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Ficha DE Avaliação Nutricional - Criança 2 a 10 ANOS

Arquitetura e Urbanismo (Centro Universitário de Juazeiro do Norte UNIJUAZEIRO)

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Baixado por fernanda lima (avenafernanda1@gmail.com)
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FICHA DE AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL (CRIANÇAS 2
A10 ANOS)

Data da Consulta / /
I. Dados Pessoais

1. Nome do Responsável:
2. Nome da Criança :
3. Data de Nascimento: / / . 4. Idade Anos Meses.
5.Endereço :
6.Telefone :
7. Escolaridade (Responsável :
8.Objetivo da Consulta :

II. Antecedentes Familiares

1.Mãe ( )Saudável ( ) Tuberculose ( ) alergia ( ) Doenças metais ( ) Epilepsia

Diabetes: ( ) Alcoolismo ( )HIV ( ) Outros:
2.Pai ( ) Saudável ( )Tuberculose ( ) Alergias ( ) Doenças Mentais ( )
Epilepsia ( )Diabetes ( ) Alcoolismo ( ) HIV ( ) Outros

OBS :

III. História Clínica

1. Diagnóstico
clínico

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2. Queixa
Principal
3. Cartão de vacina em dia:( ) Sim ( ) Não.
4. Intercorrências gestacionais no parto ou puerpério: ( ) não ( ) Sim.Qual
(is)
5. Alergias ( ) Sim ( ) Não. Qual
6. Anemia ( ) Sim ( ) Não.Quanto tempo
7. Colesterol elevado: ( ) Sim ( ) Não.Quanto tempo
7.1 Toma Algum medicamento ( ) Sim ( ) Não Qual
8. Triglicérides elevados ( ) Sim ( ) Não. Há quanto tempo
8.1 Toma algum medicamento ( ) Sim ( ) Não Qual

9. Diabetes ( ) Sim ( ) Não . Qual ( ) Tipo I ( ) Tipo II. Há

quantos tempo
9.1.Toma algum medicamento : ( ) Sim ( ) Não . Qual

10. Hipertensão arterial Sistêmica : ( ) Sim ( ) Não. Qual .

11. Uso de medicamentos ou suplementos nutricionais: ( ) Sim ( ) Não
Quais

12. Exames bioquímicos ( ) Fazes ( ) Urina ( ) Sangue.

Obs:
13.Função urinária normal ( ) Sim ( ) Não. Motivo
14.Função intestinal normal ( ) Sim ( ) Não.Motivo
15. Outros distúrbios ( dores, fraquezas,e outros):

16.Alteração recentes no peso: ( ) Sim ( ) Não. Motivo

17.Pratica Atividade Física ( ) Sim ( ) Não. Motivo
18.Uso de medicamentos ou Suplementos nutricionais:( ) Sim ( ) Não.Qual

IV. Avaliação Antropométrica

1. Peso ao Nascer (kg) 2. Comprimento(cm):

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 3. Peso Atual ( kg) 4. Altura (cm)
5.P I: 6.A I:
7.P E: 8.IMC:
9.Peso Adequado(kg) 10. Peso perder ,ganhar( kg)
11. Diagnóstico nutricional

V. Anamnese Alimentar

1. Aleitamento materno exclusivo (0 a 6 messes): ( ) Sim ( ) Não.

Por quê
2. Alimentação complementar: Quando iniciou (messes)
3.Local de consumo das refeições:
4.Quem prepara e oferece:
5.Ingestão Hídrica:
6.Intolerância Alimentar:

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VI. Recordatório de 24 horas.

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Dia da semana investigado:
Este dia está na média do consumo da semana

Valor calórico: Macronutrientes : Micronutrientes:

VII. Resultado

1. Diagnóstico Nutricional:
2. Conduta:
3. Observação:

4. Dia do Retorno: .

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