COLETA DE DADOS

HORA DE CHEGADA Nº SUS

IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Nascimento: Idade: Naturalidade Sexo:F M Gênero:
Etinia: Estado civil: Filhos:
Endereço: Bairro: Rural Urbano
ASPECTOS SOCIAIS
Escolaridade: Fundamental Médio Superior Completo Incompleto
Profissão: Quanto tempo: Idade de começou trabalhar:
Moradia Propia: Alugada: Cedida: Outros:
Saneamento básico: Poço: Quantas pessoas residem:
FAMILAIR E PESSOAL

Diabete: Sim Não Quem:

Hipertensão: Sim Não Quem
Infarto: Sim Não Quem:
AVC: Sim Não Quem:
Parkinson: Sim Não Quem:
Outras:
Uso de Medicamentos: Sim Não Qual: :
Gravida: Sim Não Aborto: Sim Não Quando: Quantos:
Cirurgias Recentes: Sim Não Qual: Quando:
Câncer: Sim Não
Alcoolismo: Sim Não Tabagismo: Sim Não Quantos por dia:
ASPECTOS BIOLOGICOS

Altura: Peso Alergia: Sim Não Oque:

Litros de agua por dia: Urina por dia: 1Vez 2vezes 3 ou mais
Fratura: Sim Não Onde: Quando aconteceu:
Ativo sexualmente: Sim Não Metodo contraceptivo: Sim Não Qual:
ASPECTOS RELIGIOSOS
Religião: Sim Não Qual
Quantos membros da familia são da mesma religião:
 HABITOS DE VIDA

Costuma sair: Sim Não Quantas vezes por semana:

Atividade fisica: Sim Não Quantas vezes por semana: Horas por dia:
hábitos alimentares: Sim Não Qual:
HISTORICO DA DOENÇA

Motivo da vinda:
Sintomas:

Quanto tempo com os sintomas: Usou algum medicamento: Sim Não Qual:
Familiares com o mesmo sintomas: Sim Não Quem:

Enfermeiro