Imersão em prescrição nutricional para

gestantes

Conteúdo programático
• Suplementação para a fertilidade e avaliação de exames laboratoriais
• Cuidados nutricionais gerais da gestante
• Tratamento nutricional para enjoos, azia e dispepsia da gestante
• Cálculos de necessidades nutricionais a cada trimestre
• Suplementação e formulação magistral
• Tratamento nutricional da gestante com diabetes mellitus gestacional
• Programação metabólica
• Microbiota da gestante e prescrição de probióticos
• Estímulo da lactação por condutas nutricionais

Suplementação para a fertilidade e avaliação de exames

laboratoriais

Infertilidade

Cada vez mais pacientes que tem dificuldade e desejam engravidar buscam
atendimento nutricional e elas são chamadas de tentantes. Mas, quando o
assunto é infertilidade é importante que os dois indivíduos sejam tratados,
levando em consideração a individualidade e as necessidades de cada um.

A infertilidade é definida como a ausência de gestação após 1 ano de relação

sexual sem uso de contracepção, acometendo cerca de 10 – 15% dos casais.
Dentre as causas mais comuns de infertilidade:

• 5% são inexplicáveis
 • 15% incompatibilidade do casal
• 40% infertilidade masculina
• 40% infertilidade feminina (levando em consideração as alterações na
ovulação, trompas uterinas, endometriose e 20-30% são desconhecidas)

Além disso a infertilidade atinge 186 milhões de pessoas no mundo, por isso é
importante que você também tenha certo conhecimento sobre o assunto.

Pensando em mais amplas os pacientes com Diabetes mellitus tem maior

chance de infertilidade, assim como os indivíduos que consomem álcool com
frequência, o próprio envelhecimento, estilo de vida sedentário, contato com
poluição e xenobióticos são fatores que aumentam consideravelmente a
dificuldade de engravidar.

Ainda, no que diz respeito a alimentação é importante ajustar os macro e

micronutrientes da dieta, visto que eles colaboram muito para a saúde do
indivíduo como um todo.

Dentre as principais doenças relacionadas com infertilidade estão incluídas, a

SOP, hiperprolactinemia, endometriose e anormalidades nas tubas uterinas.
(Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) 465–477 Curr Opin Obstet Gynecol 2013,
25:173–180)
Oogênese

Os folículos primordiais se formam no período de 12-16 semanas gestacionais

e evoluem durante a 21-31 semanas gestacionais para folículo primário, que
possui uma quantidade finita. Quando a mulher chega na idade fértil, no ovário
pré-purbere os folículos primários são transformados em folículos-
secundários e com a menarca (primeira menstruação) um grupo de folículos
secundários vão ser recrutados e transformados em folículo maduro (folículo
de graaf), durante uma fase que dura aproximadamente 70-85 dias em que
ocorrerá seu desenvolvimento. De 5 a 7 dias após a menstruação um único
folículo maduro (de 20) se tornará o folículo dominante e será liberado pelo
oócito secundário (óvulo) a cada ovulação.

Durante o período de 70-85 dias de maturação para o folículo maduro, é onde o

papel da nutrição será mais importante, por isso a gestante não deve consumir
açúcar e sal em excesso, alimentos com agrotóxicos e evitar o contato com
xenobióticos e componentes pró oxidativos, pois todos esses fatores prejudicam
a fertilidade. Nesse sentido, o ajuste nutricional deve ser de no mínimo 3 meses
porque esse é o período para que os folículos maduros se desenvolvam e se
transformem em folículo dominante e participem da ovulação, ou seja,
acompanhamento nutricional menor do que esse período não será efetivo,
mesmo em pacientes que fazem FIV (fertilização in vitro) (Berne & Levy, 2013).
Qualidade do oócito

Os folículos proporcionam um ambiente adequado para o desenvolvimento do

oócito, porém a falta de equilíbrio entre espécies reativas de oxigênio (EROs) e
antioxidantes pode afetar significativamente esse processo.

O excesso de espécies reativas de oxigênio como H202 e superóxido podem

prejudicar mito o desenvolvimento do oócito, pois elevam o estresse oxidativo
fazendo com que o funcionamento de determinadas enzimas seja diminuído,
ocorra peroxidação lipídica e a quantidade de ATP seja reduzida. No entanto,
em proporções ideais as EROs estimulam a via AMPK que vão induzir a meiose
dos oócitos.

Por outro lado, a alta quantidade de antioxidantes como as enzimas SOD, GPx,
catalase, vitaminas A, C e E, e os minerais zinco e folato podem prejudicar os
oócitos pois aumentam o mRNA da SOD prejudicando a maturação deles, mas
em quantidades ideais vão neutralizar os efeitos negativos das EROs. Desta
forma, é fundamental que exista o equilibro entre eles para o oócito se
desenvolver adequadamente (Tamura, 2008; Kala, 2016; Kala, 2017).

Além disso, diversos fatores como a poluição, tipo de alimentação, local onde,
contato com xenobióticos são fatores que podem proporcionar maior quantidade
de espécies oxidativas e consequentemente prejudicar a fertilidade Tamura,
2008; Kala, 2016; Kala, 2017)
O bisfenol A pode ser encontrado em embalagens plásticas e enlatados e deve
ser evitado ao máximo, assim como os alimentos enlatados, podendo ser
substituído por utensílios de vidro, aço ou porcelana.

Nesse sentido, os alimentos enlatados e ricos em agrotóxicos devem ser

trocados pelos alimentos orgânicos, assim como a água consumida deve ser a
mineral, visto que podem elevar a quantidade de EROs.

Em relação ao sobrepeso e obesidade, a gordura consegue acumular mais

agrotóxicos e bisfenol no seu tecido, elevando assim as espécies reativas de
oxigênio. Com isso, o emagrecimento deve ser realizado de forma controlada
pois se for feito de uma maneira brusca os componentes presentes no tecido
adiposo serão liberados de forma exacerbada na circulação. Além disso,
pacientes com baixo peso (IMC <19kg/m²) e sobrepeso (25-29,9kg/m²) tem os
mesmos riscos de infertilidade, enquanto as pacientes com obesidade ICM
>30kg/m² tem 2x mais riscos de problemas ovulatórios (Tamura, 2008; Kala,
2016; Kala, 2017)

Suplementação na fertilidade

Ácido fólico
A enzima MTHFR (metilenotetraidrofolato redutase) atua sobre o ácido fólico
convertendo-o em 5-metil-tetrahidrofolato e essa molécula irá sofrer
metabolização para formar homocisteína. Porém a quantidade elevada de
homocisteína aumenta de forma significativa a quantidade de EROs
prejudicando a maturação do oócito e elevando a infertilidade. Por conta disso,
é importante que a quantidade de acido fólico esteja adequada, pois ela atua
também como um antioxidante.

Alguns pacientes apresentam polimorfismo na enzima MTHFR, ou seja, ele

possui uma alteração na base nitrogenada, onde a cisteína foi substituída por
uma timina ou uma alanina por uma valina, por conta disso a enzima ficará
desregulada e reduzirá sua estabilidade térmica e de acordo com a temperatura
corporal, ela não irá funcionar adequadamente.

Os testes genéticos demonstram os códigos do polimorfismo, porém o

polimorfismo pode ser alterado em outros locais do gene, representando outros
polimorfismo no mesmo gene. Nesse sentido, nós temos um alelo que vem do
pai e outro que vem da mãe e quando o gene está adequado o alelo é CC, se a
paciente tiver alelo CT, 30% da atividade enzimática da MTHFR será reduzida e
se o alelo for TT ela terá 70% da atividade reduzida. Mas, a avaliação desses
alelos só pode ser observada no exame genético, que pode ser solicitado por
exemplo em pacientes que tem muita dificuldade de engravidar ou que já tiveram
vários abortos (Szymanski, 2003; Kala, 2017; Azem et al., 2004; Haggarty et
al.,2006; Altmae et al., 2010).

A suplementação de acido fólico melhora a maturação do oócito e aumenta as

chances de gestação. Para pacientes que tem alteração somente em um alelo
ou nos dois, as seguintes recomendações devem ser seguidas:

Porém, se a paciente não tiver teste genético ela pode usar 800mcg desde o
início, mas nós temos uma prescrição de acordo com as DRIs que a
recomendação seria de 400mg, mas a UL é de 1mg (Li et al, 2015; Delia et al,
2012)

A prescrição pode ser na forma de ácido fólico, 5- metil e ácido fólico. No entanto,
dentre eles o que irá prevalecer é a quantidade e não o tipo de formulação.
Coenzima Q10

A molécula de acetil-coa entra no ciclo e Krebs e forma vários NADs e FADs,

que serão direcionados para a reação de fosforilação oxidativa que acontece na
mitocôndria, e ela possui uma membrana interna e outra externa onde são
acopladas várias proteínas e cada uma delas tem um papel importante em
relação a formação de alguns componentes para a formação de ATP pela ATP
sintase.

Nesse contexto, a coenzima Q10 faz parte da formação de energia celular e os

oócitos necessitam de ATP para se desenvolver, por isso pode ser que ela seja
interessante para auxiliar nesse processo de síntese de ATP. No entanto, não
existem muitas evidências quanto isso, mas como a suplementação de CoQ10
não é maléfica você pode tentar utilizar.
Esse trabalho foi realizado em animais, onde eles receberam de forma injetável
a suplementação de coenzima q10 subcutânea e como resultado o número de
folículos primários, secundários e maduros foi maior, assim como número de
nascidos vivos e oócitos que sofreram ovulação. Se avaliarmos a imagem dos
ovários, o primeiro (Young) é de uma rata jovem, o segundo (Old) de uma rata
idosa e o terceiro (Old/Q) é o ovário de uma rata idosa após suplementação com
coenzima Q10, demonstrando que ele ficou muito semelhante ao da jovem.

Nesse trabalho as mulheres que foram suplementadas com coenzima Q10

obtiveram o dobro de óvulos coletados, aumento da taxa de fertilização e de
nascimentos.

Além disso, a suplementação com coenzima Q10 também pode apresentar

importante atividade antioxidante, reduzir a peroxidação lipídica e as EROs nos
oócitos. De modo geral os trabalhos apontam que a dosagem de CoQ10 deve
ser entre 200 e 600mg/dia (Bentinger et al., 2007; Xu et al., 2018)
Marcas sugeridas

Formulação

Não existem grandes evidências quanto ao horário de ingestão da coenzima

Q10, mas ela deve ser evitada perto de refeições maiores.

N-acetilcisteína (NAC)

Essas pacientes com SOP utilizaram o clomifeno, que já é um medicamento que

auxilia na fertilidade junto ao NAC, e como resultado elas obtiveram aumento no
tamanho do folículo, maior espessura do endométrio e maior taxa de ovulação e
gravidez. Além disso, nessas pacientes também ocorreu melhora da resistência
à insulina, que é um fator que reduz o efeito do clomifeno em pacientes com
SOP.

Ainda, o NAC tem ótima atividade antioxidante e eleva a função da glutationa

sintetase, promovendo a preservação do receptor de insulina contra agentes pró-
oxidantes, melhorando a sensibilidade à insulina e captação de glicose pelo
ovário.

A literatura comenta que a dose de NAC deve ser de 1200-2400mg/dia, mas

existem pouca evidências ainda.

Marcas sugeridas

Formulação

14/09/2021

À XXX

1) Vitamina manhã:
- N-acetilcisteína.............................................................................................. 600 mcg

Quantidade para 01 dose. Aviar 60 doses em cápsulas vegetais isentas de lactose.

Posologia: Consumir 1 dose no lanche da manhã e 1 dose no lanche da tarde.

Vitamina D

A vitamina D é ótima para vários genes e funções metabólicas e sua carência é

expressiva no Brasil alcançando cera de 77% dos brasileiros. Nesse sentido
alguns trabalhos mostram que a deficiência de vitamina D está associada com
prejuízo no transporte de SHBG (transportador de hormônios) elevando a ação
androgênica e facilitando a disfunção ovulatória na SOP.

Em 76 trabalhos foi demonstrado o efeito positivo da vitamina D no ovário,

mencionando que sua deficiência é mais comum em mulheres com SOP, e
quando em baixa quantidade pode contribuir para obesidade, gordura visceral e
resistência à insulina (Irani & Merchi, 2014, Palacios et al., 2014)
Vitamina D plasmática

O antimileriano (AMH) é um hormônio produzido pelos folículos, marcador da

reserva ovariana, apresenta pico na puberdade e reduz com o envelhecimento.
Quando ele estiver em baixa quantidade a paciente provavelmente terá
resistência a gravidez.

No gene desse hormônio existe um local para a vitamina D se ligar (receptor

VDR) e se o paciente tiver qualquer alteração nesse receptor a vitamina D não
conseguirá se ligar e esse fato está muito relacionado a pacientes com SOP.
Além disso, a suplementação de vitamina D pode melhorar a regularidade
menstrual, desenvolvimento folicular e a taxa de gestação em mulheres com
SOP (Wehr et al., 2009; Yildizhan et al., 2009; Irani & Merchi, 2014).

Prescrição
Marcas sugeridas

L-carnitina

A L-carnitina tem excelente papel antioxidante.

Na mitocôndria existem as proteínas l-carnitina 1 e 2 que participam do processo

de oxidação de gorduras e consequentemente produção de ATP. A questão é
que a l-carnitina via oral nem sempre está associada com o aumento dessas L-
carnitinas presentes na mitocôndria. O fígado e os rins produzem l-carnitina a
partir da metilação de l-lisina que está presente em carnes por exemplo, por isso
é importante avaliá-la em pacientes veganas ou vegetarianas.
Mulheres com SOP apresentam baixa quantidade de l-carnitina (40.5 ± 5.7
μmol/L) x controle (91.1 ± 15.2 μmol/L) p<0,05.

Nesse trabalho a suplementação de LC associada ao clomifeno elevou o número

e o tamanho dos folículos, aumentou a espessura do endométrio e a taxa de
gravidez (Ismail et al., 2014).

A doses de LC variam de 250 a 3g/dia e existem alguns trabalhos comentando

sobre sua utilização em homens também (Fenkci et al., 2008; Agarwal et al.,
2018)

Nesse outro trabalho as mulheres que utilizaram a L carnitina junto a dieta

controlada em calorias, macronutrientes e micronutrientes, demonstrou bons
resultados para glicemia de jejum, HOMA ir e resistência a insulina, que são
fatores que se alteram muito na SOP (Samimi et al., 2016).

Marcas sugeridas
Formulação

14/09/2021

À XXX

1)
- L-carnitina .............................................................................................. 500 mg

Quantidade para 01 dose. Aviar 30 doses em cápsulas vegetais isentas de lactose.

Posologia: Consumir 1 dose no lanche da tarde.

Aspargo e fertilidade

De acordo com a literatura o aspargo trabalha no contrabalanceamento de

estresse oxidativo, porém não existem ainda estudos que comentem a
quantidade de aspargos que deve ser consumida.

Geleia real
A geleia real tem vários tipos de compostos bioativos e antioxidantes, podendo
ser ofertada uma pequena quantidade (menos que uma colher de chá) de forma
sublingual após acordar.

Além do ajuste alimentar, suplementar vários desses componentes aditivos já

favorece muito a fertilidade. Apesar de alguns pacientes mesmo assim não
conseguirem engravidar, a maioria delas tem sucesso no processo após esses
ajustes.

Sono

Em relação ao sono, é importante que a paciente faça uma higiene do sono pois
a redução de melatonina reduz a produção de EROs, favorecendo a saúde dos
oócitos. Pensando nisso, é importante que a anamnese da paciente seja muito
detalhada.

Avaliação de exames

Em relação aos exames, você deve avaliar parâmetros que estão associados a
SOP pois as vezes ela tem a doença mas não sabe, sendo eles:
 • Insulina
• Glicemia
• Hemoglobina glicada
• HOMA-IR
• Testosterona total e livre
• SHBG

A testosterona livre é a que apresenta atividade e se a paciente tiver alteração

de SHBG, essa quantidade pode estar elevada, levando a irregularidade
menstrual e outros distúrbios metabólicos.

Avaliação da função hepática: toxinas

• ALT
• AST

Se ALT e AST estiverem elevadas isso representa que o fígado está funcionando
de maneira inadequada e provavelmente produzindo muitas toxinas.

Avaliação da ovulação:

2 ao 5° dia do ciclo

• FSH (folículo estimulante) hipófise libera no começo do ciclo (por uns 5

dias) para o folículo crescer e aí ter o folículo dominante. Alto: acima dos
40 anos, baixo: baixa produção de folículos.

Do 2º ao 5º dia do ciclo é o melhor período para avaliar os hormônios do ciclo

menstrual, porque nessa fase o hormônio FSH irá estimular o folículo e estará
na concentração basal e se os exames forem feitos por exemplo na fase de
ovulação, o pico estará muito desregulado alterando os resultados verdadeiros.
O FSH pode estar alto por conta da idade elevada e baixo quando os folículos
estejam em menor quantidade.

• Estradiol: é liberado para amadurecer o folículo e e aumentar a

espessura do endométrio

Se a testosterona estiver elevada o estradiol não consegue amadurecer o

folículo.
 • LH: luteinizante, induzem a ovulação (estradiol estimula a liberação de
LH)

Quando o LH está em baixa quantidade, não ocorre ovulação.

Os hormônios da tireoide

A liberação de LH e FSH são hipofisárias, por isso se existir alteração em TRH,

TSH (mais importante) e T4 livre é possível que os hormônios do ciclo não sejam
liberados adequadamente e não aconteça a ovulação de maneira correta.

O hormônio antimileriano vai avaliar o envelhecimento ovariano, se a mulher usar

anticoncepcional ou diu hormonal a quantidade dele será baixa porque o ciclo
não está regulado. Mas, se a paciente não usa anticoncepcional, quanto mais
baixo ele estiver pior será a resposta de crescimento dos folículos, lembrando
que normalmente a concentração desse hormônio não altera durante a fase
menstrual.

• HAM> 4,0 ng/ml: resposta muito alta

• HAM entre 2,0 e 4,0 ng/ml: resposta alta;

• HAM entre 1,0 e 2,0 ng/ml: resposta média;

• HAM entre 0,16 e 1,0 ng/ml: resposta baixa;

• HAM < 0,16 ng/ml: resposta muito baixa.

Notas: se a paciente tem idade mais elevada é mais fácil que ela tenha
obesidade mais expressiva e a chance de SOP aumente. Sendo mais importante
para a ocorrência de SOP o panorama geral de estado nutricional.

A SOP pode não aparecer no exame de ultrassom, porém o critério de Rotterdam

demonstra alguns sinais que podem ser apresentados pela SOP, como por
exemplo:

1. sinais físicos como pelos na face, alopecia, irregularidade menstrual e

acne
2. presença de ovário policístico
3. alterações bioquímicas

Por isso, se a paciente tiver 2 desses 3 sinais ela pode ser diagnosticada com
SOP.

Cuidados nutricionais gerais da gestante

Recomendações gerais

• Ajuste da alimentação
• Redução dos agrotóxicos
• Redução de xenobióticos
• Cuidado com alimentos crus
• Higienização de hortaliças
• Zero álcool (não consumir, pois ele alcança o feto de forma muito rápida)
• Consumo de água (as vezes o líquido amniótico está baixo, por isso
consumir água é importante)
• Controle de sal, alimentos processados e açúcar
Esse documento é do ministério da saúde e traz várias recomendações para
gestantes.https://atencaobasica.saude.rs.gov.br/upload/arquivos/202001/03091
259-nt-gestante-planificasus.pdf

Rede cegonha – tem vários protocolos e cadernetas para o acompanhamento

da gestante e outras informações sobre o tema.

https://www.as.saude.ms.gov.br/redes-de-atencao-a-saude/rede-cegonha/rede-
cegonha-protocolos/
 Tratamento nutricional para enjoos, azia e dispepsia da
gestante

Enjoo e azia

Cerca de 85% das gestantes têm enjoo, mas não existem ainda respostas que
afirmem o motivo desses enjoos. Mas normalmente isso passa após o primeiro
trimestre.

Como conduta é importante:

• Fracionar a alimentação: Não ficar muito tempo sem se alimentar: 1 a 2

horas
• Evitar alimentos gordurosos e picantes
• Comer alimentos mais secos: antes de se levantar – 2 bolacha água e sal.
(Consumir antes de levantar-se, ainda com a cabeça deitada). Se a
paciente precisa consumir o hormônio tireoidiano, ele deve ser consumido
30minutos antes da bolacha água e sal.

Gengibre
Recomendado pela American College of Obstetrics and Gynecology: O gengibre
possui gingerol que irá inibir receptores colinérgicos e serotoninérgicos no TGI:
que são antagonistas de dopamina e serotonina e aumentam a motilidade do
TGI. Além disso, o gengibre pode reduzir a dispepsia, empachamento e o
crescimento da bactéria H.pylori caso a paciente tenha.

Marcas sugeridas

O gengibre pode ser ofertado em pó de 1 a 2g/dia (fracionar em 3 ou 4 doses)

de 4 dias a 2 semanas. Lembrando que você deve utilizar de acordo com a
sensibilidade da paciente, se ela não melhorar você aumenta a dose e se ela
não tiver uma resposta boa ele deve ser suspenso.

Ele pode ser manipulado em cápsula ou ofertado em pó, nesse caso ele deve
ser adicionado em shakes ou frutas para ficar mais palatável. Mas, ele também
pode ser consumido ralado em sucos ou pedaços de gengibre sublingual.

Vitamina B6

A suplementação de vitamina B6 deve ser na dose de 40mg duas vezes ao dia,

pois pode auxiliar de forma significativa na redução de náusea e vômito, assim
como a suplementação de 250mg de gengibre 4 vezes ao dia. De acordo com o
questionário MPUQE, de modo semelhante especialmente após 4 dias de
tratamento, ambos reduziram os sintomas.
 Cálculos de necessidades nutricionais a cada trimestre

Cálculos de necessidades nutricionais

Esses guidelines trazem informações sobre a quantidade de peso que pode ser
ganhada durante as fases da gestação, pensando por exemplo em um limite que
não eleve as chances de diabetes ou programação metabólica.

Esses cálculos podem ser realizados de forma manual, mas os próprios

softwares já demonstram a quantidade de peso que a paciente pode ganhar.
Além disso, deve ser levado em consideração as alterações hormonais que elas
apresentam, mas, se no começo da gestação a paciente estiver muito enjoada
pode ser que o peso ganhado nesse período seja insuficiente.

A inadequação no ganho de peso é muito frequente, no rio de janeiro 35,6% das

pacientes ganharam peso insuficiente enquanto 35,8% ganharam peso acima do
recomendado (Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 Aug;34(8):386-93). Já em são
Paulo, 50,5% das gestantes apresentaram peso excessivo, 29,7% ganho
adequado e 19,8% insuficiente (Rev Bras Ginecol Obstet. 2013 Nov;35(11):523-
9).
Caso clínico

O peso pré gestacional é fundamental para alguns cálculos.

O IMC é um panorama que pode ser utilizado, mas se a paciente for esportista
ele já terá um diagnóstico de sobrepeso por conta da massa muscular
desenvolvida, não sendo necessário restringir calorias dela por conta disso.

A curva de Atalah quer dizer que para cada classificação do IMC já existe o IMC
que a paciente deve atingir até 41 semanas. Lembrado que o software já calcula
isso para você automaticamente.
Peso utilizado

Se a paciente está gestante em eutrofia o peso utilizado deve ser o pré

gestacional, se ela está em sobrepeso também deve usar o pré gestacional e se
ela está em baixo peso, deve utilizar o peso ajustado ou desejável.
Sendo assim, utilize o IMC adequado para a semana e multiplique pela altura
para encontrar o peso desejável. Mas é importante fazer o cálculo com o peso
ideal ajustado e o atual, para saber a diferença de kcal entre eles e escolher o
que for mais condizente com o que ela consome.

Normalmente o peso ideal deve ser o que for mais fácil para ela conseguir
alcançar, por exemplo se ela tiver 55kg, o peso ideal mais próximo para ela será
o mínimo 67,2kg.

Após a escolha do peso faça os demais cálculos:

O GEB será calculado com o peso determinado por você e em relação ao fator
atividade, você deve escolher com bom senso o que for mais adequado para ela.
Esse é cálculo o cálculo da EER e também pode ser utilizado.

Essa outra equação é mais fácil de ser utilizada, mas necessita do adicional
energético.

Recomendações de adicional energético

Para o adicional energético é importante avisar que a paciente não está comendo
por duas pessoas. Para pacientes com baixo peso, desde o 1° trimestre deve ter
o acréscimo e para sobrepeso e obesidade não deve ser preconizado a perda
de peso.
Cálculos do caso clínico

Proteínas

A necessidade proteica está elevada nessa fase e as proteinas são importantes

para formação de estruturas maternas, formação de depósitos para lactação e o
desenvolvimento do feto.

Muitas pacientes já consomem muito mais proteínas do que essa recomendação

e nesse caso não há necessidade de restrição, a não ser que a quantidade seja
tão exacerbada a ponto de a saciedade prejudicar a ingestão alimentar.
Os suplementos proteicos podem ser ofertados para pacientes quando elas não
conseguirem alcançar as necessidade proteicas através do alimentos.

Gestação gemelar

O adicional energético de gestantes gemelar deve ser maior, assim como a

quantidade de proteínas, visto que são dois bebês.
Gestantes veganas ou vegetarianas

A quantidade de proteína deve ser de pelo menos 1,1g/kg

Carboidratos

Os carboidratos são fundamentais na gestação e a qualidade deles é

fundamental, não devendo ser ofertado carboidratos de alto índice glicêmico
sozinhos, mas acompanhados de proteínas e outros vegetais.

Lipídeos
O ômega 3 DHA está mais presente em alguns peixes e a recomendação dele
deve ser de pelo menos 200mg/dia.

Porém, gestante (2 e 3º trimestre) e lactantes devem ingerir de 200 – 300 mg/dia

de DHA. Essa diretriz European Society comenta que a ingestão deve ser no
mínimo de 200mg de DHA/dia, que seria igual à 2 porções de peixe por semana.
Essa recomendação australiana do Australian Government Department of Health
(2020) sugeriu 800mg/dia de DHA, por isso você deve escolher o que for melhor
para sua paciente, mas essa quantidade demonstra ótimos resultados.

Além disso, o ômega 3 auxilia na melhora do desempenho cognitivo, reduz a

chance de parto prematuro, reduz o risco de alergias, complicações gestacionais
e diminui as chances de HAS e DM gestacional.

Marcas sugeridas

É importante que o DHA suplementado tenha o selo da IFOS ou da MEG-3. Se

a empresa não tiver esses selos você pode solicitar o documento que comprove
a não existência dos metais pesados no produto.

Marcas sugeridas para veganos

 Suplementação e formulação magistral

Prescrição de polivitamínicos

Praticamente todas as vitaminas devem ser ingeridas em doses mais elevadas

durante a gestação, sendo importante avaliar o que já estiver em quantidade
adequada na alimentação e manipular somente o que for necessário.

Minerais
http://abran.org.br/new/wp-content/uploads/2019/08/ALEM_DA_NUTRICAO.pdf

Esse documento apresenta diversos pontos a serem considerados durante a

gestação, demonstrando até mesmo quando se faz necessária a suplementação
de determinados nutrientes como ferro e ácido fólico.
Polivitamínicos

Alguns polivitamínicos para gestantes podem conter elementos que não são tão
interessantes e poderiam não estar presentes na cápsula, como por exemplo os
óleos vegetais, simeticona, lecitina de soja, umectante glicerina, entre outros.

Crospovidona: Essa substância forma uma camada protetora sobre a mucosa

gastrintestinal que impede a ação das substâncias irritantes e evita a peristalse
acelerada do intestino e, como consequência, o episódio diarréico. Suas
características hidrofílicas lhe permitem adsorver água, favorecendo assim a
formação de fezes mais consistentes.

Metilparabeno: conservante cosmético sintético de efetiva atividade

antibacteriana e principalmente fungicida.

Propilparabeno: Pertence a uma linha de conservantes antimicrobianos.

Dióxido de titânio: é o pigmento branco de segurança duvidosa que já foi quase

proibido em 2011.

Outros exemplos de polivitamínicos

Ainda, é importante ressaltar que a forma farmacêutica dos polivitamínicos pode
não ser com a melhor forma de absorção, por isso eles tem um custo mais baixo.

Formulações
Seria importante produzir duas fórmulas, sendo uma de vitaminas e outra de
minerais. Em relação ao excipiente escolhido, você pode sugerir algo melhor
como por exemplo algum tipo de fibras.

Esse polivitamínico é produzido a partir de componentes extraídos de forma mais

natural dos alimentos, sendo uma ótima opção de polivitamínico pronto.

Esse outro também apresenta uma excelente composição, com nutrientes de

origem vegetal.
Esse polivitamínico também demonstra uma melhor composição em
comparação aos demais.

Comparação entre polivitamínicos

Magnésio

Alguns trabalhos mostram que a deficiência de magnésio está envolvida com

aumento de gordura corporal, prematuridade, caibras nas pernas, constipação,
pré eclampsia, RCIU (restrição do crescimento intra-uterino), causa de
intolerância a glicose e indução de RI.

Mas de modo geral temos a recomendação de magnésio deve ser de 100-

200mg/dia e a quantidade máxima pela UL é de 350mg/dia = RDA e UL.

Cálcio

O cálcio é um mineral que deve ser suplementado, mas ele sozinho pode levar
a calcificação, por isso deve ser manipulado junto a vitamina D.
Em relação aos alimentos, eles podem oferecer importante quantidade de cálcio
e vale considerar que a absorção de cálcio pode ser reduzida por oxalatos e
fitatos presentes em alguns alimentos.

Vitamina D

Para gestantes é importante que a dosagem de vitamina D plasmática seja no

mínimo de 30ng/ml. De acordo com esse trabalho apenas 19,2% das gestantes
curitibanas apresentaram quantidades adequadas de vitamina D.

Deficiência: 25(OH)D <25–50 nmol/L (10-20 ng/ml)

Ótima: >75 nmol/L (30ng/ml)

A vitamina D é importante para evitar DM gestacional, aborto, alterações ósseas,
asma e pré eclampsia (BMC Pregnancy Childbirth. 2016 May 24;16:119; Curr
Diab Rep (2014) 14:451, Nutrients 2012, 4, 799-840).

As recomendações são diferentes por conta das diferenças que existem entre
os laboratórios e formas de pesquisa.

Ferro

O ferro é importante para a mãe e para o feto, pois ele repõe as necessidades
maternas, aumenta a massa de hemácias e auxilia no menor prejuízo da perda
de sangue durante o parto. As necessidades desse mineral são maiores no
segundo semestre e bebês prematuros tem mais chances de anemia.

No entanto, o excesso de ferro pode aumentar o estresse oxidativo, levando a

destruição das células beta pancreáticas consequentemente reduzindo a
quantidade de insulina e desencadeando a diabetes gestacional (J Matern Fetal
Neonatal Med. 2017 Jul 11:1-5. doi: 10.1080/14767058.2017.1349746 ; Helin A,
Kinnunen TI, Raitanen J, et al. BMJ Open 2012;2:e001730.,
doi:10.1136/bmjopen-2012-001730; Clinical sports nutrition/edited by Louise
Burke and Vicki Deakin, 2015).

O ministério da saúde e a organização mundial de saúde recomendam a

dosagem de 40mg/dia e 30 a 60mg/dia respectivamente.

Parâmetro de ferritina para suplementação de ferro

• Ferritina > 70 mcg/L: sem necessidade da suplementação de ferro

• Ferritina entre 31-70 mcg/L: 30-40 mg de ferro
• Ferritina ≤30 mcg/L: 60 a 80 mg de ferro
• Ferritina < 15 mcg/L: doses terapêuticas de 100 mg

Ácido fólico

O ácido fólico está relacionado com a síntese de DNA e de RNA e é importante

para a divisão celular e síntese proteica. sua deficiência pode desencadear:

• Anencefalia, hidrocefalia e espinha bífida: tubo neural fecha aos 28 dias

de gestação
• Aborto espontâneo
• Anemia megaloblástica
• Pré-eclâmpsia
• Restrição de crescimento intrauterino e baixo peso nascimento
• Parto prematuro
A dosagem recomendada pelo ministério da saúde e organização mundial de
saúde é de 400mcg/dia durante toda a gestação.

Esses trabalhos mostram que o excesso de acido fólico pode estar associado
com alergia nas crianças.

Esse trabalho mostra que doses maiores de 1g/dia durante a gestação sem ter
necessidade ou a mãe apresentar polimorfismo foi capaz de desencadear
redução da verbalização verbal, memória e função cognitiva de crianças com
idade entre 4-5 anos.
Esse é o único trabalho que mostra correlação positiva com câncer nas mulheres
que consumiram mais de 5mg/dia de acido fólico.

Essa referência menciona que todas as mulheres desde antes da concepção até
as 12 semanas devem ingerir 400mcg/dia e se ela apresentar histórico de
gravidez prévia com alteração de tudo neural, IMC >30, DM e outras alterações
a dose deve ser de 5mg/dia.

Essa recomendação aborda que gestantes sem risco devem ingerir 400mcg/dia,
se risco moderado 1mg/dia e para risco alto 4mg/dia.
Metabolismo do ácido fólico

Para o metabolismo do acido fólico ser correto é necessário que tenha em

quantidades adequadas outras vitaminas do complexo B.

Cafeína

Em relação ao consumo de cafeína, chá mate, chocolate etc. a recomendação

de cafeína deve ser no máximo de 200mg por dia de acordo com esse trabalho.
Porém essa outra referência menciona que a quantidade máxima de cafeína
deveria ser de 150mg/dia. E essa quantidade deve ser considerada porque a
cafeína passa diretamente para o bebê e isso pode gerar má formação fetal,
ansiedade e alterações cardíacas.

Esse trabalho mostra a diferença entre a quantidade de cafeína de diferentes

cafés fervidos na água, coado ou expresso. Sendo importante saber quanto de
cafeína tem em cada xícara. Vale ressaltar também que o café descafeinado
tem mais aditivos químicos, por isso deve ter cuidado também.
 Tratamento nutricional da gestante com diabetes mellitus
gestacional

O planejamento alimentar das gestantes com diabetes gestacional deve ser

quantitativo e qualitativo, levando em consideração:

• Controle do aumento de peso

• Controle dos carboidratos, especialmente os refinados. Evitar refeições
exclusivas de carboidratos de alto índice glicêmico.
• Consumo de proteínas adequado

Quando o indivíduo tem um aumento de peso consequentemente o corpo

trabalha para tentar cobrir essa massa adiposa. Com isso, ocorrerá maior
liberação de insulina e resistência a sua ação, fazendo com que a glicose fique
mais presente na circulação elevando a glicemia. No caso da gestante, além do
peso dela também tem o peso do bebê, e isso mostra que a glicemia dela ficará
elevada e pode demonstrar que no futuro ela tenha um maior ganho de peso e
possa desenvolver diabetes mellitus tipo 2 se ela não mudar o estilo de vida e
alimentação.
Esse trabalho mostra o efeito de dietas com carboidratos de baixo e moderado
índice glicêmico, demonstrando que o controle do peso e a glicemia é melhor
quando o controle glicêmico é realizado. Nesse sentido alguns sites mostram o
índice glicêmico de alguns alimentos, como esse abaixo:

Fibras

Para qualquer paciente gestante é necessário priorizar as fibras, até porque elas
têm muita constipação. A ingestão recomendada é de 20-35g de fibras por dia.
Vale ressaltar ainda que as fibras auxiliam no controle glicêmico e na
constipação gestacional e pós parto, sendo necessário também a oferta de
alimentos vegetais variados (Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009
Nov;12(6):565-74)

Marcas sugeridas
Recomendação de fibras

Essa recomendação da Endocrine Society comenta que pacientes com diabetes

gestacional e obesidade podem passar por uma restrição de 33% de kcal.

Esse trabalho trás a comparação de uma dieta com alta qualidade dos
carboidratos e mais baixa em gorduras e outra com restrição de carboidratos e
quantidade mais elevada de lipídeos. Como resultado a dieta com cho de alta
qualidade obteve melhor controle glicêmico e houve melhora do aspecto
hepático, por outro lado, a dieta com baixo carboidrato e mais rica gorduras
saturadas demonstrou piora da resistência à insulina, maior quantidade de
gordura no fígado e gordura corporal. Por isso não é só restringir carboidratos,
mas pensar na qualidade também.

Programação metabólica

Tanto a diabetes gestacional como a obesidade, baixo peso, contato com

xenobióticos e outros fatores ambientais, microbianos e epigenéticos vão gerar
modificações na produção de genes do bebê. Sendo fatores extremamente
importantes para o desenvolvimento adequado da criança e que estarão
presentes durante toda a vida dela. E o período principal onde esses fatores vão
desencadear efeitos são nos primeiros 1000 dias.
Nesse contexto, se a mãe tem obesidade ela também terá maior chance de pré-
eclâmpsia, diabetes e alteração de genes obesogênicos no feto envolvidos com
pressão alterada e circunferência da cintura. Por isso, você deve ressaltar esses
pontos para conscientizá-la. No entanto, se a mãe vive em um ambiente mais
estressor, a ativação de genes poupadores será priorizada e é possível que no
futuro a chance de o feto desenvolver diabetes e obesidade seja muito maior,
lembrando que o fator ambiental que se refere ao estilo de vida também será
muito importante.

Além disso, o dano sofrido durante a gestação resulta em modificação do padrão

de crescimento e formação de órgãos centrais do metabolismo, produzindo
alterações morfológicas, fisiológicas e metabólicas permanentes. Em longo
prazo, suas consequências são irreparáveis e irreversíveis, sendo observadas
na vida adulta mesmo na interrupção do estímulo desencadeante do mecanismo
adaptativo (Lucas, 1991; Barker, 1995b; Barker e Clark, 1997).
 Microbiota da gestante e prescrição de probióticos

Vários fatores estão relacionados a microbiota humana, não somente a

intestinal, mas a microbiota da pele, boca, órgãos genitais, entre outros. Esse
trabalho mostra que após 4 a 6 meses de vida a microbiota intestinal do bebê é
muito semelhante a microbiota da mãe independente do tipo de parto.
Ainda, os bebês que encaixam na posição correta de nascer na hora do parto,
mas nascem de cesária também recebem os benefícios dos bebês que
nasceram de aparto normal, visto que tiveram contado contato com a microbiota
da mãe. De acordo com esse estudo, as mães eutróficas tem microbiota melhor
e essa microbiota será muito semelhante à do filho, assim como a microbiota das
mães e filhos com sobrepeso.

Nota: grama, ovelha e o lobo: se pensarmos nessa parábola, se tirar a grama a

ovelha não vive e o lobo também, pois um se alimenta do outro e na microbiota
isso acontece da mesma forma. Quando adicionamos um probiótico, está
ocorrendo uma mudança desse ecossistema, por isso se a mãe tiver uma
alimentação muito ruim esse microrganismo não vai sobreviver.

Além do tipo de parto, a amamentação, o consumo de açúcar ao longo da

introdução alimentar e diversos outros fatores importantes serão importantes
para formação da microbiota infantil.

Probióticos

Esse probióticos podem desencadear efeitos positivos desde que a mãe esteja
seguindo a dieta corretamente, caso contrário será apenas um custo
desnecessário.

Vale ressaltar que se a paciente já usou probióticos antes e teve flatulência ou

outros sintomas a dosagem ofertada deve ser menor. E ele deve ser consumido
antes de dormir, pois o intestino está com menor motilidade e as bactérias vão
conseguir colonizar o ambiente mais facilmente.

Marcas sugeridas

Formulações

À XXX

1) Probiótico
- Lactobacillus rhamnosus: 1,0 bilhão de UFC
- Lactobacillus johnsoni: 1,0 bilhão de UFC
- Bifidobacterium lactis: 1,0 bilhão de UFC
- Bifidobacterium infantis: 1,0 bilhão de UFC

Quantidade para 01 dose. Enviar em cápsulas transparentes isentas em lactose. Se necessário

fazer qsp da fórmula com Fibregum B®.

Posologia: 01 cápsula, 1x ao dia, à noite (antes de dormir).

Usar inicialmente por 30 dias.
Esses artigos são voltados para microbiota da gestante

Tâmara

Apesar da fraca qualidade dos trabalhos, alguns mostram efeito benéfico da

tâmara antes do parto, especificamente o consigo de 5 unidades aos o
rompimento da bolsa, favorecendo maior dilatação e menor necessidade de
indução do parto.
 Estímulo da lactação por condutas nutricionais

O leite materno é padrão ouro e deve ser exclusivo até 6 meses de idade. Mas
muitas gestantes não conseguem amamentar e por mais que ele seja um
alimento tão importante, você deve informar a mãe sobre outras formas de
alimentação para que ela não fique tão frustrada caso não consiga.

As formulações de lactantes são diferentes das gestantes e os seguintes fatores

e recomendações devem ser considerados:

• As mulheres que amamentam gastam cerca de 330 a 500 kcal e 71 g de

proteínas a mais por dia
• DHA: 200 a 300 mg por dia
• Os níveis de vitamina A no LM variam de acordo com a dieta materna,
podendo ser baixos se a dieta for pobre em vegetais e produtos lácteos.
• Os níveis de vitamina D são baixos no LM, sendo necessária a
suplementação.
Estímulo de lactação

Para estímulo de lactação o consumo de água deve ser elevado em pelo menos
1 litro a mais que o recomendado, levando em consideração que as gestantes
produzem 750 – 800 ml de leite por dia e quando são mães de gêmeos essa
quantidade fica em torno de 1200 – 2000 ml de leite por dia.

Em relação as ervas envolvidas com estimulação de lactação (Feno-grego,

funcho, erva-doce, melissa e shatavari) os estudos apontam que elas podem
promovem efeito estrogênico nas glândulas mamárias e proliferação de células
mamárias secretoras (Kominiarek MA, Rajan P. Nutrition recommendations in
pregnancy and lactation. Med Clin North Am. 2016;100(6):1199-215).