Instituto de Pesquisa, Ensino e Gestão em Saúde - IPGS

Programa de Educação Continuada à Distância

Nutrição em Obstetrícia: da fisiologia à prática clínica

Profa Karina dos Santos

Apostila do Curso Nutrição em Obstetrícia: da fisiologia à

prática clinica Ensino a Distância
 Maio de 2018

Apostila do Curso Nutrição em Obstetrícia: da fisiologia à

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 Apresentação

A alimentação e o estado nutricional no período reprodutivo feminino impactam

expressivamente no perfil de saúde da mulher e de seus descendentes. Diversas adaptações
fisiológicas ocorrem para que a gestação progrida de forma adequada, o que requer
recomendações nutricionais específicas.
O acompanhamento nutricional nesse período apresenta extrema relevância, uma vez que
pode garantir melhores desfechos de saúde maternos e infantis, repercutindo, inclusive, em
melhores condições de saúde e nutrição a longo prazo. Para tanto, a atuação do nutricionista é
fundamental em todas as etapas do ciclo gravídico-puerperal.
Nesse contexto, o curso tem como objetivo apresentar os aspectos biofisiológicos e
metabólicos da Nutrição em Obstetrícia e oferecer as mais recentes evidências científicas que
embasam a conduta nutricional na prática clínica para o atendimento de mulheres, gestantes e
puérperas, além de algumas inovações para orientação nutricional nessa área.

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 Sumário

Módulo I: Aspectos biofisiológicos e metabólicos da Nutrição em Obstetrícia ...... 04

Módulo II: Nutrição na gestação .............................................................................. 11
Módulo III: Nutrição no pós-parto........................................................................... 17
Módulo IV: Tópicos especiais .................................................................................. 22

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 Módulo I: Aspectos biofisiológicos e metabólicos da Nutrição em Obstetrícia

Nutrição e fertilidade
A fertilidade de mulheres e homens pode ser comprometida pela inadequação do
estado nutricional e/ou do padrão alimentar. As mulheres com baixo peso, assim como as
atletas, que apresentam reduzida adiposidade corporal, costumam cursar com alterações no
ciclo ovariano, uma vez que baixas concentrações de leptina e maiores concentrações séricas
de grelina e peptídeo YY (PYY), comuns nesses casos, influenciam a regulação hormonal do
eixo hipotálamo-hipófise-ovários (HHO), comprometendo o padrão ovulatório.
Por outro lado, a obesidade também impacta negativamente a fertilidade. Além das
alterações relacionadas à regulação hormonal do HHO em mulheres obesas, devido à
resistência à leptina e perfil de inflamação crônica, a adiposidade corporal excessiva prejudica
a integridade dos oócitos, por meio de modificações no desenvolvimento folicular, danos
mitocondriais, lipotoxicidade e produção aumentada de espécies reativas de oxigênio. Há
menor chance de implantação e desenvolvimento do embrião na parede uterina.
De forma semelhante, a obesidade masculina promove desregulação hormonal no eixo
hipotálamo-hipófise-testículos (HHT), reduzindo a produção de testosterona e a
espermatogênese, portanto, comprometendo a fertilidade. Outra questão importante, é a
presença de enzimas que atuam na interconversão de hormônios esteroides nos adipócitos, de
forma que, na obesidade, esse mecanismo também influencia o balanço hormonal que regula
HHT e HHO.
Com relação à influência de nutrientes e do padrão alimentar sobre a fertilidade,
recente estudo apresentou uma ampla revisão sobre o assunto, cujos resultados estão
sumarizados a seguir (quadros 1 e 2). Nutrientes isolados parecem não influenciar diretamente
a fertilidade, mas sim, o padrão alimentar.
Frente ao exposto, o cuidado nutricional para adequação do peso, da adiposidade
corporal e manutenção de hábitos alimentares saudáveis deve ser contínuo ao longo do
período reprodutivo feminino e masculino, com intenção de melhorar as condições de
fertilidade dos casais.

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Quadro 1 - Visão geral da literatura sobre a relação entre dieta e fertilidade feminina.
Quais as evidências?
Suplementos de Suplementos de antioxidantes parecem
antioxidantes não ter efeito sobre a fertilidade
feminina.
Ácido fólico, Ácido fólico pode aumentar as taxas de
vitamina B12 fertilidade e número de nascidos vivos
em TRA. Doses maiores que as
recomendadas para a prevenção de
DTN podem oferecer maior benefício,
assim como a ingestão adicional de
vitamina B12.
Vitamina D Embora a deficiência de vitamina D
possa possivelmente prejudicar a
fertilidade, não está claro se níveis
séricos acima do suficiente conferem
benefício adicional.
Gorduras Ácidos graxos trans (mesmo nos níveis
atuais de ingestão nos EUA) estão
relacionados à baixa fertilidade,
enquanto ácidos graxos Ômega-3 de
cadeias longas têm uma relação oposta.
Laticínios Laticínios provavelmente não tem
influência significativa na fertilidade.
Carnes Ingestão de carnes vermelhas ou peixes
com altos níveis de contaminação
ambiental pode ser preocupante.
Soja, Ingestão de soja não altera a
isoflavonas capacidade reprodutiva do casal;
entretanto, ingestão de isoflavonas
pode aumentar a taxa de nascidos vivos
em TRA.
Padrões Dietas saudáveis foram
dietéticos consistentemente relacionadas a maior
fertilidade e maiores taxas de nascidos
vivos em TRA, em diversos estudos.
Dietas não saudáveis apresentam
relação oposta.
Álcool, cafeína A maioria dos grandes estudos não
detectou associação entre alto consumo
de álcool ou cafeína com baixa
fertilidade.
TRA: terapia de reprodução assistida, DTN: defeitos do tubo neural
Fonte: traduzido e adaptado de GASKINS; CHAVARRO, 2017.
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Quais são as falhas?
Poucos estudos testaram exatamente a
mesma intervenção, portanto é difícil
chegar a uma conclusão.
Nenhum ensaio randomizado testou as
doses que apresentaram benefícios em
estudos de observação.
Grande parte dos trabalhos publicados
focaram em mulheres com ingestão de
vitamina D ou concentração sérica
dentro, ou muito perto, da faixa normal.
Um efeito adverso de deficiência grave
na fertilidade não pode ser descartado.
São necessários ensaios clínicos de
suplementação de ácidos graxos ômega-
3.
Pouquíssimos estudos abordaram este
assunto.
Pouquíssimos estudos abordaram este
assunto.
Apenas um estudo com planejamento
pré-concepção.
Diferentes doses em estudos de TRA
mostraram efeitos similares.
Definição de saudável e não saudável
muda ligeiramente de estudo para
estudo. Não há ensaios randomizados até
a data. (Em geral: carnes brancas, grãos
integrais, frutas, hortaliças).
Porque ensaios randomizados com
álcool/ cafeína provavelmente serão
julgados como antiéticos, há a
necessidade de grandes estudos de coorte
prospectivos para esclarecer essa
questão.
Quadro 2 - Visão geral da literatura sobre a relação entre dieta e fertilidade masculina.
Qual o ponto principal? Quais são as falhas?
Suplementos de Suplementação de antioxidantes para Baseado na literatura atual, não é
antioxidantes homens em casais que estão fazendo possível dizer quais antioxidantes (ou
TRA pode aumentar a taxa de nascidos combinações) ou quais doses são
vivos. responsáveis por este benefício.
Padrões Dietas saudáveis tem sido Definição de saudável e não saudável
dietéticos consistentemente relacionadas a melhor muda ligeiramente de estudo para
qualidade do sêmen em várias estudo. Não há ensaios randomizados até
populações. Dietas não saudáveis a data. Efeito na qualidade do sêmen não
apresentam a relação oposta. implica em efeito na fertilidade do casal.
Gorduras Ingestão de gorduras saturadas e trans Não há ensaios randomizados até a data.
têm sido consistentemente relacionadas Efeito na qualidade do sêmen não
a sêmen de baixa qualidade e outros implica em efeito na fertilidade do casal.
marcadores de má função testicular.
Álcool, cafeína Álcool e cafeína não têm impacto Efeito na qualidade do sêmen não
importante na qualidade do sêmen implica em efeito na fertilidade do casal.
dentro das quantidades usuais de
ingestão. A exceção é a ingestão de
álcool em níveis associados à doença
hepática.
TRA: terapia de reprodução assistida
Fonte: traduzido e adaptado de GASKINS; CHAVARRO, 2017.

Influência da nutrição materna/paterna no desenvolvimento embrionário e fetal

As interações entre nutrição e genoma humano ocorrem desde o início do
desenvolvimento embrionário e fetal, em que o padrão alimentar e/ou o estado nutricional
materno são capazes de modular a expressão gênica de seus descendentes ainda no ambiente
intrauterino. Esse processo, conhecido como programação metabólica, ocorre por meio de
mecanismos epigenéticos, configurando o campo da epigenômica nutricional.

A restrição alimentar na gestação - com consequente desnutrição energético-proteica,

o excesso alimentar - desencadeando obesidade, bem como a inadequada ingestão de
nutrientes e compostos bioativos de alimentos (CBA) desencadeiam respostas preditivas
adaptativas do feto para tais condições. Essas respostas são modulações no nível epigenético,
que promovem ativação ou silenciamento de genes, especialmente os envolvidos em
processos metabólicos. Com isso, após o nascimento e ao longo da sua vida, o indivíduo pode
ter maior risco de desenvolvimento de doenças crônicas, como obesidade, diabetes mellitus
tipo 2, doenças cardiovasculares e câncer.

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 Evidências mais recentes apontam a influência da nutrição paterna no epigenoma
embrionário/fetal. Não somente a baixa qualidade do padrão alimentar materno, mas também
paterno, no período periconcepcional, relacionam-se com maior risco para síndrome
metabólica em seus descendentes. O mesmo verifica-se para a inadequação do estado
nutricional, especialmente a obesidade. Portanto, novamente ressalta-se a importância do
cuidado nutricional para homens e mulheres em idade reprodutiva, promovendo adequado
consumo energético e de macro e micronutrientes, evitando que doenças crônicas tenham
maior prevalência nas próximas gerações.

Adaptações fisiológicas na gestação

Alterações anatômicas, fisiológicas e psicológicas acontecem na gestação a fim de

regular o metabolismo materno, promover o crescimento fetal e preparar a mãe para o
trabalho parto e a lactação. Os sistemas endócrino, imune e nervoso atuam de forma
sinergética para assegurar a homeostase do binômio mãe-filho.

A gestação é um período de expressivas alterações hormonais, cujos efeitos são

imprescindíveis para o seu progresso. Logo após a implantação do embrião no endométrio, há
um aumento nas concentrações da porção beta do hormônio hCG (gonadotrofina coriônica
humana – β-hCG), o que estende a duração da fase lútea, a fim de que a secreção de
esteroides se mantenha em níveis suficientes para impedir que se inicie um novo ciclo
ovulatório.

A placenta começa, então, a se formar, constituída pela camada mais externa do

trofoblasto e a decídua. A placenta será o principal órgão endócrino durante a gestação, além
de manter as funções metabólicas e as trocas materno-fetais. Os fluxos sanguíneos materno e
fetal são independentes, de forma que todas as trocas ocorrem através da membrana
placentária.

Os principais hormônios envolvidos nos ajustes fisiológicos da gestação, bem como

suas funções, estão descritos no quadro 3.

Em relação às alterações no metabolismo materno, são percebidos aumento de taxa

metabólica basal, síntese proteica, débito e frequência cardíacos, volume plasmático, taxa de
filtração glomerular e ventilação pulmonar. Há aumento da lipólise para oxidação de ácidos

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graxos como substrato energético materno, com objetivo de maior disponibilização de glicose
e aminoácidos para nutrição do feto. A hemodiluição é uma característica da gestação, devido
à hipervolemia associada a menores concentrações séricas de albumina. Com isso, há maior
chance de formação de edemas.

Náuseas, vômitos e anorexia estão presentes, principalmente, no início da gestação,

devido às alterações hormonais. As adaptações anatômicas, conforme crescimento do feto no
útero, associadas à ação da progesterona na diminuição da motilidade intestina, costumam
desencadear constipação, também sendo comuns relatos de pirose e refluxo gastroesofágico.

Quadro 3 – Principais hormônios envolvidos nos ajustes fisiológicos da gestação

hCG (gonadotrofina Manutenção da secreção de hormônios esteroides em níveis que impedem o

coriônica humana) início de novo ciclo ovulatório, por meio da extensão da fase lútea.
Cortisol Regulação do crescimento fetal e maturação de órgãos.
Progestorona Implantação do embrião na parede uterina;
Supressão da resposta imune materna aos antígenos fetais;
Inibe contração uterina prematura (ação no miométrio);
Ativa centro respiratório, aumentando ventilação pulmonar e preservando
frequência respiratória basal;
Reduz motilidade intestinal;
Estimula arborização dos ductos e desenvolvimento dos alvéolos no tecido
mamário e edemaciamento das mamas.
Estrogênio Promove vasodilatação, favorecendo fluxo de trocas placentárias;
Estimula contratilidade cardíaca: aumento do débito cardíaco;
Retenção hídrica e de eletrólitos: aumento do volume plasmático;
Estimula síntese hepática de proteínas transportadoras de hormônios;
Estimula contratilidade uterina;
Prolifera musculatura e sistema vascular uterinos;
Promove aumento das mamas –ductos e deposição de gordura;
Aumenta a pigmentação das aréolas.
Lactogênio Concentração aumenta na segunda metade da gestação;
placentário humano Promove resistência à insulina materna (efeito diabetogênico);
(HPL) Promove lipólise e elevação dos níveis de ácidos graxos livres.
Prolactina Preparo do organismo materno para o aleitamento.

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 O trabalho de parto tem estímulos hormonais e físicos. A relaxina, secretada por
ovários e placenta, promove o amolecimento do colo do útero. O feto, devido ao seu
crescimento, empurra o colo do útero, estimulando as contrações uterinas e secreção de
ocitocina. Com isso, um ciclo de retroalimentação positiva para aumento das contrações
uterinas se segue até o nascimento do bebê, acompanhado de adaptações anatômicas que
possibilitam o parto.

Durante toda a gestação, estímulos endócrinos atuam na preparação e maturação das

glândulas mamárias para a lactação. Após o parto, o principal estímulo para ejeção do leite é a
sucção realizada pelo bebê no seio, que promove respostas do sistema nervoso central para
secreção do leite e contração do músculo liso mamário. Altas concentrações de prolactina
atuam de forma inibitória sobre o HHO, porém, o tempo para restabelecimento do ciclo
ovulatório feminino depende de frequência e quantidade do aleitamento materno, dentre
outras características individuais.

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 Referências

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Fisiologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. p. 1163-1174.

Bornia RG, Barbosa MM, da Silva ERM. Modificações do organismo materno. In: de Sá
RAM, Oliveira CA (Orgs). Hermógenes: Obstetrícia Básica. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2015.
p. 77-88.

Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential mediators of
obesity's impact. Fertil Steril. 2017 Apr; 107(4):840-847.

Craig JR et al. Obesity, male infertility, and the sperm epigenome. Fertil Steril. 2017 Apr;
107(4):848-859.

Dunford AR, Sangster JM. Maternal and paternal periconceptional nutrition as an indicator of
offspring metabolic syndrome risk in later life through epigenetic imprinting: A systematic
review. Diabetes Metab Syndr. 2017 Dec; 11 (Suppl 2): S655-S662.

Fontelles CC et al. Nutrição e epigenética. In: Dal Bosco SM, Genro JP (Orgs). Nutrigenética
e implicações na saúde humana. São Paulo: Atheneu, 2014. p. 179-200.

Gaskins AJ, Chavarro JE. Diet and fertility: a review. Am J Obstet Gynecol. 2017 Aug 24. pii:
S0002-9378(17)30945-6.

Giviziez, CR et al. Obesity and anovulatory infertility: A review. JBRA Assist Reprod. 2016
Oct-Dec; 20(4): 240–245.

Hart RJ. Physiological aspects of female fertility: role of the environment, modern lifestyle,
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Mathew H, Castracane VD, Mantzoros C. Adipose tissue and reproductive health.

Metabolism. 2017 Nov 16. pii: S0026-0495(17)30309-8.

Montenegro CAB, Rezende Filho J. Anexos do embrião e do feto. In: Montenegro CAB,
Rezende Filho J (Orgs). Rezende Obstetrícia. 13 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2017. p. 41-55.

Montenegro CAB, Rezende Filho J. Endocrinologia da gravidez. In: Montenegro CAB,

Rezende Filho J (Orgs). Rezende Obstetrícia. 13 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2017. p. 56-62.

Oliveira AMN, Oliveira MMS, Zajdenverg L. Endocrinologia da gestação. In: de Sá RAM,

Oliveira CA (Orgs). Hermógenes: Obstetrícia Básica. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2015. p. 63-
76.

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Saunders C. Ajustes fisiológicos da gestação. In: Accioly E, Saunders C, Lacerda EMA
(Orgs). Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
p. 89-101.

Schanton M et al. Involvement of leptin in the molecular physiology of the placenta.

Reproduction. 2018 Jan; 155(1): R1-R12.

Silverthorn DU. Reprodução e desenvolvimento. In: Silverthorn DU. Fisiologia humana: uma
abordagem integrada. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 828-867.

Sugestões de leituras complementares

Howell KR, Powell TL. Effects of maternal obesity on placental function and fetal
development. Reproduction. 2017 March;153(3): R97–R108.

Ideraabdullah FI, Zeisel SH. Dietary modulation of the epigenome. Physiol Rev. 2018; 98:
667–695.

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 Módulo II: Nutrição na gestação

Assistência pré-natal
A assistência à saúde para o público materno-infantil está no cerne dos Objetivos de
Desenvolvimento Sustentável (ODS), iniciativa da Organização das Nações Unidas para
melhorar as condições globais de vida e saúde até 2030. Assegurar o acesso à saúde sexual e
reprodutiva e promover a redução das taxas de mortalidade materna, neonatal e infantil fazem
parte desses objetivos. Para isso, a qualidade da atenção ao pré-natal é fundamental.
Dentre diversos aspectos a serem aprimorados, destaca-se o cuidado nutricional, pois
são amplamente conhecidos na literatura científica os desfechos maternos e infantis
desfavoráveis relacionados ao estado nutricional inadequado e/ou ao ganho de peso
gestacional insuficiente ou excessivo, dentre eles: síndromes hipertensivas da gestação e
diabetes mellitus materna, retenção de peso pós-parto com propensão para obesidade futura da
mulher, dificuldade na amamentação, restrição de crescimento intrauterino, parto prematuro,
parto cirúrgico, criança pequena ou grande para a idade gestacional e propensão para
obesidade e doenças crônicas futuras nas crianças/adultos.
A atuação do nutricionista no atendimento de pré-natal pode ser decisiva frente a tais
condições. Para tanto, o acompanhamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e
seguido ao longo da gestação, estendendo-se ao pós-parto.

Avaliação nutricional
Na primeira consulta, uma avaliação clínica e nutricional cuidadosa precisa ser
realizada, e reavaliada nas consultas seguintes. Alguns itens relevantes serão comentados a
seguir.
Idade gestacional (IG): não havendo acesso à ultrassonografia, a IG pode ser calculada
como a diferença entre a data da consulta e o primeiro dia da última menstruação (DUM).
Exemplo:
DUM: 20/01/2018, data da consulta: 03/03/2018
IG em dias = 42 dias, IG em semanas (dividir por 7) = 42 / 7 = 6 semanas
Data provável do parto (DPP): considerar 280 dias ou 40 semanas após a DUM.
Anamnese: utilizar o instrumento para conhecer a gestante, sua rotina, seu histórico
clínico e obstétrico. Precisa ser ajustado ao tempo de consulta, lembrando que quanto mais o

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profissional conhecer seu paciente, mais fácil será a criação de vínculo e melhor será a adesão
às orientações. Realizar aferição da pressão arterial.
Exames bioquímicos: analisar todos os dados que estiverem disponíveis. Quando
possível, e se necessário, solicitar exames específicos para condições observadas na anamnese
e na avaliação do consumo alimentar. Minimamente, como padrão no serviço público, devem
ser solicitados hemograma e glicemia de jejum. Hemoglobina < 11g/dl caracteriza anemia.
Glicemia de jejum ≥ 126mg/dl caracteriza diabetes mellitus prévio à gestação, enquanto
valores entre 92 e 125 caracterizam diabetes mellitus gestacional (DMG).
Avaliação do consumo alimentar: utilizar instrumento pertinente ao tempo de consulta
e informações consideradas principais para o atendimento. Importante observar rotina
alimentar, número de refeições realizadas, quantidades, preferências, etc. Assim poderá ser
estimado o consumo de macro e micronutrientes e conhecido o padrão alimentar adotado.
Avaliação antropométrica: calcular o IMC pré-gestacional (peso pré-gestacional
(PPG)/estatura² (m). Classificar o estado nutricional pré-gestacional para adequada
programação de ganho de peso. Considerar como PPG o registro do cartão da gestante,
prontuário ou autorrelato, desde que referente a até 2 meses pré-concepção, ou o primeiro
peso aferido no trimestre inicial da gestação. Na ausência desse dado, classificar o IMC
gestacional pelo gráfico ou tabela de Atalah.

Programação do ganho de peso gestacional

A programação do ganho de peso gestacional (GPG) será realizada com base no
estado nutricional pré-gestacional, conforme o quadro 4.
Quadro 4 – Recomendação de ganho de peso gestacional semanal e total (kg), de acordo com
o IMC pré-gestacional.
IMC pré- Ganho de peso Ganho de peso Ganho de peso Ganho de peso
gestacional (kg) total no 1° semanal (kg) (kg) total na mínimo
(kg/m²) trimestre durante 2° e 3° gestação (kg/semana)
trimestres
< 18,5 2,0 0,51 12,5 – 18,0 0,44
Baixo peso (0,44 – 0,58)
18,5 a 24,9 1,5 0,42 11,5 – 16,0 0,35
Adequado (0,35 – 0,50)
25,0 a 29,9 1,0 0,28 7,0 – 11,5 0,23
Sobrepeso (0,23 – 0,33)
≥ 30,0 0,5 0,22 5,0 – 9,0 0,17
Obesidade (0,17 – 0,27)
Fonte: adaptado de Institute of Medicine (2009) por Saunders et al. (2012) e validado por Padilha et al. (2014).

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Recomendações nutricionais

Cálculo do VET pela FAO/OMS Conforme IMC pré-gestacional ou inicial

Cálculo da taxa metabólica basal (TMB)
10 a 18 anos – TMB = 13,384 x P(kg) + 692,6
18 a 30 anos – TMB = 14,818 x P(kg) + 486,6
30 a 60 anos – TMB = 8,126 x P(kg) + 845,6
VET = (TMB x NAF) + AEG
Eutróficas: P = peso pré-gestacional ou peso desejável
Baixo peso: P = peso desejável
Sobrepeso/obesidade: P = peso pré-gestacional
Peso desejável = IMC x estatura² (m)
Adultas: IMC de 21 ou conforme avaliação
Adolescentes: IMC percentil 50 para idade

Quadro 5 – NAF: Nível de atividade física para adultas.

Categoria/estilo de vida NAF
Sedentário ou leve 1,40 a 1,69 (média 1,53)
Ativo ou moderadamente ativo 1,70 a 1,99 (1,76)
Vigoroso ou moderadamente vigoroso 2,00 a 2,40 (2,25)

Quadro 6 – NAF: Nível de atividade física para adolescentes.

Idade Atividade Atividade Atividade
(anos) leve moderada intensa
Adicional energético da gestação (AEG)
10-11 1,45 1,70 1,95 1° trimestre = 85 kcal/dia
11-12 1,50 1,75 2,00 2° trimestre = 285 kcal/dia
12-13 1,50 1,75 2,00 3° trimestre = 475 kcal/dia
13-14 1,50 1,75 2,00 Ou individualizado:
14-15 1,50 1,75 2,00 Para ganho de 1 kg = 6.417 kcal
15-16 1,50 1,75 2,00
16-17 1,50 1,75 2,00
17-18 1,45 1,70 1,95

Cálculo do VET pelo IOM

VET = EER + AEG
Adolescentes < 19 anos, IMC < 25 kg/m²
EER = 135,3 - (30,8 x idade[anos]) + FA x [(10 x peso[kg]) + (934 x altura[m])] + 25

Adolescentes < 19 anos, IMC ≥ 25 kg/m²

EER = 389 – (41,2 x idade[anos]) + FA x [(15 x peso[kg]) + (701,6 x altura[m])]

Mulheres ≥ 19 anos, IMC < 25 kg/m²

EER = 354 - (6,91 x idade[anos]) + FA x [(9,36 x peso[kg]) + (726 x altura[m])]

Mulheres ≥ 19 anos, IMC ≥ 25 kg/m²

EER = 448 – (7,95 x idade[anos]) + FA [(11,4 x peso[kg]) + (619 x altura [m])]

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Observação: se IMC <25, PPG ou P aceitável; se IMC ≥ 25, PPG

Quadro 7 - Fator atividade física (FA).

Categoria <19 a, <19 a, >19 a, >19 a,
IMC <25 IMC ≥25 IMC <25 IMC ≥25
kg/m² kg/m² kg/m² kg/m² Adicional energético da gestação (AEG)
Sedentária 1 1 1 1 1° trimestre = 0
Pouco ativa 1,6 1,18 1,12 1,16 2° trimestre = 340 kcal/dia
Ativa 1,31 1,35 1,27 1,27 3° trimestre = 452 kcal/dia
Muito ativa 1,56 1,6 1,45 1,44

Quadro 8 - Recomendações diárias de micronutrientes na gestação.

14 a 18 anos 19 a 30 anos 31 a 50 anos
Vitamina A (µg) 750 770 770
Vitamina C (mg) 80 85 85
Vitamina D (µg) 15 15 15
Vitamina E (mg) 15 15 15
Vitamina K (µg) 75 90 90
Tiamina (mg) 1,4 1,4 1,4
Riboflavina (mg) 1,4 1,4 1,4
Niacina (mg) 18 18 18
Vitamina B6 (mg) 1,9 1,9 1,9
Folato (µG) 600 600 600
Vitamina B12 (µg) 2,6 2,6 2,6
Ácido pantotênico 6 6 6
(mg)
Biotina (µG) 30 30 30
Colina (mg) 450 450 450
Cálcio (mg) 1300 1000 1000
Cromo (µg) 29 30 30
Cobre (µg) 1000 1000 1000
Flúor (mg) 3 3 3
Iodo (µg) 220 220 220
Ferro (mg) 27 27 27
Magnésio (mg) 400 350 360
Manganês (mg) 2 2 2
Molibdênio (µg) 50 50 50
Fósforo (mg) 1250 700 700

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Selênio (µg) 60 60 60
Zinco (mg) 12 11 11
Potássio (g) 4,7 4,7 4,7
Sódio (g) 1,5 1,5 1,5
Cloro (g) 2,3 2,3 2,3
Fonte: adaptado de Institute of Medicine, 2011.

Quadro 9 – Recomendações diárias de água, macronutrientes e fibras na gestação.

14 a 18 anos 19 a 30 anos 31 a 50 anos
Água total (l) 3 3 3
Carboidratos(g) 175 175 175
45 a 65% do VET
Proteínas (g) 71 71 71
1,1g/kg; 10 a 35% do VET
Lipídios ND ND ND
20 a 35% do VET
Fibras totais 28 28 28
ND: não definido.
Fonte: adaptado de Institute of Medicine, 2011.

Suplementação

A suplementação mínima recomendada para o período gestacional está descrita no

quadro 10.

Quadro 10 - Suplementação mínima (diária) recomendada para o período gestacional.

Ácido fólico 400 µg; 30 dias pré-concepção
Ferro + ácido fólico 40 mg ferro elementar + 400 µg ácido fólico;
durante a gestação
Cálcio (somente em populações com baixo 0,5 a 2 g; após a 20ª semana gestacional, até o fim
consumo); especialmente quando há risco elevado da gestação.
para pré-eclâmpsia
Vitamina A Somente em populações com alto risco para
hipovitaminose A, mediante avaliação. Altas
doses são teratogênicas.
Fonte: adaptado de Ministério da Saúde, 2013; Organização Mundial da Saúde, 2011; 2016.

Suplementação de outros nutrientes, de forma isolada ou conjunta, não tem

recomendação oficial da Organização Mundial da Saúde. Porém, estudos apontam para
necessidade de avaliação individualizada, com possíveis benefícios em alguns casos.
Gestantes que não consomem alimentos de origem animal devem utilizar suplementação
diária de vitamina B12, com 2,6 µg.

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 Referências

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https://ods.od.nih.gov/Health_Information/Dietary_Reference_Intakes.aspx>. Acesso em: 05
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1991.

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Academies Press, 1992.

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Washington: The National Academies Press, 2009.

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Atenção ao pré-natal de baixo risco: Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de
Atenção Básica, n° 32. Brasília, DF, 2013a.

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Programa nacional de suplementação de ferro: manual de condutas gerais. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013.

Organização das Nações Unidas. Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Disponível em:

< https://nacoesunidas.org/pos2015/>. Acesso em: 05 mai 2018.

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Oliveira CA (Orgs). Hermógenes: Obstetrícia Básica. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2015. p.
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eclampsia and eclampsia. Geneva: World Health Organization, 2011.

World Health Organization. WHO recommendations on antenatal care for a positive

pregnancy experience. Geneva: World Health Organization, 2016.

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 Modulo III: Nutrição no pós-parto

Avaliação nutricional e retenção de peso pós-parto

Retenção de peso pós-parto (RPPP) é a diferença entre o peso da mulher em
determinado momento após o parto e o peso pré-gestacional. A RPPP predispõe a mulher a
maior chance de desenvolver obesidade futura, e essa associação é proporcional à sua
magnitude. Quanto maior a RPPP, maior o risco para o acúmulo de peso e adiposidade
corporais ao longo dos anos reprodutivos. E quanto maior o ganho de peso gestacional, maior
a RPPP.
Após seis semanas do parto, a RPPP pode ser atribuída principalmente ao aumento do
tecido mamário, devido à lactação, e à massa remanescente de gordura adquirida durante a
gestação. Entretanto, não há consenso na literatura quanto ao intervalo de tempo ideal para
que essa avaliação seja realizada. Também não há um protocolo para avaliação
antropométrica com pontos de corte específicos para mulheres no período pós-parto, sendo
utilizados os parâmetros para mulheres adultas em geral.
Anamnese: além dos aspectos já destacados para a anamnese no pré-natal, devem ser
avaliados: histórico da gestação, adaptação à nova rotina com o bebê, amamentação e sinais
de depressão. Realizar aferição da pressão arterial.
Exames bioquímicos: não há valores de referência específicos para mulheres no
período pós-parto, utilizando-se os indicados para mulheres não gestantes. Entretanto,
dependendo do tempo de puerpério, podem estar presentes alterações relacionadas aos ajustes
fisiológicos. Resultados devem ser observados com cautela e, sempre que disponível,
comparados a resultados anteriores da mulher.
Avaliação do consumo alimentar: utilizar instrumento pertinente ao tempo de consulta
e informações consideradas principais para o atendimento. É importante observar rotina
alimentar, número de refeições realizadas, quantidades, preferências, etc. Assim, poderá ser
estimado o consumo de macro e micronutrientes e conhecido o padrão alimentar adotado. É
fundamental a avaliação da ingestão hídrica durante a lactação.
Avaliação antropométrica: calcular o IMC (peso/estatura² (m)) e a RPPP (peso atual –
peso pré-gestacional). É indicada a aferição da circunferência da cintura para mulheres
adultas. Adicionalmente, outros métodos podem ser adotados para avaliação da composição

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corporal, como bioimpedância, dobras cutâneas etc. Deve-se considerar possíveis alterações
relacionadas ao período puerperal

Recomendações nutricionais
Até 6 semanas após o parto, espera-se que ocorra a perda do peso de produtos da
gestação, exceto tecido mamário. A perda esperada de peso remanescente (RPPP), sem
intervenção, é de 0,5 a 1kg/mês nos primeiros 6 meses de lactação. Mulheres com sobrepeso
ou obesidade podem ter perda saudável de até 2 kg mensais.
Observação importante: Pode ser aplicada restrição energética de até 500 kcal após o
primeiro mês de lactação para mulheres com sobrepeso e obesidade, desde que o VET se
mantenha superior a 1800-1900 kcal.

Cálculo do VET pela FAO/OMS

Cálculo da taxa metabólica basal (TMB) Baixo peso: P = peso desejável

10 a 18 anos – TMB = 13,384 x P(kg) + 692,6 Peso desejável = IMC x estatura² (m)
18 a 30 anos – TMB = 14,818 x P(kg) + 486,6 Adultas: IMC de 21 ou conforme avaliação
30 a 60 anos – TMB = 8,126 x P(kg) + 845,6 Adolescentes: IMC percentil 50 para idade
VET = (TMB x NAF) + AEL

Verificar NAF nos quadros 5 e 6.

Adicional energético da lactação (AEL)

1° semestre = 675 kcal/dia (sem estoque energético)
OU 505 kcal/dia para eutróficas com RPPP (perda de 0,8/mês)
OU 175 kcal kcal/dia (SOB/OB, restrição de 500 kcal)
2° semestre = 460 kcal/dia (avaliar em SOB/OB)
SOB: sobrepeso, OB: obesidade

Cálculo do VET pelo IOM

VET = EER + AEG
Adolescentes < 19 anos, IMC < 25 kg/m²
EER = 135,3 - (30,8 x idade[anos]) + FA x
[(10 x peso[kg]) + (934 x altura[m])] + 25
Adicional energético da lactação (AEL)
1° semestre = 500 kcal/dia
2° semestre = 400 kcal/dia
Avaliar uso do AEL em SOB e OB.

Adolescentes < 19 anos, IMC ≥ 25 kg/m²

EER = 389 – (41,2 x idade[anos]) + FA x [(15 x peso[kg]) + (701,6 x altura[m])]

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Mulheres ≥ 19 anos, IMC < 25 kg/m²
EER = 354 - (6,91 x idade[anos]) + FA x [(9,36 x peso[kg]) + (726 x altura[m])]

Mulheres ≥ 19 anos, IMC ≥ 25 kg/m²

EER = 448 – (7,95 x idade[anos]) + FA [(11,4 x peso[kg]) + (619 x altura [m])]

Observação: se IMC <25, usar P desejável

Verificar FA no quadro 7.
Quadro 11 - Recomendações diárias de micronutrientes na lactação.
14 a 18 anos 19 a 30 anos 31 a 50 anos
Vitamina A (µg) 1200 1300 1300
Vitamina C (mg) 115 120 120
Vitamina D (µg) 15 15 15
Vitamina E (mg) 19 19 19
Vitamina K (µg) 75 90 90
Tiamina (mg) 1,4 1,4 1,4
Riboflavina (mg) 1,6 1,6 1,6
Niacina (mg) 17 17 17
Vitamina B6 (mg) 2 2 2
Folato (µG) 500 500 500
Vitamina B12 (µg) 2,8 2,8 2,8
Ácido pantotênico 7 7 7
(mg)
Biotina (µG) 35 35 35
Colina (mg) 550 550 550
Cálcio (mg) 1300 1000 1000
Cromo (µg) 44 45 45
Cobre (µg) 1300 1300 1300
Flúor (mg) 3 3 3
Iodo (µg) 290 290 290
Ferro (mg) 10 9 9
Magnésio (mg) 360 310 320
Manganês (mg) 2,6 2,6 2,6
Molibdênio (µg) 50 50 50
Fósforo (mg) 1250 700 700
Selênio (µg) 70 70 70
Zinco (mg) 13 12 12
Potássio (g) 5,1 5,1 5,1
Sódio (g) 1,5 1,5 1,5

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Cloro (g) 2,3 2,3 2,3
Fonte: adaptado de Institute of Medicine, 2011.

Quadro 12 – Recomendações diárias de água, macronutrientes e fibras na lactação.

14 a 18 19 a 30 anos 31 a 50 anos
anos
Água total (l) 3,8 3,8 3,8
Carboidratos(g) 210 210 210
45 a 65% do VET
Proteínas (g) 71 71 71
1,1g/kg; 10 a 35% do VET
Lipídios ND ND ND
20 a 35% do VET
Fibras totais 29 29 29
ND: não definido.
Fonte: adaptado de Institute of Medicine, 2011.

Suplementação
O Ministério da Saúde recomenda a continuidade da suplementação diária de ferro (40
mg de ferro elementar) por 3 meses após o parto. A suplementação de outros nutrientes deve
ser avaliada individualmente, não havendo recomendação para uso geral.
Aspectos relacionados à lactação
A alimentação materna parece influenciar a composição do leite, porém os estudos
sobre esse assunto apresentam resultados controversos. Entretanto, evidências indicam que
ácidos graxos ômega-3, vitaminas lipossolúveis e vitamina C têm suas concentrações
aumentadas no leite quando há maior consumo pela mulher. Tais nutrientes apresentam
associação com melhores padrões de desenvolvimento físico e cognitivo da criança.
A composição do leite materno é única, completa e específica para cada fase do
desenvolvimento e da mamada do lactente. Devido a seus inúmeros benefícios, a promoção ao
aleitamento materno deve ser conduta de todo profissional de saúde, desde o início do pré-
natal.
De acordo com o Ministério da Saúde, são restrições para o aleitamento materno:
 mães infectadas pelo HIV;
 mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2 (vírus da leucemia humana T-cell);
 mães em uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação, como por exemplo
os antineoplásicos e radiofármacos, usados no tratamento contra o câncer.
 criança portadora de galactosemia, doença rara em que não pode ingerir leite humano
ou qualquer outro que contenha lactose.

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 Referências
Gilmore LA, Klempel-Donchenko M, Redman LM. Pregnancy as a window to future health:
Excessive gestational weight gain and obesity. Semin Perinatol. 2015 June; 39(4): 296–303.

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https://ods.od.nih.gov/Health_Information/Dietary_Reference_Intakes.aspx>. Acesso em: 05
mai 2018.

Institute of Medicine. Nutrition during lactation. Washington: The National Academies Press,
1991.

Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy and lactation. Washington: The National
Academies Press, 1992.

Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines.

Washington: The National Academies Press, 2009.

Kominiarek MA, Rajan P. Nutrition Recommendations in Pregnancy and Lactation. Med Clin
North Am. 2016 Nov; 100(6): 1199–1215.

Lovelady, C. Balancing intake and output: food v. exercise. Balancing exercise and food
intake with lactation to promote post-partum weight loss. Proc Nutr Soc. 2011; 70: 181–184.

Ministério da Saúde. Aleitamento materno. Disponível em: <

http://portalms.saude.gov.br/saude-para-voce/saude-da-crianca/aleitamento-
materno/restricoes-ao-aleitamento-materno>. Acesso em 05 mai 2018.

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Atenção ao pré-natal de baixo risco: Série A. Normas e Manuais Técnicos. Cadernos de
Atenção Básica, n° 32. Brasília, DF, 2013a.

Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Programa nacional de suplementação de ferro: manual de condutas gerais. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013.

Nogueira JL, Saunders C, Leal MC. Métodos antropométricos utilizados na avaliação da

retenção do peso no período pós-parto: uma revisão sistemática. Cien Saude Colet. 2015;
20(2): 407-420.

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 Módulo IV: Tópicos especiais

Manejo clínico e nutricional em condições de risco

 Obesidade: Sobrepeso e obesidade apresentam prevalências altas e crescentes entre
brasileiras em idade reprodutiva. Na gestação, tal condição associa-se a piores desfechos,
como diabetes gestacional, síndromes hipertensivas, necessidade de parto cirúrgico (com
complicações), dificuldade na amamentação, anomalias congênitas, abortamento, maior
mortalidade neonatal e infantil, prematuridade, macrossomia e maior risco para
desenvolvimento de doenças crônicas futuras. O ideal é que as mulheres sejam orientadas
a diminuírem o peso antes da gestação. No pré-natal, o aconselhamento nutricional deve
ser constante e cuidadoso para adequação do ganho de peso gestacional (de 5 a 9 kg
totais) e controle metabólico. No período pós-parto, é recomendado o acompanhamento
para lactação e perda de peso gradual.
 Diabetes na gestação: Após a metade da gestação, há maior risco para desenvolvimento
de diabetes mellitus gestacional (DMG), devido aos ajustes metabólicos hormonais.
Todas as gestantes devem fazer o teste de rastreamento para DMG. O diabetes na
gestação configura situação de risco e indica acompanhamento pré-natal por equipe
multidisciplinar especializada. A adesão às orientações nutricionais nas primeiras duas
semanas de diagnóstico é decisiva para o controle glicêmico, que indicará a necessidade,
ou não, de início da insulinoterapia. As recomendações nutricionais são semelhantes às
da gestação de risco habitual, podendo haver pequena redução no percentual de
carboidratos do VET (40 a 55%), o que deve ser avaliado individualmente e conforme
adesão da mulher.
 Síndromes hipertensivas da gestação (SHG): As SHG são classificadas em hipertensão
arterial crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e hipertensão arterial
crônica com pré-eclâmpsia sobreposta. Todas caracterizam-se pela hipertensão arterial
sistólica e/ou diastólica (pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg; pressão arterial diastólica
≥ 90 mm Hg), podendo apresentar proteinúria (pré-eclâmpsia) e evoluir para quadros
convulsivos (eclâmpsia). Essas síndromes são condições de risco, pois implicam em
expressivo aumento da morbimortalidade materna e fetal. Obesidade e diabetes
aumentam o risco para SHG, enquanto a prevenção se dá com adequado GPG,
alimentação completa em macro e micronutrientes e prática de atividades físicas quando

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 não há contraindicações. O consumo de cálcio (e/ou suplementação) previne ocorrência
de pré-eclâmpsia. O tratamento medicamentoso é adotado conforme prescrição médica.
 Gestação na adolescência: Meninas com menos de 20 anos de idade costumam apresentar
condições comportamentais e socioeconômicas desfavoráveis, além de estruturas
biológicas imaturas. Por se tratar de período crítico de crescimento e desenvolvimento, há
maior prevalência de baixo peso e anemia na gestação. As adolescentes gestantes devem
ter sua altura aferida em todas as consultas de pré-natal e o IMC calculado conforme
protocolo da OMS, específico para essa faixa etária. O VET será calculado utilizando as
fórmulas preditivas adequadas para a idade. As recomendações nutricionais (DRI)
também apresentam valores específicos para as gestantes adolescentes.
 Gestação múltipla: Há maior chance de ocorrer gestação múltipla na idade materna
avançada e na reprodução assistida. As principais complicações são o parto pré-termo e
elevada morbimortalidade materna, fetal e neonatal. Dentre os riscos maternos, estão
hiperêmese, DMG, SHG, anemia, hemorragia, parto cesáreo e depressão pós-parto. As
recomendações específicas para gestação gemelar ainda são limitadas. A programação de
ganho de peso gestacional, conforme o Institute of Medicine, é orientada conforme
descrito no quadro 13.
 Cirurgia bariátrica: As mulheres que passam por cirurgia bariátrica devem aguardar de 12
a 24 meses para iniciar uma gestação. Há maior risco para parto pré-termo e nascimento
de crianças pequenas para idade gestacional. As principais carências nutricionais
relacionadas ao pós-cirúrgico são de proteínas, ferro, vitamina B12, folato, vitamina D e
cálcio, que devem, preferencialmente, ser corrigidas em período prévio à concepção. A
monitorização detalhada no pré-natal é fundamental para garantir a saúde da mulher e da
criança. A suplementação de vitaminas e minerais é rotina após a cirurgia bariátrica,
porém há baixa adesão. Portanto, é preciso avaliar o uso e quantidade para realizar a
adequação às necessidades do período gestacional.
Quadro 13 – Programação do ganho de peso gestacional para gestação gemelar.
IMC pré-gestacional 2 a 13 semanas 14 a 26 semanas 27 semanas ao parto Total (kg)
(kg/semana) (kg/semana) (kg/semana)

18,5 – 24,9 Eutrofia 0,12 – 0,49 0,64 – 0,94 0,50 – 0,83 16,8 – 24,5

25 – 29,9 Sobrepeso 0,03 – 0,39 0,57 – 0,87 0,42 – 0,81 14,1 – 22,7

≥ 30 Obesidade 0,08 – 0,34 0,24 – 0,63 0,34 – 0,70 11,4 – 19,1

Fonte: Institute of Medicine, 2009.

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Inovações para orientação nutricional na área da Nutrição em Obstetrícia
Nas últimas décadas, a ampliação do acesso à informação, por meio das tecnologias de
informação e comunicação (TIC) e, especialmente, do acesso à internet, modificou o
comportamento dos indivíduos frente às buscas por respostas para suas dúvidas sobre saúde e
nutrição. O uso das TIC na saúde é denominado e-health. Mais recentemente surgiu a
denominação m-health, para o acesso utilizando dispositivos móveis, como os smartphones.
As mulheres aumentam seus acessos à internet para buscar informações relacionadas à
nutrição durante a gestação e início da maternidade. Entretanto, muitas vezes se deparam com
conteúdos de fontes não confiáveis, que podem influenciar seus comportamentos de forma
prejudicial.
Portanto, é importante que os profissionais de saúde, incluindo os nutricionistas,
conheçam e acompanhem as questões que surgem no meio virtual, a fim de orientar as
gestantes e puérperas para que obtenham informações de forma segura. Algumas dicas para os
nutricionistas são:
• conhecer sites, blogs, aplicativos e páginas/perfis de mídias sociais disponíveis e
utilizados pelo seu público;
• testar, recomendar ou contraindicar determinadas fontes de informação;
• conversar sobre o assunto nas consultas, questionar o uso, esclarecer dúvidas;
• utilizar recursos tecnológicos em seus atendimentos, quando possível;
• utilizar ferramentas de comunicação para reforço e incremento de orientações
nutricionais, receitas, dicas culinárias etc.
Vale ressaltar que essas são medidas complementares ao acompanhamento nutricional e
devem respeitar a privacidade e o código de ética do nutricionista.

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 Referências
Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: Reexamining the guidelines.
Washington: The National Academies Press, 2009.

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105:
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Saunders C, Padilha PC, D’Ambrosio Bessa TCC. Aspectos nutricionais. In: de Sá RAM,
Oliveira CA (Orgs). Hermógenes: Obstetrícia Básica. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2015. p.
131-161.

Stang J, Huffman LG. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Obesity,
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