Tratamento da dor na

Gestante
& Lactante
Dra. Telma R.Mariotto Zakka
Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira
Profa. Dra. Lin Tchia Yeng
 Tratamento da dor na gestante e lactante
Copyright © 2013 – Leitura Médica Ltda.

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Zakka, Telma R. Mariotto; Teixeira, Manoel Jacobsen; Yeng, Lin Tchia

Tratamento da dor na gestante e lactante/ Telma R. Mariotto Zakka/
Manoel Jacobsen Teixeira/Lin Tchia Yeng, 1ª edição – São Paulo:
Casa Leitura Médica, 2013.

Bibliografia
ISBN 978.85.61125.xx.x

1. Dor 2. Tratamento 3. Neurologia

I. Título

Índice para catálogo sistemático:

1. Dor : tratamento : medicina

Impresso no Brasil
2013

Casa Leitura Médica

Rua Rui Barbosa, 649
Bela Vista – São Paulo, SP
CEP 01326-010 – Telefax: (11) 3151-2144
E-mail: casalm@casalm.com.br
Tratamento da dor na

Gestante
& Lactante
Dra. Telma R. Mariotto Zakka
CRM: 33.741
Médica Ginecologista responsável pelo Ambulatório de Dor
Abdominal, Pélvica e Perineal do Centro de Dor do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (HCFMUSP)

Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira

CRM: 17.968
Médico Neurocirurgião e Professor Titular da Neurocirurgia
do HCFMUSP

Profa. Dra. Lin Tchia Yeng

CRM: 58.089
Professora Doutora e Médica Fisiatra responsável pelo
Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia
do HCFMUSP
Membro do Centro de Dor e Liga da Dor do HCFMUSP
 Índice

Introdução ...................................................................7
.......... 10
Absorção ...................................................................... 10
Distribuição ................................................................. 11
Metabolismo ............................................................... 11
Excreção....................................................................... 12
Placenta ..................................................................... 13
Feto ............................................................................ 15
Síndromes dolorosas durante a gestação .......... 17
Lombalgia .................................................................... 17
Síndrome do túnel do carpo ................................... 19
Tenossinovite de De Quervain................................ 20
Dor pélvica posterior ................................................ 21
Artrite reumatoide ..................................................... 21
Síndrome dolorosa miofascial ................................. 22
Dor abdominal ........................................................... 23
................................... 29
 ....................... 33
......... 33
Analgésicos .................................................................. 34
Analgésicos opioides.................................................. 34
Miorrelaxantes ........................................................... 36
.............................................................. 36
Antidepressivos ........................................................... 37
Anticonvulsivantes ...................................................... 39
............................................... 43
Referências ............................................................... 44

6
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

introdução
Durante o período gestacional, as mudanças ana-
tômicas e funcionais podem desencadear, agravar
ou modificar a expressão das afecções dolorosas, es-
pecialmente as musculoesqueléticas. Mulheres com
quadros dolorosos crônicos têm seus sintomas asso-
ciados ou não a desconfortos inerentes ao período.
A escolha das intervenções terapêuticas constitui
um dilema que exige um planejamento adequado
para oferecer analgesia com menor risco para a ges-
tante e o feto. Sempre que possível, deve-se priorizar
os métodos não farmacológicos e evitar ou adiar as
intervenções farmacológicas ou cirúrgicas.
Entre as causas de malformações congênitas,
aproximadamente 20% se devem a fatores genéti-
cos, 15%, a fatores cromossômicos, e 65%, a causas
multifatoriais. Entre os fatores ambientais determi-

7
nantes de malformações, aproximadamente 10%
são por irradiação e infecções, 2% a 3%, por do-
ença materna, 1% a 2%, por fármacos, e 4% a 5%,
por outros agentes químicos.
Um agente teratogênico produz alterações na
morfologia e fisiologia embrionária e/ou fetal, de
modo que se considera teratogênese não só as de-
formidades anatômico-estruturais, mas as alterações
funcionais e comportamentais, o retardo de cresci-
mento e o atraso no desenvolvimento neuromotor.
A prevenção da teratogênese devido aos medica-
mentos depende do conhecimento dos mecanismos
farmacológicos e de seu uso terapêutico criterioso
na prática médica.
Os fármacos utilizados durante a gestação po-
dem estar presentes na circulação fetal no momento
do nascimento, alterar o fluxo sanguíneo placentá-
rio e causar danos fetais por diminuição do aporte
de oxigênio e nutrientes. Ao estabelecer o tratamen-
to farmacológico, é importante considerar a idade
gestacional do organismo materno, a placenta e o
feto, com suas características próprias.
Em relação à amamentação, muitos fármacos
são excretados no leite materno e consistem em
uma fonte potencial de toxicidade para o lacten-
te. A ligação dos fármacos às proteínas plasmáti-

8
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

cas do leite materno relaciona-se com a fração que

permanece na circulação materna e a fração livre
transferida para o leite. Fármacos que apresentam
elevada taxa de ligação à proteína são excretados
em pequenas quantidades no leite e reduzem a ex-
posição do lactente.
A concentração dos fármacos no leite materno
varia de acordo com o período da lactação. O co-
lostro possui uma concentração relativamente me-
nor de gorduras e açúcares e o conteúdo lipídico
do leite também difere entre cada amamentação,
de tal forma que como as primeiras frações contêm
menos gorduras que as frações finais, os fármacos
mais lipossolúveis se transferem mais rapidamente
e em maiores quantidades para o leite materno que
os menos lipossolúveis. Dessa forma, medicamen-
tos com baixa lipossolubilidade e aqueles que são
hidrossolúveis difundem-se lentamente para o leite
materno e devem ser preferidos pelas mulheres que
amamentam. A variação na composição do leite
materno afeta a passagem dos medicamentos, uma
vez que as propriedades físico-químicas dos fárma-
cos, como pH, peso molecular, meia-vida biológica
e meio biológico no qual se encontram, determina-
rão a quantidade de substância que será excretada
no leite materno.

9
 Mudanças fisiológicas
durante a gestação

No organismo materno, as modificações gravídi-

cas influem na absorção, distribuição, metabolismo
e excreção dos fármacos.

Absorção
Durante a gestação, as alterações na absorção
dos fármacos ocorrem por lentificação da motilida-
de gastrintestinal e aumento do fluxo sanguíneo,
de modo que a administração oral resulta em ab-
sorção mais lenta e eficaz, inclusive de substâncias
polares/hidrossolúveis. Entretanto, a êmese e o
refluxo esofágico frequentes no primeiro trimestre
podem diminuir a absorção dos fármacos adminis-
trados oralmente.
Maior fluxo sanguíneo pulmonar durante a
gestação aumenta a sensibilidade e a absorção das
substâncias inalantes e o incremento do fluxo san-
guíneo cutâneo determina maior absorção dos fár-
macos por essa via. Tais mudanças podem elevar ou
reduzir a disponibilidade dos fármacos e interferir
na prescrição quanto à dose, forma de administra-
ção e trimestre de gestação.

10
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

Distribuição
A distribuição dos fármacos no compartimento
materno encontra-se alterada durante toda a gesta-
ção. Dessa maneira, o aumento do peso corpóreo
e da água corporal (± 8 litros) associa-se à hemo-
diluição e à menor concentração plasmática dos
fármacos e o incremento do depósito de gordura
(25%) determina maior armazenamento dos fár-
macos lipossolúveis (ex.: tetraciclina). Geralmente,
a concentração de fármacos lipofílicos no plasma
reduz-se devido ao aumento do volume plasmático
e da gordura corpórea. A diminuição da albumina
plasmática determina alteração na ligação dos fár-
macos às proteínas e pode aumentar a concentração
do percentual livre (não ligado), ocorrendo maior
disponibilidade para distribuir-se para os tecidos e
órgãos-alvos e atravessar a placenta.
No terceiro trimestre da gestação, ocorre aumen-
to do teor de albumina plasmática em 20%, da vo-
lemia em 50% e redução das proteínas plasmáticas
para 1 g/dl.

Metabolismo
As mudanças metabólicas gestacionais são pou-
co conhecidas. O metabolismo dos fármacos de-
pende do fluxo sanguíneo hepático e do sistema

11
enzimático e sua via mais comum de oxidação é
por meio do sistema citocromo P450. Durante a
gestação, o sistema enzimático altera-se em decor-
rência do aumento da produção de estrogênios
e progesterona. Os estrogênios podem reduzir a
metabolização hepática e promover o acúmulo de
fármacos na corrente sanguínea e os níveis eleva-
dos de progesterona podem inibir algumas enzimas
do sistema P450, ativar outras enzimas (CYP 3A4,
CYP 2C9) e alterar o clearance de substâncias como
a cafeína.

Excreção
A função renal aumenta gradualmente durante
a gestação, determinando incremento da excreção
dos fármacos hidrossolúveis e dos metabólitos. O
fluxo sanguíneo renal pode elevar-se em até 80%
e a taxa de filtração glomerular, ao redor de 50%.
O clearance de creatinina eleva-se na 14a semana
e modifica a ação dos fármacos com eliminação
renal predominante.

12
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

Placenta
A placenta constitui-se principalmente de li-
poproteína materna e possui função metabólica.
O transporte através dela ocorre em função da li-
possolubilidade, concentração e metabolismo dos
fármacos. Como a placenta é considerada lipopro-
teína, os fármacos com alta lipossolubilidade são
mais permeáveis que os polares, os ionizáveis e os
hidrossolúveis. Portanto, a passagem dos fármacos
condiciona-se ao baixo peso molecular, à não asso-
ciação com seroproteínas, à lipossolubilidade e ao
pH ligeiramente ácido.
O mecanismo de transferência materno-fetal dos
fármacos por difusão e sua quantidade no plasma fe-
tal limitam-se à transferência do plasma materno, pro-
cesso que ocorre até se estabelecer o equilíbrio. Por
sua rápida ligação à proteína fetal, os fármacos livres
têm sua ação retardada em razão do baixo gradiente
de concentração no sangue fetal, de modo que o me-
canismo de transferências continua até se estabelecer
a igualdade de concentração no feto à da mãe.
O fluxo sanguíneo placentário veicula o trans-
porte de fármacos e, dessa forma, a redução do
fluxo sanguíneo diminui a passagem dos fármacos
lipossolúveis. O metabolismo placentário também

13
altera a transferência dos fármacos. A placenta con-
tém enzimas como o citocromo P 450 e a N-ace-
tiltransferase, que podem modificar a atividade do
fármaco e sua transferência para o feto. Alterações
placentárias como diminuição de sua espessura po-
dem elevar a difusão placentária e ocasionar maior
exposição medicamentosa fetal.

14
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

feto
A ação dos fármacos durante as fases do desen-
volvimento fetal precisa de mais estudos, pois medi-
camentos de ação teratogênica no início da gestação
podem ter efeito irrisório no seu final. O fígado fetal
a partir da 4a a 6a semana realiza a síntese proteica,
entre 11 e 18 semanas exerce atividade metabólica de
oxidação, redução e hidrolização e após a 20a semana,
conjugação. Portanto, durante o primeiro trimestre,
o feto não metaboliza as enzimas do citocromo P-450.
Com a maturidade renal e o aporte sanguíneo, ini-
ciam-se a filtração fetal dos fármacos e a eliminação
para o liquido amniótico, uma parte retornando para
a mãe e a outra, para o espaço interviloso placentário.
A exposição aos fármacos antes da quarta se-
mana de gestação tem efeito do tudo ou nada, ou
seja, podem causar a perda do concepto, por lesão
do blastócito, ou não determinar anormalidades,
devido à totipotencialidade das células embrioná-
rias. O período da organogênese entre o 18o e o 55o
dia após a concepção é o período mais crítico para
a exposição a fármacos que podem causar malfor-
mações irreparáveis e, tardiamente, influenciar o
crescimento ou a função fisiológica fetal. Portanto,
os fármacos podem determinar malformações con-

15
gênitas, síndromes perinatais ou alterações neuro-
comportamentais de surgimento tardio.
A maioria dos órgãos fetais, assim como os
membros, forma-se no primeiro trimestre, de modo
que os fármacos administrados nesse período po-
dem alterar o sistema musculoesquelético, os olhos,
as orelhas e o coração, e, posteriormente, ocasionar
malformações nos órgãos genitais, nos dentes e sis-
tema nervoso central. Após esse período, não cau-
sam grandes deformidades.
Ao escolher o fármaco, é importante conhecer
seu perfil de segurança nas diversas fases da gestação
e amamentação, o grau de ligação proteica, a solubi-
lidade lipídica, o peso molecular e as características
metabólicas maternas que influenciam a transferên-
cia materno-fetal dos medicamentos. Com exceção
das moléculas polares grandes, a maioria dos fárma-
cos atravessa a placenta e alcança o feto.

16
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

sÍndroMes dolorosas
durante a gestação
Lombalgia
Quadro álgico muito frequente durante a gesta-
ção. Manifesta-se em aproximadamente 80% das ges-
tantes, sendo mais incidente em mulheres com ante-
cedente prévio de lombalgia, multíparas e gestantes
idosas. Apesar de sua alta prevalência e incidência,
há controvérsias quanto a sua etiologia, patogenia,
fatores de risco e tratamento. Na gestação, a lom-
balgia geralmente é um sintoma e não uma afecção
da coluna de etiologia multifatorial. Entre os fatores
predisponentes, destacam-se as alterações posturais
determinadas pelo útero gravídico, o relaxamento
ligamentar nas articulações pélvicas, o aumento do
peso corpóreo e o deslocamento anterior do centro
de gravidade que gera sobrecarga na região lombar
de magnitude suficiente para causar dor.
No início da gestação, o relaxamento pélvico
pode determinar dor espontânea e/ou compres-
são das articulações sacroilíacas e, durante o pe-
ríodo gestacional, a dor lombar pode determinar
dor irradiada para coxas e/ou para a região distal
do abdome.

17
 A redução da força da cápsula articular e dos li-
gamentos das articulações sacroilíacas pode causar
importante deslizamento ou instabilidade articular
e a distensão da pelve pode aumentar a mobilida-
de das articulações sacroilíacas. Acreditava-se que a
gestação predisporia à herniação discal, entretanto
um estudo com ressonância nuclear magnética de-
monstrou que a prevalência de anormalidade discal
lombossacral em mulheres em idade fértil não dife-
re na gestação.
História clínica e exame físico são fundamentais
para o diagnóstico, devendo-se evitar exames radio-
gráficos principalmente durante o primeiro trimes-
tre da gestação e realizá-los, quando necessário, para
auxiliar o diagnóstico e o tratamento. A exposição
à radiação durante a gestação pode elevar o risco
de anormalidades congênitas. Não há relatos do
aumento da frequência de anormalidades mentais
ou do crescimento em fetos expostos à dose de ir-
radiação de até 10 rads. O exame da ressonância
magnética parece ser seguro durante a gestação, mas
não há estudos de seu efeito em longo prazo.
A maioria das lombalgias que ocorrem durante
o período gestacional apresenta alívio com medidas
físicas e comportamentais. A adequação das ativi-
dades físicas domiciliar e profissional, a aplicação

18
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

de calor na região dolorosa, orientações posturais

durante o sono, trabalho, atividades de lazer, entre
outras, podem proporcionar alívio do quadro dolo-
roso, associados a programas de exercícios físicos e a
exercícios de alongamento, fortalecimento e relaxa-
mento das musculaturas dorsolombar, abdominal
e dos membros inferiores. Condicionamento físico
previamente à gestação e orientações posturais re-
duzem a prevalência de lombalgias.
O tratamento medicamentoso compreende o
uso de analgésicos como acetaminofeno e dipirona,
acupuntura medidas de reabilitação e anti-inflama-
tórios não hormonais que não devem ser prescritos
no último trimestre.

Síndrome do túnel do carpo

Geralmente bilateral, caracteriza-se por dor no ter-
ritório inervado pelo nervo mediano associado a dor-
mência, queimor, formigamento e dor noturna. É
mais frequente durante o segundo e o terceiro trimes-
tre, principalmente nas primíparas e nas primíparas
idosas, nas gestantes com edema generalizado e/ou
doença hipertensiva específica da gestação (DHEG).
A síndrome do túnel do carpo pode reincidir em
gestações subsequentes ou em outros períodos da
vida, mas geralmente melhora quatro semanas após

19
o parto, embora habitualmente os sintomas se pro-
longuem durante a lactação.
O tratamento conservador consiste em orienta-
ções gerais para evitar situações que deflagrem a dor,
uso de órteses para imobilizar o punho, analgésicos,
meios físicos e acupuntura para analgesia. Quando
os sintomas são intensos e refratários, pode-se infil-
trar o túnel do carpo com corticosteroides. Anal-
gésicos e diuréticos como hidroclorotiazida podem
ser úteis em doentes com sintomas da síndrome do
túnel do carpo e edema importante das mãos. Rara-
mente a intervenção cirúrgica é necessária.

Tenossinovite de De Quervain
Caracteriza-se por dor e edema sobre o proces-
so estiloide radial, dor no punho e na face radial
da mão em razão de traumatismos repetitivos,
compressão e irritação das bainhas tendíneas dos
tendões abdutores do polegar na proximidade do
processo estiloide do rádio. O teste de Finkelstein
realizado com o polegar dentro da mão fechada e o
examinador desviando a mão e o punho na direção
ulnar para estirar os tendões do primeiro compar-
timento extensor pode facilitar o diagnóstico. Ins-
tala-se durante a gestação ou lactação, os sintomas
são discretos durante o final da gestação, mas acen-

20
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

tuam-se no pós-parto, podendo persistir de forma

prolongada durante a amamentação.
Tratamento conservador como imobilização do
punho e do polegar, geralmente, alivia os sintomas. A
gestante e a lactante devem ser orientadas a evitar mo-
vimentos repetitivos, principalmente os que incluem
movimentos do polegar e de apreensão. Na dor inten-
sa ou persistente, as injeções localizadas de corticoste-
roides podem ser indicadas, assim como analgésicos.

Dor pélvica posterior

Caracteriza-se pela dor intermitente ou referida, uni
ou bilateral, com sensação de peso nas regiões pélvica
posterior (região sacroilíaca), glútea profunda, coxa e
joelho. A dor na região sacroilíaca incide em 76,6%
das mulheres, com início próximo à 18a semana de ges-
tação. A intensidade dos sintomas relaciona-se à idade
gestacional e flexão com rotação passiva do quadril.
O tratamento conservador compreende orienta-
ções posturais, ergonômicas, exercícios de alongamen-
to e fortalecimento muscular e uso de cinta pélvica.

Artrite reumatoide
Durante a gestação, aproximadamente dois ter-
ços das mulheres com artrite reumatoide apresen-

21
tam melhora do quadro doloroso e do edema ar-
ticular. Os sintomas persistem menos intensos até
a sexta semana pós-parto, quando habitualmente
ocorre exacerbação da doença.

Síndrome dolorosa miofascial

A síndrome dolorosa miofascial (SDM), afecção
dolorosa do sistema locomotor, caracteriza-se pela
ocorrência de dor e presença de pontos-gatilho
(PGs) nas bandas de tensão no músculo afetado.
Quando agulhados ou pressionados, os PGs
reproduzem o padrão de dor local ou dor referida
e, dependendo do grau do estímulo, sua etiologia
é controversa. Provavelmente, fadiga e isquemia
muscular localizada, devido a contração estática
sustentada, repetição de movimentos, posturas ina-
dequadas, estresses emocionais, entre outros, estão
envolvidas em sua gênese. O espasmo muscular
pode ser retroalimentado por estímulos nocicepti-
vos somáticos e/ou viscerais. O encurtamento dos
segmentos musculares agrava as anormalidades ob-
servadas na região dos PGs, resultando em enteso-
patias e tendinites pelo aumento da tensão exercida
nos pontos de inserção muscular. A SDM ocorre
com frequência em gestantes, principalmente nas
regiões lombossacral e cervical.

22
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

Dor abdominal
A dor abdominal pode ter origem somática, neu-
ropática ou visceral. A dor visceral geralmente é mal
localizada, difusa, na linha média e referida em áre-
as comuns a outros órgãos, como dor de colecistite
e a de origem obstétrica referidas no ombro ou na
região lombar.
Muitas alterações fisiológicas da gravidez po-
dem mascarar ou dificultar o diagnóstico etiológi-
co da dor. Durante a gestação normal, geralmen-
te, ocorrem náuseas, vômitos, saciedade precoce,
eructação, pirose retroesternal, anemia fisiológica,
leucocitose, aumento de fosfatase alcalina, hipoal-
buminemia dilucional, incremento da velocidade
de hemossedimentação e hiponatremia. O estróge-
no eleva a produção de fatores de coagulação e o
útero aumentado pode favorecer a estase sanguínea
e a trombose venosa devido à compressão extrínse-
ca dos vasos abdominais.
O descolamento prematuro da placenta, a pre-
nhez ectópica, o trabalho de parto prematuro e o
abortamento estão entre as causas obstétricas de
dor abdominal.
Torção e/ou ruptura de cisto de ovário são causas
de dor abrupta unilateral no flanco, com duração de
horas a dias, associada a náuseas e vômitos, massa

23
anexial palpável e leucocitose. Excepcionalmente,
na gestação pode ocorrer ruptura de cistos endome-
trióticos e a ultrassonografia auxilia o diagnóstico.
Doenças inflamatórias pélvicas agudas, leiomio-
ma uterino e endometriose, apesar de pouco frequen-
tes durante a gravidez, podem causar dor abdominal.
O diagnóstico no quadro abdominal agudo é
mais difícil durante a gestação em razão das modifi-
cações anatômicas e topográficas determinadas pelo
aumento uterino que mascaram os sinais e sinto-
mas abdominais clássicos. A palpação do abdome
é dificultada pelo volume uterino e pelos músculos
da parede abdominal que respondem de modo dife-
rente aos reflexos peritoneais. Além disso, durante
a gestação, podem ocorrer doenças que simulam
quadro de abdome agudo, como descolamento pre-
maturo da placenta e infecções do trato urinário.
Os métodos diagnósticos devem ser selecionados
com cautela, pois as condutas de investigação ou de
assistência podem causar lesão no feto, constituin-
do obstáculo quanto a métodos diagnósticos e pro-
cedimentos terapêuticos usuais. Deve-se priorizar
ultrassonografia e ressonância nuclear magnética
por não utilizarem radiação ionizante. A radiação
pode causar retardo mental e alterações cromos-
sômicas que favorecem o surgimento de leucemia.

24
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

Portanto, dosar a distância da fonte de radiação e a

idade gestacional são fatores importantes na esco-
lha do exame complementar. A exposição à radia-
ção durante a primeira semana de gestação pode re-
sultar em abortamento, entretanto acredita-se que
a exposição a 1 rad, habitualmente necessária para
realizar enema baritado, é pouco lesiva quando rea-
lizada no segundo ou terceiro trimestre da gravidez.
Há controvérsia quanto à segurança da endoscopia
digestiva alta durante a gestação, principalmente
devido às complicações anestésicas. Geralmente, a
sigmoidoscopia não apresenta grande risco.
Entre as causas de dor abdominal, a apendicite
aguda é causa frequente de abdome agudo na ges-
tação, incidindo em 1:1.000 gestantes. Constitui a
principal emergência cirúrgica não obstétrica. Sua
evolução é mais rápida e grave em gestantes e sua
perfuração é duas a três vezes mais frequente. O
quadro habitual, com dor constante na fossa ilíaca
direita, acompanhado de náuseas, vômitos e inter-
rupção dos movimentos intestinais, raramente é en-
contrado. No terceiro trimestre, os sinais clínicos
são escassos ou ausentes, e o deslocamento supe-
rior, lateral e muitas vezes posterior do ceco, pelo
útero gravídico, as náuseas, os vômitos e a leucoci-
tose, comuns na gestação normal, colaboram no re-
tardo diagnóstico. O tratamento é cirúrgico e caso

25
seja necessário antibioticoterapia, deve-se optar pre-
ferencialmente por penicilina ou cefalosporina.
O refluxo gastroesofagíco pode ser amenizado
com orientações posturais e dietéticas, como não se
reclinar imediatamente após as refeições, manter o
decúbito elevado ao se deitar, evitar cafeína, chocola-
te, frituras e tabaco. Quando essas medidas não con-
trolam os sintomas, deve-se prescrever antiácidos,
evitando-se, próximo ao termo, os com magnésio,
pois podem inibir o trabalho de parto. Bloqueado-
res do receptor tipo 2 de histamina, como ranitidina
e famotidina, bem como bloqueadores da bomba
de prótons, como omeprazol e lansoprazol, devem
ser reservados a casos mais graves. Metoclopramida
possivelmente não é teratogênica, mas pode causar
efeitos colaterais na mãe. A erradicação de Helicobac-
ter pylori deve ser postergada até o final da gestação,
uma vez que a claritromicina e o metronidazol não
devem ser utilizados durante esse período.
Obstrução intestinal é a segunda principal causa de
emergência cirúrgica não obstétrica. Sua frequência é
maior durante o terceiro trimestre em razão do aumen-
to do volume uterino. Aderências secundárias às cirur-
gias ginecológicas, apendicectomias, processo inflama-
tório pélvico e tumores intestinais são responsáveis por
até 70% dos casos de suboclusão do intestino delgado.

26
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

Doença inflamatória intestinal e síndrome do intesti-

no irritável, embora menos frequentes, podem causar
dor abdominal. A condução dos casos de obstrução
intestinal na gravidez é semelhante em não grávidas.
Pancreatite ocorre em 0,1% a 1% das gestações,
70% dos casos devido a cálculos biliares. A apre-
sentação clínica e o tratamento são semelhantes aos
das não grávidas.
Colecistite aguda ocorre em gestantes em razão
do aumento da síntese de colesterol e da redução da
contratilidade da vesícula. Os sintomas incluem cólica
com irradiação para a região interescápulo-vertebral
direita, náuseas e vômitos e, em menor frequência,
elevação térmica e icterícia. A cirurgia para colecistite
é mais segura durante o segundo trimestre. Durante o
primeiro trimestre, há risco de abortamento e, durante
o terceiro trimestre, de trabalho de parto prematuro.
A via laparoscópica pode ser utilizada com segurança.
Dor no hipocôndrio direito pode ser o sintoma
principal da síndrome HELLP, hemólise, aumento
das transaminases hepáticas e consumo de plaque-
tas. Tal síndrome pode estar associada à pré-eclâmp-
sia (hipertensão, proteinúria e/ou edema) ou à
eclampsia (convulsões em quadro de pré-eclâmpsia).
Porfiria aguda intermitente (PAI) é diagnóstico
diferencial importante em gestantes com dor ab-

27
dominal difusa, anormalidades psiquiátricas, vô-
mitos, obstipação, hipertensão arterial e alterações
neurovegetativas como taquicardia. O diagnóstico
baseia-se na presença de porfobilinogênio e ácido
delta-aminolevulínico urinários. A prevenção inclui
evitar jejum, uso de fármacos precipitantes e admi-
nistração de glicose por via parenteral.
A gestação predispõe a hifronefrose e hidrou-
reter em até 70% das mulheres, tanto pela ação
miorrelaxante da progesterona como pela com-
pressão uterina. A compressão dos ureteres pelo
útero associada à estase urinária causada pelo rela-
xamento da musculatura urinária favorece a ocor-
rência de pielonefrite e calculose renal. A pielo-
nefrite manifesta-se semelhantemente aos casos de
não gestantes. Seus fatores de risco incluem ane-
mia falciforme, diabetes melito, anormalidades do
trato urinário e nefrolitíase.
A nefrolitíase apresenta-se de modo similar aos
casos de não gestantes, com cólicas fortes na região
lombar e irradiação característica. Os sintomas po-
dem ocorrer em qualquer fase da gestação. Deve-se
iniciar a investigação com o exame ultrassonográfi-
co. A conduta clínica é semelhante aos casos de não
grávidas e a utilização de litotripsia extracorpórea
tem contraindicação relativa.

28
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

classificação dos fárMacos

Os estudos sobre as estimativas do risco das medi-
cações durante a gestação e lactação provêm de relatos
de casos, estudos em animais e estudos epidemiológi-
cos de coorte retrospectivos que limitam a avaliação
dos efeitos dos fármacos nesses períodos. Tais estu-
dos comportam vieses devido a variáveis como esta-
do clínico-nutricional da mãe, idade materna, uso de
álcool ou drogas, tabagismo, idade gestacional, dose
das medicações, história genética e toxinas ambien-
tais. As malformações durante o desenvolvimento
fetal têm especificidade por certas espécies. Por exem-
plo, a talidomia não teratogênica em estudos com
não primatas causou marcantes acidentes quando
prescrita a gestantes humanas. Alguns medicamen-
tos não alteram diretamente o desenvolvimento do
feto, mas podem influenciar a dinâmica da gestação.
Para orientar a prescrição do fármaco na gesta-
ção e lactação, a Food and Drug Administration (FDA),
nos Estados Unidos, desenvolveu uma classificação
de risco baseada no potencial do medicamento em
causar malformações fetais (Tabela 1).
Yankowitz e Niebyl (2001) reviram e enunciaram,
de forma mais prática, as cinco categorias da classifica-
ção proposta pela FDA, conforme mostra o quadro 1.

29
Quadro 1. Classificação do risco dos fármacos
na gestação
A Estudos controlados não mostram risco 0,7%

B Não há evidência de risco no ser humano 19%

O risco não pode ser descartado. Incluem-se

C fármacos recentemente lançados no mercado 66%
e/ou ainda os não estudados

D Há evidência positiva de risco 7%

X Contraindicados 7%

Essa classificação, por vezes ambígua, em razão

das limitações metodológicas, constitui uma orien-
tação, por vezes ambivalente, no momento da pres-
crição e considerá-la dinâmica é, sem dúvida, impor-
tante para a segurança terapêutica. Na realidade, o
critério de escolha terapêutica e a responsabilidade
da prescrição devem pautar o custo-benefício de
cada situação clínica.
A classificação da Australian Drug Evaluation
Committee (ADEC) categoriza os fármacos utiliza-
dos durante a gestação desta forma:
Categoria A: fármacos usados por grande número
de gestantes ou mulheres em idade gestacional sem
evidência de aumento da frequência de malformações
ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto.

30
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

Categoria B1: fármacos usados por limitado

número de gestantes ou mulheres em idade gesta-
cional sem evidência de aumento da frequência de
malformações ou de efeitos adversos diretos ou in-
diretos no feto. Estudos em animais não evidencia-
ram aumento na ocorrência de dano fetal.
Categoria B2: fármacos usados por limitado
número de gestantes ou mulheres em idade gesta-
cional sem evidência de aumento da frequência de
malformações ou de efeitos adversos diretos ou in-
diretos no feto humano. Estudos em animais são
inadequados ou inexistentes, mas os dados dispo-
níveis não evidenciaram aumento na ocorrência de
dano fetal.
Categoria B3: fármacos usados por limitado
número de gestantes ou mulheres em idade ges-
tacional sem evidência de aumento da frequência
de malformações ou de efeitos adversos diretos ou
indiretos no feto humano. Estudos em animais evi-
denciaram aumento na ocorrência de dano fetal,
cuja significância é incerta em humanos.
Categoria C: fármacos que sabida ou suposta-
mente induzem efeitos nocivos reversíveis no feto
humano e no neonato sem causar malformações.
Categoria D: fármacos que sabida, suposta ou
provavelmente induzem malformações no feto hu-

31
mano ou dano irreversível. Esses fármacos podem
causar, ainda, efeitos adversos.
Categoria X: fármacos com alto risco de causar
dano permanente ao feto. Não devem ser usados
no período de gravidez ou quando houver suspei-
ta dela.

32
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

trataMento farMacológico
da dor
Os cuidados destinados a gestantes e lactantes
com dor devem contemplar o tratamento etioló-
gico, a identificação e a modificação dos fatores
concorrentes para sua expressão, incluindo funções
psíquicas e operacionais dos diferentes sistemas e
aparelhos que contribuem para o sofrimento. A
adequação de esquemas analgésicos, as orientações
sobre os mecanismos da dor e as razões e riscos dos
procedimentos propostos para seu controle dimi-
nuem a subutilização dos fármacos e o subtratamen-
to dos sintomas e melhoram a adesão e o resultado
final do tratamento.

(AINEs)
Deve-se evitar esses fármacos a partir do terceiro
trimestre, pois inibem a síntese de prostaglandinas,
prolongando a gestação, e podem causar o fecha-
mento precoce do ducto arterioso, hipertensão
pulmonar neonatal, oligúria fetal, oligoâmnio, di-
morfoses faciais, distúrbios da homeostase fetal e
contratura muscular.

33
 É fundamental avaliar seu risco/benefício.
Risco B/D: diclofenaco sódico, ácido mefenâ-
mico, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, meloxi-
cam, piroxicam e nimesulida.
Risco C/D: tenoxicam, celecoxibe e cetorolaco
de trometamina.
Na amamentação, ácido mefenâmico, cetoprofe-
no, diclofenaco, ibuprofeno e meloxicam são com-
patíveis nas doses habituais.

Analgésicos
Entre os analgésicos não opioides utilizados du-
rante a gestação e a amamentação, estão o acetami-
nofeno e a dipirona. Em doses habituais, o risco é
B/D para o primeiro e B para o segundo. O aceta-
minofeno em doses superiores a 3 g/dia por tempo
prolongado pode determinar lesões hepáticas e re-
nais nos organismos materno e fetal.
A associação de analgésicos opioides com aceta-
minofeno (risco C/D) promove efeitos sinérgicos
no controle da dor.

Analgésicos opioides
Os analgésicos opioides fracos (tramadol e codeí-
na) e os fortes (metadona, morfina, oxicodona e fen-

34
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

tanil) podem ser utilizados, analisando-se o risco/

benefício durante o primeiro e o segundo trimestre
quando a dor for intensa. No terceiro trimestre, pró-
ximo ao termo, podem induzir hipoventilação fetal,
síndrome de privação, entre outros problemas.
Deve-se evitar os analgésicos opioides durante a
amamentação, pois são excretados pelo leite mater-
no, e quando não for possível, deve-se monitorar o
lactente ou suspender a lactação.
Tramadol: risco C – não há estudos controlados
nem relatos de depressão respiratória em recém-nas-
cidos (RNs), relatos de convulsões e síndrome de
privação. Não é recomendado na amamentação.
Codeína: risco C/D – relatos de malformações
do aparelho respiratório, hipospadia, hérnias in-
guinal e umbilical e estenose pilórica no primeiro
trimestre. Próximo ao termo, pode determinar hi-
potonia e síndrome de privação do RN.
Morfina: risco B/D – não há relatos de malfor-
mações congênitas. Durante o trabalho de parto,
pode promover depressão respiratória em RNs e
síndrome de privação. Na amamentação, deve-se
monitorar o lactente quando as doses forem eleva-
das e/ou o uso prolongado.
Metadona: risco B/D – deve-se evitar durante o
trabalho de parto e amamentação. Durante o traba-

35
lho de parto, pode promover depressão respiratória
em RNs e síndrome de privação.
Oxicodona: risco B/D – deve-se evitá-la próximo
ao termo e durante a amamentação.
Fentanil: risco B/D – na gestação, é considera-
do compatível com a amamentação pela Associação
Americana de Pediatria (AAP).

Miorrelaxantes
Cafeína: risco B - doses diárias superiores a 300
mg podem causar baixo peso fetal.
Ciclobenzaprina: risco B – compatível na gesta-
ção, não havendo dados disponíveis sobre seu uso
na amamentação.
Carisoprodol: risco C/D – não há estudos con-
trolados na gestação. Na amamentação, a AAP reco-
menda o uso de baclofeno.
Baclofeno: risco C na gestação. Uso compatível
na amamentação.
Orfenadrina: risco C na gestação. A segurança
durante a amamentação não está estabelecida.

Neurolépticos
Clorpromazina: risco C/D – recomenda-se evi-
tar próximo ao termo por determinar hipotensão,

36
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

letargia e dificuldade de sucção em RNs. Também

se deve evitar seu uso na amamentação.
Levomepromazina: risco C – durante a gesta-
ção, há risco potencial de intercorrência neurológi-
ca, não havendo estudos controlados. Deve-se evitar
seu uso na amamentação.
Anestésicos locais: risco B – a lidocaína e a bu-
pivacaína não exercem efeitos adversos ao feto e são
compatíveis com a amamentação.
Benzodiazepínicos: risco D – o diazepam
pode causar hérnia inguinal, malformação car-
diovascular, fenda palatina, lábio leporino, cres-
cimento intrauterino retardado e síndrome de
privação em RNs. Não são recomendados duran-
te a amamentação.

Antidepressivos
Os antidepressivos utilizados em muitas con-
dições dolorosas crônicas parecem ser seguros du-
rante a gestação, visto que supostas associações
teratogênicas em RNs expostos a vários antidepres-
sivos tricíclicos e a fluoxetina não são convincentes
(McGrath et al., 1990; Wisner et al., 1999). Muitos
antidepressivos são secretados no leite materno em
quantidades variadas e sua segurança para os lacten-
tes não está estabelecida.

37
 Amitriptilina: risco D – durante a gestação,
podem ocorrer anomalias cardiovasculares. Na
amamentação, o uso deve ser criterioso em doses
habituais e o lactente, monitorado. Anomalias de
redução nos membros têm sido relatadas em mu-
lheres que usam amitriptilina no primeiro trimestre
de gravidez. No entanto, em mais da metade de um
milhão de gravidezes em que a amitriptilina foi utili-
zada, no segundo e no terceiro trimestre, não houve
relatos de anomalias fetais.
Nortriptilina: risco D – determinante poten-
cial de malformações congênitas. É excretada no
leite e não há dados disponíveis sobre seu uso na
amamentação.
Maprotilina: risco B – seu uso é compatível na
gestação e na lactação.
Imipramina: risco D – pode determinar síndro-
me de privação no RN e, durante a amamentação,
deve-se monitorar o lactente.
Clomipramina: risco C – não há estudos contro-
lados, mas a exposição prolongada pode causar sín-
drome de privação em RNs. Seu uso é compatível
na amamentação.
Fluoxetina: risco C – não há estudos controla-
dos na gestação, sendo contraindicada durante a
amamentação.

38
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

Venlafaxina e duloxetina: risco C – não há

dados disponíveis para sua utilização na gestação
e amamentação.

Anticonvulsivantes
Os anticonvulsivantes como a carbamazepina,
a fenitoína e o ácido valproico podem duplicar
o risco de malformações durante a gestação. Ca-
racterizam-se por defeitos do tubo neural e al-
terações cardíacas. Quando possível, devem ser
descontinuados, especialmente no primeiro tri-
mestre. Quando não for possível, aconselham-se
suplementação com ácido fólico e dosagem de
alfafetoproteína, para detectar malformações no
tubo neural.
Carbamazepina: risco D – pode causar espinha
bífida como conjunto de malformações menores:
craniofaciais, microcefalia, septo nasal alargado,
fenda palatina e/ou lábio leporino, pescoço cur-
to, implantação baixa da orelha, hipertelorismo
ocular, pregas do epicanto, ptose palpebral e em
membros, hipoplasia digital, ausência de unhas,
alteração das linhas palmares, crescimento uterino
retardado, desenvolvimento mental retardado e
doença hemorrágica de RNs. Seu uso é compatível
na amamentação.

39
 Gabapentina: risco C – não há estudos contro-
lados na gestação. Estudos em animais demonstra-
ram efeitos teratogênicos. Não há dados disponíveis
na amamentação.
Lamotrigina: risco C – não há estudos controla-
dos na gestação e seu uso deve ser criterioso duran-
te a amamentação.
Topiramato: risco C – não há estudos controla-
dos durante a gestação, mas há associação com hi-
pospadia. O lactente deve ser monitorado em razão
de possíveis efeitos colaterais.
Meios físicos e acupuntura: complementam o
tratamento medicamentoso e muitas vezes são a
primeira escolha para aliviar e controlar as dores
de origem musculoesquelética. Por praticamente
serem destituídos de efeitos colaterais, são inócuos
ao feto.

Tabela 1. Classificação de risco da FDA (EUA) para

medicações utilizadas na gravidez para controle da dor
Classificação Definição Exemplos
da FDA
Categoria A Estudos controlados
em gestantes não
demonstraram risco Multivitaminas
ao feto. Há risco baixo
de teratogenicidade

40
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

Classificação Definição Exemplos

da FDA
Categoria B Estudos em Acetaminofeno e
animais não paracetamol
demonstraram risco
de teratogenicidade, Dipirona
mas não há estudos
em humanos com
o fármaco ou há Lidocaína e bupivacaína
estudos em animais
que demonstraram
risco fetal. Contudo, Maprotilina
estudos controlados
em humanos não Ciclobenzaprina
demonstraram o risco
Categoria C Estudos demonstraram Aspirina
risco fetal em animais Codeína, tramadol
e não há estudos em
Gabapentina,
humanos
lamotrigina e topiramato
Clorpromazina e
lvomepromazina
Venlafaxina e duloxetina
Carisoprodol ebaclofeno
Cetorolaco e tenoxicam
Categoria D Há evidência de risco Amitriptilina e
fetal em humanos, imipramina
mas o benefício
do uso do fármaco Diazepam
pode tornar seu uso
aceitável, apesar do Carbamazepina
risco*

41
Classificação Definição Exemplos
da FDA
Categoria X Estudos em animais
ou humanos
demonstraram
anormalidade ou
existem evidências
positiva de risco fetal
baseadas em relatos
de eventos adversos.
Os riscos de uso em
gestante claramente
superam os
benefícios.

42
 Tr atamento d a d o r n a g e s t a n t e e l a c t a n t e

considerações finais
Aproximadamente 80% das mulheres utilizam
quatro ou mais fármacos, incluindo analgésicos,
durante a gestação. Ao se prescrever um fármaco
durante a gestação ou lactação, deve-se considerar
o binômio mãe-filho e analisar crítica e individual-
mente as escolhas e decisões. Tratar as dores agudas
e crônicas durante a gestação e lactação constitui
um desafio para o médico e uma grande preocupa-
ção para a mulher que, muitas vezes, determina o
subtratamento e a subutilização dos medicamentos,
causando sofrimento desnecessário e uma evolução
clínica muitas vezes desfavorável.

43
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46
 Casa Leitura Médica
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SORES DO SNC.
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Subjective, psychomotor, and analgesic effects if oral codeine and morphine in healthy volunteers.
Psychopharmacology 1998: 140: 191-201. *Fonte IMS Outubro/2012.
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INDICAÇÕES: alívio da dor moderada. CONTRAINDICAÇÕES: diarréia associada à colite pseudomem-
branosa causada por cefalosporina, lincomicina ou penicilina e em casos de diarréia causada por
envenenamento; pacientes alérgicos à codeína ou outros opióides; nos casos de depressão
respiratória; quando há dependência a drogas; condições onde há aumento da pressão intracraniana;
obstrução prostática; hipotireoidismo, cirurgia recente do trato intestinal ou urinário. PRECAUÇÕES E
CUIDADOS: Gravidez: Deve ser considerado o risco/benefício uma vez que o analgésico opióide
atravessa a placenta. O uso regular durante a gravidez pode causar dependência física ao feto,
causando ao recém nascido: convulsões, irritabilidade, febre, vômitos e diarréia. Trabalho de parto: o
uso do analgésico durante o trabalho de parto pode resultar na depressão respiratória do recémnas-
cido. Amamentação: O fosfato de codeína é excretado no leite materno. A relação risco/benefício deve
ser considerada. Uso pediátrico: Crianças até 2 anos de idade são mais suscetíveis aos efeitos,
sobretudo depressão respiratória. Uso em idosos: Pacientes idosos são mais suscetíveis a efeito de
depressão respiratória, pois metabolizam e eliminam o medicamento de forma mais lenta. Para estes
obstrução prostática e enfraquecimento da função renal apresentam retenção urinária quando fazem
uso de analgésico opióide. Odontologia: Analgésico opióide diminui ou inibe a formação de saliva,
contribuindo para o desenvolvimento da cárie, doença periodontal, candidíase oral e certo desconforto.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Os efeitos depressores da codeína são potencializados pela
administração concomitante de outros depressores de SNC como o álcool, sedativos, anti-histamínicos
ou drogas psicotrópicas (IMAO e antidepressivos tricíclicos). REAÇÕES-ADVERSAS: constipação e
sonolência. São também relatados: erupção na pele e inchaço da face; depressão respiratória,
broncoespasmo, edema e espasmo da laringe; estimulação paradoxal do SNC, especialmente em
crianças; confusão, alteração na pulsação; liberação da histamina, diminuição da pressão arterial, efeito
antidiurético, visão dupla ou nublada; secura da boca; sensação de desconforto; hipotensão; perda de
apetite; náuseas e vômitos; espasmo uretral; tontura, sensação de desmaio; falsa sensação de bem
estar. Raramente: convulsões, alucinações, depressão; rigidez muscular, íleo paralítico, espasmo biliar,
perda de controle dos músculos do movimento, perturbação do sono e pesadelos. As síndromes de
abstinência são mais leves que as determinadas por outros agonistas opióides fortes. Pode ainda
ocorrer: vermelhidão, dor, inchaço, sensação de queimação no local da injeção. POSOLOGIA: Administ-
ração oral para adultos: a dosagem para adultos é usualmente de 30 mg (15 a 60 mg), a cada 4 ou 6
horas. O limite de administração é de até 360 mg/dia. Administração oral para crianças: o uso de
codeína para obtenção analgésica em prematuros ou recém-nascidos, não é recomendado. Para
crianças maiores a dose deve ser de 0,5 mg/kg a cada 4 a 6 horas. SUPERDOSAGEM: É caracterizada
pela depressão respiratória com ou sem depressão do SNC. O tratamento consiste em assegurar e
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Reg. MS N.º 1.0298.0199 - SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Tratamento da dor na

Gestante
& Lactante
Dra. Telma R.Mariotto Zakka
Prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira
Profa. Dra. Lin Tchia Yeng