HELOÍSA

Título do Bioestimuladores Para Tratamento da Região Intima

capítulo

Autor Bruna Souza Felix Bravo

Titulação do autor dermatologista

E-mail do autor brunabravo@bravomed.com.br

Coautor (1) Raquel de Melo Carvalho

Titulação do dermatologista

coautor (1)

E-mail do coautor raqueldemelocarvalho@gmail.com

(1)

Coautor (2) Mariana Calomeni Elias

Titulação do Dermatologista e Radiologista

coautor (2)

E-mail do coautor maricalomeni@gmail.com

(2)

Coautor (3) Leonardo Gonçalves Bravo

Titulação do Cirurgião Plástico

coautor (3)

E-mail do coautor lgbravo@bravomed.com.br

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Capítulo 16

Bioestimuladores Para Tratamento da Região Intima

Bruna Souza Felix Bravo

Raquel de Melo Carvalho
Mariana Calomeni Elias
Leonardo Gonçalves Bravo

INTRODUÇÃO

Alterações fisiológicas e anatômicas ocorrem no sistema reprodutor feminino desde o

nascimento até a menopausa e são diretamente influenciadas pelos níveis hormonais

[1] Envelhecimento, menopausa, parto, obesidade e muitos outros fatores contribuem

para a flacidez vulvovaginal (VVL) e atrofia vaginal. Essas mudanças podem

impactar significativamente a qualidade de vida, mas as mulheres raramente as

discutem, mesmo com seus médicos. [2]

À medida que as mulheres envelhecem, a genitália externa e os grandes lábios sofrem

alterações na elasticidade devido à diminuição do colágeno e da elastina. Os grandes

lábios tornam-se menores em tamanho, enquanto os pequenos lábios aumentam.

Também pode ser observada diminuição da gordura subcutânea. [3]

Os procedimentos cirúrgicos dão aos pacientes a opção de modificar, realçar ou

melhorar a aparência de sua genitália externa. No entanto, descobriu-se que a cirurgia

dos grandes lábios é complicada por sangramento e tempo de inatividade considerável

[4]

Preenchimentos dérmicos têm uma ampla gama de uso em dermatologia e medicina

estética, incluindo rejuvenescimento e restauração de volume, correção de rugas,

cicatrizes de acne e para lipodistrofia. [5]

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Tal como acontece com outras partes do corpo, existe agora uma procura crescente de

procedimentos de rejuvenescimento genital. [2] O aumento de tecidos moles com

bioestimuladores tem sido usado off-label para aliviar a perda de volume e flacidez

nos grandes lábios e monte de Vênus.

O rejuvenescimento dos grandes lábios é capaz de melhorar o aspecto estético da

genitália externa, produzindo uma aparência mais jovem, enquanto o aumento do

monte de Vênus pode melhorar o desconforto durante a relação sexual, reduzindo o

trauma ao longo do osso púbico. [6]

O ácido poli-L-láctico (PLLA) é um polímero sintético biocompatível e biodegradável

capaz de ser adaptado em várias características morfológicas desejadas. [7]

Em 2004, o PLLA injetável recebeu aprovação da Food and Drug Administration

(FDA) sob o nome comercial Sculptra® (Galderma, Lausanne, Suíça) para o

tratamento da lipoatrofia associada ao HIV. [8]

O mecanismo pelo qual estimula a neocolagênese é desencadeando uma reação de

corpo estranho ao material injetado, seguida por uma resposta inflamatória celular que

leva à formação de tecido conjuntivo vascularizado.[9,10,11,12] O PLLA apresenta-

se como preparação liofilizada de 150mg por frasco e, de acordo com o consenso, a

recomendação de sua preparação é hidratar em água estéril para injeção ou água

bacteriostática em temperatura ambiente por ≥24 horas. [6]

O preenchimento de hidroxiapatita de cálcio (CaHA) consiste em 30% de

microesferas de hidroxiapatita de cálcio e 70% de gel de carboximetilcelulose (CMC)

de sódio. [13] Após a injeção, o gel começa a ser lentamente absorvido, enquanto as

microesferas ficam livres para estimular a neocolagênese.[14] Assim, a perda do

efeito de volume ocorre gradualmente à medida que o gel é absorvido e a produção de

colágeno aumenta e a flacidez fica menos notória. Assim, o preenchimento é

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lentamente substituído por tecido conjuntivo autólogo (por exemplo, neocolágeno e

fibras elásticas) via bioestimulação.[15]

Ambos os produtos ainda não são aprovados para uso ginecológico no Brasil, portanto

seu uso nesta região é considerado off label.

ANATOMIA

Estruturas

Uma compreensão da anatomia da genitália feminina externa é fundamental para a

administração bem-sucedida de terapias de rejuvenescimento nessa área. [2]

A vulva compreende várias estruturas principais: o mons pubis, os grandes lábios, os

pequenos lábios, o clitóris, o intróito vaginal e o orifício uretral (Figura 1). [2]

A parede vaginal é composta por quatro camadas: epitélio escamoso estratificado não

queratinizado, lâmina própria, camada muscular e adventícia. O epitélio escamoso

estratificado não queratinizado é rico em glicogênio, enquanto a lâmina própria é

composta por tecido conjuntivo denso, colágeno, elastina e vasos sanguíneos. A

camada muscular é composta por músculo liso e a adventícia contém tecido

conjuntivo frouxo, colágeno e elastina. [3]

Vascularização

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O suprimento sanguíneo para a vulva é feito principalmente por ramos da artéria

pudenda, embora o monte púbico seja suprido pela artéria epigástrica inferior, um

ramo da artéria ilíaca externa (Figura 2). O suprimento sanguíneo para a vagina é

derivado principalmente da artéria vaginal, que é um ramo da divisão anterior da

artéria ilíaca interna. A vagina também recebe parte de sua vascularização de ramos

das artérias pudendas. [2]

Inervação

A vulva anterior é inervada pelo nervo ilioinguinal medialmente, sobre o mons pubis,

e o ramo genital do nervo genitofemoral lateralmente. A vulva posterior recebe sua

inervação do nervo pudendo e do nervo cutâneo posterior da coxa. A maior parte da

inervação da vagina provém do sistema nervoso autônomo, embora a vagina distal

seja inervada pelo nervo pudendo. [2]

TÉCNICA DE INJEÇÃO

Reconstituição da CaHA

O CaHA pode ser diluído 1:1 com duas seringas estéreis de polipropileno para

misturar 1,5 ml de CaHA (Radiesse, Merz) com 1,0 ml de cloreto de sódio 0,9% e 0,5

ml de lidocaína 2% usando um conector Luer lock fêmea para fêmea, fazendo um

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mínimo de 10 transferências para frente e para trás para garantir uma mistura

homogênea, totalizando 3 mL de CaHA.

Reconstituição de Ácido Poli-L-Láctico (PLLA)

A técnica tradicional de reconstituição de PLLA (Sculptra, Galderma) é feita com 24-

48h de antecedência da aplicação. A tampa de borracha do frasco deve ser limpa com

solução antisséptica (clorexidina alcoólica 0,5%) e em temperatura ambiente,

adiciona-se 8mL de água destilada ao pó, na lateral do frasco. Após 24-48 h, a solução

é asírada em um seringa estéril através de agulha hipodérmica 40mm X 12mm ponta

romba para uma seringa luer lock de 10 ml. Adicionam-se 2ml de lidocaína 2% sem

vasoconstritor e o frasco deve ser agitado, até que a solução fique homogênia. Esta

suspensão pode ser transferida para seringas de 3 ml, para facilitar a injeção. [7]

Reconstituição imediata de PLLA

A tampa de borracha do frasco deve ser limpa com solução antisséptica (clorexidina

alcoólica 0,5%) e em temperatura ambiente, adiciona-se 5mL de água destilada ao pó,

na lateral do frasco, e imediatamente depois, faz-se uma agitação vigorosa por 1

minuto. Essa suspensão deve ser aspirada através de agulha hipodérmica 40mm X

12mm ponta romba para uma seringa luer lock de 10ml. Adicionam-se 3mL de água

destilada e 2mL de lidocaína 2% sem vasoconstritor e essa solução deve ser misturada

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em intervalos de 1 minuto até obter uma suspensão translúcida uniforme, produzindo

um total de 1ml de PLLA. Esta suspensão pode ser transferida para seringas de 3 ml,

para facilitar a injeção. [7]

Injeção

Grandes lábios

Antes da injeção, os pontos de entrada da cânula são marcados 1 cm acima da borda

superior de ambos os grandes lábios e um anestésico local (0,1 ml de lidocaína 1%

com adrenalina 1:200.000) deve ser injetado nos pontos de entrada para anestesia e

hemostasia. Uma agulha 21G é utilizada para fazer uma abertura na pele e a cânula

22G é introduzida por esta abertura. Utilizando a técnica de injeção retrógrada, o

produto é distribuído uniformemente ao longo de ambos os grandes lábios (1,5 ml de

cada lado) no plano subdérmico/subcutâneo superficial (Figura 3). Para garantir a

correta profundidade de injeção, a pele deve ser esticada no sentido da cânula,

enquanto a flexibilidade da cânula é utilizada para apontar a ponta em direção à derme

durante o avanço. Uma técnica de rolagem, onde a seringa é rodada entre o polegar e

o dedo indicador, pode ser usada para vencer qualquer resistência à trajetória da

cânula. Após a injeção, o produto deve ser massageado para garantir distribuição

homogênea nos grandes lábios.

Monte de Vênus

Os bioestimuladores podem ser usados para melhorar esteticamente o monte de

Vênus, ou até mesmo a área diretamente superior ao capuz do clitóris, para esconder

mais o capuz do clitóris. Um ponto de entrada é marcado na linha média,

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aproximadamente 2 cm abaixo da dobra cutânea e da linha dos pêlos pubianos. Com a

mesma técnica de leque, trata-se a região do monte de Vênus e a parte superior dos

grandes lábios (Figura 4). Terminado o procedimento, o injetor pode distribuir

homogeneamente o bioestimulador com uma leve massagem.

Para evitar injeção intravascular, o produto deve ser injetado lenta e suavemente.

Alguns injetores preferem administrar um tratamento profilático antimicrobiano e

antimicótico tópico devido à frequente contaminação da área vulvar por leveduras e

bactérias da vagina e do ânus. [6]

EVENTOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES

Complicações genéricas da injeção de bioestimuladores incluem reativação de herpes

simples e herpes zoster após a injeção de preenchimento. Este efeito adverso deve ser

evitado com uma terapia profilática adequada.18 Além disso, quando a infiltração

intravascular de bioestimulador é administrada, pode ocorrer necrose cutânea e

embolização à distância. Por outro lado, o risco de infecção é baixo e pode ser

minimizado pela desinfecção prévia precisa da área. [6] No entanto, não há dados na

literatura sobre o risco infeccioso para infiltração de bioestimulador nessa região.

Eritema, edema e hematomas podem ser observados imediatamente após a injeção,

que se resolvem espontaneamente. As alergias são raras, mas podem ocorrer horas

após a injeção, embora sejam descritas reações alérgicas tardias, granulomas e

inflamações crônicas. [6]

Devido às micropartículas cristaloides de PLLA/ CaHA, os efeitos adversos mais

comum são pápulas e nódulos causados pelo acúmulo de material, geralmente devido

à reconstituição inadequada ou em casos de infiltração superficial ou injeção de

quantidades excessivas em um único local. Para nódulos aparentes ou persistentes,

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massagem vigorosa dentro da primeira semana, injeção intralesional de soro

fisológico dentro do primeiro mês, injeção intralesional de corticosteroide após 30

dias ou excisão cirúrgica podem ser opções de tratamento .[7]

CONCLUSÃO

A crescente demanda por rejuvenescimento genital feminino exige que o médico

injetor esteja familiarizado com os procedimentos não cirúrgicos, minimamente

invasivos, que possam ser realizados em consultório e abordados com segurança e

eficácia.

TODAS AS ILUSTRAÇÕES ESTÃO SENDO REDESENHADAS

FIGURA 1

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10
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FIGURA2

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FIGURA3

FIGURA 4

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REFERENCIAS

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