COLETA DE DADOS

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Data de nascimento: / / Idade: Sexo: F ( ) M ( )
Cor: Naturalidade: Estado Civil:
Altura: Peso: Profissão: Filhos:
Endereço: N°: Bairro:
Contato: ( ) CPF: N° SUS:
Data da Entrada: / / Hora da Entrada:
Paciente Chegou: ( ) Deambulando ( ) Cadeiras de rodas ( ) Maca ( ) Outro:
Nome do Acompante:
Queixa Principal:

2. ASPECTOS SOCIAIS:
Moradia: : ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Ocupação ( ) Cedida
Quantas pessoas residem na casa:
Ciclo de Apoio Familiar:
Saneamento Básico: ( ) Sim ( ) Não Rede Elétrica: ( ) Sim ( ) Não
Água tratada: ( ) Sim ( ) Não
Renda Familiar: Quem contribui:
Escolaridade: ( ) Ens Fundamental completo ( ) Ens Médio Completo ( ) Ens Superior
( ) Ens Fundamental imcompleto ( ) Ens Médio imcompleto ( ) N/A

3. HISTÓRICO FAMILIAR E PESSOAL:

Diabete: ( ) Sim ( ) Não Quem: E você tem:
Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não Quem: E você tem:
Infarto: ( ) Sim ( ) Não Quem: E você tem:
AVC: ( ) Sim ( ) Não Quem:
Parkinson: ( ) Sim ( ) Não Quem:
Outras: ( ) Sim ( ) Não Qual(is):
Uso de Medicamentos: ( ) Sim ( ) Não Qual:
Gravida: ( ) Sim ( ) Não Aborto: ( ) Sim ( ) Não
Ultima Menstruação: Ciclo:
Cirurgias Recentes: ( ) Sim ( ) Não Local:
Doença(s) Herediária(s):

4. ASPECTOS BIOLÓGICOS:
PA: mm/hg FC: bpm FR: rpm
T: C° Escala de Glasgow:
Alergia(s): ( ) Sim ( ) Não Qual(si)/tempo:

5. HÁBITOS E COSTUMES:
Praticante de Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não
Qual(is): Frequência:
Religião/Crença: ( ) Cristão ( ) Catolicismo ( ) Umbanda ( ) Camdomblé ( ) Espiríta
( ) Outro, qual:____________________________________________________________________________
Praticante: ( ) Sim ( ) Não
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Drogas ilicitas: ( ) Sim ( ) Não Frequência:
Com que frequência visita a unidade de saúde: ( ) Primeira vez ( ) Anualmente ( ) Mensalmente
( ) Semanalmente ( ) Raramente
Quantas refeições p/ dia: Ingestão de Agua p/ dia:
Consumo de processados: ( ) 1 vez p/ semana ( ) 2/3 vezes p/ semana ( ) 2/3 vezes p/ mês
( ) Diariamente ( ) Raramente
Sono/Repouso: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim Quantas horas p/noite:

Funcionamento Urinário: ( ) 1 - 2 vez p/dia ( ) 3 - 4 vez p/dia

( ) 1 - 2 vez p/semana ( ) 3 - 4 vez p/semana

Funcionamento Intestinal: ( ) 1 - 2 vez p/dia ( ) 3 - 4 vez p/dia

( ) 1 - 2 vez p/semana ( ) 3 - 4 vez p/semana

6. EVOLUÇÃO E QUEIXA:
Início da Queixa:

Local da Queixa:

Súbita ou Progressiva:

Quais Mudanças Ocorreram:

O que Afetou:

Sintomas:

Enfermeiro(a):_________________________________ COREN:_____________
_______________________________________________
Ass. Funcionário

Discentes: Claudia Regina F. P. Hamutary | Bianca Alcantara T.