Sindrome Do Intestino Irritã¡vel

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DIRETRIZES CLÍNICAS 17
Diretriz Clínica ACG: Manejo de Irritável

Síndrome Intestinal
Brian E. Lacy, PhD, MD, FACG1, William
Mark Pimentel,
D. Chey,MD,
MD,FACG2
FACG4, Darren M.Keefer,
Laurie A. Brenner, MD,Millie
PhD5 FACG3 D. ,Long, MDMPH, FACG ,
(Metodologista GRADE)6, e Baha Moshiree, MD, MSc, FACG7
A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio crônico altamente prevalente que reduz significativamente a qualidade de vida dos pacientes.
Os avanços nos testes de diagnóstico e nas opções terapêuticas para pacientes com SII levaram ao desenvolvimento desta primeira diretriz clínica
do American College of Gastroenterology para o manejo da SII usando a metodologia Grade of Recommendations, Assessment, Development, and
Evaluation (GRADE). Vinte e cinco questões clinicamente importantes foram avaliadas após uma pesquisa abrangente da literatura; 9 questões focadas
em testes diagnósticos; 16 questões focadas em opções terapêuticas. O consenso foi obtido usando uma abordagem Delphi modificada e, com base na
metodologia GRADE, endossamos o seguinte: Sugerimos que uma estratégia diagnóstica positiva em comparação com uma estratégia diagnóstica de
exclusão seja usada para melhorar o tempo para iniciar a terapia apropriada. Sugerimos que testes sorológicos sejam realizados para descartar doença
celíaca em pacientes com SII e sintomas de diarreia. Sugerimos que a calprotectina fecal seja verificada em pacientes com suspeita de SII e sintomas de
diarreia para descartar doença inflamatória intestinal. Recomendamos um estudo limitado de uma dieta de baixo teor de oligossacarídeos fermentáveis,
dissacarídeos, monossacarídeos e polióis (FODMAP) em pacientes com SII para melhorar os sintomas globais. Recomendamos o uso de ativadores de
canais de cloreto e ativadores de guanilato ciclase para tratar a SII global com sintomas de constipação. Recomendamos o uso de rifaximina para tratar
a SII global com sintomas de diarreia. Sugerimos que a psicoterapia dirigida ao intestino seja usada para tratar os sintomas globais da SII. Declarações e
informações adicionais sobre estratégias de diagnóstico, drogas específicas, doses e duração da terapia podem ser encontradas na diretriz.
O MATERIAL COMPLEMENTAR acompanha este documento em http://links.lww.com/AJG/B755.
Am J Gastroenterol 2021;116:17–44. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001036; publicado online em 14 de dezembro de 2020
INTRODUÇÃO A é destacado por 1 estudo que relatou que a maioria dos pacientes desistiria de 10
síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio crônico, frequentemente a 15 anos de expectativa de vida por uma cura instantânea para sua condição e por
debilitante e altamente prevalente da interação intestino-cérebro outro estudo que descobriu que pacientes com SII aceitariam um risco médio de
(anteriormente chamado de distúrbios gastrointestinais funcionais [GI]) morte súbita de 1% se um medicamento hipotético pudesse curar seus sintomas de
(1,2). Na prática clínica, a SII é caracterizada por sintomas de dor SII (8,9).
abdominal recorrente e defecação desordenada (1,3). Os critérios de A SII causa um fardo significativo para os sistemas de saúde em todo o mundo.
Roma IV, obtidos por consenso de um grupo multinacional de especialistas Conforme destacado em um artigo de revisão recente, estima-se que os custos
no campo dos distúrbios da interação intestino-cérebro, podem ser usados médicos diretos atribuídos à SII nos Estados Unidos, excluindo medicamentos
para diagnosticar a SII para fins clínicos e de pesquisa (4). Pacientes com prescritos e de venda livre, cheguem a US$ 1,5 a US$ 10 bilhões por ano (10).
SII devem relatar sintomas de dor abdominal pelo menos uma vez por Altos níveis de utilização de recursos de saúde, testes muitas vezes desnecessários
semana (em média) em associação com alteração na frequência das ou realizados com muita frequência e variação regional significativa em testes e
fezes, alteração na forma das fezes e/ou alívio ou piora da dor abdominal tratamento contribuem ainda mais para custos diretos e indiretos substanciais
relacionada à defecação (Tabela 1) . Embora o inchaço seja um sintoma (11,12).
comumente relatado, sua presença não é obrigatória para diagnosticar com precisãoA gestão da SII foi examinada em várias monografias recentes, revisões e
a SII (4).
A SII é uma fonte comum de encaminhamentos para gastroenterologistas com declarações de posição (1,3,4). Essas publicações resumem e revisam os dados e
uma prevalência de aproximadamente 4,4% a 4,8% nos Estados Unidos, Reino fornecem recomendações de manejo com base em meta-análise e/ou opinião de
Unido e Canadá e afeta mais comumente mulheres e indivíduos com menos de 50 especialistas. No entanto, as recomendações essenciais de diagnóstico e tratamento
anos (5). Os sintomas da SII afetam muito a qualidade de vida dos pacientes (6,7), não foram formalmente avaliadas pelo American
e esse impacto negativo marcante
1 2
Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, Clínica Mayo, Jacksonville, Flórida, EUA; Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, Cedars-Sinai, Los Angeles,
3 4
Califórnia, EUA; Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, Northwestern University, Chicago, Illinois, EUA; Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia,
5 6
Universidade de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EUA; Escola de Medicina Icahn em Mount Sinai, Nova York, Nova York, EUA; Divisão de Gastroenterologia e
7
Hepatologia, Universidade da Carolina do Norte, Chapel Hill, Carolina do Norte, EUA; Divisão de Gastroenterologia e Hepatologia, University of North Carolina, College of
Medicine, Charlotte, Carolina do Norte, EUA. Correspondência: Brian E. Lacy, PhD, MD, FACG. E-mail: Lacy.Brian@mayo.edu.
Recebido em 15 de abril de 2020; aceito em 8 de outubro de 2020
© 2020 pelo Colégio Americano de Gastroenterologia O Jornal Americano de GASTROENTEROLOGIA
Copyright © 2020 do American College of Gastroenterology. É proibida a reprodução não autorizada deste artigo.
18 Lacy et ai.
dados para avaliar a qualidade da evidência e a força da recomendação dada. A

Tabela 1. Critérios diagnósticos de Roma IV para síndrome do
qualidade da evidência foi expressa como alta (é improvável que a estimativa do
intestino irritável (4)
efeito mude com novos dados), moderada, baixa ou muito baixa (a estimativa do
Dor abdominal recorrente em média pelo menos 1 d/semana nos últimos 3 efeito é muito incerta). O GRADE usa critérios reprodutíveis objetivos para
meses, associada a 2 ou mais dos seguintes critérios determinar a qualidade da evidência e risco de viés entre estudos relevantes,
incluindo evidência de viés de publicação, heterogeneidade inexplicável entre
1. Relacionado à defecação
estudos, objetividade da evidência e precisão da estimativa do efeito (13). Um
2. Associado a uma alteração na frequência das fezes resumo da qualidade da evidência para as declarações é dado na Tabela 4. A
3. Associado a uma alteração na forma (aparência) das fezes força da recomendação é dada como forte (a maioria dos pacientes deve receber
o curso de ação recomendado) ou condicional (muitos pacientes terão este curso
Esses critérios devem ser preenchidos nos últimos 3 meses com início dos sintomas pelo
de ação recomendado, mas escolhas diferentes podem ser apropriadas para
menos 6 meses antes do diagnóstico.
Adaptado com permissão de Bowel Disorders. Gastroenterologia 2016;150: 1393–407. alguns pacientes). No caso das recomendações condicionais, justifica-se uma
©2016 Instituto AGA. Publicado pela Elsevier. Todos os direitos reservados. discussão maior, para que cada paciente possa chegar a uma decisão com base
em seus valores e preferências. A força da recomendação é baseada na qualidade
da evidência e riscos versus benefícios (14).
Faculdade de Gastroenterologia (ACG) usando metodologia rigorosa de
classificação de recomendações, avaliação, desenvolvimento e avaliação (GRADE).
Esta diretriz clínica ACG foi desenvolvida para fornecer aos médicos evidências de
alta qualidade, quando disponíveis, para apoiar questões clínicas essenciais Usamos uma abordagem Delphi modificada para chegar a um consenso. Cada
relevantes para o diagnóstico e tratamento da SII (Tabela 2). declaração foi apresentada durante uma conferência telefônica mensal e votada
por todos os autores especialistas. As declarações foram revisadas e, em seguida,
apresentadas novamente em uma conferência telefônica ou distribuídas por e-mail.
ESCOPO DA DIRETRIZ E METODOLOGIA Esta diretriz enfocará as Foi realizada uma reunião presencial. A votação da recomendação final e da
principais questões relacionadas ao diagnóstico e tratamento da SII. Dada a qualidade da evidência para cada declaração foi unânime. Um resumo das
complexidade da SII, não é possível abordar todos os problemas de diagnóstico e recomendações é dado na Tabela 2.
gerenciamento. Questões clinicamente relevantes foram desenvolvidas por um
painel de especialistas que concentram seus esforços clínicos e de pesquisa em Recomendação
distúrbios da interação intestino-cérebro (anteriormente chamados de distúrbios
gastrointestinais funcionais). O grupo formulou 25 declarações-chave que seguiram Recomendamos que o teste sorológico seja realizado para descartar a
a população, intervenção, comparador e formato de resultado para orientar a busca doença celíaca (DC) em pacientes com SII e sintomas de diarreia.
de evidências (Tabela 3). Essas perguntas foram respondidas por meio de uma Forte recomendação; qualidade moderada de evidência.
pesquisa abrangente na literatura internacional (ver métodos abaixo). Esta diretriz
A DC é uma doença imunomediada na qual os alimentos que contêm a
se concentra principalmente na avaliação e tratamento de pacientes na América
proteína de reserva do glúten levam à enteropatia em indivíduos geneticamente
do Norte, pois nem todas as ferramentas de diagnóstico (por exemplo, ácido 23-
suscetíveis. A apresentação clínica da DC é altamente variável, variando de
seleno-25-homotaurocólico [SeH CAT]) e medicamentos para SII (por exemplo,
totalmente assintomática a franca má absorção. Em uma meta-análise de estudos
pinavério) estão disponíveis no Norte América. Na última década, a Food and Drug
conduzidos na América do Norte, a soroprevalência de DC com base em 7 estudos
Administration (FDA) dos EUA emitiu diretrizes, sugerindo que as terapias para os
incluindo quase 18 mil indivíduos foi estimada em 1,4% (intervalo de confiança [IC]
sintomas da SII sejam avaliadas com ênfase na melhora global dos sintomas.
de 95% 0,7%–2,2%), enquanto a prevalência de biópsia A DC comprovada, com
Como tal, quando aplicável, as perguntas foram desenvolvidas com ênfase na
base em um único estudo incluindo 200 indivíduos, foi estimada em 0,5% (15–17).
avaliação da resposta global aos sintomas da SII para cada terapia. Uma limitação
Fazer um diagnóstico de DC é importante porque pessoas não tratadas podem
inerente a essa abordagem é que nem todas as terapias foram avaliadas em
ensaios duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo, sendo o desfecho desenvolver uma miríade de consequências significativas a jusante, incluindo
primário uma melhora nos sintomas globais da SII. Quando apropriado, isso é doenças neuropsiquiátricas, outras doenças autoimunes, deficiências nutricionais,
mencionado no texto. Finalmente, vale a pena notar que a força da recomendação, na fertilidade, bem como malignidades gastrointestinais (16).
conforme descrita abaixo, é baseada em uma revisão geral da literatura e não

infere ou implica que um paciente individual pode ou não receber benefícios da
terapia específica descrita. Muitos pacientes com DC apresentam dor abdominal, inchaço e/ou hábitos
intestinais alterados que podem ser confundidos com SII (18-21). Uma meta-
análise recente de 36 estudos elegíveis, incluindo 15.256 pessoas, das quais
9.275 preencheram os critérios baseados em sintomas para SII, foi realizada para
determinar se os pacientes com sintomas de SII têm maior probabilidade de testar
Uma pesquisa individualizada da literatura foi realizada para cada população, positivo para DC (19). A prevalência de anticorpos antiendomísio positivos e/ou
intervenção, comparador e pergunta de resultado que envolveu a pesquisa anticorpos de transglutaminase tecidual foi de 2,6% (IC 95% 1,6% a 3,8%) e de
MEDLINE, EMBASE, PubMed e o Cochrane Controlled Trials Register desde o DC comprovada por biópsia foi de 3,3% (IC 95% 2,3% a 4,5%) em pacientes com
início até 1º de fevereiro de 2020. A pesquisa enfatizou estudos randomizados, sintomas de SII ( 20). Os odds ratios (ORs) agrupados da literatura mundial
controlados por placebo com pelo menos 10 assuntos e duração do estudo $ 4 mostraram uma probabilidade aumentada de anticorpos antiendomísio positivos e/
semanas. Resumos, relatos de casos, estudos não controlados e estudos com ou anticorpos antitransglutaminase tecidual (2,75, 95% CI 1,35–5,61) e DC
menos de 4 semanas de duração não foram incluídos. As referências de artigos comprovada por biópsia (4,48, 95% CI 2,33–4,60) em pacientes com sintomas de
que atendem aos critérios de pesquisa foram revisadas para estudos adicionais SII em comparação com controles. Apenas um pequeno número de estudos
relevantes. Metodologistas treinados do GRADE analisaram os incluídos foi
O Jornal Americano de GASTROENTEROLOGIA VOLUME 116 | JANEIRO 2021 www.amjgastro.com
Tratamento da Síndrome do Intestino Irritável 19
Tabela 2. Resumo e força das recomendações Tabela 2. (continuação)
1 Recomendamos que o teste sorológico seja realizado para descartar 15 Sugerimos contra os produtos PEG para aliviar os sintomas globais
a doença celíaca em pacientes com SII e sintomas de diarreia. Forte da SII naqueles com IBS-C. Recomendação condicional; baixa
recomendação; qualidade moderada de qualidade de evidência.
evidência.
16 Recomendamos o uso de ativadores de canais de cloro para
2 Sugerimos que a calprotectina fecal (ou lactoferrina fecal) e C tratar os sintomas globais da SII-C. Recomendações fortes; qualidade
a proteína reativa deve ser verificada em pacientes sem características moderada de evidência.
de alarme e com suspeita de SII e sintomas de diarreia para descartar
17 Recomendamos o uso de ativadores de guanilato ciclase para
doença inflamatória intestinal. Forte recomendação; qualidade moderada
tratar os sintomas globais da SII-C. Forte recomendação;
de evidência para proteína C-reativa e calprotectina fecal. Forte
alta qualidade de evidência.
recomendação; qualidade muito baixa de evidência para lactoferrina fecal.
18 Sugerimos que o agonista 5-HT4 tegaserod seja usado para tratar os
sintomas da SII-C em mulheres com menos de 65 anos com fatores de
3 Recomendamos contra testes de fezes de rotina para patógenos
risco cardiovascular nº 1 que não responderam adequadamente aos
entéricos em todos os pacientes com SII. Recomendação condicional;
secretagogos. Recomendação forte/condicional; baixa qualidade de
baixa qualidade de evidência.
evidência
4 Não recomendamos a colonoscopia de rotina em pacientes com sintomas
19 Não sugerimos o uso de sequestrantes de ácidos biliares para tratar os
de SII com menos de 45 anos sem sinais de alerta.
sintomas globais da SII-D. Recomendação condicional; qualidade de
Recomendação condicional; baixa qualidade de evidência.
evidência muito baixa.
5 Sugerimos uma estratégia diagnóstica positiva em comparação com uma
20 Recomendamos o uso de rifaximina para tratar os sintomas globais da
estratégia diagnóstica de exclusão para pacientes com sintomas de SII
SII-D. Forte recomendação; qualidade moderada de evidência.
para melhorar o tempo para iniciar a terapia apropriada.
Recomendação de consenso; incapaz de avaliar usando a

21 Recomendamos que o alosetron seja usado para aliviar os sintomas
metodologia GRADE.
globais da SII-D em mulheres com sintomas graves que falharam na
6 Recomendamos uma estratégia diagnóstica positiva em comparação
terapia convencional. Recomendação condicional; baixa qualidade
com uma estratégia diagnóstica de exclusão para pacientes com sintomas
de evidência.
de SII para melhorar o custo-efetividade. Forte
22 Sugerimos que agonistas/antagonistas opioides mistos sejam usados
recomendação; alta qualidade de evidência.
para tratar os sintomas globais da SII-D. Recomendação condicional;
7 Sugerimos que categorizar os pacientes com base em uma SII precisa
qualidade moderada de evidência.
subtipo melhora a terapia do paciente. Recomendação de consenso;
23 Recomendamos o uso de antidepressivos tricíclicos para
incapaz de avaliar usando a metodologia GRADE.
tratar os sintomas globais da SII. Forte recomendação;
8 Não recomendamos o teste de alergias alimentares e sensibilidades
qualidade moderada de evidência.
alimentares em todos os pacientes com SII, a menos que haja sintomas
24 Sugerimos que as psicoterapias dirigidas ao intestino sejam usadas para
reprodutíveis relacionados a uma alergia alimentar. Recomendação de
tratar os sintomas globais da SII. Recomendações condicionais; qualidade
consenso; incapaz de avaliar usando a metodologia GRADE.
de evidência muito baixa.
9 Sugerimos que o teste de fisiologia anorretal seja realizado em pacientes
25 Usando as evidências atualmente disponíveis, recomendamos contra o
com SII e sintomas sugestivos de distúrbio do assoalho pélvico e/ou
uso de transplante fecal para o tratamento dos sintomas globais da SII.
constipação refratária que não responde à terapia médica padrão.
Forte recomendação; qualidade de evidência muito baixa.
Recomendação de consenso; incapaz de avaliar usando a metodologia
GRADE.
10 Recomendamos um teste limitado de uma dieta baixa em FODMAP em 5-HT4, receptor de serotonina tipo 4; FOADMAP, oligossacarídeos
fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos, polióis; GRADE, classificação de
pacientes com SII para melhorar os sintomas globais da SII.
recomendações, avaliação, desenvolvimento e avaliação; SII, síndrome do intestino
Recomendação condicional; qualidade de evidência muito baixa.
irritável; IBS-C, IBS com constipação; IBS-D, IBS com diarreia; PEG, polietilenoglicol.
11 Sugerimos que a fibra solúvel, mas não insolúvel, seja usada para tratar
os sintomas globais da SII. Forte recomendação; qualidade moderada de

evidência. conduzidos na América do Norte, e estes não identificaram uma
12 Não recomendamos o uso de antiespasmódicos para o tratamento dos
diferença nas chances de teste sorológico positivo (1,05, 95% CI
sintomas globais da SII. Recomendação condicional; baixa qualidade de
0,21–5,15) ou DC comprovada por biópsia (0,93, 95% CI 0,13–6,63)
evidência.
entre pacientes com sintomas de SII vs controles. A maior
probabilidade de DC entre pacientes com sintomas de SII foi maior
13 Sugerimos o uso de hortelã-pimenta para aliviar a
em estudos conduzidos em cuidados secundários ou terciários e
Sintomas da SII. Recomendação condicional; baixa qualidade de
menos aparente em estudos de base populacional. A metanálise de
evidência.
Irvine et al. (19) também relataram a prevalência de DC em diferentes subgrupos de
14 Sugerimos contra os probióticos para o tratamento dos sintomas A maior prevalência de DC foi relatada em SII com diarreia (IBS-D)
globais da SII. Recomendação condicional; qualidade de evidência (EMA ou tTG 5,7%, IC 95% 3,0%–9,1%), seguida por SII com
muito baixa. hábitos intestinais mistos ou alternados (IBS-M) (3,4% , IC de 95%
Tabela 3. População, intervenção, comparação e declarações de resultados avaliadas nas diretrizes IBSa
pergunta informal População Intervenção Comparador Resultado

20 Lacy
ai.
et
Métodob
Os pacientes com sintomas de SII e Pacientes adultos com SII e diarreia Testes sorológicos para doença celíaca Pacientes adultos sem doença celíaca Prevalência de pacientes com SII e doença 1. Estudos de coorte
diarreia devem ser examinados para doença celíaca 2. Caso-controle
celíaca? estudos
3. Revisão sistemática 4.
Meta-análises
A calprotectina fecal, lactoferrina Pacientes adultos com SII e diarreia Avaliação de PCR, calprotectina fecal e Pacientes com DII; controles saudáveis Utilidade clínica do teste para detectar IBD em 1. Estudos de coorte
fecal e/ou PCR podem ser usadas para lactoferrina fecal pacientes com SII (sensibilidade, especificidade 2. Revisão sistemática 3.
descartar DII em pacientes com SII e sintomas e valor preditivo positivo e negativo) Meta-análises
de diarreia?
Os pacientes com SII devem ser rotineiramente Pacientes adultos com SII e diarreia Testes para patógenos de fezes Controles saudáveis; pacientes com Prevalência de patógenos entéricos em 1. Estudos
verificados quanto a patógenos nas fezes? infecção conhecida por Giardia pacientes com SII populacionais
2. Estudos de coorte
3. Meta-análises
Caso pacientes com menos de 45 anos Pacientes adultos com SII Colonoscopia Adultos submetidos a colonoscopia de Prevalência de achados colonoscópicos anormais 1. Estudos prospectivos
sejam rotineiramente submetidos a triagem em pacientes com SII 2. RCT
colonoscopia para sintomas de SII? 3. Meta-análise
É mais econômico abordar Pacientes adultos com SII Análise de custo Pacientes com doença orgânica; Custos de avaliação 1. Descritivo
pacientes com suspeita de SII usando um sintomas pacientes sem SII estudos
estratégia diagnóstica positiva em 2. Alegações de saúde
oposição a uma estratégia de exclusão? análise 3.

ECR prospectivo
Deve-se usar uma dieta baixa em FODMAP Pacientes adultos com SII Dieta com baixo teor de FODMAP Dieta com baixo teor de FODMAP ou dieta padrão Melhoria na IBS global 1. RCT
em pacientes com SII? sintomas 2. Revisões

sistemáticas 3.
Meta-análises
A fibra deve ser usada para tratar os sintomas Pacientes adultos com SII Fibra solúvel ou insolúvel Fibra vs placebo Melhora nos sintomas globais da 1. RCT
globais da SII? SII 2. Revisões

sistemáticas 3.
Meta-análises
Os antiespasmódicos devem ser usados para Pacientes adultos com SII Antiespasmódicos Antiespasmódico vs placebo Melhora nos sintomas globais da 1. RCT
tratar os sintomas globais da SII? SII 2. Sistemático

avaliações
3. Meta-análises
A hortelã-pimenta melhora os sintomas Pacientes adultos com SII Óleo de hortelã-pimenta (diferentes formas) Óleo de hortelã-pimenta vs placebo Melhora nos sintomas globais da 1. RCT
globais da SII? SII 2. Sistemático

avaliações
3. Meta-análises
Os probióticos devem ser usados para tratar Pacientes adultos com SII Probióticos (várias formulações) Probiótico vs placebo Melhora nos sintomas globais da SII 1. RCT 2. Sistemático
os sintomas globais da SII?

avaliações
3. Meta-análises
Tabela 3. (continuação)
pergunta informal População Intervenção Comparador Resultado Métodob
Os produtos de polietilenoglicol Pacientes adultos com SII PEG PEG vs placebo, lactulose ou tegaserod Melhora nos sintomas da SII-C 1. RCT
devem ser usados para tratar os 2. Revisões
sintomas da SII-C? sistemáticas
Os ativadores dos canais de cloreto devem Pacientes adultos com SII Lubiprostona Lubiprostona vs placebo Melhora nos sintomas da SII-C 1. RCT
ser usado para tratar os sintomas da SII-C? 2. Sistemático

avaliações
3. Meta-análises
Os agonistas de GC-C devem ser usados para Pacientes adultos com SII linaclotida; plecanatides Linaclotide ou plecanatide vs placebo Melhora nos sintomas da SII-C 1. RCT
tratar os sintomas da SII-C? 2. Sistemático

avaliações
3. Meta-análises
Os agonistas de 5-HT4 devem ser usados em Mulheres com SII Tegaseros Tegaserode vs placebo Melhora nos sintomas da SII-C 1. RCT
mulheres com menos de 65 anos para 2. Revisão sistemática 3.
tratar os sintomas da SII-C? Meta-análises
Os sequestrantes de ácidos biliares devem Pacientes adultos com SII Colestipol e colessevelam Ensaios abertos; sem placebo Melhora nos sintomas da SII-D 1. Ensaios abertos 2.
ser usados para tratar os sintomas da SII-D? estudos controlados Revisões
A rifaximina deve ser usada para tratar Pacientes adultos com SII-D rifaximina Rifaximina vs placebo Melhora na IBS-D global 1. RCT
sintomas globais da SII-D? sintomas 2. Revisões

sistemáticas 3.
Meta-análises
Alosetron deve ser usado em Mulheres com SII e diarreia Alosetron Alosetron vs placebo Melhora nos sintomas da SII-D 1. RCT
mulheres com IBS-D e grave 2. Revisões
sintomas? sistemáticas 3.
Tratam
Síndro
Intesti
Irritáv
21
do
da Os agonistas opioides/antagonistas
mistos devem ser usados para tratar os
sintomas da SII-D?
Os antidepressivos tricíclicos devem ser
usados para tratar os sintomas globais da SII?
A psicoterapia pode ser usada para
tratar os sintomas globais da SII?

Pacientes adultos com SII

Eluxadolina
Vários TCAs
Várias psicoterapias intestinais (terapia
cognitivo-comportamental, atenção plena e
hipnose)
Eluxadolina vs placebo
ATC vs placebo
Psicoterapia vs tratamento padrão ou
educação ou terapia médica

Melhora nos sintomas da SII-D
Meta-análises
1. RCT
2. Revisões
sistemáticas 3.
Meta-análises
Melhora nos sintomas globais da SII 1. RCT 2. Sistemático
avaliações
3. Meta-análises
Melhora nos sintomas globais da SII 1. RCT 2. Sistemático
avaliações
3. Meta-análises
22 Lacy et ai.
Métodob
1,4%–6,2%); a menor prevalência foi relatada em SII com constipação

sistemática
análises
Revisão
Meta-
3.
2.
(IBS-C) (2,1%, IC 95% 0,9%–3,8%).

Em resumo, recomenda-se que os pacientes que preenchem os
critérios baseados em sintomas para SII com sintomas de diarreia sejam
rastreados para DC, dado que as evidências disponíveis suportam o
aumento das chances de DC entre pacientes com sintomas de SII; as
consequências potenciais significativas de perder o diagnóstico de DC;
a disponibilidade de tratamento altamente eficaz; e a aparente relação
custo-benefício de um diagnóstico precoce (22,23). Os dados limitados
Resultado
da América do Norte são reconhecidos. Com base nos dados disponíveis,

o maior rendimento da triagem seria esperado em pacientes com SII D
(24). A diretriz clínica ACG para DC recomenda a triagem sorológica
com imunoglobulina A (IgA) transglutaminase tecidual e um nível
sintomas
Melhora
globais
RCT
nos
SII
da
1.
quantitativo de IgA. Se a endoscopia digestiva alta for realizada, 6

biópsias do duodeno, incluindo o duodeno bulbo, devem ser obtidas
para revisão histológica (15).
Recomendação
Sugerimos que a calprotectina1 fecal ou a lactoferrina2 fecal e a

Comparador
proteína C-reativa1 sejam verificadas em pacientes sem características
de alarme e com suspeita de SII e sintomas de diarreia para descartar
doença inflamatória intestinal.
1Forte recomendação; qualidade moderada de evidência (PCR,
transplante
diferentes
paciente;
métodos
doador
Fezes
de
de
vs
calprotectina fecal).
2 Forterecomendação; qualidade de evidência muito baixa
(lactoferrina fecal).
Uma grande deficiência no diagnóstico de SII é a ausência de

biomarcadores (25). Pode ser difícil distinguir a SII-D da doença
inflamatória intestinal (DII); os sintomas sozinhos nem sempre podem
distinguir com precisão os 2 distúrbios (26). A probabilidade pré-teste
Intervenção de IBD na SII é de 0,5% a 1,2% (27,28).
Na ausência de sintomas de alarme, a prevalência de DII em pacientes
com SII é baixa; no entanto, após 5 anos de sintomas, a incidência é
2,6 a 5 vezes maior do que nos controles (21,29).
A velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa
Transplante
fecal
(PCR) são os dois testes sorológicos mais comumente usados para

excluir DII em pacientes com SII-D, embora ambos sejam inespecíficos
(30-32). Uma meta-análise abrangente avaliou marcadores sorológicos
em 2.145 indivíduos identificados como IBD, IBS ou controles saudáveis
e descobriu que uma ESR elevada não poderia discriminar entre grupos
População de pacientes, embora uma PCR #0,5 mg/dL rendeu uma probabilidade
de 1% de IBD com boa precisão (33). O tempo de retorno rápido para
CRP torna-o atraente porque o teste fecal em flamatório muitas vezes
Pacientes
adultos
com
SII
não está amplamente disponível.

Dois marcadores de inflamação intestinal derivados das fezes, a
lactoferrina fecal (FL) (34,35) e a calprotectina fecal (fCal) (33,36–39),
são diagnósticos úteis e talvez superiores aos testes sorológicos (p.
com base em sua precisão diagnóstica em discriminar IBD de IBS (40–
43) (consulte Tabela Suplementar 1, Conteúdo Digital Suplementar,
http://links.lww.com/AJG/B755).
Em todos os pontos de corte para fCal, o valor preditivo negativo (VPN)
como uma ferramenta de triagem é superior a CRP e ESR (38). Uma
meta-análise comparando fCal com endoscopia mostrou uma
sensibilidade e especificidade de fCal para IBD de 93% (IC 85%–97%)
pergunta
informal síndrome
com
IBS-
com
IBS
IBS-
IBS
D,
SII,
C,
do
e eo
o observacionais).
(metanálise,
antidepressivo
Desenvolvimento
randomizado;
intervenção,
comparador
população,
constipação;
desfecho,
controlado
GRADE
forneceu
possível
polietileno
análise
tricíclico.
dados
usado
dados
estudo
Avaliação;
RCT
diarreia;
maior
para
ensaio
nível
bPara
intestino
irritável;
cada
TCA,
glicol;
ECR,
que
PEG,foi
de .
e 96% (79%–99%), respectivamente (36). O ensaio imunoenzimático FL

(continuação)
Tabela
3. transplante
sintomas
realizado
tratar
deve
para
fecal
SII?
ser
Oda
os de
C
4;
5- Recomendações,
monossacarídeos,
oligossacarídeos
dissacarídeos,
metodologia
fermentáveis,
Avaliação,
avaliáveis
aLimitado
questões
GRADE.
FODMAP,
guanilato
GRADE,
serotonina
ciclase-
proteína
polióis;
Grade
receptor
reativa;
pela
GC-
PCR,
de
HT4,
C;
C,
tipoa
tem uma sensibilidade mais baixa, mas maior especificidade para IBD
ativa vs IBS de 67%–86% e 96%–100%, respectivamente, com um valor
preditivo positivo e um VPN de 92%–100% e 80% –87%, respectivamente
(35). Uma meta-análise de 7 pequenos estudos elegíveis em adultos e
pacientes pediátricos submetidos ao teste FL mostrou uma precisão combinada de
3,51 (95% CI 2,05–6,00) (46–48). A prevalência combinada estimada

Tabela 4. Resumo da qualidade da evidência
de SII pós-infecção é de 11% (95% CI 8,2–15,8), 4,2 vezes maior em
indivíduos expostos a qualquer um desses patógenos em comparação
Recomendação Qualidade da evidência
com indivíduos não expostos. Vale a pena notar que esta taxa de
Forte: A força da Alto - é improvável que a estimativa prevalência parece maior do que os dados publicados recentemente (5)
recomendação é dada como forte do efeito mude com novos por causa das diferenças em como os pacientes foram definidos e
se a maioria dos pacientes deve receber o dados
categorizados. A SII pós-infecção é mais comumente observada em
curso de ação recomendado
mulheres, expostas a antibióticos e quando há história de ansiedade ou
Condicional: A força de Moderado; baixo; muito depressão (49). Embora as gastroenterites bacterianas e virais sejam
recomendação é dada como baixo - a estimativa do efeito é muito agudas e associadas a sintomas de alarme, as infecções parasitárias
condicional se muitos pacientes devem ter incerta variam de assintomáticas a autolimitadas a sintomas crônicos de
este curso recomendado de distensão abdominal, diarreia e dor abdominal – semelhantes à SII. Dos
ação, mas escolhas diferentes podem ser pacientes com causa parasitária de enterite, 41,9% desenvolvem SII
apropriadas para alguns pacientes versus 13,8% dos pacientes que tiveram uma infecção bacteriana (49).
A infecção por Giardia (giardíase) é o patógeno mais comum nos Estados
Unidos; há aproximadamente 20.000 casos notificados por ano, embora
88% (erro padrão 5 0,01), sensibilidade de 78% e especificidade de 94% as taxas tenham diminuído desde 2012 (5,8 por 100.000 habitantes) (50).
para diferenciar IBD (ativa e inativa) de IBS (43). Em todos os pontos de O risco relativo de desenvolver SII, usando os critérios de Roma III, após
corte para fCal, o VPN como ferramenta de triagem é superior à PCR e a giardíase é de 3,4 (95% CI 2,9–3,9), com vários estudos relatando uma
VHS (38). Testes rápidos fecais estão disponíveis para FL e fCal. prevalência de qualquer infecção parasitária na SII tão baixa quanto 0,2%
O teste rápido pode ser ainda mais preciso do que o ensaio (48,51,52 ). Com base em um estudo de coorte longitudinal usando dados
imunoenzimático para ambos os testes fecais, embora não estejam de seguro de saúde, a incidência de 1 ano de SII é maior em pessoas
amplamente disponíveis (44). É importante ressaltar que uma com giardíase (taxa de incidência 5 37,7/1.000 pessoas-ano) versus
heterogeneidade significativa é observada entre os valores de corte para pessoas sem infecção anterior por Giardia (4,4/1.000 pessoas-ano) (53).
FL e fCal, com níveis mais altos de FL sendo mais preditivos de SII e,
portanto, menos úteis na distinção entre as 2 doenças em comparação com fCal (33).
Estudos em animais mostram uma relação de causa e efeito entre os
Em resumo, fCal e FL são seguros, não invasivos, geralmente sintomas da SII e o desenvolvimento de hipersensibilidade visceral
disponíveis e podem identificar DII com boa precisão (45). Dos testes (demonstrada por distensão luminal do jejuno e reto), ativação de vias
sorológicos disponíveis, a PCR tem a maior utilidade para distinguir IBD de sinalização nociceptiva, aumento de linfócitos intraepiteliais e
de IBS. Embora não testado diretamente, a combinação de CRP com mastócitos dentro do jejuno e interrupção da barreira intestinal após
teste fecal – preferencialmente fCal – pode fornecer uma discriminação Giardíase (54). A exposição à Giardia também está associada ao
ainda maior. Embora esses testes sejam frequentemente usados desenvolvimento de intolerâncias alimentares até 3 anos após a infecção
clinicamente para descartar DII em pacientes com SII, é importante (55). A giardíase é relatada pelos Centros de Controle e Prevenção de
observar que nenhum deles é biomarcador para determinar a SII. Doenças, que recomendam triagem para pacientes com diarreia aguda
com duração de 0,3 dias (56).
Recomendação
Recomendamos contra testes de fezes de rotina para patógenos entéricos em Uma vez que o teste para ovos de fezes e parasitas em geral é
todos os pacientes com SII. amplamente disponível e barato, gastroenterologistas comunitários e
Recomendação condicional; baixa qualidade de evidência. médicos de cuidados primários geralmente os solicitam em comparação
com especialistas em SII, apesar da falta de evidências que demonstrem
A SII pode surgir meses após uma variedade de infecções uma mudança no diagnóstico ou resultado (57). No entanto, em pacientes
gastrointestinais, incluindo infecções bacterianas (Campylobacter jejuni com fatores de risco para Giardíase (Tabela 5), o teste é indicado e deve
e Salmonella), virais (Norwalk) e parasitárias (Cryptosporidium spp. ou ser feito por meio de imunoensaios fecais ou reação em cadeia da
Giardia [Giardia duodenalis ou Giardia lamblia]) com um OR de polimerase, testes que apresentam sensibilidade de 82% a 100% e
Tabela 5. Lista dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos fatores de risco para o desenvolvimento da infecção por Giardia
Fatores de risco para Giardíase
Crianças em creches, em particular, crianças em idade de fraldas
Contatos próximos de pessoas com giardíase (por exemplo, pessoas que moram na mesma casa) ou pessoas que cuidam de pessoas com giardíase
Pessoas que bebem água ou usam gelo feito de locais onde Giardia pode viver (por exemplo, água não tratada ou tratada de forma inadequada de lagos, córregos ou poços)
Mochileiros, caminhantes e campistas que bebem água imprópria ou que não praticam uma boa higiene (por exemplo, lavagem adequada das mãos)
Pessoas que engolem água enquanto nadam e brincam em águas recreativas
Pessoas expostas a fezes humanas por contato sexual
Viajantes internacionais onde Giardia pode viver, especialmente em lagos, rios, nascentes, lagoas e córregos
Modificado de Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Centro Nacional de Doenças Infecciosas Emergentes e Zoonóticas (NCEZID), Divisão de Doenças Transmitidas por Alimentos, Água
e Ambientais (DFWED). 2015 [Domínio público].
24 Lacy et ai.
especificidades de 91,5%–100% (40,58). Como a giardíase tem a maior indivíduos sem SII durante a insuflação do balão do cólon retossigmóide (64).
prevalência nos países em desenvolvimento, é razoável realizar testes nessas Um estudo descobriu que indivíduos com SII apresentavam dor durante a
áreas. Além disso, no ambiente clínico apropriado (por exemplo, viagens para colonoscopia que reproduzia a dor da SII (62). Isso foi confirmado por outros
áreas endêmicas, água de baixa qualidade, camping e exposição a creches), o (65) e levou os investigadores a sugerir que a dor durante a colonoscopia poderia
teste é garantido. Como o teste de infecções bacterianas e virais com tratamento ser um “adjuvante” para o diagnóstico de SII (62,65).
subsequente não previne o desenvolvimento de SII e, de fato, a exposição a No entanto, isso nunca foi comprovado em grande escala, e estudos controlados
antibióticos pode ser um fator de risco para SII pós-infecção, não recomendamos e a presença de múltiplos fatores de confusão (variação nos protocolos de
testes de rotina para esses agentes em pacientes com sintomas crônicos de SII sedação, qualidade da preparação, habilidade do endoscopista e uso ou não de
(49). Em resumo, dada a falta de evidências claras da literatura existente, não CO2) (66) tornam essa teoria insustentável.
recomendamos testes de rotina para patógenos entéricos, incluindo Giardia, em Em quarto lugar, os médicos expressam preocupação com a falta de
todos os pacientes com SII, exceto aqueles com alta probabilidade pré-teste e patologia importante em pacientes com sintomas de SII. Vários estudos têm
fatores de risco definidos para exposição à Giardia. investigado esta questão. Chey et ai. determinaram que as lesões mais comuns
identificadas em pacientes com SII durante a colonoscopia foram hemorróidas,
diverticulose e pólipos (61).
No entanto, pólipos foram encontrados em apenas 7,7% dos casos em pacientes
Recomendação com SII em comparação com 26,1% em pacientes sem SII (P < 0,0001). Isso
permaneceu significativo mesmo após o controle de idade e outros fatores. Em
Não recomendamos a colonoscopia de rotina em pacientes com sintomas de um estudo mais recente de 559 indivíduos que atenderam aos critérios de Roma
SII com menos de 45 anos sem sinais de alerta.
III IBS, as características de alarme tiveram uma taxa mais alta de doença
Recomendação condicional; baixa qualidade de evidência. detectável e, mesmo entre os 136 indivíduos sem características de alarme, a
doença de Crohn foi encontrada em 7,4% dos indivíduos e a doença celíaca em
A alta prevalência de SII influencia muito o atendimento ao paciente com SII.
2,9% (59). Este segundo estudo pode falar tanto da baixa especificidade dos
Um aspecto importante é a carga econômica e de saúde de testes
critérios de Roma, que tem uma razão de verossimilhança positiva de apenas
desnecessários. A colonoscopia é um teste comum usado para confirmar a
3,35 (40), quanto da prevalência geográfica de doenças como DII e DC quando
ausência de patologia que pode ser responsável pelos sintomas intestinais de
os estudos são conduzidos em populações do norte. Finalmente, no maior estudo
um paciente, como DII, colite microscópica ou câncer de cólon. Este teste impõe
feito até hoje no Japão com 4.528 indivíduos submetidos à colonoscopia, 5
uma carga significativa para o paciente por causa de horas de trabalho perdidas,
neoplasias colônicas foram identificadas nos 203 indivíduos positivos para SII
morbidade da preparação, efeitos relacionados à sedação e custos financeiros
em Roma (67). No entanto, todos foram detectados em indivíduos com mais de
diretos. Esse impacto é ainda maior porque muitos provedores de cuidados
50 anos. Nenhum foi observado nos indivíduos com SII com menos de 49 anos.
primários solicitam diretamente uma colonoscopia antes da consulta
gastrointestinal. A colonoscopia é, portanto, um dos testes mais frequentes e
caros usados durante a avaliação dos sintomas da SII. No entanto, as evidências
Finalmente, uma indicação comum usada para justificar a colonoscopia em
para apoiar a realização de uma colonoscopia em pacientes mais jovens sem
um paciente com suspeita de SII-D é “excluir colite microscópica”. Este pode
sinais de alerta, conforme descrito abaixo, são escassas.
ser um caso especial entre mulheres com mais de 60 anos, onde há um risco
maior de colite microscópica de início recente. No entanto, existem dados
Em primeiro lugar, é importante considerar as principais características do
limitados aqui. Para tornar as coisas mais complicadas, uma metanálise recente
paciente na decisão de realizar uma colonoscopia - estas são referidas como
identificou limitações dos critérios de Roma, já que 32,5% dos pacientes com
"características de alarme" e incluem hematoquezia, melena, perda de peso não
colite microscópica atenderiam aos critérios de Roma para SII-D, enquanto outros
intencional, idade avançada de início dos sintomas, história familiar de DII, atenderiam aos critérios de Roma para diarreia funcional (67,68).
câncer de cólon ou outra doença gastrointestinal significativa.
Quando presente, há maior preocupação em identificar um processo patológico
Em resumo, com base nas evidências atuais, na ausência de características
que possa explicar os sintomas do paciente (59). No entanto, os recursos de
de alarme, parece não haver justificativa para colonoscopia de rotina em
alarme em pacientes com SII têm um baixo valor preditivo (60).
indivíduos com SII com menos de 45 anos (embora fora do escopo deste
manuscrito, a mudança na triagem para 45 anos é controversa , e o leitor deve
Em segundo lugar, a triagem do câncer de cólon é uma consideração
consultar as diretrizes e publicações recentes da sociedade para uma revisão
especial em pacientes com SII. É importante que os pacientes estejam
abrangente deste tópico). Em pacientes com mais de 45 anos, uma colonoscopia
atualizados com o rastreamento do câncer de cólon, independentemente de
negativa recente para triagem de câncer de cólon ou para outros fins investigativos
suas queixas de SII. Em outras palavras, se um paciente com suspeita de SII se
deve atenuar a necessidade de outra colonoscopia para sintomas da SII na
apresentar à clínica com sintomas de SII-D aos 52 anos de idade sem nunca ter
ausência de novos recursos de alarme. Em pacientes considerados de alto risco
feito uma colonoscopia para rastreamento de câncer de cólon, a colonoscopia
de colite microscópica (idade avançada [0,60], sexo feminino e diarreia mais
deve ser baseada na idade da pessoa e considerada independente dos sintomas
intensa), pode haver evidências crescentes para apoiar o uso da colonoscopia.
da SII. Não raro, a colonoscopia é normal. Em um grande estudo nos EUA, a
taxa de pólipos do cólon foi menor em pacientes com SII em comparação com
controles saudáveis (61). A razão para isso não é clara, mas independe da idade.
Recomendação
Em terceiro lugar, a colonoscopia tem sido recomendada em pacientes com
Sugerimos uma estratégia diagnóstica positiva em comparação com
sintomas de SII e sem sinais de alerta porque foi sugerido que a dor durante a
uma estratégia diagnóstica de exclusão para pacientes com sintomas de SII
colonoscopia pode ser um complemento ao diagnóstico de SII (62). Isso decorre
para melhorar o tempo para iniciar a terapia apropriada.
da teoria de que os sintomas da SII representam hiperalgesia visceral (63), um
conceito apoiado por níveis mais altos de dor relatada em pacientes com SII em
GRADE.
comparação com
O papel de uma história clínica cuidadosa, focada nos principais sintomas de dor natureza multifatorial da SII, aumentando assim a aceitação do diagnóstico pelo paciente
abdominal e hábitos intestinais alterados na ausência de características de alarme, e sua e a adoção precoce de terapias eficazes.
duração (0,6 meses), juntamente com um exame físico e testes diagnósticos mínimos, é Apesar da qualidade relativamente baixa das evidências que apoiam o resultado específico
suficiente para diagnosticar com confiança um paciente com SII (1,3,4). Os provedores de tempo aprimorado para o tratamento apropriado, recomendamos adiar a investigação
geralmente se sentem desconfortáveis, no entanto, com uma estratégia de diagnóstico diagnóstica quando possível e tratar pacientes com SII empiricamente, pois isso pode
positiva ou um diagnóstico de SII baseado em sintomas. Embora não exista uma definição informar os profissionais de saúde sobre as próximas etapas do tratamento, minimizando
validada, uma estratégia diagnóstica positiva envolve uma história cuidadosa, exame físico testes desnecessários .
e o uso de uma definição padrão para fazer um diagnóstico, com testes diagnósticos
limitados.
Recomendação
A justificativa para um diagnóstico positivo de SII, em comparação com um diagnóstico
Recomendamos uma estratégia diagnóstica positiva em comparação com
de exclusão, baseia-se no consenso e nos dados de estudos existentes (descritos abaixo)
uma estratégia diagnóstica de exclusão para pacientes com sintomas de SII
que mostram um baixo rendimento diagnóstico de investigação adicional em suspeita de SII
para melhorar o custo-efetividade.
sem características de alarme e um impacto mínimo sobre resultados ou satisfação do
Forte recomendação; alta qualidade de evidência.
paciente. De fato, é improvável que testes extensivos descubram novas informações e,
apesar das melhores intenções, na verdade não tranquilizam o paciente quanto ao A justificativa para um diagnóstico positivo de SII em oposição a um diagnóstico de
diagnóstico de SII. Em uma avaliação retrospectiva de quase 500 pacientes com SII com exclusão é baseada em consenso e dados de estudos (discutidos abaixo) que mostram um
idades entre 18 e 49 anos submetidos a uma colonoscopia de “tranquilidade”, o procedimento baixo rendimento diagnóstico de estudos diagnósticos adicionais em pacientes com sintomas
não teve impacto na segurança do paciente, qualidade de vida ou sintomas psicológicos de SII sem características de alarme e um impacto mínimo sobre resultados ou satisfação
(69). do paciente.
Infelizmente, em uma grande pesquisa de gastroenterologistas acadêmicos e comunitários,
Uma revisão sistemática e meta-análise de mais de 1.000 pacientes comparou uma
mais de 70% dos provedores baseados na comunidade acreditam que a SII é um
variedade de abordagens diagnósticas, incluindo os critérios de Roma III baseados em
diagnóstico de exclusão. Esses provedores solicitaram quase o dobro do número de testes
sintomas para diagnosticar a SII e observou que os critérios de Roma baseados em sintomas
por paciente e consumiram US$ 400 a mais por paciente do que aqueles que usaram uma
tiveram um desempenho bastante modesto (69,6% de sensibilidade e 82,0% de
estratégia de diagnóstico positivo. Embora essa diferença possa inicialmente não parecer
especificidade ). Aprimoramentos clínicos menores nos critérios aumentaram sua
significativa, em uma condição altamente prevalente como a SII, a diferença de custo é
especificidade geral - alta somatização, ausência de passagem noturna de fezes e alto nível
substancial (57).
de somatização, ansiedade hospitalar e escore de depressão 0,8 mais hemoglobina e PCR
Em um elegante estudo de análise da linguagem australiana das notas do provedor, foi
normais.
determinado que fornecer aos pacientes com SII um diagnóstico claro, confiante e positivo
No geral, a precisão dos critérios de Roma III mais aprimoramentos clínicos e laboratoriais
traduzia-se em menos demanda para investigação diagnóstica adicional. Uso de linguagem
aumentou para 95% de especificidade entre os pacientes encaminhados para endoscopia
de “exclusão” qualificadora em torno do diagnóstico, como “pode estar sofrendo de” ou “é
por sintomas gastrointestinais inferiores (70).
possível que”, “se encaixe na imagem de…” ou “a impressão de trabalho é…”, quando
Em outro estudo, 300 pacientes de cuidados primários que seus médicos acreditavam
comparado com linguagem de diagnóstico clara e positiva, como como “ela tem”, “ela está
ter SII e nenhum sinal de alarme foram randomizados para uma estratégia de diagnóstico
sofrendo de”, “ela foi diagnosticada com” ou “eu a diagnosticei com” levou a mais estudos,
de exclusão, que incluiu testes invasivos, como sigmoidoscopia com biópsias, culturas de
endoscopias e consultas repetidas, elevando o custo dos cuidados. Da mesma forma, os
fezes e estudos laboratoriais simples (hemograma completo e PCR) ou a uma estratégia
diagnóstica positiva que incluía apenas hemograma completo e PCR. Independentemente pacientes diagnosticados no prontuário médico com SII desconheciam seu diagnóstico, em
da randomização, nenhum dos pacientes que atendem aos critérios de Roma III no início do contraste com os pacientes com doenças “orgânicas” (74).
estudo foi reclassificado em 1 ano com DII, câncer colorretal ou DC. Ambas as abordagens
diagnósticas tiveram desempenho semelhante em termos de sintomas, qualidade de vida e
satisfação do paciente. Uma estratégia diagnóstica positiva foi determinada como não Em um estudo retrospectivo de reivindicações de assistência médica de pacientes com
inferior a um diagnóstico de exclusão (71). SII-D, baseado no empregador, que considerou o custo da assistência nos primeiros 2 anos
após o diagnóstico, quase 80% dos custos de assistência médica foram associados a uma
abordagem de exclusão de diagnóstico, incluindo diagnóstico testes, serviços de laboratório
Não só uma estratégia diagnóstica positiva não é inferior a um diagnóstico de exclusão, e radiologia, hospitalizações e visitas a departamentos de emergência. Apenas cerca de
mas também pode encurtar substancialmente o tempo para a terapia apropriada. 20% dos custos do paciente podem estar relacionados especificamente ao tratamento,
Um médico que fornece um diagnóstico positivo e confiante de SII feito com investigação incluindo visitas ao consultório e medicamentos prescritos (75). O mesmo foi demonstrado
mínima tem maior probabilidade de reduzir o tempo para o início da terapia ao envolver os anteriormente em pacientes com SII-C (76). Ambos os estudos mostram os altos custos
pacientes na tomada de decisão compartilhada. Além disso, se um médico de cuidados associados a considerar a SII como um diagnóstico de exclusão, em vez de alavancar
primários for capaz de fornecer um diagnóstico positivo e confiável sem encaminhar o critérios baseados em sintomas, principalmente em pacientes com menos de 50 anos sem
paciente a um gastroenterologista, os custos com cuidados de saúde e, potencialmente, o características de alarme.
tempo para o início da terapia também podem ser reduzidos (72). Em um grande estudo de
pacientes diagnosticados positivamente versus não diagnosticados com SII-D, os pacientes Em um grande estudo de banco de dados nacional de pacientes com SII, a colonoscopia
diagnosticados positivamente eram muito mais propensos a já terem encontrado terapias foi o teste mais frequentemente realizado com metade de todos os pacientes com menos
baseadas em evidências e eram mais propensos a receber um medicamento prescrito eficaz de 50 anos submetidos a pelo menos um (12).
(versus modificações dietéticas ou over-the- contra agentes antidiarreicos). Evidências de alta qualidade para uma abordagem diagnóstica positiva vêm de um
estudo que realizou uma comparação direta e aleatória de uma estratégia diagnóstica
Muitos também receberam encaminhamento para psicoterapia cerebral (73). positiva versus uma estratégia de exclusão em 300 pacientes atendidos em um ambiente
Embora não estudado, o mesmo é provavelmente verdadeiro para os outros subtipos de SII. de atenção primária (71).
Finalmente, um diagnóstico positivo pode levar a uma melhor educação e segurança Os pacientes foram acompanhados por 1 ano com o desfecho primário de qualidade de
do paciente, incluindo o conhecimento sobre o vida. Não só a não inferioridade da estratégia positiva
26 Lacy et ai.
demonstrado, os custos gerais de saúde foram quase 40% menores no grupo as terapias farmacológicas geralmente visam os subtipos de diarreia e
de diagnóstico positivo ($ 5.075 vs $ 3.160 anualmente), sem diferenças entre constipação, embora a SII seja caracterizada por 4 subtipos distintos: IBS-D,
os grupos em termos de sintomas gastrointestinais ou satisfação do paciente. IBS-C, IBS-M e aqueles sem um padrão significativo de fezes anormais (IBS-
Não houve casos de DII, DC ou câncer descobertos por meio de qualquer U). Mais da metade dos pacientes com SII alteram o subtipo predominante em
estratégia de diagnóstico, ressaltando ainda mais a relação custo-eficácia de um período de 1 ano; portanto, o esclarecimento do subtipo deve ser realizado
um positivo (71). rotineiramente (78). Os pacientes com SII com predominância de diarreia são
Uma variedade de fatores pode predispor certos pacientes a testes mais propensos a relatar dor e urgência a cada evacuação, enquanto os
diagnósticos excessivos, como mostrado em um grande banco de dados de pacientes com predominância de constipação relatam substancialmente mais
reivindicações dos EUA de mais de 200.000 pacientes com SII em que sintomas e funcionamento prejudicado entre as evacuações; assim, o
pacientes com mais de 50 anos, mulheres, com múltiplas comorbidades e tratamento dos sintomas de dor abdominal também pode diferir entre os
tiveram mais visitas ao consultório , visitas ao departamento de emergência e subtipos de pacientes (79).
hospitalizações. Os pacientes que tiveram 3 ou mais testes/procedimentos
diagnósticos representaram 40% da amostra geral, com pacientes com SII-C
gerando a maior parte dos custos (77). Uma variabilidade semelhante nas Para categorizar com precisão um paciente com SII por subtipo,
práticas de diagnóstico é observada regionalmente e, em ambientes de saúde recomendamos o seguinte:
e tipos de provedores, a alta variabilidade está associada a custos
desnecessários para o sistema de saúde dos Estados Unidos (12). 1. A consistência predominante das fezes pode ser determinada com base na
Em resumo, uma estratégia de diagnóstico positivo deve ser usada em Bristol Stool Form Scale (BSFS) (80) (Figura 1).
um esforço para minimizar testes desnecessários e reduzir os custos de saúde. 2. Determinar a consistência primária das fezes do paciente apenas nos dias
em que ele relata evacuações anormais. Essa determinação deve ser feita
quando o paciente estiver fora da(s) terapia(s) que possa(m) afetar o
Recomendação
padrão intestinal. Diários diários devem ser realizados por 2 semanas para
Sugerimos que categorizar os pacientes com base em um subtipo preciso uma avaliação mais precisa.
de SII melhora a terapia do paciente. 3. Uma vez determinado o padrão de consistência das fezes, as decisões
Recomendação de consenso; incapaz de avaliar usando a metodologia sobre o subtipo podem ser tomadas de acordo com os critérios de Roma
GRADE. IV (4): a. IBS-C: 0,25% dos movimentos intestinais associados a BSFS 1
ou 2 com BSFS 6 ou 7 ocorrendo em menos de 25%. b. IBS-D: 0,25%
Embora o sintoma primário da SII seja a dor abdominal recorrente, a de evacuações associadas a BSFS 6 ou 7 com menos de 25% de
identificação da forma de fezes predominante nos dias em que as fezes são evacuações com BSFS 1 ou
percebidas como anormais é crítica para a seleção adequada de estudos 2.
diagnósticos e tratamentos. Atual c. IBS-M: 0,25% de evacuações associadas a BSFS 1 ou 2 e 0,25% de
evacuações associadas a BSFS 6 ou 7. d. IBS-U: não pode ser
determinado.
Em resumo, a maioria dos agentes terapêuticos usados para tratar os

sintomas da SII foram desenvolvidos com ênfase em 1 subtipo específico de
SII; portanto, embora não estudado prospectivamente, atribuir o subtipo errado
a um paciente pode resultar em uma abordagem de tratamento que na
verdade piora os sintomas. Atualmente, não há medicamentos aprovados para
o tratamento de IBS-M ou IBS-U; esta é uma lacuna importante a ser abordada
em pesquisas futuras.
Recomendação
Não recomendamos o teste de alergias alimentares e sensibilidades

alimentares em todos os pacientes com SII, a menos que haja sintomas
reprodutíveis relacionados a uma alergia alimentar.
GRADE.
Até 20% da população relata reações adversas aos alimentos (81,82). Os

sintomas relatados são inespecíficos e incluem dor abdominal, náusea,
inchaço e diarreia. Curiosamente, quando desafiados novamente com o
alimento ofensivo, apenas 2% a 3% desenvolvem sintomas recorrentes
(81,83). Os pacientes com SII são mais propensos do que a população em
geral a relatar reações adversas aos alimentos, com taxas de prevalência de
até 50% (84-86). Embora a interpretação padrão das reações aos alimentos
seja a de uma reação alérgica, isso é improvável na SII. As alergias alimentares
são um evento imunomediado e são classificadas como uma resposta IgE,
Figura 1. Bristol Stool Form Scale (Inglês para os Estados Unidos). uma resposta não-IgE ou uma resposta mista (IgE e não-IgE) (87). Os
Reimpresso com permissão da Rome Foundation. ©2000 Fundação sintomas de uma alergia alimentar ocorrem de forma reproduzível e rápida
Roma. Todos os direitos reservados. (geralmente dentro
alergias (87). Os níveis séricos de IgE se correlacionam com a probabilidade de uma

Tabela 6. Sintomas clínicos, achados do exame retal e testes
reação clinicamente relevante aos alimentos, embora os níveis não se relacionem
fisiológicos anorretais sugestivos de distúrbio do assoalho pélvicoa
com a intensidade da reação (92). A sensibilidade dos níveis séricos de IgE é baixa;
até 25% das reações clinicamente significativas, incluindo anafilaxia, podem ser
teste Descobertas
perdidas (93).
Achados do exame retal em Dermatite/eritema perianal A maioria das reações adversas aos alimentos representa uma intolerância
inspeção Prolapso retal alimentar ou sensibilidade alimentar (81,82,86). As intolerâncias alimentares são
ânus aberto definidas como uma reação indesejável a um alimento que não é imunomediada.
Hemorróidas
Essas reações podem se desenvolver por uma variedade de razões, incluindo efeitos
Fístula ou fissura
farmacológicos de alimentos (por exemplo, salicilatos, aminas vasoativas, cafeína,
cicatriz retal
massa anorretal
glutamato, serotonina, tiramina e capsaicina), defeitos enzimáticos (por exemplo,
lactase e sacarase-isomaltase), defeitos de transporte ( por exemplo, frutose, glut-2 e
Achados do exame de toque retal Percepção sensorial prejudicada das fezes
glut-5), distúrbios funcionais (por exemplo, dispepsia) ou fatores psicológicos (por
sugerindo defecação dissinérgica (teste de sensação perineal)
exemplo, anorexia e ortorexia). A sensibilidade ao glúten é uma das reações
Distensão retal e impactação fecal
alimentares mais comumente relatadas por pacientes com SII; em muitos pacientes
Contração do diafragma, abdome e
com SII afetados, acredita-se que seja um evento mediado não imunologicamente e
reto durante as manobras de empurrão (a
possivelmente até mesmo uma reação adversa ao carboidrato não digerível e não
pressão abdominal e o exame retal devem
absorvível frutano (94).
ser
realizados simultaneamente)
Relaxamento anormal do ânus externo
Vários testes são comercializados para diagnosticar intolerâncias alimentares;
no entanto, nenhum foi validado e a maioria não foi submetida a rigorosos testes
esfíncter e músculos puborretais (ou nenhum
cegos. Painéis séricos de IgG não foram validados e não podem ser recomendados
relaxamento com Valsalva
no momento (95).
manobra)
Os resultados de um teste de ativação de leucócitos são intrigantes, mas precisam
Achados da fisiologia anorretal Abdominal descoordenado, retoanal,
ser confirmados (96).
sugerindo distúrbios do assoalho pélvico e músculos do assoalho pélvico
Em resumo, a baixa especificidade dos testes de alergia alimentar significa que
Hipossensibilidade retal
testes indiscriminados para alérgenos alimentares usando uma bateria de testes
Aumento paradoxal da pressão do
produzirão muitos falsos positivos. A baixa prevalência de alergias alimentares em
esfíncter/pressão do músculo puborretal
adultos, a constatação de que os pacientes com SII não têm maior probabilidade de
durante o relaxamento ou evacuação
desenvolver alergias alimentares e as características precárias dos testes de
simulada
diagnóstico (por exemplo, níveis séricos de IgE e teste cutâneo em picada) não o
Tempo prolongado de expulsão do balão
tornam nem eficiente nem econômico para testar pacientes com SII quanto a alergias alimentares.
Relaxamento anal inadequado durante
manobras de empurrar
Recomendação
Forças propulsivas abdominorretais
inadequadas
Sugerimos que o teste de fisiologia anorretal seja realizado em
uma
Muitos desses sintomas e achados do exame são observados em todos os subtipos da pacientes com SII e sintomas sugestivos de distúrbio do assoalho
síndrome do intestino irritável e não são específicos da dissinergia do assoalho pélvico. pélvico e/ou constipação refratária que não responde à terapia médica
padrão.
Recomendação de consenso; incapaz de avaliar usando a
minutos) na exposição a um determinado alimento e estão ausentes durante a
metodologia GRADE
evitação (87). Para alergias alimentares mediadas por IgE, a sensibilização com
desenvolvimento de anticorpos IgE específicos para um alérgeno alimentar precisa Embora a verdadeira prevalência de disfunção anorretal na SII seja desconhecida,
ocorrer (por exemplo, amendoim). As alergias alimentares não IgE são mediadas por ela ocorre em todos os subtipos de SII (IBS-D, IBS-C e IBS-M) com taxas de
células T, geralmente confinadas à infância, e incluem a síndrome de enterocolite prevalência estimadas em até 40% em práticas de atendimento terciário (97 –100).
induzida por proteína alimentar e a enterocolite induzida por proteína alimentar. O teste de diagnóstico de rotina com manometria anorretal (ARM) e/ou teste de
As alergias alimentares mistas mediadas por IgE e não IgE incluem alergia à proteína expulsão de balão (BET) não é realizado na maioria dos pacientes devido à
do leite de vaca, esofagite eosinofílica e gastroenterite eosinofílica. disponibilidade limitada e à ausência de diretrizes definitivas. Em pacientes
sintomáticos, um exame retal completo que não identifica anormalidades anorretais
Alergias alimentares são incomuns e ocorrem em apenas 1% a 3% dos adultos estruturais óbvias aumenta a possibilidade de um distúrbio do assoalho pélvico com
(88,89). Eles são mais prováveis de ocorrer em indivíduos atópicos, mas não são alta sensibilidade (75%), especificidade (87%) e VPN de 91% (101) (Tabela 6 ). Veja
mais prováveis de ocorrer em pacientes com SII (90,91). As alergias alimentares mais a Figura 2 que ilustra a defecação normal e anormal (102).
comuns em adultos, com base no teste de IgE (com taxas de prevalência estimadas),
são frutos do mar (2%), amendoim (0,6%), nozes (0,6%), peixe (0,4%), trigo (0,4%) ,
leite de vaca (0,3%), ovos (0,2%) e gergelim (0,1%) (87,92). O diagnóstico de alergia
alimentar é baseado na história de uma reação reproduzível a um alimento (por A SII é um distúrbio multifatorial e os sintomas por si só não podem distinguir
exemplo, coceira no palato e nos lábios, angioedema, rinorreia, edema periorbital, com precisão a SII da defecação dissinérgica (DD), porque ambos os grupos de
disfagia, laringoespasmo, broncoespasmo, náusea, vômito, dor abdominal, diarreia, pacientes geralmente têm dificuldade na evacuação e esforço das fezes
urticária, hipotensão e anafilaxia) em conjunto com o teste. Um teste de picada na (97,98,103,104). O diagnóstico preciso de DD requer testes fisiológicos com
pele é positivo apenas 50% das vezes em pacientes com comida verdadeira anormalidades de um distúrbio de defecação identificado em 2 de 3 testes (por
exemplo, ARM, BET e/ou evacuação prejudicada por imagem) (105). Uma
retrospectiva recente
28 Lacy et ai.
Tabela 7. Antidepressivos tricíclicos
Nome Subtipo Doses diárias recomendadas (mg) Efeitos colaterais mais comuns
Amitriptilina: disponível em comprimidos de 10, amina terciária 50–100 Boca seca, retenção urinária, sedação, arritmias
25, 50, 75 e 100 mg cardíacas, disfunção sexual, constipação,
ganho de peso e visão embaçada
Imipramina: disponível em comprimidos de 10, amina terciária 50–100 Boca seca, retenção urinária, sedação, arritmias
25, 50, 75 e 100 mg cardíacas, disfunção sexual, constipação,
ganho de peso e visão embaçada
Desipramina: disponível em comprimidos de 10, amina secundária 25–100 Boca seca, visão embaçada, retenção urinária,
25, 50, 75 e 100 mg arritmias cardíacas, ganho de peso, tontura,
náusea e dor de cabeça
Nortriptilina: disponível em comprimidos de 10, amina secundária 25–75 Boca seca, visão embaçada, retenção urinária,
25, 50 e 75 mg arritmias cardíacas, ganho de peso, tontura,
náusea e dor de cabeça
Antidepressivos tricíclicos não devem ser usados em pacientes com bloqueio de ramo conhecido ou prolongamento do intervalo Qt.
O mecanismo de ação dos antidepressivos tricíclicos envolve principalmente a inibição da serotonina e dos receptores noradrenérgicos. O bloqueio dos receptores muscarínicos e adrenérgicos também
ocorre, mas em menor grau.
As aminas secundárias geralmente têm menos efeitos anti-histamínicos e anticolinérgicos e, portanto, são menos propensas a causar sedação ou constipação.
As aminas terciárias (amitriptilina e imipramina) têm maior probabilidade de apresentar efeitos colaterais anti-histamínicos e anticolinérgicos.
Um estudo de mulheres com SII-C usando o Inventário de desconforto do após a terapia de biofeedback (P , 0,001, todos), até mesmo dor abdominal
assoalho pélvico de 20 itens mostrou que 44% dos pacientes com SII-C têm e inchaço (109).
BET prolongado, sugerindo um padrão DD. Em 1 estudo de 66 pacientes Em resumo, embora o teste de fisiologia anorretal sozinho não possa
com SII, DD foi mais frequente em todos os subgrupos (41%) de SII (P < diferenciar DD de SII, ele identifica anormalidades distintas que podem
0,01) e em ambos os sexos em comparação com controles saudáveis (99). responder favoravelmente à terapia de biofeedback. Dada a alta prevalência
Embora limiares de dor mais baixos sejam observados em IBS-D e IBS M, estimada de distúrbios do assoalho pélvico em todos os subtipos de SII,
outros parâmetros manométricos, como contração anal paradoxal, propomos primeiro o uso de terapias padrão para o tratamento da SII tanto
relaxamento esfincteriano prejudicado e sintomas de esforço e evacuação na dor abdominal quanto no hábito intestinal predominante. Em pacientes
com exames retais anormais em relação à dissinergia ou refratários aos
incompleta não diferenciam os subtipos de SII.
tratamentos convencionais e com sintomas do assoalho pélvico, sugerimos
testes de fisiologia anorretal com ARM e BET e/ou defecografia para
Além da DD, taxas mais altas de defecação obstrutiva - evacuação
identificar pacientes que poderiam ser tratados com terapia de biofeedback.
dolorosa e desimpactação digital - são observadas na SII-C (106). A SII é um
A resposta positiva observada na dor abdominal e inchaço em pacientes com
fator de risco independente para defecação obstrutiva com OR 1,78 (IC 95%
SII à terapia de biofeedback corrobora ainda mais essa recomendação.
1,21–2,60) e está associada a pontuações mais altas de defecação obstrutiva
(P < 0,001), mobilidade pélvica alterada e diminuição da decência perineal,
o que predispõe os pacientes a diarreia por transbordamento (97 ). Como
Recomendação
resultado, os pacientes sem IBS-D com sintomas de desimpactação digital,
dor anal e maior duração dos sintomas se beneficiam mais dos testes com Recomendamos um teste limitado de uma dieta baixa em FODMAP em pacientes
ARM e BET (98). com SII para melhorar os sintomas globais.
Finalmente, os escores de ansiedade e depressão se correlacionam com Recomendação condicional; qualidade de evidência muito baixa.
descida perineal reduzida (P 5 0,03 e P 5 0,01, respectivamente), destacando

A eliminação de oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e
ainda mais a necessidade de testes para identificar distúrbios do assoalho
polióis fermentáveis da dieta (FODMAPs) rapidamente ganhou popularidade
pélvico possivelmente tratáveis (98).
como tratamento para pacientes com SII (110). Os FODMAPs levam ao
Talvez a razão mais importante para descartar a DD em indivíduos com
aumento da secreção de água GI e ao aumento da fermentação no cólon,
suspeita de disfunção do assoalho pélvico seja a resposta positiva da dor e
produzindo assim ácidos graxos de cadeia curta e gases que podem levar à
dos sintomas intestinais à terapia de biofeedback (107-109). Um estudo
distensão luminal e ao desencadeamento de sintomas relacionados à refeição
prospectivo de terapia de biofeedback em pacientes com DD encontrou
em pacientes com SII.
melhora semelhante naqueles com e sem SII (P = 0,05) (107). Limiares
Uma meta-análise recente identificou 7 ensaios clínicos randomizados
sensoriais retais mais elevados, escores de gravidade da constipação e (RCTs), que incluíram 397 pacientes com SII, avaliando a dieta baixa em
atraso no trânsito colônico antes do tratamento foram indicadores de FODMAP versus vários comparadores diferentes (110).
resultados ruins do tratamento. Os escores de dor abdominal e inchaço Dois estudos em 71 pacientes com SII compararam a dieta baixa em
melhoraram apenas naqueles pacientes com SII com índice de defecação FODMAP com uma dieta usual (111,112). Três estudos incluindo 271
melhorado e BET melhorado após a terapia de biofeedback (P < 0,05). Outros pacientes com SII compararam uma dieta baixa em FODMAP com outra
relataram de forma semelhante que em pacientes com SII com DD, todos os dieta ativa em intervenção (113–115). Um estudo comparou a dieta baixa em
domínios dos escores de Avaliação de Sintomas de Constipação do Paciente FODMAP com uma dieta rica em FODMAP, e 1 forneceu aos pacientes com
melhoraram em 48%. SII uma dieta baixa em FODMAP seguida por um FODMAP controlado por placebo
Figura 2. Anatomia do assoalho pélvico. Adaptado com permissão de Advances in diagnostic assessment of fecal incontinence and dyssynerrgic defecation.
Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:910–9. ©2010 com permissão da Elsevier.
novo desafio (116,117). Todos os estudos publicados foram considerados de alto nutricionista GI treinado não estiver disponível ou se um paciente não puder pagar
risco de viés (118). A dieta baixa em FODMAP foi associada a uma redução para consultar um nutricionista, é importante que os provedores distribuam
significativa nos sintomas globais da SII em comparação com os diferentes materiais de ensino de alta qualidade que possam permitir que um paciente com
2
comparadores (taxa de risco 0,69; IC 95% 0,54–0,88, I 5 25%; 118–120). SII implemente a dieta de maneira clinicamente responsável.
Os 3 estudos que compararam a dieta baixa em FODMAP com uma dieta
alternativa mostraram uma tendência não significativa favorecendo a dieta baixa Recomendação
em FODMAP (RR 0,82; 95% CI 0,66–1,02) (85.113.114). Curiosamente, 2 estudos,
Sugerimos que a fibra solúvel, mas não insolúvel, seja usada para tratar
que compararam uma dieta com baixo teor de FODMAP liderada por um
os sintomas globais da SII.
nutricionista e um programa de aconselhamento dietético padronizado conduzido
Forte recomendação; qualidade moderada de evidência.
por um nutricionista do Reino Unido, encontraram diferenças não significativas
nas proporções de pacientes que relataram alívio adequado de seus sintomas gerais da SII (119,120).
Uma definição amplamente aceita descreve a fibra dietética como todos os
Dito isso, esses ensaios são mais difíceis de interpretar, pois não eram controlados carboidratos que não são digeridos nem absorvidos no intestino delgado e têm
por placebo, mas sim ensaios comparativos de eficácia avaliando 2 intervenções
um grau de polimerização de 3 ou mais unidades monoméricas (122). A fibra
ativas. A maioria dos estudos também relatou benefícios da dieta baixa em
oferece uma variedade de benefícios gerais à saúde e, por esse motivo, a maioria
FODMAP para sintomas individuais da SII, particularmente dor abdominal e
dos especialistas recomenda 25 a 35 g de ingestão total de fibra por dia (123).
inchaço (114). Um estudo falhou em encontrar uma melhora significativa na
A fibra dietética tem efeitos diversos e não totalmente compreendidos no trato
qualidade de vida geral, enquanto outro relatou uma melhora significativa na
GI envolvendo o microbioma intestinal, metabolismo, tempo de trânsito,
qualidade de vida específica da doença (113,121). No geral, a dieta baixa em
consistência das fezes e absorção de ácidos biliares. A fibra dietética é
FODMAP parece segura sem eventos adversos graves (EAs), embora a restrição
frequentemente recomendada para melhorar os sintomas em pacientes com SII,
excessiva de FOD MAPs a longo prazo possa levar a deficiências de micronutrientes
particularmente quando a constipação é a queixa predominante. Em geral,
(119,120).
diferentes tipos de fibra podem ser distinguidos com base em sua solubilidade,
Embora as evidências atuais apoiem, muitas questões sobre a dieta baixa em
FODMAP permanecem sem resposta. Há uma necessidade de dados de longo viscosidade e capacidade de resistir à fermentação no cólon. A fibra solúvel é
encontrada no psyllium, farelo de aveia, cevada e feijão. A fibra insolúvel é
prazo de alta qualidade que abordem eficácia, adesão e danos, incluindo quaisquer
encontrada no farelo de trigo, grãos integrais e alguns vegetais. As fibras que
efeitos não intencionais na microbiota intestinal. É extremamente importante que
exercem efeitos laxantes tendem a aumentar o teor de água nas fezes e a resistir
os provedores que usam a dieta de baixo FODMAP instruam adequadamente
à fermentação colônica. Por outro lado, as fibras que fermentam no cólon perdem
seus pacientes em todas as 3 fases do plano (o primeiro estágio é a substituição
sua capacidade de retenção de água e produzem gases que podem agravar os
de alimentos com escolhas de baixo FODMAP; o segundo estágio é uma
sintomas de inchaço e flatulência.
reintrodução gradual de alimentos na dieta enquanto avaliação dos sintomas; a
terceira etapa é a personalização da dieta para evitar alimentos que desencadeiam
Uma recente revisão sistemática e metanálise sobre fibra na SII (124)
os sintomas).
Quase toda a pesquisa disponível se concentrou em FODMAP re identificou 15 ECRs (125–139) envolvendo 946 pacientes. Seis estudos forneceram
restrição. No entanto, os respondedores à restrição de FODMAPs podem ser informações sobre os subtipos de SII (133.135–139), dos quais 2 estudos
identificados em 2 a 6 semanas. Na segunda fase, os respondedores devem recrutaram apenas pacientes com SII-C (135.136). A maioria dos estudos usou
passar por uma reintrodução gradual de alimentos contendo FODMAPs individuais um “diagnóstico clínico” de SII ou critérios baseados em sintomas complementados
para determinar suas sensibilidades. Na terceira fase, essas informações são por investigações negativas para identificar os participantes do estudo. Os pontos
utilizadas para personalizar e liberar a dieta para uso prolongado. finais do estudo foram altamente variáveis e não aderiram às orientações
regulatórias modernas. A fibra levou a um benefício estatisticamente significativo
Em resumo, este comitê de diretrizes acredita que a complexidade da dieta para os sintomas da SII em comparação com o placebo (RR de SII não melhorando
baixa em FODMAP, combinada com o potencial para deficiências nutricionais e o 5 0,87; IC 95% 0,80–0,94). Não houve heterogeneidade significativa (I assimetria
2 5 0%) ou
tempo e recursos necessários para fornecer aconselhamento adequado nas 3 do gráfico de funil (teste de Egger 5 20,20 (95% CI 21,14 a 0,74, P 5 0,66),
fases do plano, requer os serviços de um profissional devidamente treinado sugerindo nenhuma evidência de viés de publicação. Seis estudos incluindo 411
nutricionista GI. Isso, no entanto, não é baseado em evidências, mas certamente pacientes com SII avaliados a fibra insolúvel, não viscosa e pouco fermentável,
merece um estudo futuro. Se um farelo (125,126,131,132,136,137), 7 estudos
30 Lacy et ai.
incluindo 499 pacientes avaliaram a fibra solúvel, viscosa e pouco fermentável, A hiosciamina, disponível em várias formulações (ação curta ou longa, oral
casca de ispagula (127–130,133,134,137) e 3 estudos avaliaram “fibra ou sublingual), foi avaliada em um único estudo clínico da Suécia realizado há
concentrada” (135), linhaça (138) ou farelo de arroz (139). O farelo não forneceu mais de 3 décadas (144). Neste estudo, 25 indivíduos foram randomizados para
nenhum benefício significativo para os sintomas da SII (RR da SII não melhorando 0,2 mg de hyoscya mine ou placebo por 2 semanas. A definição de SII não foi
5 0,90; IC 95% 0,79–1,03), enquanto a ispagula beneficiou os sintomas da SII padronizada. As respostas da hiosciamina foram comparáveis com o placebo;
(RR da SII não melhorando 5 0,83; IC 95% 0,73–0,94, número necessário para no entanto, as taxas de EA foram significativamente maiores (87% vs 7%,
tratar [NNT] 7 [IC 95% 4-25]). respectivamente, P , 0,001).
Os dados de EA foram fornecidos por 7 ensaios (130,131,133,135,137–139).
Trinta e seis por cento dos 355 pacientes que receberam fibra relataram um EA, A hioscina (escopolamina), usada principalmente para o enjôo, foi avaliada
em comparação com 25,1% dos 251 que receberam placebo (RR 1,06; IC 95% em 3 ensaios de SII, todos realizados fora dos Estados Unidos. Os 2 primeiros
0,92–1,22). Os dados foram insuficientes para avaliar EAs de acordo com o tipo tiveram desenhos de ensaios semelhantes (127.130).
de fibra. Nenhum deles usou uma definição padrão para IBS. Um estudo combinou
Em resumo, a fibra solúvel, viscosa e pouco fermentável pode fornecer hioscina, lorazepam, fibra solúvel (casca de ispagula) e placebo em 8 blocos
benefícios na SII. A aparente falta de efeitos colaterais significativos torna a fibra permutáveis com 12 indivíduos por bloco (127). A hioscina não se saiu melhor
uma terapia de primeira linha razoável para pacientes com sintomas de SII. A do que o placebo durante um período de 12 semanas. O segundo combinou
capacidade de melhorar a viscosidade e a frequência das fezes defende hioscina, amitriptilina com clordiazepóxido, ispa ghula e placebo em 8 blocos
logicamente o uso de fibras em pacientes com SII-C, embora a base de randomizados de 21 pacientes (130). Em 12 semanas, os indivíduos que
evidências para apoiar essa afirmação seja fraca. receberam apenas hioscina ativa se saíram significativamente melhor do que
aqueles que receberam placebo (P = 0,02). No entanto, esses achados devem
Recomendação ser interpretados com cautela porque nenhum dos pacientes do grupo placebo
experimentou melhora neste momento. A análise mais recente, concluída há 30
Não recomendamos o uso de antiespasmódicos atualmente
anos, randomizou 712 indivíduos para hioscina, hioscina mais paracetamol,
disponíveis nos Estados Unidos para tratar os sintomas globais da SII.
paracetamol sozinho ou placebo por 4 semanas (145). Uma “resposta” foi
alcançada por 76% e 64% dos indivíduos que receberam hioscina e placebo,
Os antiespasmódicos continuam sendo um dos tratamentos mais usados respectivamente (P < 0,05). Curiosamente, a diferença na resposta entre hioscina
para a SII. Avaliar sua eficácia nos sintomas globais da SII é difícil porque a e paracetamol foi de apenas 4%. Os EAs mais comuns foram boca seca e
classe inclui vários agentes com diferentes mecanismos de ação. Em geral, os

antiespasmódicos relaxam o músculo liso intestinal, reduzindo assim a motilidade
visão.
GI (140). Uma miríade de formulações diferentes está disponível, incluindo
relaxantes musculares lisos diretos, antagonistas de cálcio, derivados de Em resumo, existem dados limitados que suportam o uso de um
escopolamina e agentes combinados. As recomendações históricas que apoiam antiespasmódico disponível nos Estados Unidos. Os dados têm décadas e são
os antiespasmódicos para o tratamento dos sintomas globais da SII foram de baixa qualidade. Os estudos publicados são metodologicamente limitados
baseadas em revisões sistemáticas e meta-análises incluindo todos os agentes devido ao pequeno tamanho da amostra, falta de critérios de inscrição
(141). No entanto, em uma era de medicina de precisão, é importante avaliar e padronizados, diferentes desenhos de ensaios e diferentes desfechos.
recomendar terapias com base em análises individuais, e não em grupos. Para Os efeitos colaterais são comuns, principalmente em idosos, embora dados
esta diretriz, nos concentramos em medicamentos aprovados para uso nos anedóticos sugiram que esses agentes são relativamente seguros.
Estados Unidos, admitindo que existem dados mais robustos que apóiam o uso
Recomendação
de antiespasmódicos alternativos disponíveis internacionalmente. Três
antiespasmódicos são comercialmente acessíveis - diciclomina, hiosciamina e Sugerimos o uso de hortelã-pimenta para aliviar os sintomas globais
hioscina - com escassez de dados que comprovem sua eficácia. da SII.
A diciclomina foi avaliada em 2 ensaios pequenos e mais antigos (142,143). Hortelã-pimenta (Mentha piperita) é um popular remédio natural/herbal para
Um estudo duplo-cego randomizou pacientes (n 5 97) para 40 mg de diciclomina SII. Embora os benefícios clínicos do óleo de hortelã-pimenta para pacientes
(2 a 4 vezes a dosagem padrão) ou placebo 2 a 4 vezes ao dia por 2 semanas. com SII tenham sido mais frequentemente atribuídos ao bloqueio dos canais de
Nem uma definição padrão de SII nem um único desfecho primário foi cálcio pelo L-mentol e ao relaxamento do músculo liso, várias outras explicações
estabelecido. No geral, 84% dos indivíduos que receberam diciclomina relataram potenciais são dignas de consideração, incluindo a modulação dos canais de
melhora dos sintomas em comparação com 54% daqueles que receberam voltagem do receptor potencial transitório com efeitos na sensação visceral ,
placebo (P 5 0,006). Sessenta e nove por cento e 16% dos pacientes tratados efeitos antimicrobianos e antiinflamatórios diretos e modulação do sofrimento
com diciclomina e placebo, respectivamente, relataram efeitos adversos (142). psicossocial. Estudos translacionais descobriram que o óleo de hortelã-pimenta
Um segundo estudo inscreveu 96 pacientes; uma definição padronizada de IBS exerce efeitos no esôfago, estômago, intestino delgado, vesícula biliar e função
não foi incluída. Os indivíduos receberam 20 mg de diciclomina ou placebo 3 colônica (146).
vezes ao dia por 10 dias com crossover subsequente sem um período de
washout, o que aumenta a probabilidade de um efeito de transição. A diciclomina A meta-análise mais recente avaliando a eficácia do óleo de pep permint ou
foi associada a melhorias subjetivas em comparação com o placebo. Nenhuma placebo para SII identificou 12 RCTs incluindo 835 pacientes (147). Os estudos
análise estatística foi realizada. Trinta e três por cento da diciclomina e 4% dos vieram da Ásia, Europa e América do Norte. Todos eram relativamente pequenos
pacientes tratados com placebo desenvolveram efeitos colaterais durante o (n 5 18–178 pacientes com SII) e de curta duração (2–12 semanas). Os estudos
período de tratamento de 10 dias (143). incluídos não permitiram uma análise significativa pelo subgrupo IBS (por
exemplo, IBS-D, IBS-C e IBS-M). Todos os estudos incluídos avaliaram
continuamente
regimes de dosagem. Nenhum dos estudos avaliou o impacto do óleo de hortelã- O grupo de combinação também se beneficiou de um número maior de estudos
pimenta usado conforme necessário. Para melhora geral dos sintomas da SII, para agrupar.
o RR de 7 RCTs para óleo de hortelã-pimenta (n 5.253) versus placebo (n Estudos de espécies únicas foram menos impactantes no tratamento da SII
5.254) foi de 2,39 (95% CI 1,93–2,97; P , 0,00001). Para dor abdominal, 6 RCTs nesta meta-análise (151). Cada um de Lactobacillus spp., Bifi dobacterium spp.
produziram um RR de 1,78 (95% CI 1,43–2,20; P , 0,00001) favorecendo o óleo e Saccharomyces spp. não parece ter um benefício conjunto significativo.
de hortelã-pimenta versus placebo. O NNT para evitar que 1 paciente tivesse Escherichia spp. e Streptococcus spp. demonstraram benefício significativo na
sintomas persistentes com óleo de hortelã-pimenta foi 3 para sintomas gerais análise agrupada (IC 0,79–0,93 e 0,53–0,99, respectivamente), mas foram
de SII e 4 para dor abdominal. Um estudo randomizado controlado publicado baseados em apenas 2 estudos para Escherichia spp. e 1 para Streptococcus
recentemente que não foi incluído nesta meta-análise é digno de menção (148). faecium, sendo que este último continha apenas 39 indivíduos para análise.
Cento e noventa pacientes com SII (Roma IV) da Holanda foram randomizados
para 182 mg de óleo de hortelã-pimenta liberado no intestino delgado, 182 mg A metanálise examinou ainda mais o efeito agrupado nos sintomas
liberado na região ileocolônica ou placebo por 8 semanas. Não houve diferença individuais da SII. Um padrão semelhante foi observado em que a combinação
no desfecho primário da porção pro com uma redução de 0,30% na média de probióticos parecia ter um efeito modesto na dor abdominal. No entanto, no
semanal dos piores escores diários de dor em comparação com a linha de base caso de inchaço, nenhuma categoria de probiótico demonstrou benefícios na
entre os grupos na semana 4 (liberação do intestino delgado 46,8% [P 5 0,170], análise agrupada. Isso é interessante porque um dos maiores estudos cegos
liberação ileocólica 41,3% [ P 5 0,385], e placebo 34,4%). No entanto, em de probióticos (embora não seja um estudo sobre SII) demonstrou que um
comparação com o placebo, o óleo de hortelã-pimenta para liberação do probiótico contendo Lactobacillus acidophilus e Bifidobacterium bifidis produziu
intestino delgado levou a melhorias significativas nos resultados secundários, inchaço no grupo de tratamento (152).
incluindo pontuação de dor abdominal (P 5 0,016), desconforto (P 5 0,020) e
gravidade da SII (P 5 0,020). Vários grandes estudos em pacientes com SII relataram benefícios de
cepas específicas de probióticos. Por exemplo, em 1 estudo, mais de 300
Em 8 RCTs, os EAs foram semelhantes entre o óleo de hortelã-pimenta e indivíduos foram randomizados para 1 de 3 doses de Bifidobacterium infantis
o placebo (9,3% vs 6,1%, respectivamente; RR 1,40; IC 95% 0,87–2,26; P 5 35.624 (106 e 1010 cfu/mL)108
ou ,placebo (153).
0,16) (147). Apesar desses resultados encorajadores de EA, os efeitos do óleo A melhora dos sintomas foi relatada no grupo que recebeu 108 cfu/mL, mas
de hortelã-pimenta no esôfago e na função do esfíncter esofágico inferior não nos outros 2 grupos. Esse achado foi confuso porque a falta de resposta à
podem levar ao desenvolvimento de azia em alguns pacientes tratados (149). dose era difícil de explicar.
Formulações com revestimento entérico de óleo de hortelã-pimenta podem Um estudo de Spiller et al., que examinou Saccharomyces cer evisiae
oferecer benefícios a esse respeito. I-3856, foi importante devido ao grande tamanho da amostra do estudo e uma
Em resumo, o óleo de hortelã-pimenta pode oferecer benefícios para medida de resultado rigorosa de 0,50% de semanas com melhora, que se
sintomas gerais e dor abdominal em pacientes com SII. Na maioria das vezes, aproxima das medidas de resultados recomendadas pela FDA dos EUA (154 ).
o óleo de hortelã-pimenta foi bem tolerado nos testes disponíveis. Na conclusão do estudo, 32,2% dos indivíduos que receberam S. cerevisiae e
Dito isto, apenas um pequeno número de suplementos de óleo de hortelã- 26,9% dos indivíduos tratados com placebo foram considerados respondedores,
pimenta disponíveis comercialmente passou por testes rigorosos de eficácia e embora isso não tenha sido estatisticamente significativo (P 0,05). Não houve
segurança (150). Encorajam-se mais estudos grandes e metodologicamente diferença na dor abdominal entre os 2 grupos.
rigorosos para determinar a formulação ideal, os benefícios relativos em
diferentes subgrupos de SII e a eficácia comparativa. Em resumo, o uso de probióticos no tratamento da SII é uma importante
área de pesquisa, dada a importância do microbioma intestinal nessa condição.
Recomendação No entanto, interpretar a literatura existente é problemático por causa de
pequenos estudos, os vários tipos e cepas de probióticos, os benefícios
Sugerimos contra os probióticos para o tratamento dos sintomas inconsistentes em sintomas individuais e a falta de ensaios rigorosos com base
globais da SII.
nos parâmetros do FDA dos EUA. Esses desafios tornam a meta-análise difícil
Recomendação condicional; nível de evidência muito baixo. de realizar e difícil de interpretar. Ensaios futuros incorporando biomarcadores
do microbioma intestinal ainda não identificados ou marcadores metabolômicos
O uso de probióticos como tratamento potencial da SII aumentou na última
podem melhorar a eficácia dos probióticos.
década. Muito do entusiasmo é baseado na crescente literatura que apóia o
papel do microbioma nessa condição. No entanto, avaliar os méritos dos
probióticos no tratamento da SII é um desafio por várias razões. Por um lado,
Recomendação
há uma infinidade de probióticos, cada um com vantagens específicas sobre os
outros. Além disso, os estudos que examinam os probióticos na SII incluíram Sugerimos contra o uso de produtos PEG para aliviar os sintomas
coquetéis de um ou vários organismos e, quase universalmente, esses estudos globais da SII naqueles com SII-C.
são pequenos, de centro único e não seguem os rigorosos padrões de desfecho Recomendação condicional; baixa qualidade de evidência
estabelecidos pelo FDA dos EUA para a aprovação de terapias farmacológicas.
O polietileno glicol (PEG) é um laxante osmótico relativamente barato,
amplamente disponível e sem receita, aprovado pela FDA dos EUA para
Uma metanálise recente resumiu o efeito dos probióticos no tratamento da constipação ocasional com base em vários estudos RCT (155,156). Quatro
SII (151). Trinta e sete estudos foram elegíveis para análise (21 envolveram ensaios em constipação idiopática crônica (N 5 573) produziram um NNT de 3
combinações de probióticos), totalizando 4.403 indivíduos (16–391 indivíduos para PEG (95% CI 2–4) para melhora na frequência e consistência das fezes
por estudo). A combinação de probióticos demonstrou um efeito agrupado (3).
significativo (RR 0,79, CI 0,68–0,91) para melhora dos sintomas, mas houve No entanto, sua eficácia para IBS-C não foi suportada porque os RCTs falharam
evidência de heterogeneidade significativa (I2 5 72%) e viés de publicação pelo em mostrar que o PEG melhora os sintomas gerais ou a dor em pacientes com
teste de Egger. IBS-C (3.141.157.158).
32 Lacy et ai.
Dois RCTs avaliaram os benefícios do PEG em pacientes com SII-C com A lubiprostona é aprovada pela FDA dos EUA para o tratamento de mulheres
notável heterogeneidade no desenho do estudo e nos desfechos (157,158). adultas com SII-C na dosagem de 8 mg duas vezes ao dia (165).
No primeiro estudo, um pequeno ECR (n 5 42) de pacientes com SII-C A lubiprostona foi avaliada em 3 ECRs e em uma revisão/metanálise
tratados com PEG (3,45 g três vezes ao dia) versus placebo foi submetido a sistemática de alta qualidade (3.166.167). Neste último, a lubiprostona foi
teste de barostato retal para medir a sensibilidade retal e tônus retoanal pré- considerada mais eficaz do que o placebo para os sintomas gerais da SII-C,
prandial e pós-prandial como desfecho primário (157) . Nem o tônus retal com um risco relativo de persistência dos sintomas de 0,91 (95% CI 0,87–
nem os limiares de sensibilidade retal, como vontade de defecar ou dor, 0,95) e um NNT de 12,5. Os dados mais robustos imputados a essa análise
foram melhorados pelo PEG, embora o PEG tenha melhorado a consistência originaram-se de 2 estudos de fase III com desenho idêntico envolvendo
das fezes (P 5 0,047). 1.171 pacientes que atendem aos critérios de Roma II para SII-C que foram
O maior ECR multicêntrico (n 5 139) de PEG em IBS-C falhou em incluir a randomizados para receber 8 mg de lubiprostona ou placebo duas vezes ao
dor abdominal como um componente de seu desfecho primário usando, em dia com refeições por 12 semanas. O endpoint primário – uma rigorosa
vez disso, o número médio de evacuações espontâneas (SBMs) nos últimos análise geral de resposta – foi alcançado por 17,9% dos indivíduos que
7 dias do estudo. Doses variadas de PEG (13,8–41,1 g) foram permitidas; receberam lubiprostona em comparação com 10,1% daqueles que receberam
bisacodil (5–10 mg) pode ser usado como medicação de resgate (158). Um placebo (P 5 0,0001). A separação entre os grupos não alcançou significância
desfecho secundário do estudo foi a dor abdominal. Um respondedor foi estatística até o mês 2, mas foi mantida ao longo do mês 3. Uma extensão
definido como uma redução de 10% no desconforto/dor abdominal em aberta subsequente com 476 dos participantes originais foi realizada por
comparação com os valores médios iniciais (que é um limite muito mais baixo mais 36 semanas (168). Usando a mesma definição de resposta, as taxas
em comparação com o ponto final de 30% definido pelo FDA dos EUA). de resposta à lubiprostona foram mantidas ou aumentadas ao longo do
Embora o número médio semanal de SBMs tenha melhorado significativamente tempo. Análises secundárias dentro desses estudos de fase III também
em comparação com o placebo (P , 0,0001), o desfecho secundário de dor identificaram melhorias significativas na dor/desconforto abdominal, inchaço,
abdominal não foi alcançado porque ambos os grupos relataram melhora na esforço, frequência e consistência das fezes. Análises mensais detectaram
frequência da dor (61,9% no PEG versus 47,6% no grupo placebo), com variabilidade na significância estatística para cada sintoma durante o período
nenhuma diferença significativa entre os grupos. Análises post hoc baseadas experimental de 3 meses, com exceção de melhorias na consistência das
na definição de resposta total (0,3 SBM por semana, um aumento de US$ 1 fezes. Achados semelhantes também foram identificados durante o período
SBM por semana e redução de 0,30% na dor) mostraram uma melhora de de extensão aberto (167,168). Com base em um documento de orientação
33,3% vs 21%, respectivamente (P 0,01). Finalmente, um pequeno estudo atualizado em 2012 que redefine o status de respondedor global em estudos
não cego de PEG em pacientes adolescentes com SII-C que atendem aos IBS-C, uma análise post hoc de 515 dos participantes originais do estudo de
critérios ROME II para SII confirmou melhorias nos sintomas intestinais, mas fase III foi realizada, e uma porcentagem significativamente maior de
não na dor abdominal (159). indivíduos que receberam lubiprostona alcançou esse novo objetivo (23,8%
vs 12,6%, respectivamente, P 5 0,012) (169).
EAs relacionados ao tratamento foram mais frequentes em pacientes

tratados com PEG em comparação com placebo (16,4% vs 8,6%,
respectivamente) (157). Os efeitos colaterais mais comumente relatados Em relação à segurança e tolerabilidade, diarreia (6%–14%) e náusea
foram dor abdominal (4,5%), diarreia (4,5%), náusea e flatulência; estes (8%–19%) foram os eventos relatados com mais frequência (11% para
ocorreram de maneira dependente da dose (155.158.160). A segurança a ambos os EAs). Em uma análise recente de náusea em todos os estudos
longo prazo do PEG até 6 meses foi demonstrada em pacientes idosos (0,70 IBS-C, a taxa de incidência geral de náusea emergente do tratamento em
anos de idade) com constipação crônica sem deficiências nutricionais ou RCTs foi significativamente maior em pacientes recebendo lubipro stone do
anormalidades bioquímicas identificadas (161). que placebo (10,9% vs 6,4%, respectivamente; P , 0,01).
Náusea classificada como moderadamente grave foi mais provável de
Em resumo, apesar da segurança e eficácia a longo prazo do PEG para ocorrer em indivíduos tratados com lubiprostona (P, 0,05). As taxas globais
o tratamento da constipação crônica, mesmo nos indivíduos mais vulneráveis de descontinuação foram baixas (1,2%) e comparáveis com o placebo
(idosos e crianças), não há evidências de que o PEG alivie a dor abdominal (0,7%). A agregação de dados abertos de longo prazo produziu resultados
e, portanto, os sintomas globais em pacientes com SII. C. Portanto, não semelhantes (170). A experiência anedótica mostrou que a náusea pode ser
recomendamos o uso de PEG sozinho para o tratamento dos sintomas mitigada pelo consumo concomitante de alimentos.
globais da SII-C, embora reconheçamos que os médicos podem usar o PEG Em resumo, 8 mg de lubiprostona duas vezes ao dia parece eficaz para
como tratamento de primeira linha da constipação na SII, devido ao seu aliviar os sintomas globais e individuais em pacientes com SII C. Embora
baixo custo e disponibilidade. possa haver um atraso na resposta inicial, a melhora nos sintomas globais é
mantida ou aumenta com o tempo.
Recomendação
A lubiprostona exibe um perfil de segurança apropriado, sendo os EAs mais
Recomendamos o uso de ativadores de canal de cloreto para tratar os comuns de natureza GI. A náusea é dependente da dose, mas pode ser
sintomas globais da SII-C. reduzida pelo consumo de lubiprostona com as refeições.
Forte recomendação; qualidade moderada de evidência.
Recomendação
A lubiprostona é um análogo da prostaglandina E1 de ação local com
alta afinidade pelos canais de cloreto tipo 2 localizados nas membranas Recomendamos o uso de ativadores de guanilato ciclase para tratar os
apicais das células epiteliais intestinais (162). A ativação desses receptores sintomas globais da SII-C.
aumenta a secreção intestinal e o peristaltismo (162). Forte recomendação; alta qualidade de evidência.
A lubiprostona é classificada como um secretagogo. Estudos em animais
sugeriram que a lubiprostona pode restaurar a função de barreira em Os agonistas da guanilato ciclase-C (GC-C) têm como alvo os receptores
indivíduos com aumento da permeabilidade intestinal (163,164). GC-C que residem nas membranas apicais das células epiteliais intestinais.
Atualmente, existem 2 agentes aprovados pela FDA dos EUA para o os dois (173). Ambos exibem perfis de alta tolerabilidade presumivelmente
tratamento da SII-C - linaclotida 290 mg e plecanatida 3 mg. Ambos ativam os relacionados ao seu mecanismo de ação subjacente.
receptores GC-C, aumentando a secreção de fluido intestinal e o peristaltismo, Em resumo, linaclotide (290 mg) e plecanatide (3 mg) uma vez ao dia
com ensaios pré-clínicos identificando ativação reduzida de neurônios parecem eficazes para aliviar os sintomas gerais e individuais da SII-C. As
nociceptivos viscerais (171,172). Esses agentes são classificados como respostas se desenvolvem rapidamente e são mantidas ao longo do tempo. A
secretagogos. Esses efeitos explicam as melhorias globais experimentadas diarreia é o EA mais comum experimentado, mas as taxas de descontinuação
com linaclotida ou plecanatida. Análises comparativas recentes sugerem que devido à diarreia são baixas e ambos são bem tolerados.
ambos são comparativamente eficazes, seguros e bem tolerados (173).
A linaclotida foi estudada em 3 estudos norte-americanos de fase IIb/III e Recomendação

avaliada em várias revisões sistemáticas/metanálises (173–177).
Sugerimos que o agonista 5-HT4 tegaserod seja usado para tratar os
Individualmente, cada estudo demonstrou que o clotide de lina é mais eficaz
sintomas da SII-C em mulheres com menos de 65 anos com fatores de
que o placebo para melhorar os sintomas gerais da SII. Usando os parâmetros
risco cardiovascular nº 1 que não responderam adequadamente aos secretagogos.
atuais de orientação do FDA dos EUA para IBS-C (178), as meta-análises
apresentam riscos relativos de persistência dos sintomas em indivíduos que
consomem 290 mg de linaclotida uma vez ao dia em comparação com placebo A serotonina (5-HT) é um neurotransmissor vital que modula a função GI
de 0,80 (95% CI 0,76–0,85; NNT 5 6) (3.177 ) e um OR de resposta de 2,43 motora e sensorial. A estimulação do receptor de serotonina tipo 4 (5-HT4)
(95% CI 1,48–3,98; NNT 5 6) (173). inicia o reflexo peristáltico e acelera o trânsito GI (182,183). Reduções na
No geral, 34% dos 802 inscritos em 2 estudos norte-americanos de fase III hipersensibilidade visceral foram identificadas em modelos animais, voluntários
recebendo 290 mg de linaclotida atenderam ao endpoint do FDA dos EUA saudáveis (184-186) e indivíduos com SII (187).
(175–178). Uma separação significativa do placebo ocorreu no final da
semana 1 em ambos os ensaios e foi mantida durante os períodos duplo- Onze estudos randomizados, controlados por placebo, avaliaram a
cegos (175,176). Digno de nota é o fato de que 1 estudo de fase III foi
eficácia do tegaserode para SII-C; 2 dos 3 estudos principais que levaram à
realizado por 6 meses, o que é incomum em estudos de SII (175). Após 12
aprovação do FDA dos EUA são revisados aqui. O primeiro foi um estudo
semanas de terapia, aproximadamente dois terços dos 802 indivíduos que
multinacional, duplo-cego, controlado por placebo de 12 semanas, durante o
receberam linaclotida endossaram pelo menos alguma melhora subjetiva na
qual 881 pacientes (critérios de Roma I, 83% mulheres) foram tratados com
dor abdominal, na frequência das fezes e nos sintomas globais da SII (179).
tegaserode (2 ou 6 mg bid) ou placebo (188). O endpoint primário, uma
Além disso, melhorias significativas foram observadas em um espectro de
avaliação de alívio global do sujeito (SGA), foi alcançado por 46,4% e 50%
desfechos abdominais e fecais primários e secundários predefinidos, bem
dos pacientes que receberam 2 e 6 mg de tegaserode, respectivamente, em
como alívio geral adequado dos sintomas (P , 0,03 em comparação com
comparação com 36,6% daqueles que receberam placebo (P, 0,05) . Em 12
placebo em todos os desfechos) (176). No geral, ambos os estudos atingiram
semanas, os pacientes randomizados para a dose de 6 mg, mas não de 2 mg,
os endpoints primários predefinidos e todos os endpoints secundários.
tiveram maior probabilidade de relatar uma melhora nos sintomas individuais
de dor ou desconforto. A consistência e a frequência das fezes também
A segurança e eficácia da plecanatida foram avaliadas em 3 estudos
melhoraram.
individuais de fase IIb/III (180,181) e 1 revisão sistemática/metanálise
subsequente (173). A dose diária de 3 mg de plecanatida alcançou um risco
Um segundo grande ensaio multinacional (todas as mulheres, critérios de
relativo de persistência dos sintomas de 0,88 (95% CI 0,82–0,94; NNT 5 10)
Roma I) comparou tegaserode (6 mg bid) com placebo durante 12 semanas
(141) e um OR de resposta ao tratamento de 1,87 (95% CI 1,47–2,38; NNT 5
(189). O endpoint primário SGA foi atingido por 43,5% de tegaserod, em
9) em comparação com placebo usando o endpoint de resposta da FDA dos
comparação com 38,8%, de pacientes tratados com placebo (P, 0,033).
EUA (173). No geral, aproximadamente 26% dos 728 indivíduos randomizados
em ensaios de fase III atingiram esse ponto final e, semelhante à linaclotida, Melhorias nos desfechos secundários, incluindo dor abdominal (P, 0,003),
foram identificadas melhorias em um espectro de sintomas individuais. Uma consistência das fezes (P, 0,0001), frequência das fezes (P, 0,05) e inchaço
separação significativa do placebo foi observada no final da primeira semana (P, 0,05), também foram mais prováveis de serem alcançadas por pacientes
de tratamento e mantida durante os períodos de teste cego de 12 semanas. randomizados para tegaserode .
Uma revisão sistemática e meta-análise desses 11 estudos foi realizada
A satisfação geral com o tratamento também melhorou significativamente por Ford et al. (190). Em resumo, foram avaliados 9.242 pacientes com SII;
os critérios de Roma I foram usados em 6 estudos, enquanto 5 usaram os
após a conclusão de ambos os estudos (P = 0,001) (181).
O EA emergente do tratamento mais comum, diarreia, foi experimentado critérios de Roma II. Nove estudos usaram a dose atualmente aprovada de
por aproximadamente 20% dos indivíduos que receberam linaclotida em tegaserod, 6 mg duas vezes ao dia No geral, os pacientes tratados com
comparação com 3% que receberam placebo (P, 0,0001). tegaserod tiveram menos probabilidade de apresentar sintomas persistentes
Diarréia grave foi registrada em 2% desta população, e 5% dos indivíduos da SII-C em comparação com aqueles tratados com placebo (RR 0,85; IC
nesta coorte abandonaram os ensaios devido a este EA (175,176). Diarreia, 95% 0,80–0,90). Uma meta-análise recente atualizou esta análise no contexto
diarreia grave e abstinência devido a diarreia foram relatados por 4,3%, 0% e de terapias para SII-C (191).
1,2% dos indivíduos, respectivamente, nos estudos de plecanatida sem Em ensaios clínicos, o EA mais comum foi a diarreia, ocorrendo em 6%
diferenças significativas identificadas entre as coortes de placebo e plecanatida dos pacientes tratados com tegaserode em comparação com 2% dos tratados
(181). ORs recentes para o desenvolvimento de diarreia foram calculados com placebo (190). Em termos de EAs graves, foi aprovado para o tratamento
para ambos os agonistas de GC-C e, embora cada um exibisse chances de IBS-C em mulheres em 2002, mas retirado voluntariamente do mercado 5
aumentadas em comparação com placebo (linaclotida 290 mg OR 8,02 95% anos depois devido a preocupações com um pequeno excesso de eventos
CI 5,20–12,37; plecanatida 3 mg OR 5,55 95% CI 1,62–19,00 ), não foram cardiovasculares (CV). Dois julgamentos externos separados de um grande
observadas diferenças significativas entre banco de dados de ensaios clínicos de pacientes com SII, constipação crônica
e dispepsia foram
34 Lacy et ai.
recentemente realizado para identificar e avaliar potenciais eventos CV. testes de fezes sugeridos também podem ser eficazes. Dados de estudos
Os eventos isquêmicos foram categorizados como de natureza cardíaca, de fezes mais recentes medindo os ácidos biliares foram preditivos de maior
vascular ou cerebrovascular (manuscrito submetido). Aproximadamente peso úmido das fezes em um estudo comparando indivíduos saudáveis com
18.645 pacientes foram avaliados; 11.614 receberam tegaserod e 7.031 aqueles com SII-D e SII-C (195). Além disso, 2 marcadores séricos também
receberam placebo. Na primeira adjudicação, 13 (0,11%) pacientes do grupo podem ajudar a identificar indivíduos BAM. O teste de soro suporta que um
tegaserode e 1 (0,01%) paciente do grupo placebo tiveram eventos CV baixo fator de crescimento de fibroblastos 19 (FGF-19) e alto C4 podem ser
isquêmicos confirmados. Todos os 14 pacientes tinham pelo menos 1 fator sugestivos de BAM (196). O C4 sérico também parece maior na SII-D em
de risco CV e 11 tinham no mínimo 2 fatores de risco. comparação com a SII-C e em indivíduos saudáveis com correlações com
Ocorreram 7 (0,06%) eventos CV maiores (ECAM); 4 em mulheres com os ácidos biliares das fezes (197). O teste de soro C4 já está disponível em
menos de 65 anos e 1 em um homem com mais de 65 anos. Na segunda algumas instituições.
adjudicação, houve 7 (0,06%) eventos CV isquêmicos confirmados (P 5 0,3) Com base nesses achados, os sequestrantes de ácidos biliares foram
e 4 (0,03%) MACE (P 5 0,3) no grupo tegaserode versus nenhum no grupo sugeridos como tratamento para a SII-D. Um estudo aberto examinou a
placebo. Em mulheres com menos de 65 anos sem histórico de doença presença de BAM (através de SeHCAT, FGF-19 e C4) e as respostas ao
isquêmica CV e fator de risco CV nº 1, apenas 1 (0,01%) evento isquêmico tratamento com colestipol em uma coorte de indivíduos com SII-D (198).
CV e nenhum MACE foram relatados no grupo tegaserode versus nenhum Neste estudo aberto, 27 indivíduos com IBS-D observaram uma melhora
no grupo placebo. Análises adicionais não encontraram evidências de significativa nos escores de gravidade da SII e 15/27 (55,5%) foram
aumento do risco pró-arrítmico ou agregação plaquetária nesses estudos. considerados respondedores com base nas definições do estudo. Em um
Em 2019, com base nessa avaliação, o tegaserod foi aprovado novamente estudo recente de centro único, o colesevelam aberto, na dose de 1.875 mg
para o tratamento da SII-C. por dia, aumentou a recuperação de ácidos biliares das fezes com uma
redução modesta no Bristol Stool Score (P 5 0,043) entre os 12 indivíduos
Em resumo, o tegaserod é o único agonista do receptor 5-HT4 aprovado tratados (199) .
pela FDA dos EUA para o tratamento de mulheres adultas com menos de Em resumo, parece haver um subconjunto de indivíduos com SII-D com
65 anos com SII-C. É contraindicado em pacientes com mais de 1 fator de evidência de BAM. Há uma necessidade de ensaios metodologicamente
risco CV (consulte a Tabela Suplementar 2, Conteúdo Digital Suplementar, rigorosos e com poder adequado de sequestrantes de ácidos biliares em
http://links.lww.com/AJG/B755). Estudos futuros devem incluir grandes pacientes com SII-D. Os testes para BAM nos Estados Unidos permanecem
comparações prospectivas com outras terapias aprovadas pela FDA dos limitados e validados de forma incompleta. Nenhum estudo avaliou a utilidade
EUA para fornecer informações clinicamente importantes sobre eficácia e do teste e o comparou com a terapia empírica usando um sequestrante de
segurança. ácido biliar, que é um curso de ação razoável se houver suspeita de BAM.
Na ausência de testes amplamente acessíveis e confiáveis, e dada a falta
Recomendação
de estudos controlados de sequestrantes de ácidos biliares em pacientes
Não sugerimos o uso de sequestrantes de ácidos biliares para tratar os com SII-D, o uso dessas terapias deve ficar a critério do médico.
sintomas globais da SII-D.
Recomendação condicional; nível de evidência muito baixo.
Recomendação
A má absorção de ácidos biliares (BAM) é uma condição caracterizada
pela incapacidade de reabsorver ácidos biliares suficientes no íleo terminal. Recomendamos o uso de rifaximina para tratar os sintomas globais da SII-D.
Ácidos biliares excessivos no cólon são expostos à flora colônica, levando à Forte recomendação; nível moderado de evidência.
produção de ácidos biliares secundários que podem aumentar a secreção
colônica de líquido, resultando em diarreia. A rifaximina é um antibiótico não absorvido que é aprovado pela FDA
Isso levou a investigações sobre a possibilidade de a diarreia ácida biliar dos EUA para o tratamento de pacientes com SII-D. O tratamento com
contribuir para os sintomas em um subconjunto de indivíduos com SII-D. rifaximina é baseado na hipótese de que uma parte dos pacientes com SII-D
tem um microbioma anormal. O uso desta droga é apoiado por vários
Existem 3 mecanismos potenciais para os ácidos biliares atingirem o ensaios clínicos.
cólon (192). A primeira é a perda iatrogênica do intestino delgado distal Em 2 estudos duplo-cegos de larga escala com desenho idêntico, a
reduzindo a capacidade de absorção da bile excretada pelo sistema biliar rifaximina resultou em um benefício significativo em relação ao placebo
durante a digestão. Outro mecanismo é a colecistectomia, levando a uma usando um desfecho provisório do FDA dos EUA. No mês após um curso
mudança no tempo de entrega da bile ao intestino delgado. Isso pode ser curto (2 semanas) de rifaximina, 40,8% dos indivíduos tiveram uma melhora
uma causa importante de piora dos sintomas da SII porque há um risco tanto na dor abdominal quanto na consistência das fezes em comparação
aumentado de colecistectomia em pacientes com SII (OR 2,09, IC 1,89– com 31,7% com placebo (P < 0,001) quando ambos os resultados do estudo
2,31) (193). foram agrupados no seguinte: até mês (200).
Finalmente, foi identificada uma forma idiopática possivelmente relacionada Em um terceiro ensaio, a eficácia do retratamento com rifaximina foi
ao potencial diferencial de reabsorção de ácidos biliares em determinados avaliada (201). Neste ensaio, todos os indivíduos receberam inicialmente
indivíduos. rifaximina aberta. Após este tratamento inicial, 44% dos indivíduos
Testar para BAM é um desafio. O teste mais comum é o teste SeHCAT. responderam à rifaximina. Os indivíduos foram então acompanhados por 18
Este teste está disponível em alguns países europeus. Uma metanálise semanas para avaliar a recidiva dos sintomas. Dos respondedores iniciais
recente examinou a prevalência de BAM em indivíduos com SII-D (194). ao rifax imin, 36% não tiveram recaída. Os 64% restantes eventualmente
Com base em dados agrupados de 6 estudos usando o teste SeHCAT, recaíram e foram randomizados para receber rifaximina ou placebo por 2
28,1% (IC 22,6%–34%) dos pacientes com SII-D atingiram o limite predefinido semanas. Após o retratamento, a rifaximina foi superior ao placebo na
para BAM em SeHCAT no modelo de efeitos aleatórios. No entanto, houve melhora dos sintomas da SII-D. Este estudo apoiou a aprovação da rifaximina
heterogeneidade significativa (I2 5 72,1%). Estudos recentes têm para tratamento com até 2 tratamentos adicionais para recorrência de
sintomas (201).
Os resultados de outros estudos suportam a eficácia e segurança da (IC 95% 1,08–1,25); a constipação foi o EA mais provável de ocorrer com um
rifaximina. Uma meta-análise recente resumiu 5 ensaios controlados usando RR de 4,55 (95% CI 3,30-6,28) (208). Uma metanálise de acompanhamento
rifaximina em pacientes com SII-D (151). Estes demonstram um benefício de 8 estudos (4.987 pacientes) produziu um NNH geral de 10 (141).
significativo da rifaximina em relação ao placebo com um NNT de 9. Em outro
resumo dos tratamentos para SII, a rifaximina apresentou o perfil de segurança Alosetron foi reintroduzido sob uma avaliação de risco e estratégia de
mais favorável com um número necessário para prejudicar (NNH) de 8.971 mitigação (REMS) em junho de 2002, limitando o uso a mulheres com sintomas
(202). Isso contrasta com um NNH de 18,3 para antidepressivos tricíclicos crônicos (0,6 meses) graves da SII-D que anteriormente não tinham resposta
(TCAs). A segurança foi ainda testada em relação ao desenvolvimento de às terapias tradicionais (212). O termo “terapias tradicionais” não foi mais
resistência bacteriana. Mesmo após 3 tratamentos com rifaximina, nenhuma definido, e vários agentes foram aprovados pela FDA dos EUA para IBS-D nos
resistência estável foi observada no microbioma (203). anos desde que o protocolo REMS foi estabelecido. As preocupações iniciais
Além disso, não houve interrupção significativa no microbioma (204) e o de segurança foram atenuadas por dados de acompanhamento revelando
desenvolvimento de colite por C. difficile foi raro (151.205). taxas de incidência adjudicadas baixas e estáveis de colite isquêmica e taxas
reduzidas de constipação complicada (1,03 casos e 0,25 casos/1.000 pacientes-
Permanece a especulação quanto ao mecanismo de ação predominante ano de exposição, respectivamente), provavelmente atribuíveis à prescrição
da rifaximina em pacientes com SII. Um novo estudo derivado do estudo de restrita dosagens de 0,5–1,0 mg bid estabelecidas pelo REMS.
retratamento com rifaximina (201) forneceu alguma clareza (203). Neste
estudo, o teste respiratório foi realizado em um subconjunto de pacientes. Um
teste respiratório positivo foi associado a taxas mais altas de resposta (56%) Os benefícios do Alosetron para os sintomas da SII-D resultaram em
ao endpoint do FDA dos EUA, enquanto um teste respiratório negativo estudos de outros agentes desta classe. O ondansetrona, outro agonista 5-
significou uma taxa de resposta mais baixa à rifaximina de 25% (206). HT3 , é aprovado pela FDA dos Estados Unidos para o tratamento de
Embora este tenha sido um pequeno subconjunto do estudo total, esses dados quimioterapia, radiação ou náuseas ou vômitos pós-operatórios (213). Dois
suportam que as anormalidades basais do microbioma podem ser um preditor pequenos estudos cruzados avaliaram os méritos do ondansetron para
da resposta à rifaximina. IBS-D—ambos relatando melhorias nos sintomas intestinais (ou seja, frequência
Em resumo, a rifaximina é uma opção de tratamento eficaz e segura para e consistência), mas não dor ou desconforto abdominal (214,215). EAs foram
pacientes com sintomas de SII-D. registrados em 1 estudo, e apenas a constipação ocorreu em uma taxa mais
alta na coorte de ondansetrona em comparação com o placebo (9% vs 2%).
Recomendação Não foram identificados casos de constipação grave ou colite isquêmica. Um
grande estudo internacional de fase III, o estudo “TRITON”, está atualmente
Recomendamos que o alosetron seja usado para aliviar os sintomas globais
da SII-D em mulheres com sintomas graves que falharam na terapia em andamento para avaliar melhor a segurança e a eficácia desse agente em
convencional. pacientes com SII-D (216).
Em resumo, as evidências atuais apóiam o uso de alose tron para aliviar
A serotonina (5-hidroxitriptamina; 5-HT) desempenha um papel importante os sintomas globais em mulheres com SII-D grave quando outras intervenções
na modulação da sensação e motilidade visceral (207). Alose tron é um falharam. Dentro de uma pequena janela terapêutica (0,5-1 mg bid), parece
antagonista de 5-HT3 e, como tal, o principal mecanismo de ação no tratamento seguro e com baixo risco de desenvolvimento de constipação grave ou colite
da SII-D é a desaceleração do trânsito intestinal. isquêmica.
Duas meta-análises recentes confirmaram a eficácia de alosetron para IBS-

Recomendação
D. O primeiro rendeu um risco relativo de persistência dos sintomas de 0,79
(95% CI 0,69–0,90; NNT 5 7,5) com base em 8 RCTs (190) e o segundo uma Sugerimos que agonistas/antagonistas opioides mistos sejam usados para tratar
melhora geral dos sintomas RR 1,58 (95% CI 1,42–1,75) com base em 3 RCTs os sintomas globais da SII-D.
(208). Heterogeneidade significativa foi identificada na primeira metanálise (I2 Recomendação condicional; qualidade moderada de evidência.
5 85%; P , 0,001), mas não na última (I2 5 0%); acreditava-se que essa
discrepância era atribuível à natureza mais inclusiva do primeiro. Uma análise A eluxadolina é um agonista misto dos receptores opióides mu e kappa
aprofundada da literatura rendeu apenas 3 estudos avaliando a melhora global de ação periférica/antagonista dos receptores delta-opióides aprovado para o
dos sintomas – cada um limitando a inclusão de mulheres com SII-D grave tratamento de homens e mulheres com SII-D (217,218). A dose recomendada
(209–211). Dois estudos (ambos ensaios duplo-cegos, randomizados e é de 100 mg VO, embora uma dose menor (75 mg) seja recomendada para
controlados) avaliaram a eficácia de dosagens variadas de alosetron variando alguns pacientes (218).
de 0,5 a 1,0 mg duas vezes ao dia A melhora global geral variou de 12,2% a Dois grandes estudos de fase 3, randomizados, duplo-cegos e controlados
32% em comparação com placebo (P # 0,02 para todas as comparações) . O por placebo avaliaram a eficácia e a segurança da eluxadolina para adultos
terceiro, uma titulação de dose (0,5–1,0 mg bid), mundo real, aberto, análise que atendem aos critérios de Roma III para SII-D (219). O desfecho primário
prospectiva observacional, usou o desfecho composto do ensaio clínico IBS-D desses estudos, definido a priori para atender às diretrizes da FDA dos EUA,
atual do FDA dos EUA e identificou uma taxa de resposta geral de 45% . foi uma diminuição da linha de base de $ 30% na pontuação média diária para
pior dor abdominal em $ 50% dos dias avaliados e, nos mesmos dias, uma
consistência diária das fezes pontuação de ,5 usando a Bristol Stool Form
Scale.
O perfil de segurança do alosetrona tem sido motivo de preocupação Os resultados de eficácia foram agrupados a partir de um estudo de 26
desde que foi retirado voluntariamente em 28 de novembro de 2000, devido a semanas e das primeiras 26 semanas de um estudo separado de 52 semanas.
relatos pós-comercialização de taxas aumentadas de colite isquêmica, Nestes 2 estudos, o endpoint primário de eficácia foi mais provável de ser
constipação complicada (obstrução ou perfuração) e morte (212). alcançado por pacientes tratados com eluxadolina 75 mg (n 5.806) ou 100 mg
As análises de segurança subsequentes renderam RRs agrupados de qualquer EA de 1,16 (n 5.809) duas vezes ao dia em comparação com aqueles tratados com placebo (n 5.808).
36 Lacy et ai.
durante as primeiras 12 semanas (26,2% e 27,0%, vs 16,7%, os pacientes foram avaliados; 436 receberam terapia ativa, enquanto
respectivamente) (P , 0,001, vs placebo) e as primeiras 26 semanas 224 receberam placebo. Seis TCAs diferentes foram estudados (2
dos 2 ensaios (26,7% e 31,0%, vs 19,5%; P , 0,001 , vs placebo). estudos para desipramina, trimipramina, amitriptilina e doxepina; 3
O NNT para melhora dos sintomas foi 10 e 14 para a dose de 75 mg estudos envolveram imipramina; 1 estudo avaliou doxepina ou não
(semanas 1–12 e semanas 1–26, respectivamente), enquanto o NNT triptilina). Um estudo inscreveu apenas pacientes com SII-D (239); 1
para a dose de 100 mg foi 10 e 9 (para semanas 1–12 e semanas 1– estudo envolveu todos os subtipos de SII (237); os outros 10 estudos
26), respectivamente. não descreveram a proporção de subtipos de SII inscritos no estudo.
O EA mais comum relatado com o uso de eluxadolina (n 5 1.666) A proporção de pacientes do sexo feminino variou de 42% a 100%.
foi constipação (8% vs 2,5% para placebo). Isso tendeu a ocorrer nos Três estudos foram considerados com baixo risco de viés (241–243).
primeiros 3 meses de tratamento. Náusea foi relatada por 7,7% dos Nenhuma heterogeneidade estatisticamente significativa foi detectada
pacientes (vs 5% para placebo); os eventos cardíacos foram poucos e entre os estudos (I 2 5 34%, P 5 0,12).
não diferentes entre a droga e o placebo. Uma análise de segurança Os pacientes com SII randomizados para um TCA foram mais
combinada (n 5.807 para 75 mg bid; n 5 1.032 para 100 mg bid; propensos a notar melhora nos sintomas globais da SII em comparação
placebo 5.975) identificou espasmo do esfíncter de Oddi em 0,5% dos com aqueles randomizados para placebo. Dos pacientes que
pacientes; todos ocorreram naqueles sem vesícula biliar (220,221). receberam terapia ativa, 42,7% não melhoraram em comparação com
Pancreatite ocorreu em 0,4% dos pacientes; a normalização da lipase 63,8% daqueles randomizados para placebo que não melhoraram. O
geralmente ocorreu dentro de dias após a interrupção da eluxadolina risco relativo de os sintomas da SII não melhorarem com a terapia
(221). A eluxadolina agora é contraindicada em pacientes com histórico com TCA foi calculado em 0,65 (95% CI 0,55–0,77). O NNT com TCAs
de pancreatite, sem vesícula biliar, pacientes com histórico de foi de 4,5 (IC 95% 3,5–7). Uma recente revisão sistemática e meta-
alcoolismo, abuso de álcool ou dependência e naqueles que consomem análise avaliou 7 RCTs que avaliaram o efeito da terapia antidepressiva
mais de 3 bebidas alcoólicas por dia (222). A dose de 75 mg de na dor abdominal (141). Os antidepressivos foram mais propensos a
eluxadolina deve ser usada em pacientes com insuficiência hepática melhorar os sintomas de dor abdominal do que o placebo; no entanto,
leve a moderada; não deve ser usado em adultos com insuficiência os efeitos benéficos foram devidos à terapia com ADTs, não aos
hepática grave (Child-Pugh classe C) (223). Os valores de NNH para ISRSs. Uma revisão sistemática separada e metanálise (n 5 5 estudos;
eluxadolina 75 mg e 100 mg foram 25 e 23, respectivamente, com n 5 428 pacientes) mostraram que os ADTs melhoraram os sintomas
base em EAs que levaram à descontinuação. globais em pacientes com SII em relação ao placebo (risco relativo
1,36; IC 95% 1,07–1,71) (244).
Em resumo, a eluxadolina melhora os sintomas globais da SII-D O perfil de segurança dos ADTs para o tratamento da SII foi
em homens e mulheres (219). Um estudo prospectivo randomizado e revisado em várias publicações (3.141.226.232.245). Uma metanálise
uma análise retrospectiva também mostraram que a eluxadolina de 6 estudos clínicos descobriu que os EAs ocorreram em uma taxa
melhora os sintomas em pacientes com SII-D que falharam em testes significativamente maior com ADTs do que com placebo (RR 1,59; IC
anteriores de loperamida (224,225). A loperamida não é recomendada 95% 1,23–2,06), com EAs de sonolência e boca seca ocorrendo com
como terapia de primeira linha para tratar os sintomas da SII-D porque mais frequência (3.232). Em uma análise agrupada de 5 estudos de
pode melhorar a diarreia, mas não melhorar os sintomas globais da SII (141). SII-D (1 estudo não relatou EAs no grupo placebo), a incidência de
A eluxadolina é contraindicada em alguns pacientes devido a boca seca (36% vs 15%), insônia (24% vs 13%), constipação (23% vs
preocupações com pancreatite e disfunção do esfíncter de Oddi 6%), rubor (23% vs 5%), palpitações (9% vs 2%) e diminuição do
(219,221,224,226). apetite (8% vs 1%) foi significativamente maior com TCAs em relação
ao placebo (202). O NNH para ADTs variou entre 9 (n 5 7 estudos),
Recomendação
com base em pacientes que apresentaram um EA, e 18 (n 5 6 estudos),
Recomendamos que os ADTs sejam usados para tratar os sintomas globais da SII. com base em EAs que levaram à descontinuação (3.202).
Forte recomendação; qualidade moderada de evidência. Em resumo, os TCAs podem melhorar os sintomas globais da SII.
Os dados de grandes estudos comparativos comparando diferentes
A SII é caracterizada pela presença de dor abdominal em ADTs para o tratamento de pacientes com SII não estão disponíveis
associação com hábitos intestinais anormais de constipação, diarreia para fornecer recomendações sobre um TCA específico.
ou ambos (4,141). Os pacientes freqüentemente relatam outros Recomendamos que os médicos se familiarizem com os diferentes
sintomas incômodos, incluindo inchaço e urgência (4, 141). Os TCAs tipos de ADTs para avaliar as diferenças na eficácia e efeitos adversos.
são uma classe de agentes, agora comumente referidos como Os pacientes devem começar com uma dose baixa (por exemplo, 10
neuromoduladores, que incluem amitriptilina, nortriptilina, imipramina mg de amitriptilina ou 10 mg de desipramina) com titulação gradual da
e de sipramina. Esses agentes melhoram condições dolorosas, como dose para obter alívio terapêutico dos sintomas, minimizando os efeitos
fibromialgia, dores de cabeça crônicas e neuropatia diabética (227– colaterais (230). Curiosamente, os pacientes com SII-D podem
229). Acredita-se que os ADTs melhorem a dor visceral e a dor central responder melhor devido às propriedades anticolinérgicas dos ADTs,
ao agir na norepinefrina e nos receptores dopaminérgicos, tornando- que podem melhorar os sintomas de urgência e diarreia. No entanto,
os candidatos atraentes para o tratamento da dor abdominal relacionada deve-se ter cuidado com os possíveis efeitos colaterais, incluindo boca
à SII (230). Os ADTs também podem melhorar a dor abdominal por seca, olhos secos, retenção urinária, constipação e arritmias cardíacas.
causa de seus efeitos anticolinérgicos e, em doses mais altas, também
podem retardar o trânsito gastrointestinal, melhorando assim os
sintomas de diarreia em alguns pacientes (230-232). O sofrimento Recomendação
psicológico coexistente também pode melhorar devido aos efeitos
Sugerimos que as psicoterapias dirigidas ao intestino sejam usadas para tratar
sobre os receptores dopaminérgicos e de norepinefrina (Tabela 7).
os sintomas globais da SII.
Doze RCTs avaliaram a eficácia e segurança dos ADTs para o
Recomendações condicionais; qualidade de evidência muito baixa.
tratamento de pacientes com SII (141,233–243). Um total de 787
Avanços em nossa compreensão do eixo cérebro-intestino-microbioma e metodologia. Em vez disso, as métricas de qualidade para testes
o crescimento das disciplinas de neurociências cognitivas e ciência da comportamentais incluem medidas de fidelidade ao tratamento (todos os
intervenção comportamental mostraram que psicoterapias eficazes no terapeutas forneceram a mesma intervenção de acordo com avaliadores
tratamento de depressão, ansiedade e dor crônica podem ser adaptadas cegos), cegamento para hipóteses (participantes e terapeutas sabem que
para gerenciar sintomas centrais da SII, incluindo dor abdominal, hábitos receberam/fornecem psicoterapia, mas não sabem qual tratamento é
intestinais alterados e qualidade de vida relacionada à saúde específica da experimental) e controle do tempo, da atenção e da relação terapeuta-
SII. paciente. Dada a intensidade de tempo da psicoterapia, os tamanhos das
A fisiopatologia da SII é multifatorial, e abordagens personalizadas com amostras em testes de intervenção comportamental são geralmente 25% do
base na gravidade da SII, sintoma(s) mais incômodo(s) e fatores que que pode ser coletado em um teste de medicação. A comparação de ensaios
impulsionam a experiência dos sintomas são essenciais para um tratamento clínicos comportamentais como uma classe de tratamento, não um único
eficaz. As psicoterapias dirigidas ao intestino (GDPs), que como classe tratamento (hipnose, TCC e atenção plena) com ensaios de um único
incluem terapia cognitivo-comportamental (TCC)-GI e hipnoterapia dirigida medicamento com padrões mais claramente definidos (tamanho da amostra,
ao intestino (GDH), melhoram a gravidade dos sintomas da SII, visando os placebo e cegueira) retornou um relatório GRADE de baixo evidência de
fatores cognitivos e afetivos conhecidos por conduzir a experiência dos qualidade. Dito isto, as intervenções comportamentais, oferecidas em
sintomas. Os estados cognitivos e afetivos são conduzidos pelos centros conjunto com terapias médicas e dietéticas eficazes, são de risco
emocionais do cérebro e determinam como a entrada do intestino é relativamente baixo e, apesar das evidências de baixa qualidade, seu NNT
percebida, interpretada e regulada. coletivamente permanece 4 quando a escala validada de gravidade dos
Exemplos de fatores cognitivo-afetivos que impactam negativamente a SII sintomas da SII (IBS-SSS) é usada como um resultado primário
são medo dos sintomas, catastrofização da dor, viés atencional/hipervigilância, a medida.
somatização e sensibilidade ao estresse. PIBs são menos eficazes em Em resumo, sugerimos o uso de GDPs em conjunto com outras terapias
pacientes com comorbidades de saúde mental; esses pacientes devem ser de SII para pacientes que são emocionalmente estáveis, mas que exibem
encaminhados a profissionais de saúde mental fora do GI para atendimento. fatores cognitivo-afetivos dos sintomas da SII porque (i) GDPs são de baixo
risco quando usados por profissionais de saúde qualificados - sem estudos
Os PIBs envolvem uma ampla gama de técnicas baseadas em até o momento relataram EAs graves ou resultados negativos; (ii) há
habilidades, incluindo treinamento de relaxamento, reenquadramento benefícios a longo prazo dessas terapias mesmo após a sua descontinuação;
cognitivo de pensamentos inúteis, diminuição do desamparo, exposição e e (iii) GDPs são subtipos de SII agnósticos e podem abordar o grande grupo
experimentação comportamental em torno da evitação de sintomas ou de pacientes com IBS-M ou IBS-U para os quais há menos tratamentos
situações em que ocorrem. Eles também podem incluir técnicas que alteram farmacológicos disponíveis.
a percepção da dor ativando centros cerebrais que diminuem as sensações
do intestino e aumentam a flexibilidade psicológica, aceitação e autoeficácia
(245,246). Recomendação
Os PIBs foram bem testados como adjuvantes de terapias médicas em
Não recomendamos o uso de transplante fecal para o tratamento dos
SII moderada a grave contra uma variedade de grupos de controle ativos e
sintomas globais da SII.
inativos (247). Por exemplo, a evidência de nível 1 para PIBs no manejo da
Forte recomendação; qualidade de evidência muito baixa.
SII mostra eficácia e durabilidade (232.248.249) com uma ligeira vantagem
da CBT, que tem a maioria dos ECRs. Os maiores RCTs são de CBT Várias linhas de evidência apóiam o conceito de que alterações no
(250-255). ECRs para ensaios de GDH são menores e em menor número, microbioma intestinal desempenham um papel na geração de sintomas em
mas mostram resultados semelhantes aos da TCC (256,257). Finalmente, alguns pacientes com SII (4.117.259–263). O transplante de microbiota fecal
um RCT recente de hipnoterapia versus baixo FOD MAPs sugeriu (FMT), uma técnica na qual o próprio microbioma colônico de um indivíduo
equivalência (258). é aumentado com o de um doador, é um tratamento eficaz para colite
Os principais RCTs de GDPs não excluíram pacientes em farmacoterapia recorrente por C. difficile (264). O sucesso do FMT no tratamento da colite
para SII, e nenhum estudo comparou rigorosamente GDPs independentes por C. difficile estimulou os pesquisadores a determinar se o FMT poderia
com farmacoterapia. Além disso, não há dados comparativos de eficácia tratar com sucesso os sintomas da SII.
para apoiar o uso de 1 PIB em detrimento de outro; um provedor qualificado A seção a seguir destaca dados recentemente resumidos em 2 revisões
provavelmente baseará essa decisão na preferência do paciente, custo, sistemáticas e uma meta-análise sobre a eficácia e segurança do FMT para
facilidade de uso, presença de contra-indicações e julgamento clínico. Na SII (265,266).
prática clínica, as técnicas são frequentemente combinadas para melhorar a Uma revisão abrangente da literatura por Xu et al. identificou 4 estudos
personalização da terapia. que usaram os critérios de Roma III para o diagnóstico de SII; apenas 2
foram liberados em forma de manuscrito completo no momento da publicação
A própria flexibilidade na entrega de GDPs com relação ao tipo ou (265.267.268). Na análise de intenção de tratar desses 4 estudos, um total
técnica (hipnose, terapia cognitiva, TCC, atenção plena e redução do de 254 pacientes foi incluído (152 receberam FMT e 102 receberam placebo).
estresse baseada na atenção plena) e dose (número e duração das sessões) Após 12 semanas de acompanhamento, os pacientes que receberam FMT
está em contraste direto com a droga clínica da SII ensaios clínicos que de doadores relataram uma taxa de resposta de 49,3% em comparação com
escolhem um único medicamento, um único grupo placebo duplo-cego, uma uma taxa de resposta de 51% naqueles que receberam placebo FMT.
única medida de resultado e uma única população de pacientes/subtipo de Nenhuma diferença significativa foi observada nos sintomas globais da SII
SII. A maioria dos ensaios clínicos de medicamentos não permite que os em pacientes que receberam FMT em comparação com placebo (RR 0,93;
pacientes tomem outros medicamentos, aumentando ainda mais o rigor. IC 95% 0,48–1,79, P 5 0,83).
Os testes comportamentais da SII, a maioria dos quais são conduzidos por No entanto, quando os estudos usando administração de nasojejunal e
cientistas de intervenção comportamental que seguem padrões de qualidade colonoscopia foram combinados e comparados com os 2 estudos que
diferentes (mas rigorosos), nem sempre são melhor avaliados com o GRADE realizaram FMT usando cápsulas, aqueles que receberam
38 Lacy et ai.
FMT de dose única através de um tubo nasojejunal ou colonoscopia foram Suporte financeiro: Nenhum a relatar.
mais propensos a relatar melhora global dos sintomas. Interesses concorrentes potenciais: BEL — conselhos consultivos/
EAs foram relatados em apenas 3 dos 4 estudos (267–270). O FMT parecia científicos (Alpha Sigma, Arena Pharmaceuticals, Ironwood, Salix, Viver);
ser geralmente bem tolerado, embora nos estudos que usaram a administração Conselho de Administração de Roma; e Conselho de Curadores, Colégio
de cápsulas, os pacientes com FMT fossem mais propensos a relatar diarreia. Americano de Gastroenterologia. MP tem participação acionária na Gemelli
Biotech e na Synthetic Biologics e é consultora da Synthetic Biologics e da
Na revisão sistemática e metanálise de Ianiro et al., 5 ECRs foram Bausch Health, bem como uma bolsa da Bausch Health. A Cedars-Sinai tem
elegíveis para inclusão (n 5.267 pacientes) (266). Esta meta-análise incluiu um contrato de licenciamento com a Bausch Health, Synthetic Biologics e
os 2 artigos publicados mencionados acima, além de 3 estudos ainda em Gemelli Biotech. DMB — conselhos consultivos/científicos (Allergan, Alnylam,
forma de resumo. Os autores descobriram que as fezes do doador entregues Ironwood, Salix, Takeda, Bayer, Alpha Sigma Alpha e Arena Pharmaceuticals);
durante a colonoscopia foram superiores às fezes autólogas em 2 ECRs, Palestrante (Allergan, Ironwood, Salix e Takeda); doação irrestrita da
enquanto as cápsulas de placebo foram superiores às cápsulas contendo Fundação IDP para apoiar a pesquisa. WDC—consultor: Allergan, Alnylam,
fezes do doador em 2 ECRs. Um estudo mostrou uma tendência de melhora Bayer, Biomerica, IM Health, Ironwood, QOL Medical, Ritter, Salix/Valeant,
nos sintomas da SII usando fezes de doadores por meio de um tubo Takeda, Urovant e Vibrant; bolsas de pesquisa: Biomerica, Commonwealth
nasojejunal. Diagnostics International, Ironwood, QOL Medical, Salix, Urovant, Vibrant e
Em resumo, alterações no microbioma intestinal podem levar ao Zespri; opções de ações: Ritter; Conselho de Administração de Roma; e
desenvolvimento de sintomas da SII em alguns pacientes. Alterar o microbioma Conselho de Curadores American College of Gastroenterology.
intestinal para melhorar os sintomas da SII por meio do FMT tem um apelo
inato. No entanto, as evidências para apoiar o FMT para o tratamento da SII LAK — Conselho de Administração de Roma, consultando Pfizer, AbbVie E
são limitadas e de qualidade muito baixa e, portanto, não podem ser Takeda/Shire; acionista da metaMe Health e Trellus Health (cofundador).
recomendadas no momento. Grandes estudos multicêntricos, duplo-cegos, MDL—consultor: AbbVie, Takeda, Pfizer, Janssen, UCB, Target
controlados por placebo com desfechos semelhantes a grandes estudos PharmaSolutions, Salix, Valeant e Prome theus. BM—consultor: Salix
farmacêuticos são necessários para determinar o papel potencial do FMT no Pharmaceuticals, QOL Medical, Alfasigma e Nestle; apoio financeiro:
tratamento da SII. Além disso, são necessárias pesquisas para determinar Allergan, Urovant, Takeda, Medtronic e Ironwood; conselho consultivo:
qual é o doador mais eficaz para FMT (por exemplo, fresco x congelado; Alnylam, Takeda e Ironwood.
doador aleatório x doador universal) e qual é a melhor técnica para FMT (por
exemplo, nasojejunal x colonoscopia x cápsula).
REFERÊNCIAS 1.
RESUMO Esta
Ford AC, Lacy BE, Talley NJ. Síndrome do intestino irritável. N Eng J Med
Diretriz Clínica ACG foi escrita com o objetivo de identificar e responder às 2017;376:2566–78.
principais questões clínicas e diagnósticas relevantes para o campo da SII. 2. Drossman DA, Hasler WL. Distúrbios gastrointestinais funcionais de Roma IV: Distúrbios
Esta primeira diretriz clínica da SII usou metodologistas GRADE treinados da interação intestino-cérebro. Gastroenterologia 2016;150:1257–61.
[ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ] 3. Ford AC, Aide P, Lacy BE, et al. Colégio Americano de
para analisar a literatura publicada relevante para essas 25 questões-chave
Monografia gastroenterológica sobre o manejo da síndrome do intestino irritável
para avaliar a qualidade da evidência e fornecer a força de cada recomendação.
e constipação idiopática crônica. Am J Gastroenterol 2014;109(Supl 1):S2–26.
Acreditamos que as informações fornecidas nesta Diretriz ajudarão a orientar
profissionais e pesquisadores nos próximos anos. 4. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Distúrbios intestinais. Gastroenterologia
2016;150:1393–407.
5. Palsson OS, Whitehead W, Tornblom H, et al. Prevalência de distúrbios intestinais
No entanto, à medida que este extenso projeto evoluiu, reconhecemos que
funcionais de Roma IV entre adultos nos Estados Unidos, Canadá e Reino Unido.
ainda existem lacunas significativas em nosso conhecimento. Pesquisas
Gastroenterologia 2020;158:1262–73.
futuras são necessárias para entender melhor o papel do microbioma intestinal
6. Creed F, Ratcliffe J, Fernandez L, et al. Qualidade de vida relacionada à saúde e custos
em pacientes com SII e entender a gênese da dor visceral. de saúde na síndrome do intestino irritável grave e refratária. Ann Intern Med
A identificação de biomarcadores para prever a resposta ao tratamento 2001;134:860–8.
também é essencial. Grandes ensaios comparativos comparando diferentes 7. Dean BB, Aguilar D, Barghout V, et al. Prejuízo na produtividade do trabalho e qualidade
modalidades terapêuticas também são necessários para fornecer melhor de vida relacionada à saúde em pacientes com SII. Am J Manag Care 2005;11:S17–
26.
atendimento individualizado. Sem dúvida, as informações obtidas desses
8. Drossman DA, Morris CB, Schneck S, et al. Pesquisa internacional de pacientes
estudos influenciarão novas diretrizes, auxiliarão no desenvolvimento
com SII: características dos sintomas e sua gravidade, estado de saúde,
farmacêutico e dietético, direcionarão mudanças no desenho do estudo e tratamentos e riscos para alcançar benefícios clínicos. J Clin Gastroenterol
informarão as agências reguladoras. 2009;43(6):541–50.
9. Lacy BE, Everhart KE, Weiser KT, et al. Comportamento de risco de medicação em
AGRADECIMENTOS pacientes com SII. Am J Gastroenterol 2012;107:804–9.
10. Canavan C, West J, Card T. Artigo de revisão: O impacto econômico da síndrome do
Esta diretriz foi produzida em colaboração com o Comitê de Parâmetros
intestino irritável. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:
de Prática do American College of Gastroenterology. 1023–34.
O Comitê agradece especialmente a Shanti L. Eswaran, MD, que atuou 11. Ladabaum U, Boyd E, Zhao WK, et al. Diagnóstico, comorbidades e manejo da
como monitor de diretrizes para este documento e Katarina B. Greer, MD, síndrome do intestino irritável em pacientes de uma grande organização de
MS Epi, que auxiliou no processo metodológico do GRADE. manutenção da saúde. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10: 37–45.
12. Lacy BE, Patel H, Guerin A, et al. Variação no tratamento de pacientes com
síndrome do intestino irritável nos Estados Unidos. PLoS One 2016;11:
CONFLITOS DE INTERESSE e0154258.
Fiador do artigo: Brian E. Lacy, PhD, MD, FACG. 13. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Avaliação da qualidade da evidência e força
Contribuições específicas dos autores: Todos os autores contribuíram das recomendações: O que é “qualidade da evidência” e por que é importante para
igualmente para pesquisar, escrever e editar este manuscrito. os médicos? BMJ 2008;336:995–8.
14. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Avaliação da qualidade da evidência e força das 38. Guerrant RL, Araujo V, Soares E, et al. Medição da lactoferrina fecal como marcador de
recomendações: indo da evidência às recomendações. BMJ 2008;336:1049–51. leucócitos fecais. J Clin Microbiol 1992;30:1238–42.
[ PubMed ] 39. Schoepfer AM, Trummler M, Seeholzer P, et al. DII discriminante
15. Rubio-Tapia A, Hill I, Kelly CP, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnóstico e tratamento da de IBS: Comparação do desempenho do teste de marcadores fecais, leucócitos
doença celíaca. Am J Gastroenterol 2013;100:656–76. sanguíneos, PCR e anticorpos IBD. Inflam Bowel Dis 2008;14:32–9.
16. Mooney PD, Hadjivassiliou M, Sanders DS. Doença celíaca. BMJ 2014; 40. Carrasco-Labra A, Lytvyn L, Falck-Ytter Y, et al. Revisão técnica da AGA sobre a avaliação
348:g1561. da diarreia funcional e da síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia
17. Singh P, Arora A, Strand TA, et al. Prevalência global da doença celíaca: revisão em adultos (SII-D). Gastroenterologia 2019;157: 859–80.
sistemática e meta-análise. Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16:823–36.
41. Langhorst J, Elsenbruch S, Koelzer J, et al. Marcadores não invasivos na avaliação da
18. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP, et al. Associação da doença celíaca do adulto com inflamação intestinal nas doenças inflamatórias intestinais: desempenho da lactoferrina
a síndrome do intestino irritável: um estudo de caso-controle em pacientes que fecal, calprotectina e PMN-elastase, PCR e índices clínicos. Am J Gastroenterol
preenchem os critérios ROME II encaminhados para atendimento secundário. Lancet 2008;103:162–9.
2001;358: 1504–8.
42. Tibble JA, Sighthorsson G, Foster R, et al. Uso de marcadores substitutos de inflamação
19. Irvine AJ, Chey WD, Ford AC. Triagem para doença celíaca na síndrome do intestino e critérios de Roma para distinguir doença intestinal orgânica de não orgânica.
irritável: uma revisão sistemática atualizada e meta-análise. Am J Gastroenterol Gastroenterologia 2002;123:450–60.
2017;112:65–76.
43. Zhou X, Xu W, Tang X, et al. Lactoferrina fecal na discriminação da doença
20. Cash BD, Rubenstein JH, Young PE, et al. Prevalência de celíacos inflamatória intestinal da síndrome do intestino irritável: uma meta-análise
doença entre pacientes com síndrome do intestino irritável não constipado é semelhante diagnóstica. BMC Gastroenterol 2014;14:121.
aos controles. Gastroenterologia 2011;141:1187–93. 44. Otten CM, Kok L, Witteman BJ, et al. Desempenho diagnóstico de testes rápidos para
21. Canavan C, Card T, West J. A incidência de outras doenças gastroenterológicas após o detecção de calprotectina fecal e lactoferrina e sua capacidade de discriminar
diagnóstico de síndrome do intestino irritável no Reino Unido: um estudo de coorte. inflamatória de síndrome do intestino irritável. Clin Chem Lab Med 2008;46:1275–80.
PLoS One 2014;9:e106478. [Errata aparece em Clin Chem Lab Med 2008;46:1798].
22. Mein SM, Ladabaum U. Teste sorológico para doença celíaca em pacientes com sintomas
de síndrome do intestino irritável: uma análise de custo-efetividade. Aliment Pharmacol
45. Mindermark M, Larsson A. Excluindo DII: Estimativa dos possíveis efeitos econômicos da
Ther 2004;19:1199–210.
triagem pré-endoscópica com F-calprotectina. Clin Biochem 2010;45:552–5.
23. Spiegel BM, DeRosa VP, Gralnek IM, et al. Teste para espru celíaco na síndrome do
intestino irritável com diarreia predominante: uma análise de custo-efetividade.
46. Futagami S, Itoh T, Sakamoto C, et al. Revisão sistemática com meta
análise: Dispepsia funcional pós-infecciosa. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:177–88.
24. Mohseninejad L, Feenstra T, van der Horst HE, et al. Triagem direcionada para doença
celíaca entre pacientes com síndrome do intestino irritável: análise de custo-efetividade
47. Zanini B, Ricci C, Bandera F, et al. Incidência de síndrome do intestino irritável pós-
e valor da informação. Eur J Health Econ 2013;14: 947–57.
infecciosa e distúrbios intestinais funcionais após um surto de gastroenterite viral
transmitida pela água. Am J Gastroenterol 2012;107:
25. Shin A, Lembo A. IBS na América: Relatório de Pesquisa. Associação 891–9.
Gastroenterológica Americana: Bethesda, MD, 2015.
48. Havevik K, Dizdar V, Langeland N, et al. Desenvolvimento de distúrbios gastrointestinais
26. Bercik P, Verdue EF, Collins SM. A síndrome do intestino irritável é uma doença
funcionais após infecção por Giardia lamblia. BMC Gastroenterol 2009;9:27.
inflamatória intestinal de baixo grau? Gastroenterol Clin North Am 2005;34:
235–45.
49. Klem F, Wadhwa A, Prokop LJ, et al. Prevalência, fatores de risco e resultados da
27. Cash BD, Schoenfeld P, Chey WD. A utilidade dos testes diagnósticos em pacientes
síndrome do intestino irritável após enterite infecciosa: uma revisão sistemática
com síndrome do intestino irritável: uma revisão sistemática. Am J Gastroenterol
e meta-análise. Gastroenterologia 2017;152:
2002;97:2812–9.
1042–54.
28. Whitehead WE, Palsson OS, Feld AD, et al. Utilidade de exclusões de sintomas de
50. Painter JE, Gargano JW, Collier SA, et al. Vigilância da giardíase—
bandeira vermelha no diagnóstico da síndrome do intestino irritável. Aliment Pharmacol
Ther 2006;24:137–46. Estados Unidos, 2011-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64:15–25.
29. Porter CK, Cash BD, Pimentel M, et al. Risco de doença inflamatória intestinal após
51. Hanevik K, Wensaas KA, Rortveit G, et al. Síndrome do intestino irritável e fadiga crônica
diagnóstico de síndrome do intestino irritável. BMC Gastroenterol 2012;12:3–10.
6 anos após infecção por giardia: um estudo de coorte prospectivo controlado. Clin
Infect Dis 2014;59:1394–400.
30. Bitton A, Peppercorn M, Antonioli D, et al. Parâmetros clínicos, biológicos e histológicos
52. Hamm LR, Sorrells SC, Hardin JP, et al. Investigações adicionais falham em alterar o
como preditores de recidiva na retocolite ulcerativa.
diagnóstico de síndrome do intestino irritável em indivíduos que preenchem os Critérios
de Roma. Am J Gastroenterol 1999;94:1279–82.
31. Mazlam MZ, Hodgson HJ. Citocina de monócitos de sangue periférico
produção e resposta de fase aguda na doença inflamatória intestinal. 53. Nakao JH, Collier SA, Gargano JW. Giardíase e subsequente síndrome do intestino
Gut 1992;3:773–8. irritável: um estudo de coorte longitudinal usando dados de planos de saúde. J Infect
Dis 2017;215:798–805.
32. Henricksen M, Jahnsen J, Lygren I, et al. Proteína C reativa: um fator preditivo e marcador
54. Halliez MC, Motta JP, Feener TD, et al. Giardia duodenalis induz translocação
de inflamação na doença inflamatória intestinal.
Resultados de um estudo prospectivo de base populacional. Gut 2008;57: 1518– bacteriana paracelular e causa hipersensibilidade visceral pós-infecciosa. Am J
23. Physiol Gastrointest Liver Physiol 2016;310: G574–85.
33. Menees SB, Powel C, Kurlander J, et al. Uma meta-análise da utilidade da proteína C-
55. Litleskare S, Wensaas KA , Eide GE, e outros. Intolerância alimentar percebida e
reativa, taxa de hemossedimentação, calprotectina fecal e lactoferrina fecal para excluir
doença inflamatória intestinal em adultos com SII. Am J Gastroenterol 2015;110:444–54. síndrome do intestino irritável em uma população 3 anos após surto de giardíase: um
estudo de coorte histórica. BMC Gastroenterol 2015;15:164.
34. Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA, et al. A lactoferrina fecal é um marcador sensível e 56. Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Centro Nacional de
específico na identificação de inflamação intestinal. Am J Gastroenterol 2003;98:1309– Doenças Infecciosas Emergentes e Zoonóticas (NCEZID), Divisão de Doenças
14. Transmitidas por Alimentos, Água e Ambientais (DFWED).
35. Sidhu R, Wilson P, Wright A, et al. Lactoferrina fecal: Um novo teste para diferenciar Parasitas-Giardia. (https://www.cdc.gov/parasites/giardia/index.html).
entre intestino irritável e inflamado? Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1365–70. Atualizado em 22 de julho de 2015. Acessado em 24 de novembro de 2020.
57. Spiegel BM, Farid M, Esrailian E, et al. A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico
36. Van Rheenen PF, Van de Vijver E, Fidler V. Calprotectina fecal para triagem de de exclusão?: Uma pesquisa com prestadores de cuidados primários,
pacientes com suspeita de doença inflamatória intestinal: meta-análise diagnóstica. gastroenterologistas e especialistas em SII. Am J Gastroenterol 2010;105: 848–58.
BMJ 2010;341:c3369.
37. Sood R, Gracie DJ, Law GR, et al. Revisão sistemática com meta-análise: A precisão do 58. McHardy IH, WU M, Shcimizu-Cohen, et al. Detecção de protozoários intestinais em
diagnóstico da síndrome do intestino irritável com sintomas, biomarcadores e/ou laboratório clínico. J Clin Microbiol 2014;52:712–20.
marcadores psicológicos. Aliment Pharmacol Ther 2015;42:491–503. 59. Patel P, Bercik P, Morgan DG, et al. Prevalência de doença orgânica em
colonoscopia em pacientes com sintomas compatíveis com intestino irritável
40 Lacy et ai.
síndrome: Estudo transversal. Scand J Gastroenterol 2015;50: 816–23. hipersensibilidade em adolescentes. J Allergy Clin Immunol 2005;116: 884–92.
60. Black TP, Manolakis CS, DiPalma JA. Rendimento de avaliação de “bandeira vermelha” 83. Zuberbier T, Edenharter G, Worm M, et al. Prevalência de efeitos adversos
na síndrome do intestino irritável. J Gastrointestinal Liver Dis 2012;21:153–6. reações à comida na Alemanha: um estudo populacional. Alergia 2004;59:
61. Chey WD, Nojkov B, Rubenstein JH, et al. O rendimento da colonoscopia em pacientes 338–45.
com síndrome do intestino irritável não constipado: resultados de um estudo prospectivo 84. Lacy BE, Weiser K, Noddin L, et al. Síndrome do intestino irritável: atitudes, preocupações
controlado nos EUA. Am J Gastroenterol 2010;105:859–65. e nível de conhecimento dos pacientes. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1329–241.
62. Cullingford GL, Coffey JF, Carr-Locke DL. Síndrome do intestino irritável: a resposta do
paciente à colonoscopia pode ajudar no diagnóstico? 85. Bohn L, Storsrud S, Tornblom H, et al. Auto-relatado relacionado à alimentação
Digestão 1992;52:209–13. sintomas gastrointestinais na SII são comuns e associados a sintomas mais graves e
63. Mayer EA, Gebhart GF. Aspectos básicos e clínicos da hiperalgesia visceral. qualidade de vida reduzida. Am J Gastroenterol 2013;
Gastroenterologia 1994;107:271–93. 108:634–41.
64. Mertz H, Naliboff B, Munakata J, et al. A percepção retal alterada é um marcador 86. Monsbakken K, Vandvik P, Farup P. Intolerância alimentar percebida em indivíduos
biológico de pacientes com síndrome do intestino irritável. com síndrome do intestino irritável: Etiologia, prevalência e consequências. Eur J
Gastroenterologia 1995;109:40–52. Clin Nutr 2006;60:667–72.
65. Kim ES, Cheon JH, Park JJ, et al. Colonoscopia como método adjuvante no diagnóstico da 87. Sischerer SH, Sampson HA. Alergia alimentar. J Allergy Clin Immunol 2010;
síndrome do intestino irritável: foco na percepção da dor. 125: S116–125.
J Gastroenterol Hepatol 2010;25:1232–8. 88. Rona RJ, Keil T, Summers C, et al. A prevalência de alergia alimentar: uma meta-
66. Imai A, Kato M, Ono S, et al. Eficácia da insuflação de dióxido de carbono análise. J Allergy Clin Immunol 2007;120:638–46.
Colonoscopia em pacientes com síndrome do intestino irritável: um estudo duplo-cego 89. Liu AH, Jaramillo R, Sicherer SH, et al. Prevalência nacional e fatores de risco para
randomizado. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:1623–8. alergia alimentar e relação com a asma: Resultados da Pesquisa Nacional de Saúde
67. Ishihara S, Yashima K, Kushiyama Y, et al. Prevalência de lesões colônicas orgânicas em e Nutrição 2005–2006.
pacientes que atendem aos critérios de Roma III para diagnóstico de SII; um estudo J Allergy Clin Immunol 2010;126:798–806.
prospectivo multicêntrico utilizando colonoscopia. J Gastroenterol 2012;47:1084–90. 90. Zar S, Kumar D, Benson MJ. Hipersensibilidade alimentar e síndrome do intestino irritável.
Aliment Pharmacol Ther 2001;15:439–49.
68. Guagnozzi D, Arias A, Lucendo AJ. Revisão sistemática com meta 91. Lea R, Whorwell PJ. O papel da intolerância alimentar na síndrome do intestino
análise: Sobreposição diagnóstica de colite microscópica e distúrbios intestinais irritável. Gastroenterol Clin North Am 2005;34:247–55.
funcionais. Aliment Pharmacol Ther 2016;43:851–62. 92. Turnbull JL, Adams HN, Gorard DA. Artigo de revisão: O diagnóstico e tratamento de
69. Spiegel BM, Gralnek IM, Bolus R, et al. É uma colonoscopia negativa alergia alimentar e intolerâncias alimentares. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:3–25.
associado com segurança ou melhor qualidade de vida relacionada à saúde na síndrome
do intestino irritável? Gastrointestinal Endosc 2005;62:892–9. 93. Roberts G, Lack G. Diagnosticando alergia ao amendoim com picada na pele e teste
70. Sood R, Camilleri M, Gracie DJ, et al. Melhorar o desempenho diagnóstico de critérios de IgE específico. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291–6.
baseados em sintomas para síndrome do intestino irritável por história adicional e 94. Skodje GI, Sarna VK, Minelle IH, et al. O frutano, em vez do glúten, induziu sintomas
avaliação diagnóstica limitada. Am J Gastroenterol 2016;111: em pacientes com sensibilidade ao glúten não celíaca auto-relatada.
1446–54. Gastroenterologia 2018;154:529–39.
71. Begtrup LM, Engsbro AL, Kjeldsen J, et al. Uma estratégia diagnóstica positiva não é 95. Atkinson W, Sheldon TA, Shaath N, et al. Eliminação de alimentos com base em anticorpos
inferior a uma estratégia de exclusão para pacientes com síndrome do intestino irritável. IgG na síndrome do intestino irritável: um estudo controlado randomizado.
Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:956–62.e1. Gut 2004;53:1459–64.
72. Flik CE, LaanW, Smout AJ, et al. Comparação dos custos médicos gerados por pacientes 96. Ali A, Weiss TR, McKee D, et al. Eficácia de dietas individualizadas em
com SII na atenção primária e secundária na Holanda. BMC Gastroenterol 2015;15:168. pacientes com síndrome do intestino irritável: um estudo controlado randomizado.
BMJ Open Gastroenterol 2017;4:e000164.
73. Sayuk GS, Wolf R, Chang L. Comparação de sintomas, saúde 97. Suttor VP, Prott GM, Hansen RD, et al. Evidências para o assoalho pélvico
utilização e tratamento em indivíduos diagnosticados e não diagnosticados com Dissinergia em paciente com síndrome do intestino irritável. Dis Colon Rectum
Síndrome do Cólon Irritável com predominância de diarreia. Am J Gastroenterol 2010;53:156–60.
2017;112:892–9. 98. Prott G, Shim L, Hanson R, et al. Relações entre sintomas do assoalho pélvico e função
74. Linedale EC, Chur-Hansen A, Mikocka-Walus A, et al. A linguagem diagnóstica na síndrome do intestino irritável.
incerta afeta estudos posteriores, endoscopias e consultas repetidas para pacientes Neurogastroenterol Motil 2010;22:764–9.
com distúrbios gastrointestinais funcionais. 99. Mulak A, Paradowski L. Função anorretal e defecação dissinérgica em diferentes subgrupos
Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:1735–41.e1. de pacientes com síndrome do intestino irritável. Int J Colorectal Dis 2010;25:1011–6.
75. Buono JL, Mathur K, Averitt AJ, et al. Carga econômica da síndrome do intestino
irritável com diarréia: análise retrospectiva de uma população comercialmente 100. Singh P, Seo Y, Ballou S, et al. A angústia relacionada aos sintomas do assoalho pélvico
segurada nos EUA. J Manag Care Spec Pharm 2017;23: na constipação crônica correlaciona-se com um diagnóstico de síndrome do intestino
453–60. irritável com constipação e gravidade da constipação, mas não com dissinergia do
76. Doshi JA, Cai Q, Buono JL, et al. Carga econômica do intestino irritável assoalho pélvico. J Neurogastroenterol Motil 2019;25:129–36.
síndrome com constipação: uma análise retrospectiva dos custos de saúde em uma 101. Tantiphlachiva K, Rao P, Attaluri A, et al. O toque retal é uma ferramenta útil para
população comercialmente segurada. J Manag Care Spec Pharm 2014; 20:382–90. identificar pacientes com dissinergia. Clin Gastro Hepatol 2010;8:955–60.
[ PubMed ] 77. Lacy BE, Ayyagari R, Guerin A, et al. Fatores associados a mais 102. Rao SS. Avanços na avaliação diagnóstica de incontinência fecal e defecação
testes e procedimentos diagnósticos frequentes em pacientes com síndrome do intestino dissinérgica. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:910–9.
irritável. Therap Adv Gastroenterol 2019;12:1756284818818326. 103. Whitehead WE, Palsson OS, Simren M. Biomarkers para distinguir a constipação
78. Palsson OS, Baggish JS, Turner MJ, et al. Os pacientes com SII apresentam freqüentes funcional da síndrome do intestino irritável com constipação. Neurogastroenterol
flutuações entre fezes moles/aquosas e duras/grumosas: Implicações para o tratamento. Motil 2016;28:783–92.
Am J Gastroenterol 2012;107:286–95. 104. Prior A, Maxton DG, Whorwell PJ. Manometria anorretal na síndrome do intestino
79. Shah ED, Almario CV, Spiegel BM, et al. A apresentação e as características da dor irritável: Diferenças entre indivíduos com predominância de diarreia e constipação.
abdominal variam de acordo com o subtipo da Síndrome do Cólon Irritável: Resultados Gut 1990;31:458–62.
de um estudo nacional de base populacional. Am J Gastroenterol 2020;115: 105. Rao SS, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Distúrbios anorretais.
80. Lewis SJ, Heaton KW. Escala de forma de fezes como um guia útil para o tempo de 106. Cavallaro PM, Staller K, Savitt LR, et al. As contribuições da intussuscepção interna,
trânsito intestinal. Scand J Gastroenterol 1997;32:920–4. síndrome do intestino irritável e dissinergia do assoalho pélvico para a síndrome da
81. Young E, Stoneham MD, Petruckevitch A, et al. Um estudo populacional de intolerância defecação obstruída. Dis Colon Rectum 2019;62:56–62.
alimentar. Lancet 1994;343:1127–31. 107. Patcharatrakul T, Gonlachanvit S. Resultado da terapia de biofeedback em pacientes
82. Pereira B, Venter C, Grundy J, et al. Prevalência de sensibilização a alérgenos alimentares, com defecação dissinérgica e sem síndrome do intestino irritável. J Clin Gastroenterol
reações adversas relatadas a alimentos, evitação de alimentos e ingestão de alimentos 2011;45:593–8.
108. Baker J, Eswaran S, Saad R, et al. Os sintomas abdominais são comuns e se 132. Lucey MR, Clark ML, Lowndes JO, et al. O farelo é eficaz na síndrome do intestino
beneficiam da terapia de biofeedback em pacientes com defecação dissinérgica. Clin irritável? Um estudo cruzado duplo-cego controlado por placebo.
Transl Gastroenterol 2015;6:e105. Gut 1987;28:221–5.
109. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, et al. O biofeedback é superior aos laxantes 133. Prior A, Whorwell PJ. Estudo duplo-cego de ispagula na síndrome do intestino irritável.
para constipação de trânsito normal devido à dissinergia do assoalho pélvico. Gut 1987;28:1510–3.
Gastroenterologia 2006;130:657–64. 134. Jalihal A, terapia Kurian G. Ispaghula na síndrome do intestino irritável: A melhora
110. Dionne J, Ford AC, Yuan Y, et al. Uma revisão sistemática e meta-análise avaliando a no bem-estar geral está relacionada à redução da insatisfação intestinal. J
eficácia de uma dieta sem glúten e uma dieta com baixo teor de FODMAP no Gastroenterol Hepatol 1990;5:507–13.
tratamento dos sintomas da SII. Am J Gastroenterol 2018;113:1290–300. 135. Fowlie S, Eastwood MA, Prescott R. Síndrome do intestino irritável:
111. Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, et al. Uma dieta baixa em FODMAPs Avaliação do distúrbio psicológico e sua influência na resposta à suplementação
reduz os sintomas da síndrome do intestino irritável. Gastroenterologia 2014; 146:67– com fibras. J Psychosomatic Res 1992;36:175–80.
75. 136. Rees G, Davies J, Thompson R, et al. Ensaio controlado randomizado de um
112. Staudacher HM, Lomer MCE, Anderson JL, et al. A restrição de carboidratos suplemento de fibra nos sintomas da síndrome do intestino irritável. JR Soc Promot
Health 2005;125:30–4.
fermentáveis reduz as bifidobactérias luminais e os sintomas gastrointestinais
137. Bijkerk CJ, de Wit NJ, Muris JW, et al. Fibra solúvel ou insolúvel na síndrome do
em pacientes com síndrome do intestino irritável.
intestino irritável na atenção primária? Ensaio randomizado controlado por
J Nutr 2012;142:1510–8.
placebo. Br Med J 2009;339:b3154.
113. Staudacher HM, Lomer MCE, Farquharson FM, et al. Uma dieta pobre em
138. Cockerell KM, Watkins AS, Reeves LB, et al. Efeitos das sementes de linhaça nos
FODMAPs reduz os sintomas em pacientes com síndrome do intestino irritável e um
sintomas da síndrome do intestino irritável: um estudo piloto randomizado controlado.
probiótico restaura espécies de Bifidobacterium: um estudo controlado randomizado.
J Hum Nutr Diet 2012;25:435–43.
139. Kamiya T, Shikano M, Tanaka M, et al. Efeitos terapêuticos do biobran, farelo de arroz
114. Eswaran SL, Chey WD, Han-Markey T, et al. Um estudo controlado randomizado
arabinoxilano modificado, na melhora dos sintomas de diarreia predominante ou
comparando a dieta com baixo teor de FODMAP versus as diretrizes modificadas do
síndrome do intestino irritável de tipo misto: um estudo piloto randomizado controlado.
NICE nos EUA com IBS-D. Am J Gastroenterol 2016;111:1824–32.
Complemento baseado em Evid Med alternativo 2014;2014:828137.
115. Bohn L, Storsrud S, Liljebo T, et al. A dieta pobre em FODMAPs reduz os sintomas
da síndrome do intestino irritável, bem como o aconselhamento dietético 140. Camilleri M, Ford AC. Farmacoterapia para a síndrome do intestino irritável.
tradicional: um estudo controlado randomizado. Gastroenterologia 2015;149: J Clin Med 2017;6:E101.
1399–407.
141. Ford AC, Moayeddi P, Chey WD, et al. Colégio Americano de
116. McIntosh K, Reed DE, Schneider T, et al. FODMAPs alteram os sintomas e o Monografia de gastroenterologia sobre o manejo da síndrome do intestino
metaboloma de pacientes com SII: um estudo controlado randomizado. irritável. Am J Gastroenterol 2018;113:1–18.
Gut 2017;66:1241–51. 142. Página JG, Dirnberger GM. Tratamento da síndrome do intestino irritável com Bentyl
117. Hustoft TN, Hausken T, Ystad SO, et al. Efeitos de uma dieta variada (cloridrato de diciclomina). J Clin Gastroenterol 1981;3:153–6.
conteúdo de carboidratos fermentáveis de cadeia curta em sintomas, microambiente 143. Matt SGF. Uma avaliação do cloridrato de diciclomina ('Merbentyl') na síndrome do
fecal e perfis de citocinas em pacientes com síndrome do intestino irritável. cólon irritável. Br J Clin Pract 1967;21:549–51.
Neurogastroenterol Motil 2017;29:e12969. 144. Carling L, Svedberg LE, Hulten S. Tratamento de curto prazo da síndrome do intestino
118. Krogsgaard LR, Lyngesen M, Bytzer P. Revisão sistemática: Qualidade de irritável: um estudo controlado por placebo de óleo de hortelã-pimenta contra
ensaios sobre os efeitos sintomáticos da dieta baixa em FODMAP para a síndrome hiosciamina. OPMEAR 1989;34:55–7.
do intestino irritável. Aliment Pharmacol Ther 2017;45:1506–13. 145. Schafer VE, Ewe K. O tratamento do cólon irritável. Eficácia e tolerância de
119. Eswaran S, Dolan RD, Ball SC, et al. O impacto de uma baixa de 4 semanas buscopan plus, buscopan, paracetamol e placebo em pacientes ambulatoriais
Dieta FODMAP e mNICE na ingestão de nutrientes em uma amostra de adultos com cólon irritável. Fortschr Med 1990;108:
americanos com SII e diarreia. J Acad Nutr Diet 2020;120:641–9. 488–92.
120. Staudacher HM, Ralph FSE, Irving PM, et al. Ingestão de nutrientes, dieta 146. Chumpitazi BP, Kearns GL, Shulman RJ. Revisão: Os efeitos fisiológicos e a
qualidade e diversidade da dieta na SII e o impacto da dieta baixa em FODMAP. J segurança do óleo de hortelã-pimenta e sua eficácia na SII e em outros distúrbios
Acad Nutr Diet 2020;120:535–47. funcionais. Aliment Pharmacol Ther 2018;47:738–52.
121. Eswaran S, Chey WD, Jackson K, et al. Uma dieta com baixo teor de FODMAP 147. Alammar N, Wang L, Saberi B, et al. O impacto do óleo de hortelã-pimenta na síndrome
melhora a qualidade de vida, reduz o comprometimento da atividade e melhora a do intestino irritável: uma meta-análise dos dados clínicos agrupados.
BMC Elogio Altern Med 2019;19:21.
qualidade do sono em pacientes com síndrome do intestino irritável e diarreia:
148. Weerts ZZ, Masclee AAM, Witteman BJM, et al. Eficácia e segurança do óleo de
resultados de um estudo controlado randomizado nos EUA. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:
1890–9. hortelã-pimenta em um estudo randomizado, duplo-cego de pacientes com SII.
Gastroenterol 2020;158:123–36.
122. Food & Drug Administration. Registro do Fed 2016;81:33581–4240.
149. Khanna R, MacDonald JK, Levesque BG. óleo de hortelã-pimenta para
123. Reynolds A, Mann J, Cummings J, et al. Qualidade de carboidratos e
tratamento da síndrome do intestino irritável: uma revisão sistemática e meta-
saúde humana: uma série de revisões sistemáticas e meta-análises. Lancet
análise. J Clin Gastroenterol 2014;48:505–12.
2019;393:434–45.
150. Cash BD, Epstein MS, Shah SM. Um novo sistema de entrega de óleo de hortelã-
124. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. O efeito da fibra
pimenta é uma terapia eficaz para os sintomas da síndrome do intestino irritável. Dig
suplementação na síndrome do intestino irritável: uma revisão sistemática e meta- Dis Sci 2016;61:560–71.
análise. Am J Gastroenterol 2014;109:1367–74.
151. Ford AC, Harris LA, Lacy BE, et al. Revisão sistemática com meta
125. Soltoft J, Gudmand-Hoyer E, Krag B, et al. Um estudo duplo-cego do efeito do farelo
análise: A eficácia de prebióticos, probióticos, simbióticos e antibióticos na síndrome
de trigo nos sintomas da síndrome do intestino irritável. Lancet 1977;8034:270–2.
do intestino irritável. Aliment Pharmacol Ther 2018;48:1044–60.
152. Allen SJ, Wareham K, Wang D, et al. Lactobacilos e bifidobactérias na prevenção de
126. Manning AP, Heaton KW, Harvey RF, et al. Fibra de trigo e síndrome do intestino diarreia associada a antibióticos e Clostridium difficile: Um estudo multicêntrico
irritável. Lancet 1977;8035:417–8. randomizado, duplo-cego, controlado por placebo.
127. Ritchie JA, Truelove SC. Tratamento da síndrome do intestino irritável com Lancet 2013;382:1249–57.
lorazepam, brometo de butila de hioscina e casca de ispagula. Br Med J 1979;1: 376– 153. Whorwell PJ, Alringer L, Morel J, et al. Eficácia de um encapsulado
8.
probiótico Bifidobacterium infantis 35624 em mulheres com síndrome do intestino
128. Longstreth GF, Fox DD, Youkeles L, et al. Terapia Psyllium na síndrome do irritável. Am J Gastroenterol 2006;101:1581–90.
intestino irritável. Ann Intern Med 1981;95:53–6. 154. Spiller R, Pelerin F, Cayzeele Decherf A, et al. Ensaio randomizado duplo-cego
129. Arthurs Y, Fielding JF. Estudo duplo-cego de ispagula/poloxâmero na síndrome do controlado por placebo de Saccharomcyces cerevisiae CNCM I-3856 na síndrome do
intestino irritável. Irish Med J 1983;76:253. intestino irritável: melhora da dor abdominal e inchaço naqueles com constipação
130. Nigam P, Kapoor KK, Rastog CK, et al. Diferentes esquemas terapêuticos na síndrome predominante. United Eur Gastroenterol J 2016;4:353–62.
do intestino irritável. J Assoc Physicians India 1984;32:1041–4.
131. Kruis W, Weinzierl P, Schussler P, et al. Comparação dos efeitos terapêuticos do farelo 155. DiPalma JA, ClevelandM, McGowan J, et al. Um estudo randomizado, multicêntrico,
de trigo e placebo em pacientes com síndrome do intestino irritável. Digestão controlado por placebo de laxante de polietilenoglicol para tratamento crônico da
1986;34:196–201. constipação. Am J Gastroenterol 2007;102:1436–41.
42 Lacy et ai.
156. Di Palma, Cleveland MV, McGowan J, et al. Uma comparação randomizada e 177. Atluri DK, Chandar AK, Bharucha A, et al. Efeito da linaclotida na síndrome do
multicêntrica de laxante de polietilenoglicol e tegaserode no tratamento de pacientes intestino irritável com constipação (IBS-C)L uma revisão sistemática e meta-
com constipação crônica. Am J Gastroenterol 2007;102: análise. Neurogastroenterol Motil 2014;26:499–509.
1964–71. 178. Administração de Alimentos e Medicamentos do Departamento de Saúde e
157. Awad RA, Camacho S. Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo Serviços Humanos dos EUA. Orientação para a Indústria de Síndrome do
dos efeitos do polietilenoglicol no jejum e na sensibilidade retal pós-prandial e sintomas Intestino Irritável — Avaliação Clínica de Medicamentos para Tratamento. FDA:
na síndrome do intestino irritável com predominância de constipação hipersensível. Silver Spring, MD, 2012:1–14.
Doença Colorretal 2010;12:1131–8. 179. Lacy BE, Lembo AJ, MacDougall JE, et al. Respondedores vs clínicos
158. Chapman RW, Stanghellini V, Geraint M, et al. clínica randomizada resposta: Uma análise crítica dos dados dos ensaios clínicos de fase 3 da linaclotide
ensaio clínico: macrogol/PEG 3350 mais eletrólitos para tratamento de pacientes com na SII-C. Neurogastroenterol Motil 2014;26:326–33.
constipação associada à síndrome do intestino irritável. Am J Gastroenterol 180. Mineiro PB, DeLuca R, LaPortilla MD, et al. Plecanatids, um romance
2013;108:1508–15. análogo de uroguanilina: Um estudo de 12 semanas, randomizado, duplo-cego,
159. Khoshoo V, Armstead C, Landry L. Efeito de um laxante com e sem tegaserod em controlado por placebo, de variação de dose para avaliar a eficácia e a segurança em
adolescentes com síndrome do intestino irritável predominante de constipação. Aliment pacientes com síndrome do intestino irritável com constipação (SII-C). Am J
Gastroenterol 2014;109:S541.
Pharmacol Ther 2006;23:191–6.
160. Chaussade S, Minic M. Comparação da eficácia e segurança de duas doses de dois 181. Brenner DM, Fogel R, Dorn SD, et al. Eficácia, segurança e tolerabilidade da plecanatida
diferentes laxantes à base de polietilenoglicol no tratamento da constipação. Aliment em pacientes com síndrome do intestino irritável com constipação: resultados de dois
Pharmacol Ther 2003;17:165–72. ensaios clínicos randomizados de fase 3. Am J Gastroenterol 2018;113:735–45.
161. Chassagne P, Ducrotte P, Garnier P, et al. Tolerância e eficácia a longo prazo do
polietileno glicol 4000 (Forlax) em comparação com a lactulose em pacientes idosos 182. Grider J, Foxx-Orenstein AE, Jin JG. Os agonistas do receptor 5-hidroxitriptamina-4
com constipação crônica. J Nutr Health Aging 2017;21: 429–39. iniciam o reflexo peristáltico no intestino de humanos, ratos e cobaias. Gastroenterologia
1998;115:370–80.
162. Lacy BE, Campbell LL. Lubiprostona: Um ativador de canal de cloreto. 183. Prather C, Camilleri M, Zinsmeister AR, et al. Tegaserod acelera o trânsito orocecal
J Clin Gastroenterol 2007;41:345–51. em pacientes com síndrome do intestino irritável com predominância de constipação.
163. Cuppoletti J, Malinowska DH, Tewari KP, et al. SPI-0211 ativa o transporte de cloreto Gastroenterologia 2000;118:463–8.
184. Sun YN, Luo JY. Efeitos do tegaserod na expressão de Fos, substância P e peptídeo
de células T84 e correntes de cloreto humano recombinante ClC-2.
relacionado ao gene da calcitonina induzida por inflamação do cólon na medula
Am J Physiol Cell Physiol 2004;287:C1178–1183.
espinhal lombar sacral. World J Gastroenterol 2004;10:1830–83.
164. Moeser AJ, Nighot PK, Engelke KJ, et al. A recuperação da função de barreira da
185. Jiao HM, Xie PY. Tegaserod inibe as respostas induzidas por distensão retal nociva e a
mucosa no íleo e no cólon suínos isquêmicos é estimulada por um novo agonista do
expressão de c-Fos do sistema límbico em ratos com hipersensibilidade visceral.
canal de cloreto ClC-2, lubiprostona. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol
World J Gastroenterol 2004;10:2836–41.
2007;292:G647–656.
186. Caixão B, Farmachidi JP, Rueegg P, et al. Tegaserod, um agonista parcial do receptor
165. FDA aprova lubiprostona (Amitiza) para mulheres com SII com
5-HT4, diminui a sensibilidade à distensão retal em indivíduos saudáveis. Aliment
constipação. MedPage Hoje. (https://www.drugtopics.com/view/fda aprova-lubiprostone-
Pharmacol Ther 2003;17:577–85.
amitiza-ibs-constipation) (2008). Acesso em 30 de setembro de 2019.
187. Langaker KJ, Morris D, Pruitt R, et al. O agonista parcial de 5-HT4 (HTF 919) melhora
os sintomas na síndrome do intestino irritável com predominância de constipação (C-
166. Johanson JF, Drossman DA, Panas R, et al. Ensaio clínico: Estudo de fase 2 de
IBS). Digestão 1998;59(Supl 3):20.
lubiprostona para síndrome do intestino irritável com constipação. Aliment Pharmacol
188. Muller-Lissner SA, Fumagalli I, Bardhan KD, et al. Tegaserod, um agonista parcial 5-
Ther 2008;27:685–96.
HT4, alivia os sintomas em pacientes com síndrome do intestino irritável com dor
167. Drossman DA, Chey WD, Johanson JF, et al. Ensaio clínico: Lubiprostona em pacientes
abdominal, inchaço e constipação. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1655–66.
com síndrome do intestino irritável associada à constipação resultados de dois estudos
randomizados controlados por placebo: Aliment Pharmacol Ther 2009;29:329–41.
189. Novick J, Miner P, Krause R, et al. Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado
por placebo de tegaserode em pacientes do sexo feminino que sofrem de síndrome
[ PubMed ] 168. Chey WD, Drossman DA, Johanson JF, et al. Segurança e paciente
do intestino irritável com constipação. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: 1877–88.
resultados com lubiprostona por até 52 semanas em pacientes com síndrome do
intestino irritável com constipação. Aliment Pharmacol Ther 2012;35:
190. Ford AC, Brandt LJ, Young C, et al. Eficácia dos antagonistas do 5-HT3 e dos agonistas
587–99.
do 5-HT4 na síndrome do intestino irritável: revisão sistemática e metanálise. Am J
169. Chang L, Chey WD, Drossman DA, et al. Efeitos da dor abdominal basal e inchaço na
resposta à lubiprostona em pacientes com síndrome do intestino irritável com
191. Black CJ, Burr NE, Ford AC. Eficácia relativa do tegaserod em uma revisão sistemática
constipação. Aliment Pharmacol Ther 2016;44: 1114–22.
e meta-análise de rede de terapias licenciadas para síndrome do intestino irritável com
constipação. Clin Gastroenterol Hepatol 2020;18: 1238–9.
170. Cryer B, Drossman DA, Chey WD, et al. Análise de náusea em estudos clínicos de
lubiprostona para o tratamento de distúrbios de constipação. Dig Dis Sci 2017;62:3568– 192. Camilleri M, Vijayvargiya P. O papel dos ácidos biliares na diarreia crônica.
78. Am J Gastroenterol 2020;115:1596–603.
[PubMed] 171. Currie MG, Folk KF, Kato J, et al. Guanilina: Um ativador endógeno da 193. Longstreth GF, Yao JF. Síndrome do intestino irritável e cirurgia: uma análise
guanilato ciclase intestinal. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:947–51. multivariada. Gastroenterologia 2004;126:1665–73.
172. Forte LR Jr. Uroguanilina e peptídeos de guanilina: Farmacologia e terapêutica 194. Slattery SA, Niaz O, Aziz Q, et al. Revisão sistemática com meta-análise: A prevalência
experimental. Pharmacol Ther 2004;104:137–62. de má absorção de ácidos biliares na síndrome do intestino irritável com diarreia.
173. Shah ED, Kim HM, Schoenfeld P. Eficácia e tolerabilidade dos agonistas da guanilato Aliment Pharmacol Ther 2015;42:3–11.
ciclase-c para a síndrome do intestino irritável com constipação e constipação idiopática 195. Vijayvargiya P, Camilleri M, Burton D, et al. A excreção de bile e gordura são
crônica: uma revisão sistemática e meta-análise. biomarcadores de diarreia e constipação clinicamente significativas na síndrome do
Am J Gastroenterol 2018;113:329–38. intestino irritável. Aliment Pharmacol Ther 2019;49:744–58.
174. Johnston JM, Kurtz CB, MacDougall JE, et al. Linaclotide melhora 196. Walters JRF, Tasleem AM, Omer OS, et al. Um novo mecanismo para a diarreia ácida
dor abdominal e hábitos intestinais em um estudo de fase IIb de pacientes com biliar: inibição por retroalimentação defeituosa da biossíntese de ácidos biliares.
síndrome do intestino irritável com constipação. Gastroenterologia 2010;139: 1877–86. Clin Gastroneterol Hepatol 2009;7:1189–94.
197. Wong BS, Camilleri M, Carlson P, et al. O aumento da biossíntese de ácidos biliares
175. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide para síndrome do intestino irritável está associado à síndrome do intestino irritável com diarreia. Clin Gastroenterol Hepatol
com constipação: um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de 2012;10:1009–15.
26 semanas para avaliar a eficácia e a segurança. Am J Gastroenterol 198. Bajor A, Tornblum H, Rudling M, et al. Aumento da exposição ao ácido biliar
2012;107:1702–12. colônico: um fator relevante para sintomas e tratamento na SII. Gut 2015;64:84–92.
176. Rao S, Lembo AJ, Shiff S, et al. Um estudo controlado randomizado de 12 semanas
com um período de retirada randomizado de 4 semanas para avaliar a eficácia e a 199. Camilleri M, Acosta A, Busciglio I, et al. Efeito do colesevelam nos ácidos biliares fecais
segurança da linaclotida na síndrome do intestino irritável com constipação. Am J e nas funções intestinais na síndrome do intestino irritável com predominância de
Gastroenterol 2012;107:1714–24. diarreia. Aliment Pharmacol Ther 2015;41:438–48.
200. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Terapia com rifaximina para pacientes com 223. Marbury TC, Berg JK, Dove LS, et al. Efeito da insuficiência hepática na
síndrome do intestino irritável sem constipação. N Engl J Med 2011; 364:22–32. farmacocinética da eluxadolina. J Clin Pharmacol 2017;57:1454–9.
224. Lacy BE, Chey WD, Cash BD, et al. Eficácia da eluxadolina em pacientes com
201. Lembo A, Pimentel M, Rao SS, et al. A repetição do tratamento com rifaximina é síndrome do intestino irritável com diarreia que apresentam controle inadequado
segura e eficaz em pacientes com síndrome do intestino irritável com predominância dos sintomas com loperamida. Am J Gastroenterol 2017;112: 924–32.
de diarreia. Gastroenterol 2016;151:1113–21.
202. Shah E, Kim S, Chong K, et al. Avaliação de danos no 225. Brenner DM, Sayuk GS, Gutman CR, e outros. Eficácia e segurança de
farmacoterapia da síndrome do intestino irritável. Am J Med 2012;125: 381–93. eluxadolina em pacientes com síndrome do intestino irritável com diarreia que
relatam controle inadequado dos sintomas com loperamida: estudo RELIEF fase 4.
203. Fodor AA, Pimentel M, Chey WD, et al. A rifaximina está associada a reduções Am J Gastroenterol 2019;114:1502–11.
modestas e transitórias em vários táxons na microbiota intestinal de pacientes 226. Lacy BE. Artigo de revisão: Uma análise dos perfis de segurança dos tratamentos
com síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia. Gut Microbes para a síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia. Aliment
2019;10:22–33. Pharmacol Ther 2018;48:817–30.
204. Pimentel M, Cash BD, Lembo A, et al. Repetir rifaximina para síndrome do intestino 227. Moore RA, Derry S, Aldington D, et al. Amitriptilina para fibromialgia em adultos.
irritável: sem alterações clinicamente significativas na sensibilidade antibiótica Cochrane Database Syst Rev 2015;7:CD008242.
microbiana das fezes. Dig Dis Sci 2017;6:2455–63. 228. Jackson JL, Shimeall W, Sessums L, et al. Antidepressivos tricíclicos e dores de
205. Schoenfeld P, Pimentel M, Chang L, et al. Segurança e tolerabilidade da rifaximina cabeça: revisão sistemática e meta-análise. BMJ 2010;341:c5222.
para o tratamento da síndrome do intestino irritável sem constipação: uma 229. Griebeler ML, Morey-Vargas OL, Brito JP, et al. Farmacológico
análise agrupada de ensaios randomizados, duplo-cegos e controlados por Intervenções para neuropatia diabética dolorosa: uma revisão sistemática guarda-
placebo. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:1161–8. chuva e meta-análise de rede de eficácia comparativa. Ann Intern Med 2014;161:639–
49.
206. Rezaie A, Heimanson Z, McCallum R, et al. Teste respiratório com lactulose como
230. Drossman DA, Tack J, Ford AC, et al. Neuromoduladores para distúrbios
preditor de resposta à rifaximina em paciente com síndrome do intestino irritável
com diarreia. Am J Gastroenterol 2019;114:1886–93. gastrointestinais funcionais (distúrbios da interação intestino-cérebro): um relatório
207. Mawe GM, Coates MD, Moses PL. Artigo de revisão: Sinalização intestinal de da equipe de trabalho da Rome Foundation. Gastroenterologia 2018;154:
1140–71.e1.
serotonina na síndrome do intestino irritável. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:
1067–76. 231. Gorard DA, Libby GW, Farthing MJ. Influência dos antidepressivos nos tempos de
trânsito orocecal do intestino inteiro na saúde e na síndrome do intestino irritável.
208. Zheng Y, Yu T, Tang Y, et al. Eficácia e segurança dos antagonistas dos receptores
Aliment Pharmacol Ther 1994;8:159–66.
3-hidroxitriptamina na síndrome do intestino irritável: uma revisão sistemática e meta-
232. Ford AC, Lacy BE, Harris L, et al. Efeito de antidepressivos e terapias
análise de ensaios clínicos randomizados. PLoS One 2017;12: e0172846.
psicológicas na síndrome do intestino irritável: uma revisão sistemática
atualizada e meta-análise. Am J Gastroenterol 2019;114:
209. Lembo T, Wright RA, Bagby B, et al. Alosetron controla a urgência intestinal e
21–39.
proporciona melhora global dos sintomas em mulheres com síndrome do intestino
233. Talley NJ, Kellow JE, Boyce P, et al. Terapia antidepressiva (imipramina e citalopram)
irritável com predominância de diarreia. Am J Gastroenterol 2001;96:
2662–70. para a síndrome do intestino irritável: um estudo duplo-cego, randomizado e
controlado por placebo. Dig Dis Sci 2008;53:108–15.
210. Krause R, Ameen V, Gordon SH, et al. Um estudo randomizado, duplo-cego,
234. Heefner JD, Wilder RM, Wilson ID. Cólon irritável e depressão.
controlado por placebo para avaliar a eficácia e segurança de 0,5 e 1 mg de
Psychosomatics 1978;19:540-7.
alosetrona em mulheres com SII grave com predominância de diarreia. Am J
235. Myren J, Groth H, Larssen SE, et al. O efeito da trimipramina em
pacientes com a síndrome do intestino irritável: um estudo duplo-cego. Scand J
211. Lacy BE, Nicandro JP, Chuang E, et al. Uso de alosetron na prática clínica: melhora
significativa nos sintomas da síndrome do intestino irritável usando o endpoint
236. Boerner D, Eberhardt R, Metz K, et al. Eficácia e tolerabilidade de um antidepressivo
composto da US Food and Drug Administration. Therap Adv Gastroenterol
no cólon irritável. Semana de terapia de 1988;38:
2018;8:1756284818771674. 201–8.
212. FDA dos EUA. Informações sobre Lotronex (cloridrato de alosetron). (https://
237. Vij JC, Jiloha RC, Kumar N, et al. Efeito da droga antidepressiva (doxepina) em
www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information-patients and-providers/
pacientes com síndrome do intestino irritável. Indian J Psychiatry 1991;33:243–6.
lotronex-alosetron-hydrochloride-information) (https://www.fda.gov/cder/drug/
238. Bergmann M, Heddergott A, Schlosser T. [Die therapie des colon
infopage /lotronex/lotronex.htm). irritabile com trimipramina (Herphonal): Um estudo controlado]. Z Klin Med
Atualizado em 6 de janeiro de 2016. Acessado em 23 de novembro de 2020. 1991;46:1621-8.
213. (https://www.fda.gov/drugs/postmarket-drug-safety-information 239. Vahedi H, Merat S, Momtahen S, et al. Ensaio clínico: O efeito de
pacientes-e-provedores/ondansetron-comercializado-zofran-informações). amitriptilina em pacientes com síndrome do intestino irritável com predominância
214. Maxton DG, Morris J, Whorwell PJ. Antagonismo seletivo de 5-hidroxitriptamina: de diarréia. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:678–84.
um papel na síndrome do intestino irritável e dispepsia funcional? Aliment 240. Abdul-Baki H, El Hajj II, ElZahabi L, et al. Um estudo controlado randomizado de
Pharmacol Ther 1996;10:595–9. imipramina em pacientes com síndrome do intestino irritável. World J Gastroenterol
215. Garsed K, Chernova J, Hastings M, et al. Um estudo randomizado de 2009;15:3636–42.
ondansetron para o tratamento da síndrome do intestino irritável com 241. Ghadir MR, Habibinejad H, Heidari A, et al. A doxepina é mais eficaz do que a
diarréia. Gut 2014;63:1617–25. nortriptilina e o placebo no tratamento da síndrome do intestino irritável com
216. Gunn D, Fried R, Lalani R, et al. Tratamento da síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia: um estudo randomizado, triplo-cego, controlado por
diarreia usando ondansetron titulado (TRITON): protocolo de estudo para um estudo placebo. Tehran Univ Med J 2011;69:352–8.
controlado randomizado. Trials 2019;20:517–28. 242. Agger JL, Schroder A, Gormsen LK, et al. Imipramina versus placebo para múltiplas
217. Wade PR, Palmer JM, KcKenney S, et al. Modulação da função gastrointestinal por síndromes somáticas funcionais (STreSS-3): Um estudo randomizado duplo-cego.
MuDelta, um agonista do receptor opióide mu misto/antagonista do receptor opióide Lancet Psychiatry 2017;4:378–88.
delta. Br J Pharmacol 2012;167:1111–25. 218. (https://www.accessdata.fda.gov/ 243. Drossman DA, Toner BB, Whitehead WE, et al. Terapia cognitivo-comportamental
drugsatfda_docs/label/2015/206940s000lbl.pdf ). Acessado em 1º de maio de 2019. versus educação e desipramina versus placebo para distúrbios intestinais funcionais
moderados a graves. Gastroenterologia 2003;125:19–31.
219. Lembo AJ, Lacy BE, Zuckerman MJ, et al. Eluxadolina para síndrome do intestino 244. Xie C, Tang Y, Wang Y, et al. Eficácia e segurança de antidepressivos para o
irritável com diarréia. N Engl J Med 2016;374:242–53. tratamento da síndrome do intestino irritável: uma meta-análise. PLoS One
220. Dove LS, Lembo A, Randall CW, et al. A eluxadolina beneficia pacientes com 2015;10:e0127815.
síndrome do intestino irritável com diarreia em um estudo de fase 2. 245. Ford AC, Quigley EM, Lacy BE, et al. Efeito de antidepressivos e terapias
Gastroenterologia 2013;145:329–38. psicológicas, incluindo hipnoterapia, na síndrome do intestino irritável: revisão
221. Cash BD, Lacy BE, Schoenfeld PS, et al. Segurança da eluxadolina em pacientes sistemática e meta-análise. Am J Gastroenterol 2014;109:1350–65.
com síndrome do intestino irritável com diarreia. Am J Gastroenterol 2017; 112:365–
74. 222. (https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm546154.htm). Acessado em 1º 246. Preto CJ, Thakur ER, Houghton LA, et al. Eficácia do psicológico
de maio de 2019. terapias para a síndrome do intestino irritável: revisão sistemática e meta-análise de
rede. Gut 2020;69:1441–51.
44 Lacy et ai.
247. Van Oudenhove L, Levy RL, Crowell MD, et al. Aspectos biopsicossociais dos 259. Boeckxstaens GE, Camilleri M, Sifrim D, et al. Fundamentos de
distúrbios gastrointestinais funcionais. Gastroenterologia 2016;150: neurogastroenterologia: Fisiologia/motilidade-sensação.
248. Laird KT, Tanner-Smith EE, Russel AC, et al. Eficácia comparativa de terapias 260. Barbara G, Feinle-Bisset C, Ghoshal UC, et al. O microambiente
psicológicas para melhorar a saúde mental e o funcionamento diário na síndrome intestinal e os distúrbios gastrointestinais funcionais.
do intestino irritável: uma revisão sistemática e meta-análise. Clin Psychol Rev Gastroenterologia 2016;150:1305–18.
261. Kassinen A, Krogius-Kurrika L, Makivuokko H, et al. o fecal
2017;51:142–52.
microbiota de pacientes com síndrome do intestino irritável difere
249. Laird KT, Tanner-Smith EE, Russel AC, et al. Eficácia a curto e longo prazo de
significativamente da de indivíduos saudáveis. Gastroenterologia 2007;133:24–33.
terapias psicológicas para a síndrome do intestino irritável: uma revisão sistemática
262. Liu HN, Wu H, Chen YZ, e outros. Assinatura molecular alterada da microbiota
e meta-análise. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14:937–47 e934.
intestinal em pacientes com síndrome do intestino irritável em comparação com
controles saudáveis: uma revisão sistemática e meta-análise. Dig Liver Dis 2017;49:
250. Lackner JM, Jaccard J, Radziwon CD, et al. Durabilidade e declínio do benefício 331–7.
do tratamento da terapia cognitivo-comportamental para a síndrome do intestino
263. Spiller R, Lam C. Uma atualização sobre a síndrome do intestino irritável pós-
irritável: acompanhamento de 12 meses. Am J Gastroenterol 2019;114:330–8. infecciosa: Papel da genética, ativação imunológica, serotonina e microbioma alterado.
251. Lackner JM, Jaccard J, Keefer L, et al. Melhora dos sintomas gastrointestinais após J Neurogastroenterol Motil 2012;18:258–68.
terapia cognitivo-comportamental para síndrome do intestino irritável refratária. 264. Quraishi MN, Widlak M, Bhala N, et al. Revisão sistemática com metanálise: A
Gastroenterologia 2018;155:47–57. eficácia do transplante de microbiota fecal para o tratamento da infecção
252. Everitt HA, Landau S, O'Reilly G, et al. Terapia cognitivo-comportamental para recorrente e refratária por Clostridium difficile.
síndrome do intestino irritável: acompanhamento de 24 meses dos participantes Aliment Pharmacol Ther 2017;46:479–93.
do estudo randomizado ACTIB. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019;4:863–72. 265. Xu D, Chen VL, Steiner CA, et al. Eficácia da microbiota fecal
253. Everitt H, Landau S, Little P, et al. TCC entregue por terapeuta por telefone e TCC Transplante na Síndrome do Intestino Irritável: Uma Revisão Sistemática e
baseada na web em comparação com o tratamento usual na síndrome do intestino Metanálise. Am J Gastroenterol 2019;114:1043–50.
irritável refratária: o ECR de três braços ACTIB. Avaliação de Tecnologia em Saúde 266. Ianiro G, Eusebi LH, Black CJ, et al. Revisão sistemática com metanálise: Eficácia
2019;23:1–154. do transplante de microbiota fecal para o tratamento da síndrome do intestino
254. Blanchard EB, Lackner JM, Sanders K, et al. Uma avaliação controlada da terapia irritável. Aliment Pharmacol Ther 2019;50:240–8.
cognitiva em grupo no tratamento da síndrome do intestino irritável.
Behav Res Ther 2007;45:633–48. 267. Johnsen PH, Hilpusch F, Pauline J, et al. Microbiota fecal
255. Craske MG, Wolitzky-Taylor KB, Labus J, et al. Um tratamento cognitivo- transplante versus placebo para síndrome do intestino irritável moderada a grave:
um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, de grupos paralelos
comportamental para a síndrome do intestino irritável usando exposição
interoceptiva a sensações viscerais. Behav Res Ther 2011;49:413–21. e de centro único. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3:17–24.
268. Halkjaer SI, Christensen AH, Lo BZS, et al. Microbiota fecal
256. Whorwell PJ, Prior A, Faragher EB. Ensaio controlado de hipnoterapia no tratamento
transplante altera microbiota intestinal em pacientes com síndrome do intestino
da síndrome do intestino irritável refratária grave. Lancet 1984;2:1232–4.
irritável: resultados de um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo.
Gut 2018;67:2107–15.
257. Flik CE, Laan W, Zuithoff NPA, et al. Eficácia da hipnoterapia individual e em grupo
269. Holvoet T, Joossens M, Jerina B, et al. Transplante de microbiota fecal na síndrome
na síndrome do intestino irritável (IMAGINE): um estudo controlado randomizado
do intestino irritável com distensão abdominal predominante: resultados de um
multicêntrico. Lancet Gastroenterol Hepatol 2019;4: 20–31. ensaio clínico duplo-cego controlado por placebo.
Gastroenterologia 2018;154:S130.
258. Peters SL, Yao CK, Philpott H, et al. Ensaio clínico randomizado: A eficácia da 270. Aroniadis OC, Brandt LJ, Oneto C, et al. Um estudo duplo-cego, randomizado,
hipnoterapia dirigida ao intestino é semelhante à da dieta com baixo teor de controlado por placebo de cápsulas de transplante de microbiota fecal (FMTC)
FODMAP para o tratamento da síndrome do intestino irritável. Aliment Pharmacol para o tratamento da síndrome do intestino irritável com predominância de diarreia
Ther 2016;44:447–59. (SII-D). Gastroenterologia 2018;154:S154–155.

Sindrome Do Intestino Irritã¡vel

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Diretriz Clínica ACG: Manejo de Irritável

O MATERIAL COMPLEMENTAR acompanha este documento em http://links.lww.com/AJG/B755.

Am J Gastroenterol 2021;116:17–44. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001036; publicado online em 14 de dezembro de 2020

© 2020 pelo Colégio Americano de Gastroenterologia O Jornal Americano de GASTROENTEROLOGIA

dados para avaliar a qualidade da evidência e a força da recomendação dada. A

conforme descrita abaixo, é baseada em uma revisão geral da literatura e não

O Jornal Americano de GASTROENTEROLOGIA VOLUME 116 | JANEIRO 2021 www.amjgastro.com

Tabela 2. Resumo e força das recomendações Tabela 2. (continuação)

Recomendação de consenso; incapaz de avaliar usando a

os sintomas globais da SII. Forte recomendação; qualidade moderada de

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pergunta informal População Intervenção Comparador Resultado

diarreia devem ser examinados para doença celíaca 2. Caso-controle

sejam rotineiramente submetidos a triagem em pacientes com SII 2. RCT

colonoscopia para sintomas de SII? 3. Meta-análise

estratégia diagnóstica positiva em 2. Alegações de saúde

oposição a uma estratégia de exclusão? análise 3.

em pacientes com SII? sintomas 2. Revisões

globais da SII? SII 2. Revisões

tratar os sintomas globais da SII? SII 2. Sistemático

globais da SII? SII 2. Sistemático

os sintomas globais da SII?

pergunta informal População Intervenção Comparador Resultado Métodob

devem ser usados para tratar os 2. Revisões

sintomas da SII-C? sistemáticas

ser usado para tratar os sintomas da SII-C? 2. Sistemático

tratar os sintomas da SII-C? 2. Sistemático

mulheres com menos de 65 anos para 2. Revisão sistemática 3.

tratar os sintomas da SII-C? Meta-análises

ser usados para tratar os sintomas da SII-D? estudos controlados Revisões

sintomas globais da SII-D? sintomas 2. Revisões

mulheres com IBS-D e grave 2. Revisões

mistos devem ser usados para tratar os

Os antidepressivos tricíclicos devem ser

usados para tratar os sintomas globais da SII?

A psicoterapia pode ser usada para

tratar os sintomas globais da SII?

Pacientes adultos com SII

Pacientes adultos com SII

Várias psicoterapias intestinais (terapia

cognitivo-comportamental, atenção plena e

Psicoterapia vs tratamento padrão ou

educação ou terapia médica

Melhora nos sintomas globais da SII 1. RCT 2. Sistemático

Melhora nos sintomas globais da SII 1. RCT 2. Sistemático

1,4%–6,2%); a menor prevalência foi relatada em SII com constipação

(IBS-C) (2,1%, IC 95% 0,9%–3,8%).

da América do Norte são reconhecidos. Com base nos dados disponíveis,

quantitativo de IgA. Se a endoscopia digestiva alta for realizada, 6

Sugerimos que a calprotectina1 fecal ou a lactoferrina2 fecal e a

Uma grande deficiência no diagnóstico de SII é a ausência de

(PCR) são os dois testes sorológicos mais comumente usados para

não está amplamente disponível.

e 96% (79%–99%), respectivamente (36). O ensaio imunoenzimático FL

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3,51 (95% CI 2,05–6,00) (46–48). A prevalência combinada estimada

Fatores de risco para Giardíase

Crianças em creches, em particular, crianças em idade de fraldas

Pessoas que engolem água enquanto nadam e brincam em águas recreativas

Pessoas expostas a fezes humanas por contato sexual

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