
em pacientes
pacientes sépticos
sépticos em
em UTI
UTI

n35
Impact N = 181
n30 Controle

n25

n20

n15

n10

n5

n0
nbacteremia ninfecção nmortalidade
hospitlar

Galban C, Montejo JC, Mesejo A, et al. Crit Care Med. 2000;28(3):643-8.

 Resultados
Resultados
Imunomodulação
Imunomodulaçãoprecoce
precoce pré
pré++pós
pósoperatória
operatóriaem
empacientes
pacientes
cirúrgicos
cirúrgicos (dias
(dias 1,
1, 55 ee 10)
10)
180 Impact
160 padrão
140
120
100
80
60
40
20 P < 0,05 P < 0,05 ns ns
0
IgA linf.T Linfócitos T Linfócitos T
(dia10) ativados (dia 1) (dia 5)
(dia1)

ns - não significativo
Senkal et al. Clinical Nutrition 16(supp2):41,1997
Imunomodulação
Imunomodulação pré-operatória:
pré-operatória: estudo
estudo randomizado,
randomizado,
duplo-cego,
duplo-cego, pacientes
pacientes c/
c/ câncer
câncer TGI
TGI fase
fase III
III

35 p = 0,02 N = 206 Impact

30 Controle

25
20 p = 0,01
15
10
5
0
Complic. Inf. T.I. Hosp.

Braga M, Gianotti L, Radaelli G, et al. Arch Surg. 1999;134(4):428-33.

 Imuno-fármaco-nutrição
Imuno-fármaco-nutrição
nO que é?
nResposta imune
nResposta imune versus nutrição
nComo minimizar a imunossupressão?
3Atitudes favoráveis
3Nutrientes imunomoduladores
nPrática clínica
3Trauma/cirurgia/estresse
3Câncer: Radioterapia/quimioterapia
nPerspectivas
 TN
TN no
no paciente
paciente gravemente
gravemente enfermo
enfermo
Comentários
Comentários finais
finais
n Identificar precocemente o risco nutricional
n Preferir a TNE à TNP
n Considerar a indicação de nutrientes
específicos
n Evitar o “excesso” de calorias e nutrientes
n Emulsão lipídica via parenteral < 30% VCT
(TCL)
n Lípides via enteral ≤ 40% (TCL)
n Controlar glicemia < 200 mg/dl
Martindale R. ASPEN, Orlando, 1998
Consenso
Consenso sobre
sobre Imunonutrição
Imunonutrição
em
em Terapia
Terapia Enteral
Enteral

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25: (2Suppl):S61-3.

 Recomendações
Recomendações gerais
gerais
Seleção
Seleção de
de Pacientes
Pacientes
n Pacientes que devem receber nutrição
enteral precoce com fórmula
imunomoduladora
– pacientes submetidos a cirurgia eletiva
Gastrointestinal moderada ou gravemente
desnutridos
− Pós-trauma (escore de gravidade ≥ 18) ou pós-
trauma abdominal (índice do trauma ≥ 20)
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25: (2Suppl):S61-3.
 Quem
Quem mais
mais pode
pode se
se beneficiar
beneficiar
n Cirurgia eletiva
– reconstrução de aorta + DPOC (previsão de
dependência de ventilação mecânica)
– cirurgia de cabeça e pescoço + desnutrição
– neurológica (escala de coma Glasgow < 8)
– queimaduras (≥ 30%; 3º grau)
– com dependência (ou risco) de ventilação mecânica
– paciente com alto risco de morbidade infecciosa

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25: (2Suppl):S61-3.

 Não
Não são
são candidatos
candidatos àà TN
TN imunomoduladora
imunomoduladora

n Todos os que estão com possibilidades de TN oral

ad libitum dentro de 5 dias do pós-
operatório/evento
n Está em UTI por razões de monitoramento apenas
n Obstrução Intestinal distal
n Ressuscitação incompleta ou hipoperfusão
esplênica
n Hemorragia digestiva superior
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25: (2Suppl):S61-3.
 Função
Função imune
imune pós-operatória
pós-operatória

n120
nAtivação das células T
n100

n80

n60

n40

n20

n0

nPré-op nOp nDia 1 nDia 4 nDia 7

Adapted From: Daly JM, Reynolds J, Thom A, et al. Ann Surg. 1988;208(4):512-23.
 Função imune pós-trauma/estresse

TNE
precoce

↑
↓ Redução
infecção
nosocomial

Adapted from: Moore FA. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25(2 Suppl):S36-42; discussion S42-3.
 Quando
Quando começar
começar aa TN
TN com
com fórmula
fórmula
imunomoduladora?
imunomoduladora?
n Sempre que possível, iniciar “antes” do
evento desencadeante da resposta
imunossupressora
– Cirurgia eletiva de grande porte: preparo
nutricional imunomodulador 5 a 7 dias “antes” da
cirurgia eletiva
– Jejunostomia intra-operatória para TNE precoce
imunomoduladora no pós-operatório

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25: (2Suppl):S61-3.

 Quanto
Quanto ee por
por quanto
quanto tempo
tempo ofertar
ofertar fórmula
fórmula
imunomoduladora?
imunomoduladora?
n Quanto?
– 1200 a 1500 Kcal ou 50 a 60% das necessidades nutricionais
n Por quanto tempo?
– Mínimo: 5 dias
– Máximo:
» 10 dias
» até a saída da UTI
» até redução significativa do risco ou da complicação
infecciosa
n Indicador laboratorial:
– proteína C-reativa; fibronectina; pré-albumina
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25: (2Suppl):S61-3.
 Tolerância
Tolerância de
de formulação
formulação imunomoduladora
imunomoduladora

n Cuidados:
– evitar o excesso (hiperalimentação)
– acompanhar a capacidade absortiva e
metabólica do paciente
– posicionamento da sonda (gástrica,
preferencialmente)
– decúbito elevado (30 a 45°)
– avaliação do residual gástrico (< 200ml)

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25: (2Suppl):S61-3.

 Tolerância
Tolerância de
de formulação
formulação imunomoduladora
imunomoduladora

n Intolerâncias :
– Significativa distensão; refluxo gástrico ou
outros sinais de obstrução: interromper
– Diarréia: observar antibióticos; osmolalidade de
medicamentos; anti-ácidos à base de magnésio
– Suplementação de fibras é apropriada em
muitos casos

JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2001;25: (2Suppl):S61-3.

Caminhos difíceis
Recomendações Nutricionais
do
Paciente Grave
Eventos que levam ao estresse metabólico:

• Trauma
• Inflamação
• Infecção
• Necrose
• Desnutrição
Resposta metabólica em pacientes críticos:

• consumo de O2
• taquicardia
• temperatura corpórea
• hiperventilação
• SIRS/sepse/FMO
• morbidade e mortalidade
Intervenção nutricional

• TNE precoce
• Nutrientes farmacológicos
Recomendações:

• Pacientes graves beneficiam-se da TNE precoce

• Evitar sobrecarga de calorias e nutrientes
• Observar tipos, quantidades de nutrientes
imunomoduladores para garantir os benefícios de
redução das complicações, tempo de internação e
custo do tratamento