Psicopatologia da Infância e

Adolescência
Dr. Marcel Souza
Psicopatologia da Infância e Adolescência

• Deficiência Intelectual (DI)

• Transtorno do Espectro Autista (TEA)

• Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH)

• Transtornos Disruptivos
• Transtorno de Oposição Desafiante (TOD)

• Transtorno de Conduta (TC)

Deficiência Intelectual (DI)
 Introdução

• Caracteriza-se por limitações significativas no funcionamento intelectual e

no funcionamento adaptativo que surgem antes dos 18 anos.

• No DSM-5 os níveis de gravidade de deficiência intelectual são

determinados com base nas funções adaptativas, e não com base nas
pontuações do QI.
 Introdução

• Funcionamento intelectual: raciocínio, solução de problemas, planejamento,

pensamento abstrato, juízo, aprendizagem pela educação escolar e experiência e
compreensão prática.

• Funcionamento adaptativo:
• Conceitual: competência em termos de memória, linguagem, leitura, escrita, raciocínio
matemático, aquisição de conhecimentos práticos, solução de problemas e julgamento em
situações novas, entre outros.

• Social: percepção de pensamentos, sentimentos e experiências dos outros; empatia; habilidades

de comunicação interpessoal; habilidades de amizade; julgamento social; entre outros.

• Prático: envolve aprendizagem e autogestão em todos os cenários de vida, inclusive cuidados

pessoais, responsabilidades profis- sionais, controle do dinheiro, recreação, autocontrole
comportamental e organização de tarefas escolares e profissionais, entre outros.
 Epidemiologia

• Prevalência de 1 a 2% da
população.

• Maior prevalência ocorre em países

de baixa e média renda.

• 1,5x mais comum em homens do

que em mulheres.
 Comorbidades

• Até 2/3 dos pacientes com DI apresentam transtornos psiquiátricos

comórbidos.

• TEA, transtornos do humor, esquizofrenia, TDAH e transtorno de conduta.

• 2 a 3% dos indivíduos com DI atendem aos critérios diagnósticos de

esquizofrenia.

• Até 50% das crianças e dos adultos com DI atendem aos critérios para
transtorno de humor.
 Comorbidades

• Podem apresentar também comportamentos autolesivos (p. ex., bater

com a cabeça e morder o próprio corpo), comportamentos
estereotipados repetitivos (bater palmas e caminhar na ponta dos dedos),
autoimagem negativa, baixa autoestima, baixa tolerância a frustrações,
dependência interpessoal e estilo rígido de solução de problemas.
• A etiologia é conhecida
em cerca de 75% das
pessoas diagnosticadas
com DI grave e em até
50% dos indivíduos DI
leve.
 Diagnóstico (DSM-5)
• Os 3 critérios a seguir devem ser preenchidos:

A. Déficits em funções intelectuais como raciocínio, solução de problemas, planejamento,

pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência
confirmados tanto pela avaliação clínica quanto por testes de inteligência padronizados
e individualizados.

B. Déficits em funções adaptativas que resultam em fracasso para atingir padrões de

desenvolvimento e socioculturais em relação a independência pessoal e
responsabilidade social. Sem apoio continuado, os déficits de adaptação limitam o
funcionamento em uma ou mais atividades diárias, como comunicação, participação
social e vida independente, e em múltiplos ambientes, como em casa, na escola, no
local de trabalho e na comunidade.

C. Início dos déficits intelectuais e adaptativos durante o período do desenvolvimento.

 Especificadores

• Especificar quanto a gravidade atual:

• Leve

• Moderada

• Grave

• Profunda
 DI leve
• QI: 50-70.

• Idade mental: 9-12 anos.

• 85% dos casos.

• Em geral não são identificadas até a 1ª ou 2ª série.

• Adquirem habilidades acadêmicas equivalentes ao 7º ano.

• Transtornos associados: transtornos da conduta, TEA.

• Muitos adultos conseguem viver de maneira independente.

 DI moderada
• QI: 35-49.

• Idade mental: 6-9 anos.

• 10-15% dos casos.

• Podem se comunicar adequadamente na 1ª infância.

• 3º ano do ensino fundamental.

• Transtornos associados: transtornos da conduta, TEA.

• Adultos podem realizar trabalho semiqualitativo.

 DI grave

• QI: 20-34.

• Idade mental: 3-6 anos.

• 3-4% dos casos.

• Não conseguem frequentar a escola.

• Transtornos associados: déficits motores e sensoriais, TEA, epilepsia.

• Com treinamento adequado, podem aprender algumas habilidades de

cuidados próprios e a comunicar suas necessidades.
 DI profunda

• QI: < 20

• Idade mental: < 3 anos

• 1-2% dos casos.

• Não conseguem frequentar a escola.

• Transtornos associados: déficits motores e sensoriais, epilepsia.

 Curso e Prognóstico

• Na maioria dos casos, ainda que a alteração intelectual subjacente não

apresente melhora, o nível de adaptação aumenta com a idade e pode
ser influenciado de forma positiva por ambientes ricos e com suporte.

• Pessoas com DI leve-moderada têm mais flexibilidade para se adaptar a

vários tipos de condições ambientais.

• O tratamentos para os transtornos mentais comórbidos costumam ser

benéficos, embora as respostas sejam menos robustas e com aumento
na vulnerabilidade aos efeitos adversos dos psicofármacos.
 Tratamento

• Abordagem multidisciplinar

• Tratamento não farmacológico

• Intervenções educacionais, intervenções comportamentais e cognitivo-
comportamentais, educação familiar, intervenção social.

• Tratamento farmacológico
• Para transtornos psiquiátricos comórbidos ou sintomas como agitação e agressividade.

• Antipsicóticos (esquizofrenia, agressividade), antidepressivos (depressão),

psicoestimulantes (TDAH).
Transtorno do Espectro Autista
(TEA)
 Introdução

• É um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por prejuízos

significativos na comunicação social e padrões de comportamento
restritos e repetitivos.

• Antes do desenvolvimento do DSM-5, o conceito de TEA envolvia cinco

transtornos distintos: transtornos do autismo, de Asperger, desintegrativo
da infância, síndrome de Rett e transtorno global do desenvolvimento sem
outra especificação.
 Epidemiologia

• Prevalência de 1 para 54 crianças

aos 8 anos de idade.

• Mais comum no sexo masculino

(3,5:1).

• Comorbidades psiquiátricas
ocorrem em até 70% das pessoas
com TEA.
 Comorbidades

• Ansiedade e TDAH são as comorbidades mais frequentes.

• Depressão, TOC, tiques e síndrome de Tourette.

• Outras doenças: síndromes genéticas (X frágil e síndrome de Angelman),

epilepsia, alterações de sono, intestinais e imunológicas, entre outras.
­
 Diagnóstico (DSM-5)

A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos

contextos, conforme manifestado pelo que segue, atualmente ou por história
prévia:
1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal
e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses,
emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.

2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social,
variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no
contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de
expressões faciais e comunicação não verbal.

3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de

dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade
em compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.
 Diagnóstico (DSM-5)

B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme

manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia:
1. Movimentos motores ,uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p.ex.,estereotipias
motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).

2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de

comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças,
dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer
o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).

3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a
ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).

4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos senso- riais
do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas
específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
 Diagnóstico (DSM-5)

C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do

desenvolvimento.

D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no

funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo no presente.

E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por deficiência

intelectual ou por atraso global do desenvolvimento.
 Especificadores

• Especificar quanto a gravidade atual:

• Com ou sem comprometimento intelectual concomitante.

• Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante.

• Associado a alguma condição médica ou genética conhecida ou a fator ambiental.

• Associado a outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental.

• Com catatonia.
 Instrumentos / Escalas
• Triagem:
• M-CHAT

• Diagnóstico:
• ADI-R
• ADOS

• Avaliação de sintomas:
• RB R
• CARS
S­
 Tratamento

• Abordagem multidisciplinar

• Tratamento não farmacológico

• Análise aplicada do comportamento (ABA).

• Intervenção comportamental intensiva precoce (EIBI).

• Tratamento farmacológico
• São utilizadas para tratar agitação e irritabilidade (aripiprazol, risperidona).

• Insônia (melatonina).
Transtorno de déficit de atenção
e hiperatividade (TDAH)
 Introdução

• Transtorno do neurodesenvolvimento.

• Caracterizado pela tríade: desatenção, hiperatividade e impulsividade.

• Os sintomas estão associados a prejuízos nos âmbitos social, familiar,

acadêmico e ocupacional.

• Na vida adulta pode levar a eventos adversos, como acidentes, baixo

nível educacional, uso de substâncias psicoativas, envolvimento com
•
criminalidade e associação a outras condições de saúde física e mental.
 Epidemiologia

• Prevalência de 5,3% em menores de 18

anos.

• Prevalência de 2,5% em adultos.

• Mais comum no sexo masculino (2:1 a 3:1).

• Em meninas predominam os sintomas de
desatenção.

• 40-80% dos pacientes apresentam

comorbidades.
 Comorbidades

• TOD (50-60%) e TC (20-50%) são as comorbidades mais frequentes.

• Transtornos de aprendizagem, transtorno de desenvolvimento da

coordenação, transtornos de linguagem, DI, transtornos de humor,
transtornos de ansiedade, transtornos de tique, TEA e Transtorno por uso
de substâncias.

• Outras doenças: insônia, obesidade, asma e diabetes.

 Diagnóstico (DSM-5)

A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade

que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme
caracterizado por (1) e/ou (2):
 Diagnóstico (DSM-5)
1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente
com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais:

a) Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou
durante outras atividades.

b) Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas.

c) Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente.

d) Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de
trabalho.

e) Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades.

f) Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado.

g) Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades.

h) Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos.

i) Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas.

 Diagnóstico (DSM-5)
2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um
grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e
acadêmicas/profissionais:

a) Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira.

b) Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado.

c) Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado.

d) Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente.

e) Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado”.

f) Frequentemente fala demais.

g) Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta tenha sido concluída.

h) Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez.

i) Frequentemente interrompe ou se intromete.

 Diagnóstico (DSM-5)
B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam
presentes antes dos 12 anos de idade.

C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estão

presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no
trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades).

D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento

social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade.

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de esquizofrenia

ou outro transtorno psicótico e não são mais bem explicados por outro
transtorno mental.
 Subtipos

• Apresentação combinada: 50-75% dos casos, maior associação com

TOD e TC.

• Apresentação predominantemente desatenta: 20-30% dos casos, mais

comum em meninas, procura de tratamento tardia, geralmente por baixo
rendimento escolar.

• Apresentação predominantemente hiperativa/impulsiva: < 15% dos

casos, ocorrência de episódios de agressividade, rejeição pelos pares.
 Especificadores

• Especificar se:

• Em remissão parcial: nem todos os critérios foram preenchidos nos últimos 6 meses, e os
sintomas ainda resultam em prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou profissional.

• Especificar a gravidade atual:

• Leve

• Moderada

• Grave
 Tratamento
• Abordagem multidisciplinar
• Tratamento não farmacológico
• Intervenções psicossociais:

• Psicoeducação com a família e escola.

• Suporte acadêmico.

• Psicoterapia.

• Treinamento em habilidades parentais.

• Tratamento farmacológico
• Psicoestimulantes
Transtornos Disruptivos
 Introdução

• Caracterizam-se por um padrão persistente e pervasivo de

“comportamentos que violam direitos básicos de terceiros e/ou colocam
o indivíduo em conflito significativo com normas sociais ou figuras de
autoridade”.

• Início na infância e persistem ao longo do desenvolvimento.

• São associados a diversos desfechos negativos na idade adulta,

incluindo uso de substâncias, problemas psiquiátricos, problemas de
relacionamento e criminalidade.

• Transtorno de oposição desafiante (TOD) e o transtorno de conduta (TC).

 TOD x TC
• A comodidade entre TOD e TC é
frequente.

• Possuem fatores de risco em comum, mas

evoluções clínicas distintas.

• O TOD era considerado como uma forma

mais precoce e menos grave do TC e
passou a ser apresentado como uma
entidade distinta.

• No DS 5, o diagnóstico de TOD, que não

poderia ser feito caso fossem preenchidos
os critérios para TC, passou a poder
ocorrer de forma comórbida.
M­
 Epidemiologia

• Prevalência de TOD: 3,6% da população.

• Prevalência de TC: 2,1% da população.

• Mais comum no sexo masculino (2:1).

• Nos primeiros anos de vida, o TOD é mais

frequente que o TC, cuja prevalência
aumenta a partir do início da adolescência

• TDAH e TOD são comorbidades comuns

em indivíduos com TC.
 Comorbidades

• TDAH, uso de substância e transtornos depressivos durante a infância e

adolescência.

• Maior risco de receberem os diagnósticos de transtorno de personalidade

antissocial, transtornos relacionados ao uso de substância, depressão e
ansiedade na idade adulta, sendo o risco de evoluir com transtorno de
personalidade antissocial maior entre indivíduos com TC e emoções pr -
sociais limitadas.

ó­
 Diagnóstico de TOD (DSM-5)

A. Um padrão de humor raivoso/irritável, de comportamento questionador/

desafiante ou índole vingativa com duração de pelo menos seis meses,
como evidenciado por pelo menos quatro sintomas de qualquer das
categorias seguintes e exibido na interação com pelo menos um
indivíduo que não seja um irmão.

Humor Raivoso/Irritável
1. Com frequência perde a calma.

2. Com frequência é sensível ou facilmente incomodado.

3. Com frequência é raivoso e ressentido.

 Diagnóstico de TOD (DSM-5)

Comportamento Questionador/Desafiante
4. Frequentemente questiona figuras de autoridade ou, no caso de crianças e adolescentes,
adultos.

5. Frequentemente desafia acintosamente ou se recusa a obedecer a regras ou pedidos de

figuras de autoridade.

6. Frequentemente incomoda deliberadamente outras pessoas.

7. Frequentemente culpa outros por seus erros ou mau comportamento.

Índole Vingativa
8. Foi malvado ou vingativo pelo menos duas vezes nos últimos seis meses.
 Diagnóstico de TOD (DSM-5)

B. A perturbação no comportamento está associada a sofrimento para o

indivíduo ou para os outros em seu contexto social imediato (p. ex.,
família, grupo de pares, colegas de trabalho) ou causa impactos
negativos no funcionamento social, educacional, profissional ou outras
áreas importantes da vida do indivíduo.

C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um

transtorno psicótico, por uso de substância, depressivo ou bipolar. Além
disso, os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor
não são preenchidos.
 Especificadores

• Especificar quanto a gravidade atual:

• Leve: 1 ambiente.

• Moderada: 2 ambientes.

• Grave: ≥ 3 ambientes.
 Diagnóstico do TC (DSM-5)

A. Um padrão de comportamento repetitivo e persistente no qual são

violados direitos básicos de outras pessoas ou normas ou regras sociais
relevantes e apropriadas para a idade, tal como manifestado pela
presença de ao menos três dos 15 critérios seguintes, nos últimos 12
meses, de qualquer uma das categorias adiante, com ao menos um
critério presente nos últimos seis meses:
 Diagnóstico do TC (DSM-5)
Agressão a Pessoas e Animais
1. Frequentemente provoca, ameaça ou intimida outros.

2. Frequentemente inicia brigas físicas.

3. Usou alguma arma que pode causar danos físicos graves a outros (p. ex., bastão, tijolo, garrafa
quebrada, faca, arma de fogo).

4. Foi fisicamente cruel com pessoas.

5. Foi fisicamente cruel com animais.

6. Roubou durante o confronto com uma vítima (p.ex., assalto, roubo de bolsa, extorsão, roubo à
mão armada).

7. Forçou alguém a atividade sexual.

 Diagnóstico do TC (DSM-5)
Destruição de Propriedade
8. Envolveu-se deliberadamente na provocação de incêndios com a intenção de causar danos
graves.

9. Destruiu deliberadamente propriedade de outras pessoas (excluindo provocação de incêndios).

Falsidade ou Furto
10. Invadiu a casa, o edifício ou o carro de outra pessoa.

11. Frequentemente mente para obter bens materiais ou favores ou para evitar obrigações (i.e.,
“trapaceia”).

12. Furtou itens de valores consideráveis sem confrontar a vítima (p.ex., furto em lojas, mas sem
invadir ou forçar a entrada; falsificação).
 Diagnóstico do TC (DSM-5)
Violações Graves de Regras
13. Frequentemente fica fora de casa à noite, apesar da proibição dos pais, com início antes dos 13
anos de idade.

14. Fugiu de casa, passando a noite fora, pelo menos duas vezes enquanto morando com os pais
ou em lar substituto, ou uma vez sem retornar por um longo período.

15. Com frequência falta às aulas, com início antes dos 13 anos de idade.

B. A perturbação comportamental causa prejuízos clinicamente significativos no

funcionamento social, acadêmico ou profissional.

C. Se o indivíduo tem 18 anos ou mais, os critérios para transtorno da

personalidade antissocial não são preenchidos.
 Especificadores

• Especificar se:

• Com emoções pró-sociais limitadas: pelo menos duas das seguintes características de forma
persistente durante, no mínimo, 12 meses e em múltiplos relacionamentos e ambientes:

• Ausência de remorso ou culpa; insensibilidade – falta de empatia; despreocupação com o

desempenho; e afeto superficial ou deficiente.

• Especificar quanto a gravidade atual (número de sintomas e dano):

• Leve

• Moderada

• Grave
 Tratamento

• Abordagem multidisciplinar
• Tratamento não farmacológico
• Intervenções psicossociais:

• Terapia comportamental (1ª escolha)

• Treinamento parental.

• Tratamento farmacológico
• Tratamento de comorbidades; casos que não respondem a psicoterapia; ou casos graves com
altos níveis de desregulação emocional ou comportamento agressivo.

• Antipsicóticos (risperidona e aripiprazol) - uso off label.

 Referências

American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais: DSM-5. 5ª ed. Artmed: Porto Alegre; 2014.

Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 3ª

ed. Artmed: Porto Alegre; 2019.

Kaplan HI, Sadock, BJ. Comp ndio de psiquiatria: ci ncias do

Comportamento e psiquiatria cl nica. 11ª ed. Editora Artes M dicas: Porto
Alegre; 2017.

Miguel EC, Carvalho AP. Clínica psiquiátrica: a terapêutica psiquiátrica. 2ª

ed. Manole: Barueri; 2021.
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