ATENDIMENTO NUTRICIONAL DA GESTANTE

Cuidados nutricionais para pacientes tentantes:

Pacientes tentantes: mulheres que estão tentando engravidar:

A infertilidade pode ocorrer tanto por parte da mulher quanto do homem. Por
isso, é importante tratar os dois.
Aqui será focado mais a saúde feminina.
A infertilidade é considerada por uma ausência de gestação após 1 ano de
relação sexual sem uso de contracepção e não tendo sucesso.
Isso acomete cerca de 10 a 15 % dos casais. É uma parcela grande.
O que mais influencia na infertilidade feminina são as alterações na ovulação
e aqui a nutrição pode atuar bastante.
Mulheres que apresentam Diabetes Mellitus tem uma chance maior de ser
infértil. Não é regra, mas é uma questão que está envolvida. Nesse sentido é
muito comum que mulheres com SOP apresentem alteração em glicemia,
talvez nem tenha Diabetes, mas uma certa resistência à ação insulina e isso
pode prejudicar nessa questão da fertilidade.
Um outro ponto em que a nutrição pode atuar é na questão dos xenobióticos.
Reduzir o uso de utensílios plásticos com Bisfenol A e alimentos que venham
nessas embalagens. Água em garrafas de plástico, colheres de plástico,
copos. Evitar tudo isso. A questão da poluição é difícil de ser evitada mas
também é xenobiótico.
Álcool e tabaco devem ser abolidos por mulheres que estão tentando
engravidar.
Procurar sair do sedentarismo e praticar atividade física.
A idade também interfere muito na questão da fertilidade.
O primeiro passo é uma dieta balanceada e equilibrada, pensar em ajuste de
Carboidratos, Lipídios, Proteínas e calorias. Ajustar também compostos
bioativos e suplementação, nutrientes importantes, além de tratamento de
condições associadas. Uma paciente SOP, ou diabética, que tem alteração
glicêmica é preciso tentar melhorar essa condição. Então é importante pensar
na situação da mulher como um todo.
Um aspecto muito importante é a questão da Oogênese. Existe a formação
de alguns folículos, isso ocorre enquanto somos feto, ainda dentro da barriga
da mãe. Esses folículos primordiais se formam com 12 a 16 semanas
gestacionais. Nós mulheres não temos capacidade de formar outros folículos
depois do nascimento. Temos portanto um número finito de folículos. No
entanto há um processo de maturação desses folículos. Esse processo é
muito importante em relação à nutrição. É aqui, nesse processo, que
conseguimos modular lançando mão da nutrição.
Quando há um ambiente mais pró oxidativo eu tenho uma chance menor de
ter um bom desenvolvimento e um ambiente adequado para esse folículo.
É preciso melhorar um ambiente pró oxidativo. Para que haja um bom
desenvolvimento dos folículos. Uma mulher com consumo excessivo de
açúcar, agrotóxicos, uso de xenobióticos, uma glicemia aumentada, há um
ambiente mais pró oxidativo. Esse ambiente de desenvolvimento folicular não
é adequado, ele é mais pró oxidativo e a chance de gravidez fica menor.
Esse período de maturação do folículo secundário pro folículo maduro (de
Graaf) tem duração em média de 3 meses. Então é por isso que é preciso
pensar num ajuste nutricional de pelo menos 3 meses.
De 5 a 7 dias após a menstruação, um único folículo maduro (de 20) se torna
o folículo dominante. Ele possui o oócito secundário (óvulo) que é liberado a
cada ovulação.
É preciso orientar essa paciente que é preciso pelo menos 3 meses de
tratamento nutricional completo. É preciso que ela tenha paciência. Mesmo
que ela faça FIV é fundamental que ela faça esse tratamento nutricional de
pelo menos três meses.
É colocar a paciente basicamente num ambiente perfeito.
Há uma média de três meses para o desenvolvimento do folículo em óvulo.
Existe então a necessidade de um ajuste nutricional de pelo menos três
meses. Três meses de maturação, três meses de mudanças e melhorias na
alimentação para que haja um processo de maturação em ambiente mais
apropriado. Nutrientes adequados, redução dos xenobióticos, inclusive em
FIV (fertilização in vitro).
Então o que fazer pra melhorar a qualidade desse oócito?
Existem EROs, nosso organismo já forma também alguns agentes mais pró
oxidativos, mas por outro lado nós também formamos agentes antioxidantes.
É como uma balança, deveria haver um equilíbrio, mas como o ambiente
costuma ser mais pró oxidativo a nossa defesa endógena não é tão suficiente
assim. É importante que essa mulher esteja num ambiente perfeito, embora
isso seja muito difícil. No manejo nutricional tentaremos reduzir ao máximo
os agentes pró oxidantes e incluir antioxidantes durante esse período.
Evitando agentes pró oxidativos e inserindo mais agentes antioxidantes.
Nosso corpo produz tanto espécies reativas de oxigênio quanto agentes
antioxidantes. Porém nem sempre essa balança está equilibrada. Não é pra
colocar antioxidantes em larga escala. Precisa ter equilíbrio. Muito
antioxidante interfere na maturação.
Não é indicado prescrição de antioxidantes em larga escala. Tem que haver
um limite adequado. É um equilíbrio. Não pode haver mais um que o outro:
EROs – antioxidantes.
Os antioxidantes neutralizam o excesso de EROs. Porém, se temos
antioxidantes em excesso pode haver uma redução na síntese de enzimas
envolvidas na maturação do oócito como a SOD: superoxidodesmutase.
Essas espécies reativas de oxigênio prejudicam o desenvolvimento do oócito.
O estresse oxidativo leva à inativação enzimática, à diminuição na síntese de
ATP, à peroxidação lipídica. No entanto, devemos ter uma quantidade
(pequena) de EROs porque eles também têm uma certa influência na
ativação de uma enzima específica da via metabólica da AMPK que está
associada à indução de meiose dos oócitos.
A questão é: a sua alimentação, a sua vida, o ambiente onde você está
inserido tem mais geradores de EROs ou antioxidantes? Geralmente é mais
pró oxidante, mais inflamatório. Agrotóxicos, água contaminada, poluição,
estresse. Por isso é importante corrigir. Lembrando que a própria realidade de
tentativas frustradas de engravidar já gera um estresse muito grande na
paciente.
Importante abolir os alimentos enlatados.
Evitar embalagens de plástico.
Usar utensílios de vidro, aço, esmaltados.
Panelas de porcelana. São mais chatas pra cozinhar mas nesse momento é
interessante.
Consumir o máximo de alimentos orgânicos. De preferência que sejam todos
orgânicos. Se possível consumir somente alimentos orgânicos, e não somente
hortaliças e frutas mas também os demais como arroz, feijão. Quando a
paciente não possui condições financeiras pra tanto, tentar que ela consuma
o máximo de orgânicos possível. Fazer as modificações que estiver no alcance
dela.
Sobrepeso/obesidade: em relação à pacientes obesas, além de ter uma maior
produção de citocinas pró inflamatórias a gordura consegue acumular mais
Bisfenol A e mais agrotóxicos. Retém mais essas substâncias dentro do
corpo. Além da condição inflamatória que aumenta a produção de espécies
reativas de oxigênio.
É preciso, portanto, tentar corrigir essa obesidade da paciente, mas sem que
haja um emagrecimento muito brusco. Porque isso também é mais
inflamatório. É preciso que haja um emagrecimento porém não de forma
brusca. Um emagrecimento muito rápido também provoca inflamação por
liberar mais ácidos graxos livres na circulação, isso também é mais pró
oxidativo.
O ideal pra paciente com obesidade seria um emagrecimento ao longo de um
período x e somente depois então pensar em engravidar.
É muito comum pacientes que fizeram cirurgia bariátrica engravidem sem
querer. Isso mostra que a redução do peso e consequente redução da
inflamação geram um ambiente mais propício para a gestação. No entanto, o
ideal mesmo é uma perda de peso mais gradativa.
E não é somente sobrepeso/obesidade, mas o baixo peso também gera risco
de infertilidade.
Pacientes que fizeram cirurgia bariátrica e perderam bastante peso tem uma
facilidade em engravidar. Há casos de mulheres que engravidaram de forma
não intencional.
É muito importante a avaliação do hormônio antimileriano, AMH. É ele que
avalia o envelhecimento ovariano. Como ele não é alterado com o ciclo
menstrual, qualquer momento ele pode ser avaliado.

Se a mulher usar anticoncepcional via oral ou DIU (hormonal, não o de

cobre) o exame não vai ser preciso porque não existe uma maturação
adequada porque o ciclo menstrual não existe adequadamente. Ela terá um
valor mais baixo de AMH. Porém, é provável que, por já estar tentando
engravidar há algum tempo a paciente já não use anticoncepcional nem DIU
(hormonal, não o de cobre). Quanto mais baixo pior o crescimento dos
folículos. Ao longo dos anos é natural reduzir.

SOP tem correlação com a idade? É normal ter SOP com mais de 35 anos
porque ela está relacionada também com sobrepeso e obesidade. Quanto
mais ela apresenta obesidade mais chances de apresentar SOP. Independente
da idade, se essa paciente teve uma perda de gordura corporal, um
emagrecimento, ela tem uma chance muito grande de não ter mais SOP.
Então tem muito mais haver com a questão do perfil da paciente do que com
a idade de fato. Uma mulher com 35, 40 anos, com obesidade, pode
apresentar SOP. Uma paciente que já tenha entrado na menopausa é outra
história, ela não tem mais uma função menstrual.

A SOP pode não ser apresentada num ultrassom? Sim. Existem alguns
panoramas pra diagnóstico da SOP. Sinais clínicos: acne, insurtismo (pelos no
rosto), alopécia, um ovário com cistos no ultrassom, sinais bioquímicos,
elevação de testosterona, redução de SHBG. Se a paciente tiver 2 desses
panoramas mais desregulação no hormônio testosterona já é critério pra SOP.
Não sendo obrigatório que ela tenha ovários policísticos. Por mais que a sigla
seja SOP muitas vezes ela não apresenta cistos. A avaliação dos sinais
clínicos portanto é muito importante.

Coenzima Q10: é só para tentantes. Assim que ficar grávida suspender

CoQ10, NAC, L-carnitina. O folato pode deixar até certa fase da gestação.

Paciente magrinha pode ter SOP. Pode ser uma questão genética, pode ter
uma alimentação com mais açúcar. Não é tão comum, porque é mais comum
em pcts sobrepeso.

Suplementação importante para mulheres que estão tentando engravidar:

Ácido fólico: também atua como um antioxidante.
Paciente com histórico de abortos pode haver polimorfismo da enzima MTHFR
(Metilenotetraidrofolato redutase). Para saber só fazendo teste genético.
Quando a paciente apresenta polimorfismo da enzima MTHFR a conduta é
aumentar a dose de ácido fólico pra tentar corrigir essa questão.
Um genótipo normal apresenta embriões de melhor qualidade e aumento da
chance de gestação por FIV quando comparado ao grupo mutado (com
polimorfismo).
Paciente com histórico de abortos pode haver polimorfismo da enzima MTHFR
(Metilenotetraidrofolato redutase). Para saber só fazendo teste genético.
Quando a paciente apresenta polimorfismo da enzima MTHFR a conduta é
aumentar a dose de ácido fólico pra tentar corrigir essa questão.
Um genótipo normal apresenta embriões de melhor qualidade e aumento da
chance de gestação por FIV quando comparado ao grupo mutado (com
polimorfismo).
Quando a paciente sofre muitos abortos podemos pedir pra fazer este teste
genético. Só que provavelmente é um exame caro.
O exame genético irá demonstrar os possíveis resultados:
Ideal: alelo CC
Diminuição em 30% na atividade da enzima MTHFR quando alelo CT
Diminuição em 70% na atividade da enzima MTHFR quando alelo TT
O ácido fólico melhora a maturação do oócito, aumentando as chances de
gestação.
Quando é realizado o teste genético:
Alelo CT, AC, ou seja, alteração somente em 1 alelo, 3 meses antes da
gestação prescrever 400mcg de ácido fólico.
0-12 semanas gestacionais 800mcg
13-20 semanas gestacionais 400mcg
Alelo TT, AA, ou seja, se a alteração é nos 2 alelos, ou seja, mais expressiva,
3 meses antes da gestação prescrever 800mcg de ácido fólico.
0-12 semanas gestacionais 800mcg
13-20 semanas gestacionais 400mcg
Se a paciente não tem a possibilidade de fazer o teste genético, posso
prescrever logo 800mcg antes da gestação? Sim, pode. E se ela já está a
mais de um ano tentando engravidar? Posso continuar com o ácido fólico?
Sim, pode.
Segundo as DRIs a recomendação média de ácido fólico é de 400mcg/dia. E
a UL que é a Uper Limite é de 1mg. 800mcg já ajuda bastante.
Ácido fólico, 5-metil-folato ou ácido folínico?
Há tempo achava-se que na forma de folato era mais biodisponível, mas de
acordo com estudos o que se vê é que o que mais importa é a quantidade e
não a forma química. Então pode prescrever folato ou ácido fólico.
DRI 400 mcg
UL 1mg
3 meses pré gestação: 400 – 800 mcg
0-12 semanas gestacionais: 800 mcg
13-20 semanas gestacionais: 400 mcg
Para pacientes que estão tentando engravidar: pode ser 800 mcg? Sim. E se
ela já estiver há 1 ano tentando? Pode manter esses 800 mcg? Sim, pode.
O ácido fólico não precisa ser prescrito somente na forma química de 5-metil-
folato. Pode ser também o próprio ácido fólico. Estudos mostram que o que
importa mesmo é a quantidade do ácido fólico.
Coenzima Q10
Auxilia na formação de energia celular.
No processo de formação de energia celular, de ATP, há a glicólise a partir da
glicose, a beta-oxidação a partir de ácidos graxos e é formado o acetil
coenzima A.
A maturação do Oócito necessita de energia ATP. A Coenzima Q10 faz parte
do processo de formação de energia celular.
Será que se eu suplementar CoQ10 vai aumentar mais a CoQ10? Alguns
trabalhos dizem que nem tanto, mas há dados interessantes a respeito.

Quando se fala em nutrição esportiva a CoQ10 não tem um grande benefício

na formação de ATP muscular por exemplo, mas aqui é um pouco diferente.
Alguns trabalhos dizem que a suplementação de CoQ10 não aumenta tanto
assim a Coenzima no organismo.
Mas no caso de tentantes vale suplementar. Embora não haja muitos
trabalhos mostrando a eficácia, também malefícios não há.
Não existem muitos trabalhos com tentantes sobre suplementação. O
estresse é grande, não é comum essa mulher querer participar de pesquisas
e trabalhos acadêmicos. Os estudos são mais em animais.
Se no entanto, à suplementação de CoQ10 por exemplo não gera malefícios,
então porque não tentar? São poucos estudos mas vale tentar.
A idade depleta CoQ10.
Existe CoQ10 subcutâneo.
Segundo estudos em animais: maior número de folículos primordiais,
primários e secundários foram observados nas que receberam CoQ10.
A CoQ10 é antioxidante, diminui a peroxidação lipídica, diminui os radicais
livres nos Oócitos, reduz espécies reativas de oxigênio nos oócitos.
Dose:
Principalmente em mulheres acima dos 35 anos é interessante pensar em
suplementar CoQ10.
200-600 mg/dia
Exemplo: Vitafor 500mg/ Puravida 100mg
Formulação manipulada:
Coenzima
Q10.................................................................................................
200mg
Quantidade para 01 dose.
Aviar 30 doses em cápsulas vegetais isentas de lactose.
Posologia: consumir 01 dose no lanche da manhã.

Observação: poderia ser até 600mg. Não é interessante ingerir junto à

refeições muito volumosas.
N-acetilcisteína
Bom para mulheres com SOP.
Clomifeno é um medicamento que o médico receita para fertilização.
Medicamento muito utilizado com o propósito de fertilização.
A NAC é um potente antioxidante.
Em estudos melhorou a taxa de ovulação, a espessura endometrial, a taxa de
gestação.
O médico entra com esse medicamento e a nutrição entra com N-
acetilcisteína para potencializar o tratamento. A N-acetilcisteína combinada
com o medicamento prescrito pelo médico pra potencializar o resultado da
medicação.
Estudos mostram melhora no quadro de resistência à insulina em pacientes
SOP com o uso da N-acetilcisteína. Pode ser que essa melhora no quadro da
RI é que tenha auxiliado na fertilidade.
Uma paciente SOP tem uma chance maior de resistência à ação insulina, uma
captação menor de glicose pelo ovário, o que potencializa a infertilidade.
NAC principalmente em pacientes SOP.
Estudos:
1200mg: dividido em 2 doses, do 3⁰ ao 7⁰ dia do ciclo menstrual.
A RI diminui a ação do Clomifeno em pacientes SOP.
N-acetilcisteína é antioxidante, aumenta a atividade de enzimas endógenas
antioxidantes como a glutationa sintetase, preservação dos receptores de
insulina contra agentes pró oxidantes, melhorando a sensibilidade à insulina e
captação de glicose pelo ovário.
Doses:
1200-2400mg/dia
Paciente SOP tem uma menor captação de glicose pelo ovário por conta da
RI, isso prejudica a fertilidade.
Pode prescrever NAC e CoQ10 juntos? Sim, pode.
Podemos pensar em prescrever mais ativos? Sim. Isso é uma questão de
conduta. Pode prescrever 7 ativos juntos? Sim. Porém, se você prescreve
apenas 2 por vez você conseguirá saber se a conduta foi assertiva. Se colocar
7 você não irá saber qual deu certo. Uma gama menor de ativos te faz
conseguir analisar melhor qual ou quais estão de fato surtindo efeito.
Marca boa:
Now
Solgar
Forma manipulada:
N-
acetilcisteína...............................................................................................
.. 600mg
Quantidade para 01dose.
Aviar 60 cápsulas vegetais isentas de lactose.
Posologia: consumir 01dose no lanche da manhã e 01 dose no lanche da
tarde.
Vitamina D
Pra pacientes que tem dislipidemia, glicemia alterada, enfim, a Vit. D atua em
centenas de genes. A ação metabólica dela é absurda.
Deficiência de Vit. D é mais comum em pacientes SOP. Contribui pra
obesidade, gordura visceral e RI.
A deficiência de Vit. D pode estar associada com redução de SHBG que é
uma proteína transportadora de hormônios. Então há um transporte
plasmático de testosterona por exemplo pelo SHBG. Se há redução dessa
proteína eu tenho mais testosterona livre e consequentemente há mais ação
androgênica. Essa mulher tem uma chance maior em ter SOP. Além disso
paciente com obesidade tem mais carência de Vit. D, isso pode levar a uma
maior chance de RI. A deficiência de Vit. D gera maior chance de inflamação
e consequente piora na RI.
É muito comum deficiência de Vit. D em pacientes SOP. É muito importante
fazer ajuste dessa vitamina nessas pacientes.
A ação metabólica da Vit.D é absurda porque ela atua em centenas de genes.
A deficiência da Vit.D pode estar associada com redução de SHBG que é uma
proteína transportadora de hormônios.
O transporte plasmático de testosterona fica comprometido, gerando mais
testosterona livre, aumentando a ação androgênica. Essa paciente tem uma
chance maior em ter SOP.
A deficiência também está ligada à quadros de obesidade que leva à RI que é
diretamente envolvida com a SOP.
A deficiência também gera inflamação, o que piora o quadro de RI, levando a
maior chance de SOP.
Portanto é muito comum deficiência de Vit.D em pacientes SOP.
É preciso ajustar a Vit.D pra essas pacientes.
AMH: hormônio antimileriano produzido pelos folículos. Quanto mais folículos
mais hormônio antimileriano. Quanto menos folículos menos hormônio
antimileriano. Isso mostra uma certa infertilidade. Esse hormônio reduz com
a idade. É um marcador de reserva de folículos ovarianos. É importante
acompanhar a quantidade plasmática desse hormônio AMH.
No gene que produz esse hormônio temos um local que liga a Vit. D, então
há influência da produção dos folículos por conta dessa conexão com a Vit. D
no gene do AMH.
Ótimo: de 30-50ng/ml
O máximo que o nutricionista pode prescrever são 4000UI/dia.
Quando não houver exame bioquímico, melhor prescrever 600UI/dia de D3
Colecalciferol.
Marcas boas:
Nature's bounty
Natrol
Source Naturals
Forma:
D2 Ergocalciferol DRI 15mcg UL 100mcg
D3 Colecalciferol DRI 600UI UL 4000UI
A Vitamina D pode melhorar a regularidade menstrual, o desenvolvimento
folicular, e taxa de gestação em mulheres SOP.
L-carnitina
Antioxidante
É importante pra oxidação de gorduras no processo de beta-oxidação e
consequente formação de ATP, que pode ser utilizado pelos oócitos.
O fígado e o rim produzem L-carnitina através da L-lisina. Então muitas vezes
corrigir o consumo de L-lisina seria interessante. Ela está presente em maior
quantidade nas carnes. Em pacientes veganos e vegetarianos estritos
podemos pensar em suplementar L-lisina. É possível produzir L-carnitina
através da L-lisina.
A L-carnitina é produzida pelo corpo através da L-lisina presente nas carnes.
Vegetarianos e veganos talvez seja interessante suplementar L-lisina.
Mulheres com SOP apresentam redução na L-carnitina.
Clomifeno associado à L-carnitina gera efeitos benéficos.
A L-carnitina pode ser prescrita para homens com problemas de infertilidade.
Estudos:
3g por dia do 3⁰ ao 7⁰ dia do ciclo menstrual.
250mg a 3g por dia para homens com problemas de fertilidade também.
Melhora de parâmetros relacionados à SOP.
Forma manipulada:
L-carnitina..................................................................................... 500mg
Quantidade para 01dose.
Aviar 30 doses em cápsulas vegetais isentas de lactose.
Posologia: consumir 01 dose no lanche da tarde.
Aspargo e fertilidade
Não há muitos estudos. Mas há influência positiva na ingestão de aspargos
pra fertilidade. Tem relação com redução do estresse oxidativo ação em
síndrome do ovário policístico, ação no aumento da maturação folicular.
É um alimento relativamente caro. Não se sabe ao certo a quantidade que
deve ser ingerido. Talvez seja melhor consumir no almoço e jantar.
A paciente tentante, quanto mais eu der opções pra ela, quanto mais eu
atacar em vários pontos melhor.
Geléia real
Tem vários tipos de compostos bioativos. É um potente antioxidante e anti
inflamatório.
Como ela vem com uma colherzinha, colocar uma pazinha dessa sublingual,
de manhã. Fica na geladeira, por isso ela é geladinha.
Então, podemos pensar em colocar uma geléia real embaixo da língua,
colocar uma CoQ10, uma L-carnitina, aspargos, e lembrando obviamente que
é preciso ajustar a alimentação. Pensando numa alimentação orgânica,
saudável, com uma quantidade adequada de calorias.
Obs: pra muitas pacientes há sucesso na gestação com essas intervenções.
Há casos de pacientes que fizeram FIV e não obtiveram sucesso. E quando
fizeram FIV novamente com essa intervenção nutricional engravidaram.
Também há casos de pacientes que fizeram FIV, depois não repetiram e
somente com a nutrição engravidaram. Como tem casos de pacientes que
não conseguiram engravidar infelizmente.
Sono/melatonina
Outro ponto fundamental, além da nutrição, é o sono. Não dormir bem e se
expor demais à luz de aparelhos não é bom.
Na verdade é uma série de fatores à serem ajustados. Tudo que puder ser
feito será válido.
A produção de melatonina reduz a produção de EROs. Portanto é preciso
dormir bem.
Existe a melatonina vegetal para prescrever, mas o melhor ainda é ajustar o
sono. Orientar que a paciente procure estabelecer um horário pra dormir.
O sono é importante pra emagrecimento e hipertrofia muscular também.
Avaliação de exames laboratoriais
É importante avaliar se essa paciente tem SOP. As vezes ela não sabe que
tem.
Avaliação de panoramas que estão relacionados com a infertilidade.
Quando se fala em SOP:
Ela pode ter insulina de jejum desregulada, uma glicemia alterada,
hemoglobina glicada elevada, HOMA-IR envolvido com resistência à ação
insulina também desregulada, e é importante avaliar testosterona total e
livre, assim como SHBG.
Quando se fala em testosterona total é tudo que ela tem. A ação fisiológica
está relacionada à testosterona livre. A SHBG liga à testosterona. Se a
paciente tem uma quantidade menor de SHBG consequentemente ela terá
uma quantidade maior de testosterona livre. Se há mais testosterona livre há
mais ação androgênica, o que leva muitas vezes a um quadro de SOP. Isso
pode levar à irregularidade menstrual, acne, pelos na face, alopécia e até
mesmo ovários policísticos. Quanto ao ovário policístico a avaliação será
médica por conta do exame de ultrassonografia.
Avaliação da função hepática: toxinas
Elevação de ALT e AST: são enzimas envolvidas com a função hepática. Se eu
tenho um fígado meia boca, que não está muito bem funcionante ele não faz
metabolização adequada e consequentemente libera mais toxinas. Mais
toxinas, mais produção de EROs, o que é algo prejudicial pensando no oócito.
Pode ser esteatose hepática, hepatite, medicação e até mesmo covid. Precisa
saber se o fígado está funcionando legal.
Avaliação da ovulação
Exames importantes: FSH, Estradiol e LH. Deve ser feito do 2 ⁰ ao 5 ⁰ dia do
ciclo menstrual.
FSH: é o hormônio folículo estimulante. A hipófise libera no começo do ciclo,
por uns 5 dias, para o folículo crescer e aí ter o folículo dominante. Ele
estimula a maturação do folículo. Alto: acima dos 40 anos. Baixo: baixa
produção de folículos.
Quando há um FSH alto pode ser por conta de mulheres que estão acima dos
40 anos. Quanto maior a idade eu posso ter mais FSH num estímulo, numa
tentativa de estimular mais os folículos. O corpo não entende porque tem
pouco folículo e quer estimular a produção. Os folículos são naturalmente
reduzidos com a idade. Mas pode haver uma quantidade baixa de FSH
quando há uma baixa produção de folículo. Se há pouco folículo
consequentemente há uma baixa produção de FSH.
É preciso correlacionar a questão da idade. E ver se o baixo FSH e baixa
produção de folículos está mais relacionado com a infertilidade. Mas isso tem
que estar correlacionado com o hormônio antimileriano.
Estradiol: é liberado para amadurecer o folículo e aumentar a espessura do
endométrio. Se houver um estradiol baixo não há maturação folicular, não
tem espessura adequada do endométrio.
Se a paciente tem mais testosterona elevada, o estradiol não tem ação tão
adequada assim e consequentemente não tem a maturação e nem a
ovulação muitas vezes. É por isso que mulheres com SOP podem não
menstruar, podem não ovular, porque tem mais testosterona do que estradiol.
LH: hormônio luteinizante, induz a ovulação. O estradiol estimula a liberação
de LH. Sem LH não há ovulação.
Podemos pensar também numa avaliação tireoidiana.
Existe um eixo: hipotálamo, hipófise, gônada (tireoide). O hipotálamo libera
TRH que vai até a hipófise pra estimular a liberação de TSH, que vai até a
tireoide liberar hormônios tireoidianos T3 T4. Só que a liberação de LH e de
FSH também é hipofisária. E se há uma desregulação nessa hipófise por
conta de um hipotireoidismo a paciente pode ter uma desregulação na
liberação de LH e FSH.
Se a paciente já tem hipotireoidismo ela está regulada na quantidade
hormonal de levotiroxina? Ótimo. Mas de repente ela nem sabe que tem
hipotireoidismo. É preciso encaminhar para um endocrinologista pra ajustar
esses pontos. Sem hormônio tireoidiano ajustado não tem como ter uma
avaliação completa dessa paciente pensando no sucesso gestacional. Então
devem ser avaliados TRH, TSH e T4 livre.

Cuidados nutricionais gerais da gestante:

 Ajuste da alimentação
 Redução dos agrotóxicos
 Redução de xenobióticos
 Cuidado com alimentos crus
 Higienização de hortaliças (pra evitar infecção por Estaphilococus durante
a gestação)
 Zero álcool
 Consumo de água
 Controle de sal, alimentos processados e açúcar

Podemos prescrever melatonina. Também há a opção da melatonina vegetal.

Herbatonim da Florien 30 a 100mg/dia.

Alguns médicos liberam ingestão de álcool. Nós nutricionistas não devemos

liberar nenhuma quantidade. É zero álcool.

Água: beber água é muito importante pra manter o líquido amniótico em

quantidade adequada. Baixo líquido amniótico aumenta as chances de parto
prematuro. Cerca de 30 a 35ml por kg de peso corporal.

Controle do sal pra evitar pré-eclâmpsia.

Tratamento nutricional para enjôos, azia e dispepsia da gestante:

 Fracionar a alimentação. Não ficar muito tempo sem se alimentar. 1 a 2

horas. Colocar mais lanchinhos.
 Evitar alimentos gordurosos e picantes. E alimentos ricos em açúcares
simples.
 Comer alimentos mais secos pela manhã antes de se levantar. 2 biscoitos
água e sal. Alimentos mais úmidos costumam enjoar mais. O biscoito água
e sal não é o melhor alimento, mas pra esse propósito ajuda bastante. A
dica é: a pct deitada ainda, não levantar a cabeça, comer 2 biscoitos água
e sal ainda deitada. Geralmente o enjôo vem assim que se levanta. Então
essa estratégia funciona bem. Comer e esperar um pouquinho pra se
levantar. Se a pct tem hipotireoidismo e toma levotiroxina, tomar o
medicamento, aguardar 30 minutos e depois comer os biscoitos.
Gengibre: não é abortivo. Pode ser ingeridos por gestantes. Possui gingerol
que inibe receptores colinérgicos e serotoninérgicos no trato gastrointestinal.
São antagonistas da dopamina e da serotonina, aumentam a motilidade do
TGI. Bom pra dispepsia também, auxilia a digestão.
É preciso uma absorção de nutrientes eficaz pra nutrir o feto. Uma digestão
mais lenta é mais interessante pra que haja uma absorção mais eficiente. É
por isso que a gestante costuma ser mais constipada. Um fluxo mais lento do
processo digestivo pra que haja melhor absorção de nutrientes. É natural que
isso ocorra. O problema é que isso gera dispepsia, desconforto. O gengibre
vai melhorar essa questão.

O gengibre também inibe o crescimento da H. Pylori pra pcts que apresentam

a bactéria.

Cápsulas de gengibre em pó: 1 a 2g/dia. Fracionar em 3 a 4 doses. Ou seja,

250mg 4 vezes/dia. De 4 dias a 2 semanas.

Avaliar pra ver se teve melhora dos sintomas. Caso não tenha nenhum
benefício suspende. Se melhorou também suspende pra ver se fica bem sem.
Caso o enjôo volte volta a tomar.

Caso a paciente não aceite bem a cápsula manipulada por ser mais de uma
por dia pode ser o gengibre em pó. Ingerir o pó com uma porcão de fruta. O
gengibre diluído em água pode dar uma sensação ruim na garganta, até
mesmo engasgo. Tem um gosto intenso. Pode usar também a própria raiz
ralada, ou uma rodela batida num suco. Suco de abacaxi com gengibre é
uma boa opção.

Vitamina B6: também é uma possibilidade pra melhora dos enjôos.

Vitamina B6 40mg 2 vezes/dia
Gengibre 250mg 4 vezes/dia
Ou 1 ou outro ou os dois juntos.

Cálculo e necessidades nutricionais a cada trimestre:

Como no 1º trimestre a gestante costuma enjoar bastante é comum que ela

não consiga ganhar o peso esperado para esse período. Já no 3º trimestre
ocorre o contrário, ela passa a comer bem mais e é preciso ter atenção.

Na gestação gemelar os valores de ganho de peso são diferentes.

É muito comum ocorrer inadequação no ganho de peso tanto pra mais

quanto pra menos.

O ganho insuficiente de peso não é bom para a formação do bebê.

Desnutrição energético proteica.

Caso clínico:

Idade: 38 anos
Altura: 1,81 m
Peso pré-gestacional: 85 kg
IMC pré-gestacional: 25,91 kg/m²
Sobrepeso

Peso atual 12ª SG: 87,85 kg

Atenção para IMC em pacientes com massa magra mais desenvolvida. Não é
bom parâmetro pra indicação de obesidade.

No caso de esta paciente ter sido classificada com sobrepeso, seu ganho de
peso total será:

Sobrepeso: 7 - 11,5 kg
92 - 96,5 kg

Ganho de peso semanal:

Sobrepeso: 0,23 - 0,33 kg
Portanto, em 4 semanas (próxima consulta) ela deverá estar com 88,77 -
89,17 kg

É preciso orientar a paciente sobre esse ganho de peso, tanto para não ir
muito além dessa faixa quanto pra não ficar muito aquém.

Curva de Atalah: tabela com os IMCs ideias durante a gestação.

Necessidades energéticas:

Peso corporal utilizado nas equações. Quando a paciente está em eutrofia é

utilizado o peso pré-gestacional. Quando está em sobrepeso ou obesidade
também será utilizado o peso pré-gestacional. Quando a pct está em baixo
peso será usado o peso desejável, que é igual ao peso ideal pré-gestacional
ou peso ideal atual (referente à semana gestacional atual).

Na Curva de Atalah há os valores ideais de IMC para cada semana

gestacional. Então, nos casos de baixo peso é preciso fazer o cálculo de peso
ideal/desejável/ajustado.
Exemplo:
temos a estatura da paciente e temos o IMC desejável para a semana
gestacional em que ela está.

1,81 x 1,81 = 3,27

P/E² = IMC

Exemplo: 21 x 3,27 = 68,67 kg

25 x 3,27 = 81,75 kg

IMC mínimo e máximo da 14ª SG

Peso ideal mínimo: 68,67 kg

Peso ideal máximo: 81,75 kg
Peso ideal médio: soma os dois e divide por 2, fica mais fácil.

68,67 + 81,75 = 150,42/2 = 75,21 kg

Nesse cálculo foi estabelecido o peso ideal mínimo, médio e máximo para a
14ª SG de acordo com a Curva de Atalah. Porém, como estamos calculando
para pct BP é necessário ter bom senso. Se a pct estiver na 14ª SG com um
peso de 55 kg por exemplo será muito calcular suas calorias de acordo com
68,67 kg. Melhor ajustar suas calorias com base em um peso menor pra que
ela consiga tolerar a quantidade calórica.

Necessidade energética:

Quando descobrimos um peso pra pct, seja ele o peso pré-gestacional ou o

peso ideal, faremos outro cálculo apartir dele.

OMS:
NET: GEB x FA + adicional energético

Independente da equação utilizada para o cálculo da necessidade energética

total, há ainda a soma do acréscimo energético.

No 1º trimestre gestacional não há esse adicional energético.

É importante orientar a pct que ela não irá comer por dois.
No 2º e 3º trimestres são somente 300 kcal a mais e as vezes ela consome
muito mais que isso.

Existem orientações diferentes sobre o adicional energético, use o que for

mais conveniente.

No caso da gestante BP o acréscimo será desde o 1º trimestre.

Para gestante com sobrepeso/obesidade não fazer dieta pra redução de peso.
Caso ela venha a emagrecer por estar seguindo uma dieta regrada tudo bem.
Mas se ela quiser uma dieta pra perda de peso não pode.

No caso clínico da apostila, pct 38 anos, 85 kg pré-gestacional, 0 de adicional

energético porque ela está no 1º trimestre e não é BP. FA = 1,27, porque ela
é maior de 19 anos, ativa, jogadora de vôlei.

Em relação a proteínas: tanto pra ela, estruturas maternas, placenta, quanto

para o próprio bebê, necessidades aumentadas, formação de depósitos para
lactação, desenvolvimento do feto.

Vide apostila IMERSÃO EM PRESCRIÇÃO NUTRICIONAL PARA GESTANTES

Quando a pct já consome normalmente 1,5 a 2 g de PTN precisa restringir?

Não. O problema está nela consumir uma quantidade de PTN que gere tanta
saciedade que não consiga atingir a quantidade calórica. É preciso ter
calorias alcançadas, nutrientes alcançados. Mas é muito importante um
aporte ideal de proteínas na gestação.

Queijo, ovos, leite, frango, grão-de-bico, ervilhas, adição de whey protein

pode ser bem interessante, iogurte proteico. Existem opções de whey sem
sabor, sem adoçantes artificiais (isso é muito importante na gestação).

Gestação gemelar: adicional energético de 1000 kcal/dia, adicional de PTN de

0,83g/kg + 50g.

Para pcts veganas ou vegetarianas o ideal é em torno de 1,1g de PTN por kg

de peso. São proteínas vegetais.

Atenção para a distribuição de CHO. O CHO é muito importante na gestação,

principalmente na questão da lactação. Não dá pra restringir muito. O ideal é
cerca de 45 a 65%. Preferencialmente integrais pra prevenção da DMG.
Atenção pra não colocar CHO de maior índice glicêmico de modo isolado.
Exemplo: pão branco sozinho. Poderia ser um pão branco com um ovo
mexido. Refeições que tenham mais gorduras boas, PTN, fibras, pra controlar
a glicemia.

Índice glicêmico e carga glicêmica altos no início da gestação estão

associados a percentual de gordura elevado nos filhos. Níveis elevados de
glicemia estão associados a maior adiposidade nos filhos.

Primeiro ajusta PTN, depois CHO, e o que restar fica de LIP,

preferencialmente os poli-insaturados.

Ômega 3 (DHA): mais presente em alguns peixes. A recomendação é por

volta de 200mg/dia para gestantes. Há trabalhos que mostram recomendação
de 200 a 600mg/dia.

Existem polivitamínicos que já trazem ômega 3 junto, é uma possibilidade.

Gestantes 2º e 3º trimestres e lactantes: 200 a 300mg de DHA.

Equivale a 2 porções de peixe por semana.

A Aline prescreve de 800 a 1g de DHA/dia.

Quando por ventura a pct consome peixe cerca de 5 vezes por semana não
precisa suplementar.

O ômega 3 precisa ter selo IFOS, pra que seja livre de metais pesados.

Existe também o ômega 3 vegano.

Prescrição de polivitamínicos:

Há recomendações de vitaminas e minerais pra gestantes. RDA é a

recomendação média. A UL é o limite máximo.

Importante olhar pra alimentação da pct, fazer o recordatório alimentar e ver

o que está faltando de vitaminas e minerais. Pra então pensar em
suplementação.

Exemplo: a gestante tem deficiência de Ferro, a UL é de 40mg, na tabela a

RDA é 27mg, então pra essa pct pode prescrever mais de 27mg.

O consumo alimentar é suficiente? Ela está seguindo uma dieta? Sim. Neste
caso a suplementação será Ferro: 30 mg/dia.
Ácido fólico: 400mcg/dia. Observação ao polimorfismo, porque assim terá
que ser 800mcg/dia. Iniciar no 1º mês antes da concepção e manter até a
12ª SG.

Pacientes com risco de má formação fetal tem recomendação de 4mg/dia,

porém é acima da UL, somente recomendação médica. Então prescrevemos
1mg/dia.

Se a pct não come bem é preciso verificar se ela apresenta sinais clínicos de
deficiência, caso não tenha seguimos o mesmo protocolo acima. Caso
apresente algum sinal ou sintoma de deficiência seria interessante fazer uma
dosagem laboratorial? Sim. Pra saber se precisa de alguma suplementação
específica. Nem sempre a pct terá esses exames. Se tivermos acesso à
exames ok, senão ficamos apenas com a referência das RDAs. Vide apostila
em Minerias.

Suplementação de polivitamínicos:

Temos muitos no mercado. Materna, Natele, Damater, Ogestan Plus.

Nesses polivitamínicos convencionais de farmácia tem tem vitaminas e

minerias só que também há alguns excipientes não tão interessantes. Pra
fazer a cápsula eu tenho a vitamina e o mineral só que também tem
excipientes pra fechar essa cápsula pra conferir biodisponibilidade,
estabilidade, corante, algum componente que mantenha a duração desse
polivitamínico. O problema é que muitos desses excipientes a pct talvez não
receba bem. Exemplo: lactose. É muito pouco, algumas nem sentem mas
outras não vão tolerar bem. Além de corantes, óleo mineral.

A empresa tem que inserir esses agentes pra estabilizar o produto porque é
algo que vai durar anos. Ao contrário de um formulado que dura em média 2
a 3 meses.

Caso a pct não possa pagar o formulado, vai o de farmácia mesmo.

No caso do Ogestan Plus é preciso ter cuidado com quem é vegano porque
tem cochonilhas pra dar cor. Também tem adoçantes, lecitina de soja, é
preciso ter cuidado com quem é alérgica.

Dá pra oferecer uma coisa melhor pra pct, porém custa mais. Dá pra pensar
em formular de acordo com as recomendações de RDA, até prescrever a
mais, tendo cuidado somente pra não ultrapassar a UL. Pode colocar as
quantidades basais da RDA ou colocar a mais algum micronutriente que ela
tenha possível deficiência.

A Aline prefere fazer duas formulações, uma de vitaminas e outra de

minerais, pra que não haja tanta competição entre os nutrientes. Com duas
formulações é possível colocar vitaminas em um horário e minerais em outro.
Minerais pela manhã e vitaminas a tarde.

Normalmente os polivitamínicos de farmácia não trazem a forma mais

biodisponível, mais bioativa, por isso são mais baratos. O Ferro, por exemplo,
é na forma de Sulfato Ferroso, que constipa mais a pct. Numa formulação
podemos colocar a forma de Ferro quelado, constipa menos.

Pode também prescrever cápsulas isentas de lactose. Um q.s.p pra fechar.

Numa cápsula há o princípio ativo, ou nutriente, e um excipiente pra
completar a cápsula e fechar. Quantidade suficiente para. Pode colocar uma
fibra por exemplo.

Outras marcas: Code da Golden of life, Mega food, Rainbow light.

Nutrientes bem importantes pra gestante:

Magnésio: sua deficiência está envolvida com prematuridade, caimbras nas

pernas, constipação, pré-eclampsia, restrição do crescimento intra-uterino,
aumento de gordura corporal, intolerância a glicose, indução de RI.

É fundamental ajustar magnésio. A RDA já é bem suficiente. Dose

recomendada na gestação: 100-200mg/dia. Máximo 350mg/dia.

Cálcio: pensando até mesmo na formação dos ossos do bebê. E na redução

de ocorrência de pré-eclampsia.

Temos uma UL de 2,5g. 1300mg pra menores de 19, 1000mg pra maiores de
19.

O cálcio suplementado sozinho pode gerar uma calcificação, que pode ser
nos vasos sanguíneos. É preciso estar associado a vitamina D. O cálcio é tão
importante que é interessante que se faça uma prescrição mais separada dos
outros nutrientes. Ou colocar um cálcio mais quelado, que é um cálcio que
tem uma absorção intestinal mais eficaz. A administração deve ser feita de
manhã ou à noite longe das grandes refeições.

Vitamina D: importante que esteja acima de 30ng/dl. Tem correlação com

aborto, pré-eclampsia, DMG, asma, alterações ósseas. Nossa UL é de
4000UI/dia. Podemos pensar em pelo menos 600UI (15mcg).

Ferro: importante mas é preciso ter cuidado com excesso. Importante

também pra perda de sangue ocorrida no parto. As necessidades do feto
aumentam apartir do 2º trimestre. É comum que a pct tenha redução de
Ferritina e de Ferro sérico apartir do 2º trimestre. Por mais que ela use
materna, Damater ou Ogestan, podemos pensar em colocar um pouco a mais
de Ferro. A carência está envolvida com alterações do bebê, parto prematuro,
mortalidade do bebê.

Só é preciso ter cuidado com o excesso, principalmente se for na forma de

Sulfato Ferroso. Causa constipação e o Ferro é mais pró oxidativo, causando
lesões celulares. Causa destruição das células beta pancreáticas diminuindo a
produção de insulina, aumentando as chances de DMG.

Recomendações:
OMS: 30 a 60mg
Ministério da Saúde: 40mg
RDA: 27mg
Nossa UL: 45mg

É importante analisar cada pct, não é pra prescrever 60mg pra todas.

Quando a Ferritina está acima de 70mcg/l, não há necessidade de

suplementação de Ferro.

Como a nossa UL é de 45mg, quando a pct apresentar menos de 20mcg/l

devemos encaminhar para o médico.

Ácido fólico: está relacionado com o desenvolvimento do tubo neural e da

espinha bífida do bebê. O tubo neural do bebê fecha em torno de 28 dias
após a fecundação. Por isso ser tão importante antes mesmo da gestação já
haver a suplementação do ácido fólico e até a 12ª SG.

É fundamental ter esse ajuste para evitar parto prematuro, aborto, pré-
eclampsia.

Nossa UL: 1mg pra pct acima de 19 anos.

800mcg pra pct abaixo de 18 anos.
RDA: 600mcg.
Pensamos em 800mcg até a 12ª SG.
A maioria das recomendações sugere não durante toda a gestação, mas até a
12ª SG. Afinal o ponto principal é no começo, até o fechamento da espinha
bífida. Caso a pct esteja consumindo Damater ou outros pode continuar.

O excesso de ácido fólico, cerca de 5mg, está relacionado ao autismo. Mas

cerca de 400mcg durante toda a gestação é possível. Preferir esta
recomendação.

Alguns estudos mostram a ocorrência de alergias em crianças com doses

acima de 500mcg/dia durante toda a gestação. Portanto, o mais
recomendado é 400mcg/dia até o final da gestação.

Todas as pcts, tentantes e gestantes, antes da concepção até o final da

gestação 400mcg/dia.

Apenas 1 trabalho mostrou risco de câncer em mulheres que tomaram

5mg/dia de ácido fólico na gestação.

Antigamente a Damater continha 5mg de ácido fólico, mas foi reduzido.

Colégio Americano de obstetrícia e ginecologia fala que todas as mulheres

antes da concepção até as 12 semanas de gestação devem ingerir pelo
menos 400mcg/dia.

Se caso a pct tem algum histórico de gravidez prévia com alteração no tubo
neural do bebê, uma má formação, mulher que teve DMG, doença celíaca,
IMC acima de 30, e tem esse risco, ou até mesmo calacemia, pode ingerir
5mg/dia.

Ah, mas tem uma chance maior de câncer. Mas de repente pra essas pcts o
ajuste desse ácido fólico por conta do risco que elas tem de aborto, má
formação, pra elas pode ser interessante.

Recomendação canadense:

A mulher tem baixo risco ou não tem risco de mal desenvolvimento fetal:
400mcg/dia.

Se ela tem risco moderado, ou seja, anormalidades específicas nela ou no

pai, ou parentes que tem formações inadequadas, anomalias cardíacas,
urinárias, cerebrais, de repente é interessante pensar na ingestão um pouco
maior, talvez 1mg/dia pelo menos por 3 meses antes da concepção até 12
semanas e depois pode pensar em colocar uma quantidade mais baixa de
400mcg/dia.

Se a mãe tem mais risco. A mãe ou o pai tiveram alteração no tubo neural ou
uma gestação prévia que teve alteração no tubo neural. Aqui 4mg/dia, três
meses antes da gestação até 12 semanas. Depois pode baixar.

B1, B2, B3, B5, B6, B12 tem suas necessidades aumentadas de 30 a 40%.
São co-fatores no metabolismo dos macronutrientes.

O metabolismo do ácido fólico não é só colocar ácido fólico e pronto. Precisa

ajustar todas as vitaminas do complexo B.

Cafeína: não é só café, mas qualquer alimento que contenha cafeína. Chá
mate, chocolate. Evitar. No máximo 200mg/dia. Recomendação americana.
Trabalhos mostram que se possível no máximo 150mg/dia. A cafeína passa
para o bebê muito rapidamente. Isso gera má formação fetal, alterações
cardíacas, ansiedade no bebê. A gestante pode tomar o café dela. Desde que
a gente calcule quanto tem de cafeína em cada chícara.

Cacau pode? Sim, cacau puro pode. Se for uma quantidade maior tem que
ver a questão da cafeína.

Alguns médicos pedem pra suspender o uso de ômega 3 antes do parto.

Alguns nem mesmo prescrevem. Porque? O ômega 3 tem ação anti
inflamatória e anti trombótica, ou seja, ele tem uma redução na coagulação.
Muitos médicos por segurança no parto suspendem por pelo menos 1
semana antes.

Não tem comprovação científica de que o ômega 3 vá reduzir a coagulação.

Mas tem comprovação de que ele vai ser bom na coagulação? Também não.
Então, pensando na via metabólica do ômega 3 que pode reduzir a
coagulação, por segurança eles tiram.

O bebê já foi formado. Tudo que podia ser aproveitado do ômega 3 já foi
aproveitado. Suspende. Quando voltar a amamentar volta com o ômega 3. É
importante pra prevenção de depressão pós parto, passa pelo leite para o
bebê. É muito bom.

Alguns médicos prescrevem Ferro e Ácido fólico, outros deixam pra gente
prescrever.

Dióxido de titânio: foi proibido na Europa. Aqui ainda não. Não é bom usar.
Algumas formulações apresentam.
E se a pct só puder comprar Centrum? Precisa ver qual ela está tomando.
Precisa ver a quantidade de ácido fólico que ele tem. A quantidade mais
perfeita possível de ácido fólico. Caso precise suplemente pra completar.

Paciente com anticoagulante pode tomar ômega 3? Até pode, mas precisa ter
cuidado porque depende da dosagem. Pra gestante 1g não faz nem
cosquinha. Agora 5g já é muito.

De quanto em quanto tempo o médico pede exame pra glicemia? Geralmente

a cada consulta. Pelo menos a cada 2 meses.

Adoçantes artificiais:

Tem alguns adoçantes que atravessam a barreira placentária, chegam no feto

e podem causar má formação. Não são todos. Só que alguns adoçantes
causam disbiose intestinal. A pct gestante já tem um prejuízo no trato
gastrointestinal, já tem uma mobilidade intestinal mais reduzida, pensamos
em tratar o intestino pra melhorar a absorção, então, quanto mais adoçante
tiver pior. Se puder evitar é melhor.

Canela: pode, desde que não seja em excesso. Uma banana com canela por
exemplo pode. Mas colocar prescrição de canela não.

Linhaça: pode. O que não pode é o óleo puro de linhaça em grande

quantidade.

Oleaginosas: pode.

Café descafeinado: pode. Mas precisa ter cuidado porque ele tem mais
solventes orgânicos pra extração desse café. Então são aditivos mais
químicos. Não consumir muito.

Cálculos: se a pct tem sobrepeso mas tem um bom desenvolvimento

muscular pode tratar como hipertrofia. Seria injusto restringir calorias.

Planejamento alimentar, pode ser somente qualitativo? Não, tem que ser
quantitativo.

Pasta de amendoim: pode usar desde que tenha o selo da Abicab.

Tratamento nutricional da gestante com Diabetes Mellitus gestacional:

Quando a pct chega ao consultório já tendo ganhado o peso da gestação
inteira? Faz o cálculo energético sem acréscimo. Tem que ver se ela tem
alguma alteração glicêmica porque caso tenha tem que fazer ajuste nos
carboidratos. Não tem que focar em emagrecimento. Se perder peso tudo
bem.

Pacientes que perdem peso no início da gestação: é normal devido à enjoo,

ansiedade. Tentar que ela ganhe peso nos próximos meses.

Endometriose: nossa conduta é basicamente por meio de antioxidantes. O

tratamento nesse caso é médico.

O recordatório alimentar não é obrigatório mas é muito importante.

O DMG tem uma grande correlação com aumento de peso. Quando há um

aumento de peso, pensando em gestante ou não, quando existe um aumento
da massa adiposa, consequentemente o corpo trabalha pra tentar produzir
mais insulina pra tentar cobrir essa massa de gordura que foi produzida.
Quando a gente tem mais massa de gordura corporal temos maior liberação
de citocinas pró inflamatórias, que geram um quadro de resistência à ação da
insulina. Por mais que a gente tenha uma liberação maior de insulina
consequentemente temos uma resistência na ação dessa insulina. Ou seja, a
pct não capta glicose de forma eficiente pelos tecidos e a glicose fica mais na
circulação. A glicemia sobe. Pra pct gestante tem a massa de gordura dela e
também a do bebê. Então é muita massa de gordura. Quanto mais o peso
dela aumenta pior. Quanto maior o peso maior a chance de desenvolver
DMG. E o desenvolvimento de diabetes gestacional indica grande chance
dessa pct quando estiver mais velha desenvolver diabetes tipo 2. Tipo, teve
DMG, se no futuro ela engordar provável que tenha diabetes tipo 2. Se não
mudar os hábitos alimentares e estilo de vida a chance é grande.

Quando está com DMG é importante controlar o peso pra não aumentar
muito. Ajuste do cardápio com calorias ajustadas é importante. É preciso
pensar em manutenção do peso corporal. Seguir o máximo possível do
cardápio. Controlar o CHO, não é pra fazer uma dieta Low carb mas restringir
os refinados. Evitar refeições que são somente os CHO isolados. É preciso
associar com uma proteína. Focar em CHO de moderado à baixo índice
glicêmico. Quando for de maior índice glicêmico associar a fibras, gordura ou
proteína. Proteínas em quantidade adequada, pra que haja saciedade e com
isso evitar consumo exagerado de calorias.

Dados concretos em relação ao controle da DMG com dietas com alimentos

de baixo índice glicêmico.
Pode colocar arroz branco, pão branco, mas sempre associar com uma
salada, peito de frango.

Fibras: recomendação: 20 a 35g/dia. Pra toda gestante. Tem que tomar água
também. Não é só colocar uma chia na fruta. É folha mesmo. Alface, acelga,
chicória, brócolis, cenoura, frutas. Sempre pensar em variedade.

Quando a gestante não consegue atingir a quantidade prescreve fibras. É

importante pra controle glicêmico, pra constipação.

Lanche antes de dormir pensando em manutenção da glicemia noturna.

Sociedade de Endocrinologista indica restrição calórica de 33% pra gestantes
com sobrepeso e obesidade e DMG.

Então a conduta bacana pra essa pct não é só restringir CHO, é pensar numa
quantidade ajustada, com qualidade e tentar reduzir a gordura saturada.

Programação metabólica: tanto um aspecto de DMG quanto uma obesidade,

um sobrepeso materno, assim como o baixo peso, desnutrição dessa
gestante, uma quantidade inadequada de ômega 3, um consumo de
alimentos ricos em agrotóxicos, xenobióticos, poluição, tudo isso gera uma
alteração na programação de genes desse bebê. Mas não é só culpa da mãe.
Não é só a nutrição materna, mas também a introdução alimentar, de
consumo de leite materno ou fórmula, se esse bebê vive mais isolado do
meio ambiente, das pessoas, de animais domésticos. Componentes
importantes para o desenvolvimento desse bebê. São alterações genéticas
que vão estar presentes ao longo da vida.

1000 dias que estão envolvidos desde a pré concepção, gestação e primeiro
ano desse bebê. É o imprintim metabólico, programação metabólica, até os
2, 3 anos de idade se possível pensar em um acompanhamento completo
dessa criança é muito interessante.

Uma alimentação desse bebê pobre em açúcar. Alimentação adequada da

mãe.

Se a mãe apresenta obesidade na gestação, ela pode ter DMG, tem chance
maior de pré-eclâmpsia, essa obesidade também leva a grande chance dessa
criança apresentar obesidade no futuro. Então há alterações de genes neste
momento da gestação que são regulados ao longo da vida e não há muito
como corrigir. Isso leva à ativação de genes obesogênicos. Genes que
preservam mais a gordura corporal, que estão envolvidos com maior
consumo alimentar, menor gasto calórico. Essa criança pode ter uma ativação
maior de genes envolvidos com glicemia alterada, com pressão arterial
alterada, aumento da circunferência da cintura.

Então, nosso foco é cuidar da mãe, cuidar da alimentação da mãe, mostrar a

ela a importância da gestação pro futuro da criança.

Se tem uma gestante que teve um ambiente mais estressor, um ambiente

mais sofrido, trabalhos desenvolvidos com gestantes durante segunda guerra
mundial, época de grande desnutrição, causa ativação de genes poupadores,
esse bebê pra sobreviver poupa energia, pra que ele consiga siga sobreviver
e esse gene fica lá intrínseco ativado dentro dele e consequentemente no
futuro ele tem uma chance muito maior de desenvolver diabetes e obesidade
também.

Então, tudo que existe de carência nutricional, de alteração de vitaminas, de

minerais, substâncias tóxicas no ambiente, levam à alterações expressivas
que existem ao longo de toda vida.

Não é uma sentença. Lembrando que o fator ambiental é muito importante

pra que esse adulto desenvolva essas questões genéticas de obesidade,
diabetes tipo 2. A alimentação desse adulto, dessa criança, exercício físico.

Microbiota da gestante e prescrição de probióticos:

Temos várias microbiotas ao longo de nosso corpo. Não é só a microbiota

intestinal. Na pele, na vagina, nas narinas, em vários lugares.

O tipo de parto não é algo limitante, determinante. A microbiota do bebê é

semelhante à da mãe independente do tipo de parto.

Tem trabalhos que mostram que o parto normal sim é melhor. Tem trabalhos
que mostram que se o bebê encaixou mas o parto foi cesárea esse encaixar
já teve o contato com a microbiota da vagina e já teve os benefícios tanto
quanto num parto normal. O pior é uma cesárea agendada.

Mas o que mais importa mesmo é a microbiota da mãe e não o tipo de parto.
Tentar cuidar da microbiota da mãe com alimentação adequada e adição de
probióticos.

Historinha contada pela Aline. Eu tenho a grama, a ovelha e o lobo. Eu tirei a

grama, a ovelha não vive sem e o lobo não vive sem a ovelha. Todo mundo
morreu só porque eu tirei a grama. Na microbiota intestinal é a mesma coisa.
Quando eu adiciono um probiótico tenho que saber o que estou fazendo
porque estou mudando a colonização intestinal. Se eu tenho uma paciente
com a alimentação toda desregrada, alto consumo de processados, refinados,
gordura saturada, coloco um probiótico e eles não vão sobreviver alí. Porém,
quando tenho uma paciente com a alimentação impecável pode pensar em
probióticos sim. Pensando em melhorar a microbiota intestinal dela e do
bebê. Especialmente no último trimestre gestacional. Probióticos são caros.
Ela não pode pagar? Então colocamos no último trimestre pra ficar mais
perto do parto.

Comparação: uma mãe desde a pré concepção eutrófica tem uma microbiota
melhor. Não estou dizendo que uma pessoa com sobrepeso e obesidade tem
uma microbiota pior, mas pensando em alimentação desregulada, rica em
açúcar, gordura saturada, processados, leva a duas coisas, obesidade e
microbiota intestinal desregulada.

Essa mulher sobrepeso obesidade ficou gestante, se não corrige essa

microbiota tem prejuízo em relação à saúde dessa criança, que terá uma
microbiota inadequada, uma chance maior de obesidade, HAS, glicemia
alterada.

Lembrando que só devo colocar probióticos caso a pct tenha uma

alimentação adequada. A alimentação tá zoada? Tá comendo um monte de
doces e salgadinhos? Não tem porquê. É gastar dinheiro à toa. E pior, terá
muita flatulência e muita cólica. Vai fermentar muito.

A chance do bebê ter alergias quando a mãe tem alergias é grande, então já
pode se pensar em incluir probióticos. Podemos pensar em combinações de
probióticos, de acordo com a tabela efeitos dos probióticos na gestação e
resultados na infância. Por exemplo: ela tem um peso gestacional maior, pré
eclampsia, pode colocar os probióticos indicados pra essas situações de
forma combinada.

Tem que haver muito cuidado na prescrição de probióticos. A farmácia

precisa entregar liofilizados ou em caixinhas de isopor senão eles morrem.

A sugestão da Aline é que façamos cursos voltados pra essa questão de

tratamento do trato gastrointestinal porque é um mundo a parte. A
combinação de probióticos de acordo com fatores clínicos não é tão simples
assim.

Também existem probióticos bons de farmácia como Garden of Life, Once

Daily pré-natal.
Ver manipulação de probióticos, receita da Aline na apostila imersão. Lá estão
4 bilhões mas pode ser 2 bilhões também. É algo que você tem que pensar.
Sua pct já usou probióticos? Ela teve distensão abdominal, cólica, flatulência?
Coloca menos probiótico. A pct já usou probióticos 20 bilhões e tá tudo bem?
Pode colocar um pouco mais então. Nunca usou? Tenta não colocar uma alta
dosagem logo de cara.

Normalmente é interessante fazer a ingestão de probióticos à noite porque o

intestino fica mais paradinho e ele coloniza melhor. Ao deitar.

Coloca 30 dias, avalia o paciente, pode mudar o probiótico, excluir o

probiótico.

Tâmaras é bom para o parto? Não é mega comprovado mas vale incluir.
Ingerir por volta de 5 tâmaras antes do parto. Maior dilatação. Sem
necessidade de ocitocinas para indução do trabalho de parto. Alguns
obstetras e doulas indicam e costuma ter sucesso. Estourou a bolsa come 5
tâmaras pra facilitar o parto.

Estímulo da lactação por condutas nutricionais:

Se possível que o leite materno seja exclusivo até 6 meses.

É preciso ter cautela ao dizer sobre a importância da amamentação porque

algumas mães não conseguem amamentar.

Pra lactantes as necessidades de calorias, proteínas, vitaminas e minerais são

maiores. Ver tabela na apostila imersão.

Suplementação de vitamina D é importante.

Vitamina A focar em carotenos.

Ômega 3, passou o parto, cicatrizou tudo, volta a ingerir.

Ingestão hídrica para mulheres que estão amamentando: 30 a 35ml por kg

de peso mais 1 litro a mais.

Chás que melhoram a lactação: chá da mamãe, mas é caro. Pode fazer umas
misturas de ervas, feno-grego, funcho, erva-doce, Melissa, shatavari. Não
funciona pra todas as mulheres mas pode tentar.
Restrição pra chás com cafeína.

A Vitamina A é teratogênica quando suplementada em altas doses.

Gestante pode comer fígado bovino mas uma vez ou outra. Tem vitamina A.
Em altas doses é teratogênica.

Ferro e Ferritina: pra verificar anemia.

O probiótico pode ser ingerido desde o início da gestação. Se a pct faz uma
boa alimentação e se ela pode pagar.

Kefir pode, tanto de leite quanto de água. Kombucha não pode porque tem
álcool.

Gestante com APLV: pode fazer uso de probióticos para alergias e

intolerâncias pra que o bebê não nasça com a mesma alergia. É uma
tentativa.

Tentantes e gestantes com DM: evitar o açúcar e o excesso de CHO. Psyllium

é uma boa opção.

Água com gás pode.

Chás, sinceramente nenhum pra gestantes.

Chimarrão: não em excesso, por causa da cafeína.

Enzimas digestivas pra gestantes: pode. Mas não todo dia. Quanto mais se
usar de modo exógeno menos o organismo irá produzir enzimas. Deixar pra
ocasiões.

Aloe Vera: é contra indicada pra gestantes.