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Relatrio de Semiologia

Aluno: Jos das Couves - matrcula 000.000

"Maria", 48 anos, dona de casa.


Doutor, estou com muita dor no estmago!
HDA: A paciente conta que h duas semanas tem se queixado de dor intermitente
na regio epigstrica no irradiada e do tipo queimao. A dor ocorre ao menos
uma vez ao dia, em geral, duas ou trs horas aps as refeies. Ela piora com a
fome ou aps se alimentar de refeies gordurosas. A dor aliviada com o consumo
de leite e anticidos. A dor chega a 7/10 em severidade e ento diminui at 0/10. As
vezes a dor acompanhada de nuseas. Ontem a paciente vomitou uma vez.
Vomito de contedo cido, amarelado sem a presena de sangue. Negou alterao
do ritmo intestinal. Negou alterao da colorao das fezes. Negou alteraes no
peso corporal e apetite.
Doenas pr-existentes: Osteoartrite de joelhos. Medicaes em uso: Ibuprofeno
600mg quase diariamente devido a dor no joelho, Hidrxido de Alumnio.
Reviso de sistemas: nada digno de nota exceto as j citadas acima.
Alergias: desconhece qualquer alergia
HPP: H 1 ms atrs teve Infeco do trato urinrio e tratou-se com antibiticos.
Histrico cirrgico de duas cesarianas (1995, 1999).
HS: Negou consumo de lcool ou tabaco. Negou uso de drogas ilcitas. Sexualmente
ativa e com parceiro nico (marido).
HF: Pai falecido aos 55 anos de cncer pancretico.
Ao exame:
Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas, anictrica. Lcida e orientado no
tempo espao. Fcies e atitudes atpicas.
FC: 97, FR: 16, PA: 137x68 T: 36,8.
Eupnica, trax sem dolorimento a palpao, murmrio vesicular universalmente
audvel sem rudos adventcios.
RCR 2T BNF Sem sopros.

Abdome flcido, no distendido, cicatriz de cesariana, dolorimento epigstrico sem


rebote. Sinal de Murphy positivo. RHA +. Sem visceromegalias ou massas palpveis.

Hipteses diagnsticas:
1. Ulcera pptica: queixa dispptica com alvio ao usar anticidos associada a
histrico de uso de AINES consistente com o diagnstico.
2. Colecistite: A intermitncia da dor e a relao com consumo de alimentos
gordurosos lembra "clica biliar" embora a qualidade da dor seja tipo
queimao e na colecistite a dor no aliviada com anticidos.
3. Gastrite: o diagnostico explica a dor epigstrica, nusea e vmitos em
paciente usando AINES.
4. Dispepsia funcional: causa mais comum de dispepsia crnica e o seu
diagnstico s possvel aps afastar outras causas.
5. Ulcera perfurada: A paciente parece estar bem e o seu exame fsico no
mostra sinais de peritonite.
6. Cncer gstrico: embora no mostre uma sndrome consumptiva o cncer
gstrico pobre em sinais e sintomas no inicio do quadro e o cncer gstrico

um
dos
mais
comuns.

Investigao adicional:
Pesquisa de sangue oculto nas fezes: pode documentar a perda oculta de
sangue por uma doena ulcerosa pptica, gastrite, cncer ou outra causas.
TGO/TGP/Bilirrubinas/Fosfatase alcalina/Gama-GT: procurar por evidncias de
dano hepatocelular, obstruo de vias biliares.
USG de abdome: mtodo rpido, barato e no invasivo de avaliar um paciente
com suspeita de colecistite aguda.
Endoscopia digestiva alta: mtodo permite colher bipsia de material para
diagnstico de cncer gstrico e infeco por H. pylori. Diagnstico de gastrite,
doena ulcerosa pptica.
Testes no invasivos para H. pylori: Anticorpos anti-Helicobacter pylori;
antgenos do Helicobacter pylori; teste respiratrio da urease. H. pillory fator de
risco para cncer gstrico e doena ulcerosa pptica.