Apoio na tomada de decisão

Transtorno

do

Espectro Autista

1
Este documento não tem nenhuma pretensão metodológica.
Não é uma revisão sistemática!

Trata-se apenas de uma coletânea de material particular, os

quais me ajudam a estudar e compreender este relevante
assunto.

Assim não esperem nada mais que um apoio à tomada de

decisão de vocês em sua respectiva atividade laborativa.

Desta forma não há como eu assumir qualquer

responsabilidade pela sua tomada de decisão.

As partes deste material podem ser usadas desde que a fonte

seja citada.

Espero que seja proveitoso para vocês!

Dr. Mauro Couri

CRM 75.253
Médico Pediatra
RQE 118391
Gastroenterologista e Hepatologista Pediátrico
Gestor em Saúde Suplementar

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Conceito
Critérios Diagnósticos:

A- Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos,

conforme manifestado por todos os seguintes aspectos, atualmente ou por história prévia.

1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e

dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções
ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por
exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e
linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso de gestos, a ausência total de expressões faciais e
comunicação não verbal.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de
dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em
compartilhar brincadeiras imaginativas ou em fazer amigos, a ausência de interesse por pares.

B- Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme

manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história.
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras
simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases peculiares).
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento
verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com
transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou
ingerir os mesmos alimentos diariamente).
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou
preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do
ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas,
cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).

C- Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas

podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as
capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na
vida).
D- Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social,
profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.
E- Essas perturbações não são mais bem explicadas por transtorno do desenvolvimento
intelectual (deficiência intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Transtorno do
desenvolvimento intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para
fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e transtorno do
desenvolvimento intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível
geral do desenvolvimento.

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Nota: Indivíduos com déficits acentuados na comunicação social, cujos sintomas, porém, não
atendam, de outra forma, critérios de transtorno do espectro autista, devem ser avaliados em
relação a transtorno da comunicação social (pragmática).

Especificar a gravidade atual com base em prejuízos na comunicação social e em padrões de

comportamento restritos e repetitivos (ver Tabela 2).
• Exigindo apoio muito substancial;
• Exigindo apoio substancial;
• Exigindo apoio.

Especificar se:
• Com ou sem comprometimento intelectual concomitante;
• Com ou sem comprometimento da linguagem concomitante.

Especificar se:
• Associado a uma condição genética conhecida ou outra condição médica ou fator
ambiental (Nota para codificação: Usar código adicional para identificar a condição
genética ou outra condição médica associada);
• Associado a uma alteração do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental.

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Níveis de suporte

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Especificadores
Os especificadores de gravidade podem ser usados para descrever, de maneira sucinta, a sintomatologia
atual (que pode situar-se aquém do nível 1), com o reconhecimento de que a gravidade pode variar de
acordo com o contexto ou oscilar com o tempo.

A gravidade das dificuldades de comunicação social e dos comportamentos restritos e repetitivos deve ser
classificada em separado.

As categorias descritivas de gravidade não devem ser usadas para determinar a escolha e a provisão de
serviços. Indivíduos com habilidades relativamente melhores em geral podem experimentar desafios
psicossociais diferentes ou até maiores. Portanto, as necessidades de serviço só podem ser definidas de
forma individual e mediante a discussão de prioridades e metas pessoais.

Características Diagnósticas
As características essenciais do transtorno do espectro autista são:

+
- Prejuízo persistente na comunicação social recíproca e na interação social (Critério A)
- Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (Critério B).

Esses sintomas estão presentes desde o início da infância e limitam ou prejudicam

o funcionamento diário (Critérios C e D).

Nota: Os prejuízos na comunicação e na interação social especificados no Critério A são pervasivos e

sustentados. Os diagnósticos são mais válidos e confiáveis quando baseados em múltiplas fontes de
informação, incluindo observações do clínico, história do cuidador e, quando possível, autorrelato.

Nota: Instrumentos padronizados de diagnóstico do comportamento, com boas propriedades

psicométricas, incluindo entrevistas com cuidadores, questionários e medidas de observação clínica, estão
disponíveis e podem aumentar a confiabilidade do diagnóstico ao longo do tempo e entre clínicos.

A idade e o padrão de início também devem ser observados para o transtorno do espectro autista. As
características comportamentais do transtorno do espectro autista tornam-se inicialmente evidentes na
primeira infância, com alguns casos apresentando falta de interesse em interações sociais no primeiro
ano de vida. Os sintomas costumam ser reconhecidos durante o segundo ano de vida (12 a 24 meses),
embora possam ser vistos antes dos 12 meses de idade, se os atrasos do desenvolvimento forem graves,
ou percebidos após os 24 meses, se os sintomas forem mais sutis.

A descrição do padrão de início pode incluir informações sobre atrasos precoces do desenvolvimento ou
quaisquer perdas de habilidades sociais ou linguísticas. Nos casos em que houve perda de habilidades,
pais ou cuidadores podem relatar história de deterioração gradual ou relativamente rápida em
comportamentos sociais ou nas habilidades linguísticas. Em geral, isso pode ocorrer entre 12 e 24 meses
de idade.

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Fatores de Risco e Prognóstico
Os melhores fatores prognósticos estabelecidos para as evoluções individuais no transtorno do espectro
autista são presença ou ausência de transtorno do desenvolvimento intelectual e comprometimento da
linguagem associados (p. ex., linguagem funcional por volta dos 5 anos de idade é um sinal de bom
prognóstico), bem como outras condições de saúde mental. Epilepsia, como um diagnóstico de
comorbidade, está associada a maior prejuízo intelectual e menor capacidade verbal

Diagnóstico Diferencial
- Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
Anormalidades de atenção (foco exagerado ou distração fácil) são comuns em pessoas com transtorno do espectro
autista, assim como o é a hiperatividade. Além disso, alguns indivíduos com TDAH podem exibir déficits de
comunicação social como interromper os outros, falar muito alto e não respeitar espaço pessoal. Apesar de ser
potencialmente difícil discriminar o TDAH do transtorno do espectro autista, o curso do desenvolvimento e a
ausência de comportamentos restritos e repetitivos e interesses incomuns no primeiro pode ajudar a diferenciar as
duas condições. Um diagnóstico simultâneo de TDAH deve ser considerado quando as dificuldades de concentração
e a hiperatividade excedem aquelas normalmente vistas em indivíduos de idade mental comparável. O TDAH é uma
das comorbidades mais comuns com o transtorno do espectro autista.

- Transtorno do desenvolvimento intelectual (deficiência intelectual) sem transtorno do espectro autista

Pode ser difícil diferenciar o transtorno do desenvolvimento intelectual sem transtorno do espectro autista de apenas
transtorno do espectro autista em crianças muito jovens. Indivíduos com transtorno do desenvolvimento intelectual
que não desenvolveram habilidades linguísticas ou simbólicas também representam um desafio para o diagnóstico
diferencial, uma vez que comportamentos repetitivos frequentemente também ocorrem em tais indivíduos.

- Transtornos da linguagem e transtorno da comunicação social (pragmática)

Em algumas formas de transtorno da linguagem, pode haver problemas de comunicação e algumas dificuldades
sociais secundárias. O transtorno específico da linguagem, porém, não costuma estar associado a comunicação não
verbal anormal nem à presença de padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades.
Quando um indivíduo apresenta prejuízo na comunicação social e nas interações sociais, mas não exibe
comportamentos ou interesses restritos ou repetitivos, podem ser preenchidos critérios para transtorno da
comunicação social (pragmática) em vez de transtorno do espectro autista.

- Mutismo seletivo
No mutismo seletivo, o desenvolvimento precoce não costuma ser acometido. A criança afetada normalmente exibe
habilidades comunicacionais apropriadas em alguns contextos e locais. Mesmo nos contextos em que a criança é
muda, a reciprocidade social não se mostra prejudicada, nem estão presentes padrões de comportamento restritivos
ou repetitivos.

- Síndrome de Rett
Uma ruptura da interação social pode ser observada durante a fase regressiva da síndrome de Rett (em geral, entre
1 e 4 anos de idade); assim, uma proporção substancial das meninas afetadas pode ter uma apresentação que
preenche critérios diagnósticos para transtorno do espectro autista. Depois desse período, no entanto, a maioria dos
indivíduos com síndrome de Rett melhora as habilidades de comunicação social, e as características autistas não são
o maior foco de preocupação.

- Sintomas associados a transtornos de ansiedade

A sobreposição de sintomas de ansiedade com os sintomas centrais do transtorno do espectro autista pode tornar a
classificação desses sintomas dentro do transtorno bastante desafiadora. Por exemplo, retraimento social e
comportamentos repetitivos são características centrais do transtorno do espectro autista, mas também podem
ser uma expressão de ansiedade. Os transtornos de ansiedade mais comuns no transtorno do espectro autista são
fobias específicas (em até 30% dos casos) e ansiedade social e agorafobia (em até 17% dos casos).

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- Transtorno obsessivo-compulsivo
Comportamento repetitivo é uma característica determinante tanto do transtorno obsessivo-compulsivo quanto do
transtorno do espectro autista. Nas duas condições, esses comportamentos repetitivos são considerados
inapropriados ou incomuns. No transtorno obsessivo-compulsivo, pensamentos intrusivos estão frequentemente
relacionados a temas de contaminação, de organização, sexuais ou religiosos. Compulsões são realizadas em resposta
a esses pensamentos intrusivos em uma tentativa de aliviar a ansiedade.

- Esquizofrenia
Esquizofrenia com início na infância costuma desenvolver-se após um período de desenvolvimento normal ou quase
normal. Há descrição de um estado prodrômico no qual ocorrem prejuízo social, interesses e crenças atípicos que
podem ser confundidos com os déficits sociais encontrados no transtorno do espectro autista. Alucinações e delírios,
características definidoras da esquizofrenia, não são elementos do transtorno do espectro autista.
Os clínicos, entretanto, devem levar em conta que indivíduos com transtorno do espectro autista podem ser
concretos na interpretação de perguntas sobre aspectos-chave da esquizofrenia (p. ex., “Você ouve vozes quando
não há ninguém por perto?”, “Sim [no rádio]”). O transtorno do espectro autista e a esquizofrenia podem ser
comórbidos e ambos devem ser diagnosticados quando os critérios são preenchidos.

- Transtornos da personalidade
Em adultos sem transtorno do desenvolvimento intelectual ou prejuízos significativos na linguagem, alguns
comportamentos associados com o transtorno do espectro autista podem ser notados pelos outros como sintomas
dos transtornos da personalidade narcisista, esquizotípica ou esquizoide. O transtorno da personalidade
esquizotípica, em particular, pode coincidir com o transtorno do espectro autista em preocupações e experiências
de percepção incomuns, pensamentos e fala estranhos, afeto restrito e ansiedade social, falta de amigos íntimos e
comportamento estranho ou excêntrico.

Fonte: Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais 5ª edição Revisada e traduzida (TR) – 2023

Classificação Internacional de Doenças (CID 11)

Na Classificação Internacional de Doenças Mentais – ONU – CID-11 que foi lançado em janeiro de 2022, o Transtorno
do Espectro do Autismo é identificado pelo código 6A02 em substituição ao F84.0, e as subdivisões passam a estar
relacionadas com a presença ou não de Deficiência Intelectual e/ou comprometimento da linguagem funcional.
De acordo com as subdivisões, o TEA (6A02), na CID 11, é classificado como:
• 6A02.0 – Transtorno do Espectro do Autismo sem Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e com leve
ou nenhum comprometimento da linguagem funcional.
Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA, não apresentarem Transtorno do
Desenvolvimento Intelectual, havendo apenas leve ou nenhum comprometimento no uso da
linguagem/comunicação funcional, seja através da fala, seja através de outro recurso comunicativo (como
imagens, textual, sinais, gestos ou expressões).
• 6A02.1 – Transtorno do Espectro do Autismo com Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e com leve
ou nenhum comprometimento da linguagem funcional.
Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual
associados a leve ou nenhum comprometimento no uso da linguagem/comunicação funcional, seja através
da fala, seja através de outro recurso comunicativo (como imagens, textual, sinais, gestos ou expressões).
Desenvolvimento Intelectual e linguagem funcional fazem parte das novas subdivisões:
• 6A02.2 – Transtorno do Espectro do Autismo sem Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e com
linguagem funcional prejudicada.
Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA, não apresentarem Transtorno do
Desenvolvimento Intelectual, havendo, porém, prejuízo acentuado na linguagem/comunicação funcional em
relação ao esperado para a sua faixa etária, seja através da fala (não podendo fazer uso mais do que palavras
isoladas ou frases simples), seja através de outro recurso comunicativo (como imagens, textual, sinais, gestos
ou expressões).
• 6A02.3 – Transtorno do Espectro do Autismo com Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e linguagem
funcional prejudicada.

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 • 6A02.4 – Transtorno do Espectro do Autismo sem desordem do Desenvolvimento Intelectual e com
Ausência de Linguagem Funcional.
Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual
associados a prejuízo acentuado na linguagem/comunicação funcional em relação ao esperado para a sua
faixa etária, seja através da fala (não podendo fazer uso mais do que palavras isoladas ou frases simples), seja
através de outro recurso comunicativo (como imagens, textual, sinais, gestos ou expressões).
• 6A02.5 – Transtorno do Espectro do Autismo com Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e ausência
de linguagem funcional.
Todos os indivíduos devem atender aos critérios para TEA e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual
associados à ausência de repertório e uso de linguagem/comunicação funcional, seja através da fala, seja
através de outro recurso comunicativo.
• 6A02.Y – Outro Transtorno do Espectro do Autismo especificado
• 6A02.Z – Transtorno do Espectro do Autismo, não especificado
As subdivisões do TEA na CID 11 permitem maior compreensão da funcionalidade do indivíduo com TEA, um
ganho quando pensamos especialmente na importância de diagnósticos e intervenções precoces e assertivas
no Transtorno do Espectro Autista (WHO, 2018).

Na CID 11 (última versão deste manual 2022) os diagnósticos de autismo passam a fazer parte dos Transtornos do
Espectro do Autismo (6A02), que podem ser identificados das seguintes formas:
• Nível 1 de suporte – Leve: pouco apoio
6A02.0: TEA sem Deficiência Intelectual (DI) e com leve ou nenhum prejuízo de linguagem funcional
6A02.1: TEA com DI e com leve ou nenhum prejuízo de linguagem funcional
• Nível 2 de suporte – Moderado: apoio substancial
6A02.4: TEA sem DI e com ausência de linguagem funcional
6A02.5: TEA com DI e com ausência de linguagem funcional
• Nível 3 suporte – Severo: apoio muito substancial
6A02.4: TEA sem DI e com ausência de linguagem funcional
6A02.5: TEA com DI e com ausência de linguagem funcional

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Quem está habilitado para a suspeição do diagnóstico do Transtorno do Espectro
Autista?
A suspeita clínica de um possível diagnóstico de TEA pode ser feita por todos os profissionais de saúde,
mediante treinamento específico, principalmente depois que a ferramenta M-CHAT (Modified Checklist
for Autism in Toddlers M-CHAT-R/F) passou a ser obrigatória na Caderneta de Acompanhamento Pediátrico
no Sistema Único de Saúde, pela Lei 13.438/2017.

É uma excelente ferramenta de triagem com valor preditivo positivo (que é a probabilidade de um
indivíduo avaliado e com resultado positivo ser realmente doente) de 85%.

Deve ser usado entre 18-24 meses obrigatoriamente e se positiva, deve ter a criança encaminhada para
especialista (neurologista pediátrico ou psiquiatra infantil) para confirmação diagnóstica após a realização
de testes mais específicos.

Pontuação M-CHAT-R/F - M-CHAT™ (mchatscreen.com)

Escala M-CHAT-R™
Orientação: Por favor, responda as questões abaixo sobre o seu filho. Pense em como ele geralmente se
comporta. Se você viu o seu filho apresentar o comportamento descrito poucas vezes, ou seja, se não for
um comportamento frequente, então responda não. Por favor, marque sim ou não para todas as questões.

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Instruções de uso
O M-CHAT-R pode ser aplicado e pontuado como parte da visita de puericultura e por especialistas ou
outros profissionais que desejem avaliar o risco de TEA. O principal objetivo do MCHAT-R é maximizar a
sensibilidade (positivo no indivíduo doente), ou seja, detectar o máximo possível de casos de TEA.
Portanto, existe alta taxa de falso positivo, o que significa que nem todas as crianças que apresentarem
escore de risco serão diagnosticadas com TEA. Por isso, foram acrescentadas as questões da consulta de
seguimento (M-CHAT-R/F).

Os usuários do instrumento devem estar cientes que, mesmo com a consulta de seguimento, um número
significativo de crianças com pontuação positiva no M-CHAT-R não serão diagnosticadas com TEA.
Entretanto, essas crianças são de alto risco para outros transtornos ou atrasos do desenvolvimento, de
modo que, estas devem ser reavaliadas. A pontuação do M-CHAT-R pode ser obtida em menos de dois
minutos. As instruções de pontuação podem ser baixadas no site http://www.mchatscreen.com, assim
como outros documentos correlatos.

Algoritmo da pontuação
 Para todos os itens, a resposta “NÃO” indica risco de TEA; exceto para as perguntas 2, 5 e 12,
nos quais “SIM” indica risco de TEA.

BAIXO RISCO: Pontuação Total entre 0-2

Se a criança tem menos de 24 meses, reavaliar após o segundo aniversário. Nenhuma outra avaliação
será requerida a menos que a evolução clínica indique risco de TEA.

RISCO MÉDIO: Pontuação Total entre 3-7

Aplicar a consulta de seguimento (segunda etapa do MCHAT-R/F) para obter informações adicionais sobre
as respostas de risco. Se o escore permanecer maior ou igual a 2, a triagem da criança foi positiva. Deve-
se encaminhar a criança para avaliação diagnóstica e de intervenção precoce. Se o escore da consulta de
seguimento for de 0-1, a triagem da criança foi negativa. Nenhuma outra avaliação será necessária, exceto
se a evolução clínica indicar risco de TEA. A criança deve ser triada novamente em futuras visitas médicas.

RISCO ELEVADO: Pontuação Total entre 8-20

Não é necessário fazer a consulta de seguimento, a criança deve ser encaminhada imediatamente para
avaliação diagnóstica e intervenção precoce.

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 Protocolos para Avalição/Diagnóstico do TEA
1) ABC – Lista de Checagem de Comportamento Autístico
A ABC é um modelo de avaliação de autismo que consegue identificar até casos mais graves, onde as crianças
possuem, inclusive, um retardo mental.
Essa escala consiste na elaboração de 57 itens, com uma divisão comportamental previamente estipulada para cada
item. Confira:
• 17 itens pontuados com nota 4;
• 17 itens pontuados com nota 3;
• 16 itens pontuados com nota 2;
• 7 itens pontuados com nota 1
De acordo com esse método, a pontuação média para crianças com autismo é 78 pontos, enquanto casos de crianças
com retardo mental grave é de 44 pontos.

2) ADI-R
A Entrevista Diagnóstica para Autismo Revisada (ADI-R), é uma escala considerada de alto padrão na avaliação de
autismo.
O procedimento de análise dessa entrevista deve ser feito junto dos pais, e tem o objetivo principal de conseguir
detalhes específicos do comportamento das crianças.
A versão atual, compreende pessoas desde os 18 meses de vida, até a fase adulta.
Para avaliar o comportamento de cada criança, é realizado um questionário com 93 questões feitas diretamente
para os pais, identificando as características que marcam o TEA.
Nessa avaliação, existem 3 pontos fundamentais para a avaliação de autismo, ou, o diagnóstico:
• Linguagem ou comunicação;
• Interação social;
• Comportamentos repetitivos ou estereotipados.
Portanto, a entrevista é baseada nesses três domínios e, para que a criança receba o diagnóstico de autismo. A ADI-
R geralmente é realizada junto com o ADOS.

3) ADOS
O ADOS OU ADOS-2 (Protocolo de Observação Para Diagnóstico de Autismo), também uma escala considerada
padrão-ouro para a avaliação de autismo e diagnóstico.
A avaliação do autismo pela escala do Ados é estruturada e padronizada, utilizando ferramentas de comunicação
como interações sociais e jogos, ou o uso criativo de diversos objetos para as crianças que estão em observação.
Ela pode ser aplicada para pessoas a partir dos 3 anos de idade, sendo que também é utilizada para determinar o
autismo em pessoas adultas.
O principal objetivo desse teste é observar as características que tem relação com o DSM-V, dentro das áreas:
interação social, comunicação social e linguagem, comportamentos repetitivos e/ou estereotipados.
Através de um roteiro pré-estipulado, o especialista designa 8 tarefas para os pacientes, seja criança ou adulto. A
partir daí, existe uma tabela para definir se o paciente possui ou não o TEA.
A duração do teste é de cerca de 30 minutos, sendo que a realização dos jogos varia de acordo com a idade e o
desenvolvimento do paciente.
Por fim, a classificação geral do diagnóstico é dividida em 3 pontuações:
• 0 = dentro dos limites;
• 1 = anormalidade rara ou possível;
• 2 = anormalidade clara.
O ADOS é um teste de valor alto para o terapeuta, média de 4.000 euros para adquirir o teste e não tem uma versão
brasileira ainda, infelizmente.
Para adquirir você precisará importá-lo de outro país.

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 4) ASQ – QUESTIONÁRIO DE TRIAGEM PARA AUTISMO
O ASQ – Questionário de Triagem Para Autismo é, como o próprio nome já indica, um questionário, constituído em
40 questões retiradas do teste ADI-R, mas que passaram por modificações para se adequar melhor aos propósitos
do questionário.
As intenções e temas das questões são variadas. Nelas, podem ser abordadas ideias comportamentais da linguagem,
padrões de comportamento, interação social, comunicação, como é feita no ADI-R.
A escala ASQ de avaliação de autismo varia de 0 até 39, com a nota 15 sendo a média para avaliações padrões, ou
seja, é a nota para quem não tem o espectro. Enquanto isso, quando a escala ultrapassa 22, é um indicador de que
o paciente pode ser autista.
Já existiram duas versões principais do questionário, uma para crianças com menos de 6 anos e uma para crianças
de 6 anos ou mais. No resultado, a pontuação 0 determina ausência de “anormalidades”, enquanto a pontuação 1
determina a presença de anormalidade.

5) ATA – (Avaliação de Traços Autísticos)

Nessa escala do ATA – (Avaliação de Traços Autísticos), são utilizados 36 critérios de avaliação de autismo, todos
relativos ao comportamento das crianças perante as pessoas e o meio social em que vivem.
Se a criança atingir a pontuação corte de 15, ela se enquadra nessa condição de autismo.
Para cada item, a pontuação 0 indica que não há presença de sintomas, a pontuação 1 indica presença de ao menos
um sintoma e a pontuação 2 indica mais de um sintoma nos itens selecionados.

6) ATEC – Avaliação de Tratamentos do Autismo

A ATEC – Avaliação de Tratamentos do Autismo é uma lista muito utilizada para verificar se os tratamentos de
autismo aplicados às crianças estão sendo eficazes e como os indivíduos estão evoluindo com o passar do tempo.
A lista se configura em 77 questões, todas classificadas em subcategorias, tais como:
• Fala;
• Linguagem;
• Comunicação;
• Sociabilidade;
• Sensibilidade Sensorial;
• Cognitiva e Física;
• Saúde;
• Comportamento.

7) CARS - (Escala de Avaliação Para Autismo Infantil)

A CARS é mais uma das escalas utilizadas para identificar o espectro do autismo nas crianças. Foi criada e baseada
nas definições estipuladas por especialistas da área, como Rutter, Ritvo e Freeman.
Nessa definição desses especialistas, são avaliados 3 pontos principais, que são relativos a características
comportamentais das pessoas. São eles:
• 1.Desenvolvimento social;
• 2.Distúrbio da linguagem e habilidades cognitivas;
• 3.Início precoce do transtorno, antes dos 30 meses de idade.
Essa escala é composta por 15 itens, e todos eles são utilizados para avaliar a condição das crianças, somando
pontuações que dão o resultado determinado.
A pontuação varia de 15 a 60 pontos, sendo que, caso a criança atinja uma pontuação maior que 37,5, é considerado
que ela possui o autismo de forma grave.

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 8) GARS-2 – Gilliam Autism Rating Scale
O GARS-2 é uma escala muito utilizada para a avaliação de autismo em crianças, e funciona com um sistema de
pontuações.
Foi baseada no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: Quarta Edição. Como atualmente já temos
a quinta edição, ela ficou um pouco desatualizada, porém ainda é utilizada em alguns países.
São 42 itens bem definidos, que servem para descrever comportamentos característicos de uma pessoa com
autismo, separados em três subtestes: comunicação, interação social e comportamento estereotipado.

9) Inventário Portage Operacionalizado

No Inventário Portage Operacionalizado, desenvolvido pelas autoras WILLIAMS E AIELLO, o paciente é avaliado em
5 campos principais:
• Socialização;
• Cognição;
• Linguagem;
• Autocuidados;
• Desenvolvimento motor.
O Portage envolve algumas atividades específicas com caixa de atividades para o paciente realizar. Não é
especificamente uma avaliação de autismo, é focada no desenvolvimento.
Para aprender mais sobre ele você poderá adquirir o Manual Portage, ou então, conhecer o Psicoplano Infantil, curso
no qual terá a acesso ao aprendizado do Portage e o PEP-R.
É recomendado para crianças de 0 a 6 anos, pois a aplicação do inventário pode determinar mudanças nas relações
domiciliares e escolares.

10) M-CHAT-R/F – Escala Para Rastreamento de Autismo Revisada

O M-CHAT, por exemplo, é uma escala bastante utilizada aqui no Brasil, sendo obrigatório na rede de saúde pública
do país.
O teste é elaborado para triagem do autismo, para que os pais encaminhem seus filhos para especialistas.
Na escala, existem três riscos definidos: baixo, moderado e alto risco. A pontuação atingida, 0 a 2 para baixo, 3 a 7
para moderado e 8 a 20 para alto risco, definem as próximas etapas que os pais devem seguir.
A pontuação de baixo risco indica que o paciente provavelmente não desenvolveu a condição do TEA, mas é
importante repetir o teste caso ele seja feito antes dos 24 meses de idade.
O risco moderado representa que os pais devem seguir com outras etapas de teste, como a entrevista de
seguimento. Nesse caso, se a criança tiver um resultado equivalente ou maior que 2, ele deve ser encaminhado para
algum especialista da área.
Já no alto risco, não há necessidade da realização dessa entrevista. Caso o paciente atinja a pontuação desse padrão,
ele deve ser encaminhado diretamente para um especialista que confirmará o diagnóstico e definirá o melhor
tratamento para cada situação.

11) PEP-3 – (Perfil Psicoeducacional)

A PEP-3 – (Perfil Psicoeducacional) é uma ferramenta de avaliação do comportamento das crianças autistas ou com
outros transtornos de comunicação. Não é necessariamente uma avaliação de autismo, ela tem foco em
desenvolvimento infantil.
É um instrumento utilizado para auxiliar os pais e os educadores nas formas como trabalhar a educação das crianças,
pois identifica padrões de aprendizagem diferentes do normal.
São avaliadas algumas condições:
• Coordenação motora ampla;
• Coordenação motora fina;
• Coordenação viso-motora;
• Percepção;
• Imitação; Performance cognitiva; Cognição verbal.

14
 12) PROTEA-R – Sistema de Avaliação do Transtorno do Espectro Autista
O PROTEA-R é uma avaliação de autismo que funciona através de aplicações de brincadeiras com as crianças,
buscando identificar se esses pacientes possuem ou não o transtorno do espectro autista.
É um teste com padronização brasileira e indicado para crianças entre os 24 meses aos 60 meses de idade,
essencialmente as crianças que não se comunicam de forma natural e possuem transtornos que podem indicar a
presença do TEA.

13) Vineland
A escala adaptativa Víneland-3 é um instrumento utilizado mundialmente para avaliar o comportamento adaptativo
das pessoas desde o nascimento até a idade adulta (90 anos). O instrumento consiste em uma entrevista
semiestruturada em formato de questionário, a importância da avaliação está relacionada a compreender as
necessidades individuais de cada pessoa, considerando os aspectos de toda vida.
Ou seja, não é um teste diagnóstico de avaliação de autismo, é de comportamento adaptativo.
Associado a testes de inteligência a Vineland-3 fornece dados críticos que ajudam no diagnóstico de deficiências
intelectuais e de desenvolvimento, apoia com informações valiosas para a elaboração de planos educacionais e de
Intervenção.
Com a Vineland-3 é possível medir o comportamento adaptativo de indivíduos com deficiências intelectuais e de
desenvolvimento, Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),
lesão cerebral pós-traumática, deficiência auditiva e visual, doença de Alzheimer.
O tempo de aplicação pode variar de 30min a 1:30min dependendo de quais formulários serão utilizados na
avaliação. Formulários: Entrevista e Formulário de Pais / Cuidadores do nascimento aos 90 anos, Formulário de
professor de 3 a 21 anos.

Quem está habilitado para a confirmar do diagnóstico do Transtorno do Espectro

Autista após encaminhamento inicial?
As especialidades médicas que, devido à maior experiência profissional decorrente da análise de número
significativo de casos e do seguimento destes, além do conteúdo formal na graduação e na pós-graduação
tem condições mais assertivas para o diagnóstico são:
- Pediatra,
- Neurologista Pediátrico,
- Psiquiatra com especialização infantil,
- Geneticistas,
- Médicos da atenção primária.
As especialidades não médicas que também tem condições de confirmar o diagnóstico a partir da
aplicação de testes específicos são:
- Psicologia,
- Fonoaudiologia,
- Terapeuta Ocupacional,
- Fisioterapia.
Estas especialidades precisam comprovar habilitação para aplicação de determinados testes específicos
na confirmação diagnóstica, além dos requisitos formais para aplicação de determinadas técnicas,
métodos e ciência ABA por exemplo.

15
Quem está habilitado para a prescrição de intervenções terapêuticas após a
confirmação do diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista?

A prescrição das intervenções terapêuticas (ciência, método ou técnica) como início do tratamento com
paciente com TEA deve ser feita por profissionais de saúde com comprovada experiência e certificações
específicas no tema.
Normalmente é prescrita pela equipe multidisciplinar após fase de análise, observação e aplicação dos
testes. Esta equipe é composta por psicólogos e/ou fonoaudiólogos e/ou terapeutas ocupacionais e/ou
fisioterapeutas. Todos precisam comprovar expertise através de certificados de cursos nacionais e/ou
internacionais, além de outras exigências apontadas a seguir.

Os médicos especialistas citados acima, também tem condição de prescrever as intervenções, assim como
a intensidade e frequência, mediante confirmação de habilidade e ou formação específica, pois nem
sempre a graduação assim como a pós-graduação nas áreas atinentes é capaz de isoladamente comprovar
tal expertise.

Qual a comprovação que os profissionais multidisciplinares precisam apresentar

quando for iniciada as intervenções baseadas no conceito do ABA (Applied
Behavior Analysis)
www.ibes.med.br/o-que-e-a-certificacao-caba-br/

Nota: A Certificação CABA-BR é a primeira Certificação brasileira para prestadores de serviço

(Supervisores, Coordenadores e Aplicadores) que realizam intervenções Baseada em ABA para TEA
(Transtornos do Espectro Autista) / Desenvolvimento Atípico.
Caracteriza-se como um reconhecimento imparcial, expresso e público, pelo Grupo IBES (Instituição
Acreditadora) ao cumprimento dos requisitos do Manual de Certificação de Prestadores de Serviço de
Intervenções Baseada em ABA para TEA/ Desenvolvimento Atípico (CABA – BR), por parte dos agentes
de ensino.
Este é um modelo de certificação baseado na prática real do Agente de Ensino (prestador de serviço) que
realiza intervenções baseadas em ABA para TEA / Desenvolvimento Atípico, o qual reconhece não
somente as conquistas obtidas ao longo de sua trajetória de desenvolvimento profissional, como também
as práticas essenciais de segurança para o cliente. Este programa é fruto da identificação das
competências que um agente de ensino precisa ter e as boas práticas que ele precisa cumprir.

A) Requisitos mínimos
A.1) Supervisor ABA
Requisitos mínimos de formação acadêmica e licença profissional para o SUPERVISOR CABA-
BR:
A.1.1) Estar com a inscrição vigente em um Conselho de Classe Profissional na área da saúde
humana ou educação no Brasil (e.g.,ex., CRP - Conselho Regional de Psicologia, CFEP - Conselho Federal
de Educadores e Pedagogos, CREFITO - Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, CRFa
- Conselho Federal de Fonoaudiologia, CRM - Conselho Regional de Medicina, CREF- Conselho Regional
de Educação Física, CRBio - Conselho Regional de Biologia, CRBM - Conselho Regional de Biomedicina,
CRF - Conselho Regional de Farmácia, CRN - Conselho Regional de Nutrição, CRESS - Conselho Regional
de Serviço Social);

16
 A.1.2) Apresentar uma Declaração ou “Certificado de Nada Consta Ético” ou equivalente do
Conselho de classe profissional no qual está inscrito;
A.1.3) Ter obtido o Título de Mestre ou Doutor em Análise do Comportamento, Psicologia
Experimental ou áreas associadas ao desenvolvimento atípico (e.g., Psicologia, Educação,
Educação Especial, Distúrbios do Desenvolvimento, Psiquiatria);
A.1.4) Ter cursado e ter sido aprovado(a) em disciplinas de Pós-graduação Stricto e/ou Lato
Sensu que contemplem os conteúdos e carga horária listados na TABELA 1

A.2) Coordenador ABA

A.2.1) Idem anterior
A.2.2) Idem anterior
A.2.3) Idem anterior
A.2.4) Idem anterior constante na TABELA 2:

A.3) Aplicador ABA

A.3.1) Ter obtido o Certificado de conclusão de Ensino Médio
A.3.2) Ter realizado no mínimo 40h de Cursos Livres ou de disciplinas de graduação que
contemplem todos os conteúdos e carga horária listados na TABELA 3, com comprovação
documental conforme;

17
 A.3.3) Carga horária mínima de cada conteúdo exigido por eixos de conhecimentos e nível
dos cursos no qual o conteúdo foi acessado pelos candidatos a APLICADOR CABA-BR.

Atenção: Considerar 40 horas e não 140 horas como está no documento original.

TABELA 4 - Documentos comprobatórios da formação acadêmica, licença e atuação profissional

18
B) Padrão: Prática Supervisionada
B.1) Requisitos mínimos de prática supervisionada para o SUPERVISOR CABA-BR:
B.1.1) Ser supervisionado por Supervisores certificados e/ou que atinjam critérios de formação e
titulação.
B.1.2) Apresentar comprovação de, no mínimo, 18 meses consecutivos de supervisão das respectivas
funções.
B.1.3) Apresentar comprovação de, no mínimo, 36 horas de supervisão (média 2h/mês).
B.1.4) Apresentar comprovação de, no mínimo, 06 clientes atendidos sob supervisão.
B.1.5) Apresentar comprovação de que demonstrou, sob supervisão, o mínimo de funções previstas
por este manual na atuação do agente de ensino Supervisor, conforme a 'Carta Comprobatória de
Prática Supervisionada do candidato a Supervisor CABA-BR' (ver Apêndice 1). A quantidade de
funções que devem ser demonstradas pelo Supervisor é de, no mínimo, 80% do total de funções
listadas no Apêndice 4. O Documento “Carta Comprobatória de Prática Supervisionada” deve ser
preenchido e assinado.
B.1.6) Apresentar Cópia resumida do currículo lattes ou vitae do Supervisor.

B.2) Requisitos mínimos de prática supervisionada para o COORDENADOR CABA-BR:

B.2.1) Ser supervisionado por Supervisores certificados e/ou que atinjam critérios de formação e
titulação.
B.2.2) Apresentar comprovação de, no mínimo, 12 meses consecutivos de supervisão das respectivas
funções.
B.2.3) Apresentar comprovação de, no mínimo, 48 horas de supervisão (média 4h/mês). 2.2.4
Apresentar comprovação de, no mínimo, 04 clientes atendidos sob supervisão.
B.2.4) Apresentar comprovação de que demonstrou, sob supervisão, o mínimo de funções previstas
por este manual na atuação do agente de ensino Coordenador, conforme 'Carta Comprobatória de
Prática Supervisionada do candidato a Coordenador CABA-BR' (ver Apêndice 2). A quantidade de
funções que devem ser demonstradas pelo Coordenador é de, no mínimo, 80% do total de funções
listadas no Apêndice 4. O Documento “Carta Comprobatória de Prática Supervisionada” deve ser
preenchido e assinado.
B.2.5) Apresentar Cópia resumida do currículo lattes ou vitae do Supervisor.

B.3) Requisitos mínimos de prática supervisionada para o APLICADOR CABA-BR:

B.3.1) Ser supervisionado por Supervisores e Coordenadores certificados e/ou que atinjam critérios
de formação e titulação.
B.3.2) Apresentar comprovação de, no mínimo, 06 meses consecutivos de supervisão das respectivas
funções.
B.3.3) Apresentar comprovação de, no mínimo, 48 horas de supervisão (média 8h/mês).
B.3.4) Apresentar comprovação de, no mínimo, 02 clientes atendidos sob supervisão.
B.3.5) Apresentar comprovação de que demonstrou, sob supervisão, o mínimo de funções previstas
por este manual na atuação do agente de ensino Coordenador, conforme 'Carta Comprobatória de
Prática Supervisionada do candidato a Aplicador CABA-BR' (ver Apêndice 3). A quantidade de funções
que devem ser demonstradas pelo Aplicador é de, no mínimo, 80% do total de funções listadas no
Apêndice 4. O Documento “Carta Comprobatória de Prática Supervisionada” deve ser preenchido e
assinado.
B.3.6) Apresentar Cópia resumida do currículo lattes ou vitae do Supervisor.

19
 Estruturação do modelo de Intervenção baseada em ABA no Brasil
Associação Brasileira de Psicologia Médica e Comportamental (ABPMC)
https://abpmc.org.br/wp-content/uploads/2021/11/16070173662d2c85bd1c.pdf

20
*A certificação vigente de BCBA fornecida pelo Behavior Analyst Certification Board (BACB) será
equiparada ao título de Mestre e terá a função de comprovar a realização de disciplinas com o conteúdo
exigido. Portanto, atende aos itens 3 e 4.

**A certificação vigente de BCaBA fornecido pelo BACB será equiparada ao título de Especialista e terá a
função de comprovar a realização de disciplinas com o conteúdo exigido. Portanto, atende aos itens 3 e 4.

*** Recomendamos que, ao buscar Cursos Livres, o candidato verifique se o currículo (lattes ou vitae) de
quem ministra o curso é equivalente ao de um supervisor ou coordenador segundo os critérios listados
nessa tabela.

Fonte: ABPMC (Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental)

TIPOS DE INTERVENÇÕES BASEADAS EM ABA AO TEA/DESENVOLVIMENTO ATÍPICO

a) Intervenção abrangente: aquelas que incluem comportamentos que são alvo de intervenção em
diversas áreas do desenvolvimento.

b) Intervenção focada: aquelas que incluem comportamentos que são alvo de intervenção em poucas
áreas do desenvolvimento.

Na Tabela 4, estão descritos os requisitos de prática supervisionada, incluídos nas seguintes categorias:
quem supervisiona, números mínimos de meses em que houve supervisão nas funções, horas de
supervisão, de clientes atendidos sob supervisão e de funções aprendidas, conforme atestado pelo
supervisor.

21
Na Tabela 5 estão listados os documentos que devem ser submetidos para comprovação da licença e
atuação profissional, formação acadêmica e prática supervisionada. Os meios de envio da documentação
ainda serão divulgados pela ABPMC.

CRITÉRIOS PARA RENOVAÇÃO DA ACREDITAÇÃO

Para fins de dar continuidade à Acreditação Específica, será necessário submeter novos documentos
comprovando a realização de atividades de formação contínua e prática supervisionada. Na Tabela 6, estão
descritos a periodicidade para renovação da Acreditação, pontuação mínima de atividades de formação
contínua e o número de horas de prática supervisionada requeridos para cada agente de ensino. Como
atividades de formação contínua entende-se: frequentar congressos, realizar atividades acadêmicas,
palestras, webinários, Think Tanks, Jornadas e outros, desde que produzam certificado e que estejam
relacionados aos conteúdos da Tabela 2.

A realização de cada atividade permitirá que o candidato acumule pontos de formação contínua durante
o período de vigência da Acreditação Específica. A correspondência entre a atividade realizada e os pontos
a serem acumulados para renovação da acreditação estão descritas no Apêndice 3.

22
APÊNDICE 1

A - Conteúdos exigidos, carga horária mínima por eixo de conhecimentos e nível do curso no qual o
conteúdo foi acessado pelo candidato a Supervisor

23
Parecer sobre aspectos da Análise do Comportamento Aplicada (ABA) no
contexto de intervenções voltadas para pessoas com Transtorno do Espectro do
Autismo (TEA)
Redigido pela Conselheira Andréa Lemos Capoani de Moura, CRP-12/ 11950 por solicitação da Comissão
de Orientação e Fiscalização mediante consulta da Divisão de Auditoria da Unimed Florianópolis1.

O Conselho Regional de Psicologia de Santa Catarina, na figura da Comissão de Orientação e Fiscalização

(COF), mediante requerimento da parte interessada, a se manifestar acerca dos seguintes pontos:

a) Em terapias pelo método ABA e/ou DENVER, qual o tempo de duração da sessão e sua frequência? b)
Existe regulamentação oficial nos casos em que pacientes exigem elevadas horas de atendimento?
c) Qual o tempo mínimo de tratamento com psicólogo em consultório, com base em evidência científica?
As horas direcionadas à aplicação são restritas ao consultório ou podem ser colocadas aos cuidados dos
pais em domicílio? Em uma terapia de 40 horas semanais, a título de exemplo, toda a carga horária deve
ser realizada em clínica?
d) Se houver um supervisor (psicólogo com formação em ABA ou Denver), a terapia pode ser aplicada
corretamente por outros profissionais sem formação específica?

Respostas:
1) O chamado método Denver, deriva do inglês “Early Start Denver Model - ESDM” ou “Modelo Denver de
Intervenção Precoce”, trata-se de uma das várias abordagens comportamentais possíveis baseadas em ABA,
sendo recomendada principalmente para crianças pequenas com TEA.
2) Embora não haja expressa disposição legal que exija a distribuição de funções e as qualificações acima,
cumpre frisar que sua observância tem sido tomada como parâmetro objetivo de boas práticas no País,
estando ligada ao sucesso das intervenções comportamentais, estando inclusive alinhada às evidências
internacionais. Em contraste, operar fora de tais diretrizes, seja reduzindo a carga horária ou optando por
profissionais sem a qualificação mínima indicada, pode vir a desnaturar a terapia como sendo efetivamente
baseada em ABA – uma vez que destoa da base científica mencionada acima, podendo implicar não apenas
“propaganda enganosa”, mas, mais gravemente ainda, prejuízos ao sujeito submetido a uma terapia que
não segue os parâmetros das evidências em que deveria se basear.
3) Por derradeiro, relativamente à distribuição da carga horária, participantes das sessões de terapia, dentre
outros aspectos da organização desta, seguindo os critérios definidos pela própria ABPMC, entende-se que
tal definição incumbirá ao Supervisor Analista do Comportamento – o que envolverá o planejamento das
atividades de aplicação de programas comportamentais, supervisão, orientação parental, reuniões com
professores e acompanhantes escolares, dentre uma série de outras destinações típicas de intervenções
complexas. O sucesso ou insucesso da intervenção deverá ser objetivamente registrado e apurado
continuamente.

24
4) Considerando todo o aqui exposto, cabe ressalvar que a Análise do Comportamento Aplicada não é a única
e exclusiva abordagem psicológica para tratamento de pessoas com desenvolvimento atípico com base
epistemológica própria, restringindo-se o presente parecer a analisar a questão nos limites em que posta
pelo interessado. Sintetizando as perguntas e as considerações aqui apresentadas, é possível elaborar o
seguinte quadro sinódico:

25
Parecer da Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação (ABMFR)

Parecer Referente:

Terapia intensiva com vestimenta Pediasuit e Therasuit

A paralisia cerebral (PC) é a síndrome clínica resultante da lesão estável do sistema nervoso central que
se estabelece no seu período de desenvolvimento. As principais causas são a prematuridade e
problemas ocorridos durante ou junto ao período de parto, mas pode também decorrer de infecções
materna e/ou neonatais, intoxicações ou problemas ocorridos no desenvolvimento fetal. Assim como
as demais doenças que envolvem alterações no sistema nervoso central, são variadas as suas
manifestações clínicas. Na PC o comprometimento motor assume formas variadas, podendo ter como
distúrbios associados alterações de ordem: sensorial, cognitiva, intelectual, linguagem, entre outras.
Assim, os programas terapêuticos devem ser suficientemente flexíveis para ajustar-se às
particularidades de cada indivíduo. Além disso, é necessário levar em consideração uma ampla gama
de fatores pessoais como idade, grau de desenvolvimento pré-mórbido, presença de outras doenças
ou múltiplas deficiências, bem como fatores ambientais, entre os quais a disponibilidade de uma rede
familiar e de saúde para o atendimento, recursos educacionais e de inclusão na sociedade e
acessibilidade aos dispositivos de vida social e cívica interferem substancialmente na aquisição de
ganhos funcionais e participação na vida de relacionamento. O tratamento da criança com PC é
multidisciplinar envolvendo vários profissionais: médico de várias especialidades, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos. Além das consultas par
esclarecimentos diagnósticos e orientações sobre condutas domiciliares, são necessárias intervenções
de natureza variada, tais como: tratamento medicamentoso, bloqueios químicos, uso de órteses,
cirurgias sobre o aparelho locomotor e sistema nervoso, os quais são disponíveis na rede pública de
saúde. A escolha dos profissionais que atenderão a criança e da conduta a ser tomada deve ser feita
com base em evidências científicas e opiniões de colégios internacionais de especialistas.
Primeiramente, é importante salientar que o Método PediaSuit® está vinculado a uma marca
empresarial, a ”Therapies 4 kids”, com sede na Flórida, Estados Unidos da América (EUA). Portanto,
ressaltamos que ao fazer referência ao Método PediaSuitTM, faz-se menção a uma marca empresarial
específica. Ocorre que existem disponíveis no mercado (nacional ou internacional) programas e
equipamentos semelhantes ao Método PediaSuitTM, como os do Método TheraSuit® (Therasuit LLC
company, EUA) e Adeli Suit®, República Eslováquia. (Abrafin -2013) O protocolo terapêutico do
PediaSuitTM é uma terapia intensiva, com uma abordagem holística para o tratamento de indivíduos
com distúrbios neurológicos. O mesmo pode ser dito do TheraSuit Método®, criado por Richard e
Izabela Koscielny (fisioterapeutas e pais de uma filha com PC), uma abordagem holística para
tratamento daqueles que sofrem com distúrbios neurológicos, como a PC, o atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor e as lesões cerebrais traumáticas. Baseia-se num programa de exercício intenso e
específico. (Abrafin -2013). Consiste no uso de vestimenta com elásticos para provocar tensão
localizada ou suspensão da criança, usando um protocolo de terapia intensiva de duração de 3-4
semanas em sessões diárias de 3 horas 5 dias na semana, que pode ser aplicado tanto em bebês quanto
em pacientes adultos (suittherapy.com).

26
Outra variante é o sistema Theratogs, conhecido como roupa terapêutica, que propõe a reeducação do
sistema neuromuscular, a promoção da estabilidade de tronco e das articulações e o auxílio na
organização do movimento. A fisioterapeuta americana Beverly Cusick desenvolveu este método com
a intenção de prolongar os efeitos das sessões de fisioterapia motora no dia a dia. Tanto o tratamento
de “Pediasuit” quanto o “Therasuit” não são padronizados no SUS visto que não existem evidências
científicas para tal procedimento, e o custo-benefício para um hospital público é contraproducente.
Lamentavelmente, apesar de parecerem sistemas lógicos de estimulação, não há evidência suficiente
para garantir a proposição dessas intervenções. A recomendação para o seu uso parte apenas dos
próprios terapeutas que realizam esses tratamentos e está, claramente, contaminada por um conflito
de interesse. O conceito de evidência científica substitui há décadas as propostas diagnósticas e
terapêuticas baseadas exclusivamente na racionalização. A experimentação clínica com metodologia
rigorosa possibilitou a identificação de intervenções do setor de prestação de serviços de saúde que
causavam mais danos do que benefícios, ou cujos benefícios não se justificavam ao longo do tempo ou
em função dos custos envolvidos. Isso permitiu a tomada de decisões fundamentada por conhecimento
sólido e não por simples impressões sujeitas ao juízo de valor do profissional de saúde. Numa escala
de força das evidências clínicas encontram-se de um lado os relatos de um grupo pequeno de
pacientes, que representam o menor nível de evidência, em contraposição aos estudos com grupos
controle de comparação e cuidados para evitar a avaliação subjetiva dos resultados, despontando no
extremo com a melhor evidência. Nas três últimas décadas, vem se tornando mais reconhecidas as
revisões sistemáticas e metanálises, que classificam o grau de evidência dos estudos e compilam suas
informações, oferecendo as melhores conclusões sobre determinados temas do atendimento à saúde.
A concessão de terapias sem respaldo científico pelo poder público para casos individuais é entendida,
de forma errônea, como uma solução salvadora. Porém, na realidade, além de não cumprir o papel
salvador se torna prejudicial à população em virtude da canalização de recursos para situações
individualizadas em detrimento do coletivo. Com a finalidade de criticar a indicação dos recursos
“Pediasuit” e “Therasuit” traçaremos algumas reflexões fundamentadas na literatura científica atual:

• No artigo de Bailes (2010) descreve a pequena evolução que crianças com paralisia cerebral
apresentaram com a intervenção intensiva (4 horas por dia, 5 dias por semana ao longo de 3 semanas),
indicando que quando as crianças já atingiram o seu platô de desenvolvimento neuropsicomotor, não
é por meio de aumento da freqüência e intensidade das intervenções terapêuticas que se obtém
ganhos funcionais.

• O mesmo autor em 2011 dividiu vinte crianças com paralisia cerebral em dois grupos que foram
tratados com Therasuit ou uma vestimenta convencional e submetidas ao mesmo regime de
intervenção fisioterapêutica. Os grupos não apresentaram diferença entre si, indicando a que
vestimenta especial do Therasuit não é importante para o resultado do tratamento.

• O recém-publicado estudo de Martins (2016) que buscou referências em toda a literatura até o ano
2014 sobre este tema e encontrou apenas 4 estudos de boa qualidade metodológica. A conclusão
desses autores foi que há muita variabilidade da técnica e que as intervenções, na forma como são
propostas, têm efeito muito pequeno sobre a funcionalidade dessas crianças, seja logo após sua
aplicação ou no seu seguimento clínico. Os autores recomendam que os pais tenham cautela na
consideração do desequilíbrio entre os ganhos limitados em comparação com o tempo dedicado,
esforços com deslocamento e custos envolvidos. Esse estudo repete os achados de Frange (2012).

• Novak et al (2013) em revisão sistemática sobre diversas terapias propostas para PC concluiu que a
indicação de Therasuit apresentava fraco grau de evidência. Este mesmo autor em nova revisão
sistemática em 2014 sobre os níveis de evidência das intervenções terapêuticas em PC nem mencionou

27
Therasuit e/ou Pediasuit como opções terapêuticas com algum grau de evidência que justificasse a sua
indicação.

• Borgneth & Hassano (2015) ressaltam a importância do impacto negativo para a saúde da família do
excesso de terapia por causar desorganização na rotina familiar, aumentar o custo financeiro, provocar
desgaste emocional com os deslocamentos e reduzir o tempo de atenção para os outros filhos, para o
lazer e para o descanso. A metodologia Therasuit exige que a criança faça uma terapia intensiva de
duração de 3-4 semanas em sessões diárias de 3 horas por 5 dias na semana. Desta forma, concluímos
que as terapias propostas (Therasuit e Pediasuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem
respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais, não havendo base
científica para a sua indicação e nem mesmo para ser custeado pelo SUS.

06 de fevereiro de 2018

Dra. Carla Andrea Tanuri Caldas Médica Fisiatra e Neurologista Infantil Tesoureira da ABMFR – gestão
2016-2018

Prof. Dr. Marcelo Riberto Médico Fisiatra Docente da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP
Presidente da ABMFR – gestão 2016-2018

Prof. Sandro Dorf Médico Fisiatra Professor do Departamento de Pediatria da UFRJ Membro do
Comitê de Desenvolvimento e Reabilitação da SOPERJ Presidente da Região Sudeste da ABMFR –
gestão 2016-2018

Profª Livia Borgneth Médica Fisiatra Professor do Departamento de Clínica Médica da UFRJ Chefe do
Núcleo de Reabilitação e Desenvolvimento Neuropsicomotor do IPPMG - UFRJ Membro do Comitê de
Desenvolvimento e Reabilitação da SOPERJ Membro titular da ABMFR

Dra Luciana Dotta Médica Fisiatra Chefe da retaguarda em Medicina Física e Reabilitação do Hospital
Infantil Sabará Segunda Secretária da ABMFR – gestão 2016-2018

Dra Patricia Tanoue Peres Médica Fisiatra Diretora do Serviço de Reabilitação da Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo

28
PARECER SOBRE A EFICÁCIA DOS PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS NO TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA – Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia
Resposta ao Ofício PR/GO Nº 5214/2018, Ref.: N.F. nº 1.18.000.002688/2018-18, de 22/10/2018

O TEA é atualmente entendido como uma desordem neurológica, com início precoce, caracterizado
pela presença de comportamentos repetitivos e estereotipados, por comprometimentos
sociocomunicativos e na interação social (APA, 2013). O instrumento amplamente utilizado como
critério para o diagnóstico do autismo é o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
A última versão do manual (2013) denomina a condição como Transtorno do Espectro do Autismo
(TEA). Conforme os critérios diagnósticos presentes no DSM-V, as alterações na dimensão
sociocomunicativa são encontradas na reciprocidade socioemocional, em comportamentos
comunicativos verbais e não verbais e no estabelecimento e manutenção de relacionamentos
recíprocos, os quais têm influência nos estilos de interação dos cuidadores com seus filhos. No que
concerne aos tratamentos não medicamentosos de indivíduos com TEA, o profissional fonoaudiólogo
integra a equipe interdisciplinar, tendo como objeto viabilizar a comunicação, especialmente a
aquisição e o desenvolvimento da linguagem, além de avaliar e reabilitar, quando necessário, a audição
e a alimentação. Sabe-se que alterações auditivas qualitativas e sensório-motoras orofaciais podem
levar a quadros de restrição alimentar em indivíduos com TEA e que a alteração de linguagem é um
dos primeiros sintomas do transtorno, sendo muito relevante na terapêutica desses sujeitos.

Deste modo, a atuação do fonoaudiólogo é ampla, como preconiza a Lei nº 6965/1981 que em seu
artigo 1º define em parágrafo único que “Fonoaudiólogo é o profissional, com graduação plena em
Fonoaudiologia, que atua em pesquisa, prevenção, avaliação e terapia fonoaudiológicas na área da
comunicação oral e escrita, voz e audição, bem como em aperfeiçoamento dos padrões da fala e da
voz.” Observa-se assim, que são amplas as possibilidades de ação no tratamento de indivíduos com
TEA, abrangendo ao menos quatro especialidades fonoaudiológicas: Audiologia, na qual avaliamos e
(re)habilitamos questões quantitativas e qualitativas da audição e do equilíbrio, tema especialmente
importante no autismo; Motricidade Orofacial, a partir da qual avaliamos e tratamos situações
alimentares e possíveis origens de quadros comuns de restrição alimentar; Saúde Coletiva com ênfase
em Saúde Mental, que atua nas políticas públicas de atendimento desses sujeitos nos Centros de
Atenção Psicossocial; Fonoaudiologia Educacional, que auxilia na acessibilidade comunicacional na
escola, promovendo a inclusão escolar; além da especialidade Linguagem, por meio da qual avaliamos
e utilizamos abordagens terapêuticas que promovam desenvolvimento da linguagem oral e escrita, e
não verbal, podendo ser utilizada abordagens que contemplem a Comunicação Suplementar e
Alternativa (por exemplo o PECS- um dos modelos de trabalho) que pode ser indicado para auxiliar na
aquisição e desenvolvimento da comunicação.

Há diferentes métodos para o tratamento do autismo. Os tratamentos intensivos para os sintomas

principais do autismo abordam as questões sociais, de comunicação e cognitivas. Os tratamentos para
os sintomas associados abordam os desafios comumente ligados ao autismo, mas que não são
específicos do transtorno. Assim, outras questões, médicas ou biológicas, tais como as alergias,
intolerância alimentar, problemas gastrointestinais ou distúrbios do sono precisarão ser também
tratados por profissionais de diferentes áreas. Existem inúmeras categorias de tratamentos, entre elas:
intervenção precoce, métodos comportamentais, métodos desenvolvimentistas, métodos

29
estruturados, teorias bioecológicas ou naturalistas baseadas na interação, e as terapias já citadas
anteriormente.

Especificamente em relação aos métodos ABA, Floor on Time ou DIR e Denver, citados, são
considerados duas entre as diversas abordagens possíveis, mas cabe lembrar que não as únicas. Quanto
às evidências científicas sobre os métodos, podemos citar o estudo de revisão sistemática de Fernandes
e Amato, que analisou 52 artigos com o método ABA que analisaram o tratamento de 663 participantes
e que conclui sobre a impossibilidade de realizar uma meta-análise nos dados, devido à ausência de
critérios de inclusão e caracterização comparáveis, o que levou as autoras a concluírem que não há
evidência suficiente para corroborar a preponderância deste método sobre outras alternativas. Sobre
o método Denver, não encontramos na plataforma SCIELO, uma base nacional, pesquisa que traga
informações sobre sua eficácia, em 190 artigos sobre o tema de autismo e sua terapia.

Na Biblioteca Virtual em Saúde, de escopo internacional, em 7.956 artigos investigados encontramos

seis que abordam os primeiros resultados do método Denver. Já programas como Floor on time ou DIR
possuem uma perspectiva desenvolvimentista que na visão de Lampreia2 podem ser adaptados às
necessidades individuais das crianças desde que abranjam áreas como a comunicação (verbal e não
verbal), imitação, processamento sensorial, jogo com pares e a família. A autora ressalta ainda que a
eficácia das terapias no autismo são de difícil controle experimental pela multiplicidade de fatores
envolvidos, mas uma vez atendidos os aspectos citados existe grande possibilidade de programas
desenvolvimentistas terem sucesso desde que em condições naturalísticas em que as crianças
desfrutam de atividades no cotidiano, desde que levem em conta os aspectos singulares de cada
criança.

Cabe citar, quanto ao aspecto de número de sessões, que o estudo de Rogers et al.3, um dos primeiros
que apontam alguns progressos em 8 de 10 crianças tratadas com o método Denver e o PROMPT (este
um modelo de facilitação da fala), afirma a frequência semanal de uma sessão com a terapeuta e uma
hora de estimulação diária em casa pelos pais, após doze sessões de intervenção terapêutica. Ainda,
Warren et al.4 fazem referência, em uma revisão sistemática, a apenas um estudo randomizado com o
método Denver e que estudos com a inclusão da família no processo terapêutico demonstraram
ganhos na linguagem em curto prazo. No entanto, ressaltam que os estudos ainda são inconclusivos
quanto a características dos indivíduos e ganhos substanciais, embora tenham sido observados
progressos nos subgrupos de terapias investigadas. Portanto, não há, até o momento, uma
comprovação científica suficiente para determinar que o método Denver tenha um ganho maior do
que outras metodologias. Vale ressaltar o posicionamento de Prizant5 quando diz que não há uma
abordagem que seja efetiva para todas as crianças e para suas famílias, mas podem existir
convergências delas com foco no perfil individualizado.

Alguns estudos destacam a intervenção precoce como fator fundamental para um melhor prognóstico,
gerando ganhos significativos e duradouros no desenvolvimento da criança. Devido à plasticidade
cerebral, a precocidade do início da intervenção desempenha papel importante, potencializando os
efeitos positivos dela. Além disso, os ganhos decorrentes da intervenção precoce podem reduzir
consideravelmente a repercussão dos sintomas e diminuir os gastos da família no tratamento das
crianças com TEA, bem como os dos sistemas de saúde pública, quando se analisa os resultados em
longo prazo6-7. Já o estudo de Amato et al.8 com 142 crianças e adolescentes na faixa etária entre dois
e 16 anos, para as quais foram observados índices de progresso comunicativo, indicou que quanto mais
precoce a intervenção melhor os resultados como tendência geral, mas que houve casos de
adolescentes que evoluíram mais do que crianças de quatro anos. Do mesmo modo, o estudo de
Howlin et al.9, ao fazer uma revisão sistemática de intervenções comportamentais intensivas precoces
(EIBI) para crianças com autismo, registra evidências positivas em diversos casos, mas também aponta

30
variabilidade individual. Isso indica que as características específicas de cada sujeito com TEA são
fundamentais no prognóstico terapêutico, não sendo possível atribuir uma metodologia única como a
mais efetiva. Por isso, a importância do planejamento terapêutico singular. Esses resultados científicos
indicam que há uma grande variedade de características de indivíduos com TEA que demandam uma
avaliação singular e interdisciplinar para a formulação de terapias adequadas a cada indivíduo, que leve
em consideração as condições familiares, as possibilidades de lazer e de inclusão escolar.

Em documento elaborado pelo Departamento de Atenção Especializada e Temática da Secretaria de

Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, em 201510, que contou com a contribuição de experts para
propor a linha de cuidado para atenção às pessoas com TEA e suas famílias, na rede de atenção
psicossocial e de Centros de Reabilitação (CER) do Sistema Único de Saúde, são sinalizados alguns
pontos que consideramos importantes:

▪ A relevância do diálogo entre os profissionais da saúde, educação, assistência social, pesquisadores,

gestores e as pessoas com TEA e seus familiares, a fim de garantir o cuidado efetivo e atenção integral.
▪ A necessidade de uma postura ética dos profissionais que compõem as redes de cuidado psicossocial
(RAPS), para que não seja privilegiada uma visão única do transtorno e da abordagem terapêutica em
detrimento de outras.

▪ A ênfase na ferramenta diagnóstica enquanto processo conjunto que sustente a construção de um

Projeto Terapêutico Singular (PTS) a partir da individualidade de cada caso – que abrangem a
necessidade do indivíduo e escolha da família, suas possibilidades de acesso às sessões terapêuticas,
às atividades de lazer e educação disponíveis no território.

Em consonância com as diretrizes políticas de atenção psicossocial, é premissa que a assistência nos
casos de TEA leve em conta o direito de acesso a todas as abordagens disponíveis, considerando a
singularidade dos projetos terapêuticos e a integralidade do cuidado. Isso porque o processo
diagnóstico permite colocar em destaque a pessoa, considerando a singularidade de sua história,
fornecendo o contexto indispensável à compreensão do sofrimento ou transtorno mental de cada
sujeito. Tendo em vista a variabilidade de abordagens e o fato de que nenhuma se apresentou mais
efetiva do que outra do ponto de vista científico, podemos afirmar ganhos em toda elas, mas somente
após a avaliação individual do fonoaudiólogo, na equipe interdisciplinar, poderá oferecer as
possibilidades terapêuticas justificando-as cientificamente para a família e equipe. Quanto à saúde
suplementar, o Conselho Federal de Fonoaudiologia publicou em 2013, tendo como norteador o
Código Internacional de Funcionalidade, balizadores de tempo. Eles estabelecem tempo terapêutico
mínimo e frequência semanal para distintas patologias, considerando funções alteradas. No caso do
TEA, ficou definido ao menos duas sessões fonoaudiológicas semanais de 45 minutos, por um ano ou
mais, para serem identificados progressos.

Entretanto, cabe lembrar que cada criança, a depender de sua fase da vida, de suas particularidades,
suas comorbidades, vai apresentar necessidades singulares. O National Research Council (Conselho
Nacional de Pesquisa) recomenda que, durante o período de pré-escola, as crianças com TEA
recebam, aproximadamente, 25 horas semanais de “intervenção”. Essa pode incluir os programas de
desenvolvimento, de Fonoaudiologia, de Terapia Ocupacional, de intervenção individual ou em
pequenos grupos e de atividades conduzidas pelos pais. Portanto, não seriam 25 horas frente a
terapeutas, mas de convívio em distintos espaços, sempre respeitando os limites e necessidades
singulares. Algumas intervenções realizadas a partir da detecção no primeiro semestre de vida podem
reverter quase que totalmente os sinais de risco para TEA, quando inseridas até o final do primeiro ano
de vida, por isso, a importância do cuidado na atenção primária. Quanto aos direitos à saúde dos
indivíduos com TEA, nos últimos anos, o cenário no Brasil tem modificado drasticamente, conforme já

31
referido na linha de cuidado, que garantem hoje para as pessoas que portam esta condição seus
direitos a tratamentos especializados, e obriga o Estado e instituições privadas a oferecerem acesso à
educação e ao trabalho. Assim, escolas e planos de saúde passam a não poder rejeitar as inscrições de
pessoas com TEA, sendo fundamental a existência de programas terapêuticos e educacionais dedicados
a elas.

A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as
doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas
Relacionados à Saúde, que em seu capítulo V prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento
Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o TEA é um subtipo. Da
mesma forma, a Lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com
TEA, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento
multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o

direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica
e moral. Assim, a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento,
inclusive ao TEA, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam as
sessões multidisciplinares de Fonoaudiologia, Psicologia, Fisioterapia, dentre outras.

Cabe mencionar que a Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia considera o que afirma o Código de Ética
Profissional em seu artigo 5º sobre os direitos gerais do fonoaudiólogo, para embasar nossas
considerações finais sobre o tema.

Vejamos seus incisos:

I, II, III e IX I – exercer a atividade profissional sem ser discriminado;

II – Exercer a atividade profissional com ampla autonomia e liberdade de convicção;

III – Avaliar, solicitar e realizar exame, diagnóstico, tratamento e pesquisa; emitir declaração, parecer,
atestado, laudo e relatório; exercer docência, responsabilidade técnica, assessoramento, consultoria,
coordenação, administração, orientação; realizar perícia, auditoria e demais procedimentos
necessários ao exercício pleno da atividade, observando as práticas reconhecidas e as legislações
vigentes no país;

IX – Determinar com autonomia o tempo de atendimento e o prazo de tratamento ou serviço, desde

que não acarrete prejuízo à qualidade do serviço prestado, com o objetivo de preservar o bem-estar
do cliente e de respeitar a legislação vigente.

Os incisos descritos conferem ao profissional de Fonoaudiologia autonomia para realizar a avaliação e

indicação terapêutica para cada indivíduo que atenda, com liberdade de convicção científica.
Considerando que não há evidência científica suficiente para que um ou mais métodos sejam afirmados
como superiores aos demais, cabe ao fonoaudiólogo que atua junto a pessoas com TEA identificar as
necessidades singulares de cada indivíduo, justificando cientificamente sua convicção e as demandas
para a intervenção indicada a cada caso, em consonância com as possibilidades familiares e com seu
conhecimento teórico-prático da intervenção proposta, com avaliações sistemáticas dos progressos
obtidos para justificar frente ao sistema de saúde, seja ele público ou suplementar, e à família do
indivíduo, a continuidade da abordagem preconizada, o que atenderá plenamente ao artigo 6º do
Código de Ética sobre os deveres do fonoaudiólogo.

32
É fato que existem diversas abordagens para o acompanhamento e tratamento das crianças com TEA
e suas famílias. Uma vez que a comunicação está sempre alterada nessa população, a atuação do
fonoaudiólogo é essencial em todas as fases do processo terapêutico, pois os avanços na comunicação
e na linguagem são fundamentais já que se constituem no principal mediador social.

Consideradas essas condições e justificados os métodos científicos utilizados, a Sociedade Brasileira de

Fonoaudiologia entende que o fonoaudiólogo tem plenas condições de oferecer serviços em suas
especialidades que tragam efetivas contribuições às pessoas com TEA, justificando-se, portanto, a
inserção desse profissional no atendimento desses sujeitos.

Cabe aos familiares e às instituições de saúde avaliarem se o profissional particular possui experiência
clínica e conhecimento teórico suficiente para abarcar a tarefa a que se propõe a partir dos resultados
de sua proposta e por meio da consulta curricular. Dúvidas éticas podem ser dirimidas junto ao sistema
de Conselhos Federal e Regionais de Fonoaudiologia que regulariza a atuação profissional e dúvidas
científicas podem ser propostas e avaliadas por experts no tema, membros desta sociedade. Deste
modo, colocamo-nos à disposição para avaliar possíveis demandas científicas que se apresentarem no
futuro.
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia Alameda Jaú 684, 7º andar Jardim Paulista São Paulo SP 01420-002 Tel: (11) 3873-
4211 E-mail: socfono@sbfa.org.br Site: www.sbfa.org.br

Referências
-Fernandes FDM; Amato CAH Análise do comportamento aplicada e distúrbios do espectro do autismo:
revisão de literatura. CoDAS, 2013;25(3):289-96.
-Lampreia, C. A perspectiva desenvolvimentista para intervenção precoce no autismo. Estudos de
Psicologia, Campinas, 2007; 24(1): 105-114.
-Rogers et al. Teaching young nonverbal children with autism useful speech: a pilot study of the Denver
Model and PROMPT interventions. J Autism Dev Disord, 2006;36(8):1007-24.
-Warren et al. A systematic review of early intensive intervention for autism spectrum disorders.
Pediatrics, 2011;127(5):303-11.
-Prizant B.M. Uniquely Human: A Different Way of Seeing Autism. Kindle Edition, 2015.
-APA, 2013. 7. Centers for Disease Control and Prevention, EUA, 2016.
-Amato et al. Estudo longitudinal da terapia de linguagem de 142 crianças e adolescentes com
distúrbios do espectro do autismo. CoDAS, 2013;24(4):388-90.
-Howlin P et al Systematic review of early intensive behavioral interventions for children with autism.
Am J Intellect Dev Disabil, 2009;114(1):23-41.
-Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde e Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Diretrizes de Atenção a Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo
(TEA), Brasilia DF. 2014 78p. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_autismo.pdf
-Infant and dyadic assessment in early-community based screening for autism spectrum disorder with
PREAUT grid. Plos One, 2017, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0188831,1-22.
-Ambrós et al. A musicalização como intervenção precoce junto a bebê com risco psíquico e seus
familiares. Revista Latinoamericana de psicopatologia fundamental, 2017,20(3):560-578.
-American Speech-Language-Hearing Association. Scope of practice in speech-language pathology
[Scope of Practice]; 2016. Available from www.asha.org/policy.
-Balestro JI. O fonoaudiólogo e os pais: uma parceria para o desenvolvimento da comunicação de
crianças do espectro do autismo. São Paulo. Tese [Doutorado em Ciências da Reabilitação] -
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2017. doi:10.11606/T.5.2018.tde-15022018-
133522. Disponível em: www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5170/tde-15022018-133522/
São Paulo, 07 de novembro de 2018

33
 PARECER TÉCNICO EM RESPOSTA A DEMANDA JUDICIAL EMENTA: PARECER
TÉCNICO-CIENTÍFICO SOBRE O PEDIASUIT INTERESSADO: CREFITO-8

1) RELATÓRIO
O presente documento versa sobre a solicitação do Senhor Presidente do CREFITO-8, Dr. Abdo Augusto
Zeghbi, à Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional (ABRAFIN) para elaboração de parecer
técnico sobre o tratamento PediaSuit, tendo como objetivo esclarecer sobre sua comprovação científica e
diretrizes clínicas para utilização desse recurso terapêutico.

2) FUNDAMENTAÇÃO TÉCNICO-CIENTÍFICA
2.1. CONCEITO
O conceito básico do PediaSuit é similar ao das demais terapias intensivas com o uso de vestes especiais,
cordas elásticas e unidades de terapia universal: “criar uma unidade de suporte para alinhar o corpo o
mais próximo do fisiológico, restabelecendo o correto alinhamento postural e da descarga de peso, que
são fundamentais na adequação do tônus muscular e na função sensorial proprioceptiva e vestibular.”
(XAVES; SANTOS, 2015).

2.2. HISTÓRICO
A veste original, referida como ‘Penguin suit’, foi desenvolvida pelo programa espacial russo na década de
1960 para neutralizar os efeitos negativos da gravidade zero, incluindo atrofia muscular e osteopenia, e
manter condicionamento físico neuromuscular durante a ausência de peso experimentada por
astronautas (MARTINS et al., 2016, BAR-HAIM et al., 2006). O Adeli suit, nome dado a veste que incorporou
um protótipo de um dispositivo desenvolvido pelo programa espacial russo para crianças com PC, e o
tratamento associado a esta (conhecido como AST) foram introduzidos em 1991 (MARTINS et al., 2016,
BAR-HAIM et al., 2006), redefinidos por Semenova, em 1997, e popularizados pelo Centro de Reabilitação
EuroMed em Mielno, Polônia (MARTINS et al., 2016).
Desde então, esta órtese dinâmica foi difundida em diferentes países e denominações distintas têm sido
utilizadas de acordo com seus respectivos protocolos (por exemplo, Adeli Suit, TheraSuit e PediaSuit)
(MARTINS et al., 2016). As diferenças entre esses protocolos não são claras na literatura, e a maioria das
intervenções usam uma combinação de vestes com fisioterapia intensiva (sessões com duração de 2-4
horas, 5 ou 6 dias/semana, mais de 3 ou 4 semanas) (MARTINS et al., 2016). Vale ressaltar que o
tratamento é baseado em três princípios:
(1) O efeito da veste (trabalhando contra cargas de resistência, aumento da propriocepção e
realinhamento);
(2) A fisioterapia diária intensiva durante 1 mês; e
(3) A participação motora ativa do paciente (MARTINS et al., 2016). Semenova (1997) argumentou que
este método, chamado de "correção proprioceptiva dinâmica", reduziria as sinergias patológicas,
restauraria as sinergias musculares normais, e aplicaria cargas à musculatura antigravitacional que iriam
normalizar as entradas aferentes vestíbulo-proprioceptivo.

34
2.3. APLICAÇÃO

O PediaSuit está indicado para o tratamento de indivíduos com distúrbios neurológicos, como paralisia
cerebral (PC), atrasos de desenvolvimento, lesões cerebrais traumáticas, autismo e outras condições que
afetam as funções motoras e/ou cognitivas de uma criança (SCHEEREN et al., 2012). Segundo Scheeren et
al. (2012), a história documentada do Protocolo PediaSuit dá suporte ao seu uso para indivíduos com
doenças musculares debilitantes e complicações musculares degenerativas. As terapias intensivas com o
uso de vestes especiais, cordas elásticas e unidades de terapia universal são consideradas apropriadas
para o tratamento de indivíduos de 2 anos de idade até a idade adulta (MARTINS et al., 2016).

No que tange às crianças com PC, os estudos disponíveis na literatura científica incluíram crianças com PC
em diferentes níveis de gravidade (de acordo com o Sistema de Classificação da Função Motora Grossa -
GMFCS - níveis I, II, III, IV e V), subtipos (espástica, ataxia e discinética) e distribuição topográfica dos sinais
motores (hemiplegia, diplegia e quadriplegia) (MARTINS et al., 2016). No entanto, vale lembrar que se
recomenda fortemente a participação motora ativa do paciente, um dos princípios das terapias intensivas
com o uso de vestes especiais, cordas elásticas e unidades de terapia universal (SEMENOVA, 1997).

2.4. FUNDAMENTAÇÃO

O protocolo do PediaSuit foi publicado por Scheeren et al. (2012) que permaneceram dois meses
observando os cuidados prestados em uma clínica com fisioterapeutas treinados pela equipe do Protocolo
PediaSuit (EUA). Um dos autores deste estudo, Leonardo Oliveira, fez parte da equipe que desenvolveu o
Protocolo do PediaSuit. Neste sentido, segundo os autores a descrição apresentada nesse artigo pode ser
entendida como um documento normativo para a padronização do protocolo. Os demais autores
contribuíram na organização e sistematização da descrição detalhada do protocolo.

O método de tratamento intitulado por Scheeren et al. (2012) como Protocolo PediaSuit combina os
melhores elementos de várias técnicas (BREHM; HARLAAR; SCHWARTZ, 2008, DEUTSCH et al., 2008,
PALISANO; COPELAND; GALUPPI, 2007, TSORLAKIS et al., 2004, KETELAAR et al., 2001, WOOD; NICOL;
THULIN, 1998) e métodos (SEMENOVA, 1997, BAR-HAIM et al., 2006, ALAGESAN; SHETTY, 2010, TSORLAKIS
et al., 2004), e tem uma base racional na fisiologia do exercício.

O tratamento com o Protocolo PediaSuit agrega a fisioterapia intensiva, sendo composto de um máximo
de quatro horas de terapia por dia, cinco dias por semana, durante três ou quatro semanas (SCHEEREN et
al., 2012). A recente publicação de Bailes (2016) relata que a frequência da terapia de 5 dias por semana,
durante 3 a 4 semanas, a duração da intervenção de 2-4 horas assim como a intensidade da intervenção,
ou seja, o quão difícil é o trabalho desempenhado pela criança dentro da intervenção, não são bem
descritas em nenhum dos estudos.

No entanto, os conhecimentos atuais sobre os princípios do aprendizado motor e recuperação motora

preconizam uma frequência de terapia de no mínimo de três vezes por semana, com duração de pelo
menos 1 hora por dia, e intensidade progressiva dentro das capacidades do indivíduo (SHUMMAYCOOK &
WOOLLACOTT, 2010). Vale ressaltar que a intensidade não deve ser muito fácil nem muito difícil para não
desmotivar o indivíduo, devendo estar no limítrofe de uma tarefa desafiadora, porém possível de ser
realizada. Este parâmetro pode ser graduado de diferentes formas, como frequência cardíaca, carga
máxima levantada, número de repetições por minuto, capacidade em realizar a tarefa ou o quanto a
criança está engajada na sessão.

Outra consideração ao relatar o quão difícil é o trabalho desempenhado pela criança dentro da sessão é
se deve ser uma classificação geral para toda a sessão ou para cada atividade realizada (BAILES, 2016). Os
tipos de atividades não foram especificados de forma consistente nos protocolos de estudo. No entanto,

35
os programas são conhecidos por incluírem um protocolo exigente que envolve: trabalho contra a
resistência aplicada pela veste; participação motora ativa; melhorar o alinhamento; exercícios de
fortalecimento; e praticar atividades funcionais (BAILES, 2016).

Alguns protocolos, como é o caso do PediaSuit, incluem o uso da unidade universal (ou gaiola) de
exercícios para fortalecimento de grupos musculares específicos e para a prática de atividades funcionais
(MARTINS et al., 2016, BAILES, 2016). Essas gaiolas podem ser usadas de duas maneiras: a ‘gaiola do
macaco’ usa um sistema de roldanas e pesos para isolar e fortalecer os músculos específicos; e a ‘gaiola
de aranha' usa um cinto e cordas elásticas, para ajudar o posicionamento vertical ou praticar muitas outras
atividades que normalmente requerem o apoio de mais terapeutas. O Protocolo PediaSuit é composto por
quatro etapas sequenciais: (Fase 1) Aquecimento e Alongamento - composta por quatro etapas em
sequência, sendo elas: (1) Estimulação sensorial; (2) Pressão profunda; (3) Alongamentos; (4)
Movimentação ativo-assistida e propriocepção; (Fase 2) Suit; (Fase 3) “Gaiola do macaco "; e (Fase 4)
"gaiola de aranha" (SCHEEREN et al., 2012).

Para maiores informações sobre cada uma das fases, consultar o artigo de Scheeren et al. (2012) ou o
capítulo escrito por Xaves e Santos (2015) para o Programa de Atualização Profisio Fisioterapia
Neurofuncional. 2.5. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA Frange, Silva e Filgueiras (2012) conduziram uma revisão da
literatura para determinar se o programa intensivo de fisioterapia utilizando a roupa com elásticos
produzia desfechos benéficos para indivíduos com déficits neurológicos. Para tal, foi realizada uma
pesquisa bibliográfica nas bases de dados Medline, PEDro, Lilacs e Scielo, sem restrição de data, nas
línguas português, inglês e espanhol, por trabalhos que documentassem o uso do recurso e da vestimenta.

Dados foram extraídos de forma padronizada de cada estudo. Onze estudos, sendo 4 revisões, 6 ensaios
clínicos e 1 estudo de caso foram revisados. A diversidade dos protocolos, das características dos
participantes (quanto à idade, ao tempo de lesão e à gravidade dos comprometimentos neurológicos) e
dos instrumentos utilizados impediu o agrupamento dos resultados, no entanto, a síntese em níveis de
evidência demonstrou que a eficácia da técnica ainda não é comprovada. Mais recentemente, Martins et
al. (2016) publicaram uma revisão sistemática com meta-análise sobre a terapia com veste (Suit Therapy)
de grande importância para o campo da fisioterapia neurofuncional. Uma pesquisa abrangente de artigos
foi realizada em bases de dados eletrônicas, desde a sua concepção até maio de 2014.

Os estudos incluídos foram classificados quanto a qualidade metodológica, utilizando a escala PEDro
(Physiotherapy Evidence Database). Os efeitos da terapia com veste na função foram avaliados utilizando
técnicas de meta-análises. Dos 46 estudos identificados, quatro preencheram os critérios de inclusão e
foram incluídos na metaanálise. O número reduzido de estudos, a variabilidade entre eles, e os tamanhos
pequenos das amostras são limitações desta revisão.

Esse estudo acrescentou que:

(1) as intervenções com vestes têm efeitos heterogêneos e limitados sobre a função motora grossa;

(2) as limitações das evidências das terapias com vestes devem ser consideradas ao aconselhar pais; (3)
uma base para estudos futuros sobre a aplicação e a eficácia da terapia com vestes em crianças e
adolescentes com PC.

Os autores também apontaram para a necessidade de mais estudos de alta qualidade metodológica com
foco na função em todas as dimensões da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde para esclarecer o impacto das terapias com vestes. Martins et al. (2016) reconhecem, no entanto,
que há resultados disponíveis na literatura sobre os benefícios da terapia com vestes, incluindo a melhora
da função motora e da postura (SCHEEREN et al., 2012), da estabilidade vertical (por exemplo, em pé)

36
(NEMKOVA et al., 2000), da amplitude de movimento (GRACIES et al., 2000), dos sinais de
eletroencefalografia normalizando (SHEĬNKMAN, 2000), da promoção de input proprioceptivo e do
sistema vestibular (MORRIS et al., 2011), da simetria, da velocidade e da cadência da marcha (BAILES;
GREVE; SCHMITT, 2010), do controle de tronco (NEVES et al., 2013), da função motora (em todas as
dimensões da Medida da Função Motora Grossa - GMFM) (DATORRE, 2004), e da capacidade de
autocuidado (SEMENOVA, 1997) em crianças com PC.

Embora não sejam suficientes para demonstrar evidência científica forte, estes resultados não devem ser
ignorados visto que a amostra é bastante heterogênea e muitos fatores pessoais e ambientais influenciam
diretamente no efeito da terapia. Especificamente sobre o PediaSuit, os estudos são ainda mais escassos
e na maioria, relatos/estudos de casos. Os efeitos demonstrados incluem melhoras: do apoio plantar em
criança com diplegia espástica, sem benefícios para crianças com quadriplegia e hemiplegia espásticas
(SILVA; STADNIK; BARRETO, 2014); na função motora, composição corporal e amplitude de movimento de
tornozelo em paciente com diplegia espástica (NEVES et al., 2012); no controle de tronco (sistema de
eletrogoniometria wi-fi, com sensores sem fio, denominado Biofeed®, da Biosmart®); e na função motora
grossa com diferença significativa entre pré e pós-tratamento (p vezes por semana, com duração de 2-4
horas).

Somente dois estudos compararam os métodos que usam traje específico (TheraSuit e Adeli Suit, dentre
eles) para promoção do alinhamento corporal com outra abordagem de Fisioterapia Neurofuncional,
usando o mesmo programa de prática intensiva (5 vezes por semana, com duração de 4 horas). A despeito
dos benefícios funcionais encontrados quando se usou o mesmo programa de fisioterapia intensiva para
as duas abordagens terapêuticas, não houve diferenças entre as formas de intervenção, sendo que em
ambas as abordagens foram encontrados efeitos positivos. É evidente a partir desses estudos, como
sugerem os próprios autores dos mesmos, que a intensidade do tratamento foi o fator principal na
melhora da função (BAILES et al., 2011; BAR-HAIM et al., 2006). 2.6.

Referências

-ALAGESAN, J.; SHETTY, A. Effect of modified suit therapy in spastic diplegic cerebral palsy-a single blinded
randomized controlled trial. Online J Health Allied Scs., v. 9, n. 4, p. 14, Out./Dez. 2010.
-BAILES, A.F. The right ingredients in suit therapy? Dev Med Child Neurol., v. 58, n. 4, p. 322-323, Abr. 2016.
BAILES, A.F.; GREVE, K.; BURCH, C.K.; REDER, R.; LIN, L.; HUTH, M.M. The Effect of Suit Wear During an
Intensive Therapy Program in Children with Cerebral Palsy. Pediatr Phys Ther., v. 23, n. 2, p. 136-142, 2011.
-BAILES, A.F.; GREVE, K.; SCHMITT, L.C. Changes in two children with cerebral palsy after intensive suit
therapy: a case report. Pediatr Phys Ther., v. 22, n. 1, p. 76-85, 2010.
-BAR-HAIM, S.; HARRIES, N.; BELOKOPYTOV, M.; FRANK, C.; COPELIOVITCH, L.; KAPLANSKI, J. Comparison
of efficacy of Adeli Suit and neurodevelopmental treatments in children with cerebral palsy. Dev Med Child
Neurol., v. 48, n. 5, p. 325-30, Mai. 2006.
-BREHM, M.A.; HARLAAR, J.; SCHWARTZ, M. Effect of ankle-foot orthoses on walking efficiency and gait in
children with cerebral palsy. J Rehabil Med., v. 40, n. 7, p. 529-534, Jul. 2008.
-DATORRE, E.C.S. Intensive Therapy Combined with Strengthening Exercises Using the Thera Suit in a
child with CP: A Case Report 2004.
Disponível em: http://www.suittherapy.com/pdf%20research/Int.%20Therapy%20%20Research%20D
atore.pdf .

Acessado em: 24 de outubro de 2016.

37
Parecer Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica sobre terapias com uso de
vestes
https://sbop.org.br/uploads/Pediasuit_Revisao.pdf

Os ortopedistas pediátricos brasileiros membros da SBOP (Sociedade Brasileira de Ortopedia

Pediátrica) têm observado um aumento importante da demanda por parte de pacientes, colegas e
clínicas de fisioterapia da solicitação de programas de terapia intensiva com uso de vestes (Pediasuit,
Therasuit, Adelesuit e Theratog) para pacientes com enfermidades neuromusculares, especialmente
paralisia cerebral (PC).

Tendo em vista as implicações de terapias de longa duração e intensidade que submetem os pacientes
e famílias a tratamentos custosos e com as dificuldades inerentes causando possíveis prejuízos a outros
aspectos do desenvolvimento é fundamental comprovar se esta modalidade apresenta resultados
importantes na evolução motora dos pacientes.

Isto é mais relevante considerando que outras terapias já são utilizadas há algumas décadas com
resultados satisfatórios. Dessa maneira é também fundamental demonstrar que, além de resultados
positivos, são significantes superiores a modalidades menos intensas. Para aferir se estas premissas
são contempladas pelas terapias intensivas utilizando vestes foi feita uma ampla revisão da literatura
e documentos relevantes (ANEXO).

As conclusões foram as seguintes:

1. Existem poucos estudos na literatura que avaliam os resultados das terapias acima referidas. A
grande maioria são de baixo valor científico, constituindo-se de relatos de caso ou abrangendo poucos
pacientes, curto seguimento ou falta de uniformidade dos pacientes estudados.

2. Os trabalhos com maior valor científico não mostram, ou apresentam pequena, vantagem sobre os
métodos não intensivos. Não há nesses poucos estudos avaliação ou estudo dos riscos e efeitos
colaterais do tratamento intensivo com vestes.

3. Praticamente não há estudos de qualidade abordando enfermidades neuromusculares diversas da

Paralisia Cerebral.

Recomendação da SBOP

Em vista do exposto a SBOP, no momento, não recomenda a utilização do método de reabilitação

intensiva com vestes para a paralisia cerebral e outras enfermidades neuromusculares.

38
Pronunciamento Associação Brasileira de Psicologia e Medicina
Comportamental (ABMPC)

De acordo com o Center for Disease Control and Prevention em cada 59 crianças tem o diagnóstico de
Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). Isso mesmo,1 em cada 59 crianças! Isso quer dizer que
provavelmente você tenha um vizinho, colega de trabalho, familiar ou que seu filho tenha um
amiguinho na escola com TEA. Por isso temos uma necessidade urgente de falar sobre o assunto, de
nos preparar cada vez mais para lidar com as diferenças e aprender a nos relacionar com respeito e
compreensão.

Na maioria dos casos são pessoas com dificuldades significativas no relacionamento interpessoal e na
comunicação, além de apresentarem alguns comportamentos peculiares, como: tendência a
estabelecer rotinas, necessidade de realizar ações sempre da mesma maneira e fazer alguns
movimentos repetitivos com o corpo (por exemplo, balançar o tronco ou as mãos). Em geral
recomenda-se que sejam iniciadas as intervenções terapêuticas o quanto antes (quando detectada
uma suspeita nos primeiros meses de vida, as intervenções se iniciam enquanto ainda são bebês).

A família costuma dedicar muito de seu tempo e de sua reserva financeira para proporcionar as
melhores oportunidades e aproveitar cada momento para a estimulação de uma série de habilidades
que, nestes casos, não se desenvolvem naturalmente. Os resultados da dedicação intensa da família e
da equipe terapêutica são observados em todos os casos, considerando-se sempre os objetivos e as
possibilidades individuais. O trabalho conjunto tem a finalidade de promover o máximo de
independência e autonomia possível ao indivíduo.

É preciso conscientizar a sociedade como um todo para que as habilidades aprendidas nas situações
mais controladas em contextos terapêuticos também possam ser estimuladas no dia a dia de cada
pessoa, nos ambientes naturais e com a comunidade com a qual convive. Isso parece simples, não é
mesmo? Mas na prática infelizmente ainda estamos engatinhando nesse sentido. Apesar do
movimento constante para a disseminação de informações, a sociedade ainda desconhece e, por isso,
tende a repelir o que é diferente. Autismo não tem cara, raça ou classe social. O número de pessoas
diagnosticadas vem aumentando ao longo dos anos.

As crianças estão nos parquinhos e nas escolas. Tornam-se adolescentes com o desafio da participação
no grupo de amigos. Quando possível, entram na faculdade e chegam à vida adulta e ao mercado de
trabalho, ao seu lado! A terapia baseada na Análise do Comportamento Aplicada tem como objetivo a
aquisição, a manutenção e a generalização de repertórios aprendidos, ou seja, todo o esforço e todos
os ganhos que conquistam só serão de fato eficazes se fizerem sentido na realidade, na vida além do
consultório e além da equipe terapêutica. Um dos objetivos é que essas pessoas consigam aprender o
novo vivenciando experiências.

39
A esses aprendizados damos o nome de generalização, que é um dos maiores desafios na intervenção
com pessoas com TEA. É fundamental que a generalização dos comportamentos adquiridos em
intervenções seja planejada por meio da repetição da aplicação do procedimento em outros ambientes
para os quais se deseja que a mudança comportamental se estenda. Crianças com TEA podem aprender
diversas habilidades, desde que haja uma cuidadosa programação de interações com o ambiente.
Variar as brincadeiras, as instruções, os pedidos e até mesmo o tom de voz são dicas importantes para
atingir este objetivo.

Ainda nesse sentido, o mesmo pode ser feito com diferentes pessoas e em diferentes ambientes. Você
pode estar se perguntando agora: “Mas por que preciso saber sobre isso?”, “Qual o meu papel ou das
pessoas que conheço, já que não temos uma pessoa com o diagnóstico de TEA na família?”, “Não cabe
somente a eles o acesso às terapias e assim tudo ficará resolvido?”

A resposta é: NÃO! Para desenvolvermos uma sociedade inclusiva não podemos nos preocupar com
uma questão somente quando ela bate a nossa porta. É preciso desenvolver recursos para que
possamos lidar com a diversidade, fornecer ferramentas para que cada pessoa possa dar e receber o
que tem direito de sua comunidade, para que possa ser e existir em um grupo e ter as possibilidades
para manter seus progressos.

É nesse sentido que precisamos criar cada vez mais oportunidades para trocas e inclusão de pessoas
com TEA levando em consideração suas necessidades individuais, principalmente através da
disseminação de informações sobre o assunto. Incluir não se trata de apenas permitir a permanência
em determinado grupo, mas criar as condições adequadas para que possam ali vivenciar de fato as
experiências considerando suas necessidades individuais. Nesse ponto voltamos novamente à
importância da generalização que, por um período, foi considerada como um fenômeno passivo, uma
consequência natural de qualquer processo de mudança comportamental. Isso não ocorre em pessoas
com autismo.

A prática atual considera o planejamento prévio de estratégias para garantir a generalização e deve
considerar a escolha de comportamentos relevantes para o sujeito e que sejam naturalmente
reforçados no ambiente natural. Ou seja, é preciso ensinar determinados comportamentos para as
pessoas com autismo que façam sentido no seu cotidiano, que sejam realmente úteis, funcionais e que
a rede de pessoas que convivem com elas irá manter a longo prazo. É muito importante que sejam
especificadas quais variações de tal comportamento são esperadas, bem como os ambientes e
situações nos quais isso deverá ocorrer após o ensino ter sido finalizado.

O uso das estratégias da Análise do Comportamento Aplicada em conjunto com pais, cuidadores,
professores, colegas de trabalho ou qualquer outro grupo de pessoas devidamente instruídos que
conviva com pessoas com TEA, produz resultados efetivos em vários ambientes. Deste modo, a
efetividade e sucesso da intervenção dependem não somente do ensino de repertórios pelo terapeuta,
mas também da consistência com que todos na vida do indivíduo se envolverão e darão continuidade
a isso, quando programados em conjunto.

Referências

-American Psychiatric Association – APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders:
DSM-5. Washington. Baer, D. M., Wolf, M. M., &Risley, T. R. (1968).
Some current dimensions of Applied Behavior Analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 91-97.
Callahan, K., Shukla- Mehta, S., Magee, S., &Wie, M. (2010).
-ABA Versus TEACCH: the case for defining and validating comprehensive treatment models in autism.
Journal of Autism and Developmental Disorders, 40,74-88.

40
-Center for Disease and Control and Prevention – CDC. (2014). Baio, J., Wiggins, L. Christensen, D.L. et
al. (2018) Prevalence os Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years – Autism and
Developmental Disabilities Monitoring Noetwork, 11 Sites, United States. MMWR Surveill Summ. -
Cooper,J.O., Heron,T.E., Heward,W.L. (2007) Applied Behavior Analysis. Second Edition. Upper Saddle
River, New Jersey, Ohio.
-Corsello, C. M. (2005). Early intervention in autism. Infants & Young Children, 18(2), 74-85. Fazzio, D.
F. (2002). Intervenção comportamental no autismo e deficiências de desenvolvimento: uma análise dos
repertórios propostos em manuais de treinamento. Dissertação para o título de mestre, Programa de
-Estudos Pós-Graduados em Psicologia Experimental: Análise do Comportamento da Pontifícia
Universidade católica, São Paulo.
-Green, G. (2001). Behavior analytic instruction for learners with autism: Advances in stimulus control
technology. Focus on autism and other developmental disabilities,16(2), 72-85.
-Klin, A., Chawarska, K., Rubin, E., & Volkmar, F. (2006). Avaliação clínica de crianças com risco de
autismo. Educação, 58(1), 255-297.
-Koegel, R. L., & Koegel, L. K. (1995). Teaching children with autism. Baltimore: Paul H. Brookes.
Lafasakis, M., & Sturmey P. (2007). Training parent implementation of discrete-trial teaching: effects on
generalization of parent teaching and child correct responding. Journal of Applied Behavior Analysis,
40(4), 685-689.
-Lovaas, O. I., & Smith, T. (1989). A comprehensive behavioral theory of autistic children: Paradigm for
research and treatment. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 20, 17-29.

41
 CIRCULAR ABPMC
COMUNICAÇÃO À COMUNIDADE BRASILEIRA A RESPEITO DA INTERVENÇÃO
BASEADA EM ABA E PROFISSIONAIS QUE ATENDEM NEURODIVERSOS
https://abpmc.org.br/wp-content/uploads/2021/11/1573747918c4a1d8066715.pdf

A Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental – ABPMC reúne pesquisadores,

professores e profissionais que trabalham com Análise do Comportamento em suas diferentes
dimensões. Inclui profissionais que trabalham tanto na área acadêmica com pesquisa básica, aplicada,
conceitual, quanto nas diferentes frentes de prestação de serviço. Congrega desta forma, uma grande
comunidade com doutores, mestres e especialistas interessados em difundir a ciência do
comportamento e, com isso, melhor atender o público.

O termo ABA, vem do inglês, Applied Behavior Analysis, significa Análise do Comportamento Aplicada
e se refere à parte aplicada da ciência do comportamento. Desta forma, ABA envolve tanto uma área
de pesquisa, quanto as diversas possibilidades de prestação de serviço que se utilizam das tecnologias
investigadas em relação à sua efetividade na resolução dos problemas humanos. Uma área na qual
estas tecnologias se mostraram fortemente efetivas foi o tratamento de pessoas com Desenvolvimento
Atípico, especificamente pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA - CID
F.84.0).

A literatura cientifica da mais alta qualidade metodológica tem mostrado largamente a efetividade da
intervenção nesta população, principalmente em casos nas quais a intervenção é realizada de maneira
intensiva, precoce e por um longo prazo (ver lista de referências em anexo). A grande efetividade da
intervenção produziu sua divulgação massiva e assim, ela vem sendo erroneamente chamada de
“método ABA”. As consequências desta divulgação inadequada têm sido percebidas em diferentes
esferas:

1) Na busca dos serviços pelos consumidores: Tanto pais, quanto profissionais de atenção primária e
serviços de saúde tem dificuldade de encontrar profissionais adequadamente 2 qualificados para o
encaminhamento da intervenção;

2) Na qualidade do trabalho: começa a ocorrer uma precarização do serviço e os profissionais acabam

sendo mal direcionados para formações insuficientes que prometem ensinar o “método ABA” e, por
fim e mais importante:

3) Na efetividade da intervenção: Profissionais mal-formados fazem intervenções ineficientes que

geram consequências danosas tanto para o sujeito que é alvo da intervenção quanto para as famílias e
para as seguradoras de saúde, que são solicitadas a pagar por estes serviços. Além disto, uma série de
práticas e informações inadequadas são divulgadas prejudicando como um todo a ciência do
comportamento e gerando preconceitos que vão interferir na busca das famílias pela intervenção, por
exemplo a ideia absurda de que “ABA robotiza as crianças”.

A Intervenção Comportamental baseada em ABA – termo este adequado a ser utilizado, envolve uma
série de análises e práticas guiadas por cientificidade e, por essa razão, passiveis de serem replicadas.
Como toda intervenção baseada em ciência, requer qualificação profissional de quem irá promovê-la.
A estrutura da intervenção pode ser Abrangente ou Focal. Na primeira são alvos de intervenção
habilidades em diferentes áreas do desenvolvimento de maneira simultânea, por exemplo o
desenvolvimento de habilidades Sociais, Cognitivas, de Linguagem e a resolução de comportamentos
problemáticos. Na segunda, profissionais ultra especializados focam em uma ou duas áreas

42
especificas como alvo da intervenção, por exemplo a redução de comportamento
agressivo/problemático. O planejamento da intervenção envolve necessariamente uma avaliação
que descreve o repertório de entrada do indivíduo, ou seja, as habilidades já existentes, deficitárias
ou em excesso por ele (a) apresentadas. Esta avaliação serve de base para a descrição das metas a
serem alcançadas e progressivamente evoluídas. Além disto são utilizadas estratégias que visam a
generalização das habilidades aprendidas e uma carga-horária de intervenção que torne possível a
efetivação do trabalho. As intervenções são, por tanto, absolutamente individualizadas.

O alcance destas metas é aferido a partir dos dados coletados pelos terapeutas durante a execução da
intervenção. Estes dados são fundamentais na tomada de decisão em relação a intervenção
propriamente dita e à avaliação da efetividade do processo como um todo. Assim, o registro e análise
de dados é uma característica fundamental de uma Intervenção Comportamental baseada em ABA.
Para dar conta de uma intervenção desta magnitude, o serviço prestado precisa ser organizado de
maneira que haja uma equipe de profissionais com diferentes formações. Desta forma, um serviço
adequado tipicamente conta com:

a) um Analista do Comportamento Supervisor, que é responsável por desenvolver e gerenciar a

intervenção;

b) um Analista do Comportamento Assistente, responsável por auxiliar o Supervisor a operacionalizar

a implementação da intervenção e

c) Aplicadores ou Técnicos, que são as pessoas responsáveis pela aplicação direta de procedimentos
elaborados pelo Supervisor viabilizando o número de horas necessários para a intervenção acontecer.

Tanto o Analista do Comportamento Assistente, quanto o Aplicador/Técnico não tem autonomia na

tomada de decisão e direcionamento da intervenção, necessitando imprescindivelmente do
direcionamento de um Analista do Comportamento Supervisor. Desta forma, um serviço deve contar
com no mínimo o Supervisor e um outro profissional ou aplicador.

A Intervenção Comportamental baseada em ABA oferece à pessoa diagnosticada com Transtorno do

Espectro Autista uma melhora na comunicação, refinamento das relações sociais, ampliação de
repertório global e desenvolvimento de autonomia. Favorece também a redução de comportamentos
não adaptativos, tais como estereotipias, agressividade, ecolalias, entre outros, ou mesmo substituição
por outros comportamentos socialmente aceitáveis que desempenhem a mesma função, mas com
mais eficiência. Possibilita ao paciente equiparar-se aos seus pares, dando-lhe qualidade de vida,
direito de igualdade, respeitando princípios constitucionais, tais como: dignidade da pessoa humana,
direito à saúde, direito à vida, tão caro à sociedade.

E, nessa toada, é imprescindível que se atente para o fato de que toda e qualquer intervenção baseada
em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) requer a atuação de profissionais habilitados,
qualificados e treinados. Uma pessoa submetida a uma intervenção sem a condução, orientação e/ou
aplicação por profissional capacitado, encontra-se comprometida, assim como encontra-se
gravemente comprometido todos os resultados.

A ABPMC tem trabalhado na organização de parâmetros para que a comunidade brasileira possa
acessar de maneira objetiva as características fundamentais dos serviços prestados e a formação
mínima dos profissionais envolvidos. Os resultados deste trabalho foram aprovados em Assembléia
Geral neste ano e serão apresentados a comunidade para entrarem em vigor já no próximo ano. Por
ora, segue em anexo uma lista com referências que podem ser acessadas para conferência das
afirmações realizadas nesta circular.

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Diretoria da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental.

Dr. João Vicente Marçal - Presidente

Ma. Denise Lettieri – Vice-presidente

Ms. Gustavo Tozzi – Primeiro secretario

Dra. Elisa Sanabio Heck – Segunda secretaria

Ms. Flávio da Silva Borges – Primeiro tesoureiro

Dr. Cristiano Coelho – Segundo tesoureiro

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 APONTAMENTOS TÉCNICOS ACERCA DE ALGUMAS INTERVENÇÕES NO TEA

As considerações médicas, as atuais normas regulatórias e pareceres técnicos sobre Terapias Especiais,
destacados neste documento tem o intuito de instruir os estudos em defesa dos interesses das
Cooperativas Unimeds. O material é orientativo e conceitual, podendo ser utilizado, a critério e
pertinência de cada caso concreto, preservadas suas peculiaridades.
A judicialização das Terapias Especiais, diante das últimas atualizações normativas (RNs nº 539 e 541) por
parte da Agência Reguladora (ANS) e emissão dos pareceres técnicos (Parecer Técnico nº 25 -
GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 e Parecer Técnico nº 39 - GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), acarretou uma
ampliação na cobertura das terapias e, a necessidade de alteração da estratégia na impugnação judicial.
A decisão da segunda seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos Embargos de
Divergência n.º 1.886.929/SP e n.º 1.889.704/SP, decidiu, por maioria de votos, a taxatividade do Rol de
Procedimentos da ANS, que atrelado às regras normativas e, em especial ao Parecer Técnico nº 39 -
GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 (com regras diretrizes de utilização para disponibilização dos serviços), traz
importantes fundamentos à defesa nas ações judiciais.
Nas Terapias Especiais, muito se tem falado nos procedimentos de arteterapia, massoterapia, terapia com
florais, aromaterapia, cromoterapia e reflexoterapia que, embora sem embasamento científico e sem
estudos com relevância estatística publicados, são solicitados aos beneficiários dos planos de saúde.
Nesse sentido, estes apontamentos buscam conceituar o transtorno do espectro do autista e as terapias,
tais como: musicoterapia, arteterapia, massoterapia, terapia com florais, aromaterapia, cromoterapia e
reflexoterapia.

Passemos aos conceitos:

DEFINIÇÃO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISTA - TEA

Transtorno do espectro do autista (TEA) é definido pela modificação da interação entre predisposição
genética e fatores ambientais, que afeta o processamento da informação no cérebro e faz com que haja
alteração na percepção de si e do mundo.
TEA pode ter múltiplas apresentações e diferentes níveis de gravidade, sendo caracterizado por
deficiências persistentes em comunicação social e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de
comportamentos, interesses ou atividades.

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Tais padrões variam com a idade e, portanto, é imprescindível acompanhamento e histórico detalhado do
neurodesenvolvimento e do funcionamento atual para evitar “fórmulas de terapia” com carga horária
sem justificativa.
Um dos pilares de seu tratamento são as terapias de reabilitação e fisioterapia. Entretanto, tão plural
quanto as manifestações do TEA, também são as terapias atuais, que vão desde estratégias
multidisciplinares com embasamento científico e comprometimento tanto dos profissionais quanto dos
responsáveis pelo indivíduo com TEA até tentativas de tratamento baseadas somente em empirismo.

MUSICOTERAPIA

Musicoterapia é um tipo de intervenção terapêutica que visa à prevenção, ao desenvolvimento ou à

restauração de funções e potenciais de um indivíduo.
As atividades mais utilizadas em musicoterapia incluem cantar, tocar instrumentos, compor, improvisar,
ouvir música e realizar jogos musicais.
É aplicada na área da educação, com elementos do cotidiano da criança, jogos e brincadeiras, com a
finalidade do aprendizado e é conteúdo obrigatório no curriculum escolar, conforme a Lei nº 11.769, de
18 de agosto de 2008.
Existe baixo nível de evidência para musicoterapia como modalidade de tratamento.
Em pesquisa de estudos científicos, foram encontradas duas revisões sistemáticas com amostras
pequenas, diferentes protocolos de atendimento, sem comparação direta com outras intervenções.
Ou seja, os estudos existentes têm o que se chama de viés de informação. Como não há método
reprodutível que torne o estudo estatisticamente relevante, não há como avaliar a forma como os dados
foram medidos ou tratados, fazendo com que haja erro sistemático na interpretação das informações.
Logo, o resultado favorável encontrado pelos estudos não é confiável.
A base de dados britânica Cochrane, uma das mais utilizadas para pesquisa mundialmente, conduziu
metanálise sobre o benefício da musicoterapia para crianças com TEA e, embora tenha sido verificado
melhora nas habilidades sociais, os estudos disponíveis não consideram a intervenção a longo prazo, não
sendo possível prever a durabilidade dos efeitos da terapia e nem mudança no desfecho e prognóstico de
tais crianças.
Pela Resolução 238/2016, foram criados os Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário - NATJUS,
projeto do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), que prevê produção científica vinculada aos tribunais de
pareceres técnicos destinados a subsidiar decisões dos magistrados.
Os documentos são imparciais, com base em evidência científica nas ações relacionadas com a saúde,
pública e suplementar.

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Para conferência desses pareceres que confeccionados com grande rigor científico, há o Banco Nacional
de Pareceres - Sistema E-NATJUS.
Musicoterapia já foi abordada em diversas liminares pelo Brasil e alvo de estudo e análise do NAT-JUS,
que concluiu que pela escassez de grandes estudos com relevância estatística, além de não haver
evidência balizada em literatura científica que conclua sobre a superioridade da técnica em detrimento
da terapia convencional, não é recomendada a inserção da técnica pela saúde pública ou complementar.
Importante destacar que os estudos disponíveis sobre musicoterapia têm número pequeno de sujeitos de
pesquisa, têm conclusão sobre melhora da sociabilidade, porém não encontram melhoras
comportamentais em crianças com TEA, além de não existirem estudos que comparem musicoterapia
com terapia convencional.
Logo, a conclusão de que há benefício é em comparação à nenhuma intervenção e não à intervenção
convencional, cujo benefício é comprovado.
Portanto, embora com resultados favoráveis, ainda há necessidade de maiores estudos para tecer
conclusões definitivas.
Ainda, musicoterapia não tem cursos de formação em todo território nacional, sendo que não há
possibilidade estrutural para garantir tal terapia em todos os locais de atendimento. Grandes
deslocamentos, além de onerosos para todo o sistema, são maléficos para pessoas em tratamento, são
maléficos para pessoas que devem ter o tempo otimizado para intervenção terapêutica convencional,
assim como atividades diárias de acordo com a idade.
Também é importante considerar que o tempo empreendido em terapias que podem ou não funcionar
significa tempo não utilizado em terapias que têm comprovação científica de benefício no
desenvolvimento do indivíduo com TEA.
Por isso é necessário pesar o real benefício da terapia e se essa não será apenas uma “distração” que pode
causar prejuízo no ganho do convívio familiar ou na realização de técnicas convencionais que mudam
desfecho da doença e prognóstico funcional da pessoa com TEA.

ARTETERAPIA

Arteterapia é definida como uso da arte, em suas mais diversas formas, por meio de recursos corporais,
musicais, teatrais, plásticos, esculturais, audiovisuais, artesanais, dentre outros, como recurso adjuvante
no processo terapêutico de distúrbios neurológicos, mentais ou comportamentais.
É uma das práticas integrativas e complementares (PICs) incorporadas pelo SUS, que compõe a medicina
alternativa.

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Medicina alternativa se refere a método cujos resultados são subjetivos e não apresentam explicações
fisiológicas para eficácia, ainda requerem estudos científicos que comprovem seu real benefício. Logo,
mesmo que seja utilizada como meio de tratamento e cura, seus resultados não se equiparam aos efeitos
curativos da medicina tradicional (alopatia).
No Brasil não há regulamentação para a prática da arteterapia, não existindo evidências cientificas de
eficácia e avaliação consciente de riscos e malefícios. Não há controle sobre formação, capacitação e
fiscalização de má prática.
Arteterapia também já foi objeto de análise do NATJUS, que conta com inúmeros pareceres que
descrevem a mesma informação: “não foram encontradas evidências em bases de literaturas científicas”.
Portanto, não há como sequer inferir sobre seu benefício no tratamento da população com TEA.
Há estudos que demonstram seu benefício em intervenções psicológicos para os mais diversos
transtornos mentais, com maior preponderância de dados sobre a técnica e tratamento para depressão.
Porém, não se sabe o real significado da técnica para o tratamento de TEA.

MASSOTERAPIA

Massoterapia é definida como técnica de massagem terapêutica com o objetivo de prevenção de doenças
e homeostasia do indivíduo.
Ou seja, utilizando-se técnicas de deslizamento, pressão, amassamento, fricções, percussões, vibrações,
beliscamento e leque, são abordados músculos, nervos e tecido linfático com vistas à melhora da
circulação e tônus muscular, assim como equilíbrio das funções biológicas e alívio do estresse.
Os movimentos de massagem agem nas fibras mecânicas musculares, dolorosas por tensão excessiva,
assim como fazem estimulação nervosa e restauram movimento.
Atualmente, não há estudos que associem melhora do desenvolvimento global do paciente com autismo
pela realização de massagem terapêutica, sendo sua indicação relaxamento muscular e eliminação de
toxinas e excesso de fluidos do tecido linfático.

TERAPIA COM FLORAIS

Terapia com florais (terapia floral) surgiu no fim do século XIX com Edward Bach, médico inglês patologista
e bacteriologista que associou a personalidade das pessoas às doenças por elas desenvolvidas, elaborando
teoria de cura a partir das plantas e flores silvestres. Por isso os florais são chamados de florais de Bach.

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Os florais são elaborados a partir de princípios da Física, que reconhece a existência de campos
eletromagnéticos ao redor do corpo e considera as moléculas bioquímicas como uma espécie de energia
vibratória, sendo o corpo seu estado mais condensado.
Não é de hoje que há uso de florais como tratamento e os Conselhos Regionais de Medicina (CRM) já
foram questionados algumas vezes acerca da eticidade do uso de florais.
O CRM de Santa Catarina publicou CONSULTA nº 2509/17, na qual afirma que terapia floral “não é prática
reconhecida cientificamente e se enquadra na definição de inculcar ou anunciar cura por meio secreto ou
infalível, ou seja, charlatanismo”.
Nesse mesmo sentido, o Conselho Federal de Medicina (CFM) já se posicionou publicamente, inclusive
em nota de repúdio (2018) e refere que:

“ Embora muito utilizados atualmente em nosso país por médicos homeopatas, não se
constituem em medicamentos homeopáticos, os quais têm uma preparação já
normatizada através da Farmacopeia Homeopática Brasileira, tampouco se constituem
em medicamentos fitoterápicos, pois estes também têm sua preparação bem definida,
através de plantas, geralmente folhas ou raízes, sempre com concentração em matéria,
ao passo que aqueles somente contêm a essência das flores, cuja concentração, em
matéria, é discutível. Assim sendo, sem entrarmos no mérito em si da terapêutica,
entendemos que, atualmente, os Florais de Bach não têm respaldo ético e devem ser
evitados pelos médicos, até que o Conselho Federal de Medicina se pronuncie sobre a
matéria.”

Portanto, a terapia floral não somente não é reconhecida pelo CFM, como seu uso é REFUTADO pelo
órgão.
Pela ANS, o pedido médico é soberano para a indicação da terapia, mas pelo CFM o médico não deve
prescrever Terapia com Florais, então como admitir que a Operadora tem que dar cobertura para
tratamento sem embasamento científico contraindicado pelo conselho de classe?
Cabe salientar que a terapia floral utiliza substâncias com vistas à cura (análogos à medicação, embora
sem respaldo científico) e não necessitam de internação para sua utilização.
Portanto, mesmo que prescritos e entendidos como medicamentos, seriam considerados medicamentos
para tratamento domiciliar (art. 17, parágrafo único, inciso VI, RN Nº 465/2021, da ANS, c/c art. 10, inciso
VI, da Lei 9.656/98).

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 AROMATERAPIA

Aromaterapia utiliza as propriedades dos óleos essenciais para recuperar o equilíbrio e a harmonia,
visando a promoção da saúde física e mental e é uma das práticas integrativas e complementares (PICs)
incorporadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), classificada como prática de medicina alternativa.
Os óleos podem ser utilizados como substância única ou em misturas, aplicados por meio de inalação,
massagem, banho, ingestão ou tópico.
Muito embora a medicina alternativa seja utilizada como meio de tratamento e cura, seus resultados não
se equiparam aos efeitos curativos da medicina tradicional (alopatia).
Além disso, terapias como a Aromaterapia, cujos resultados são subjetivos e não apresentam explicações
fisiológicas para eficácia, ainda requerem estudos científicos que comprovem seu real benefício.
Logo, considera-se como medicina alternativa todo método que utilizada tratamento cujos resultados não
são reproduzíveis, que não tem resultados objetivos mensuráveis, que não podem sem ser testadas ou,
ainda mais temerário, cuja ineficácia já resta comprovada.
No Brasil não há regulamentação para a prática da medicina alternativa, não existindo evidências
científicas de eficácia e avaliação consciente de riscos e malefícios. Não há controle sobre formação,
capacitação e fiscalização de má prática. Não faz parte da formação básica ou é especialidade reconhecida
dos profissionais de saúde, médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais.
Importante destacar que o Conselho Federal de Medicina (CFM) já se posicionou publicamente sobre a
inclusão de apiterapia, aromaterapia, bioenergética, constelação familiar, cromoterapia, geoterapia,
hipnoterapia, imposição de mãos, ozonioterapia e terapia de florais como PICs, concluindo que são
técnicas que não apresentam comprovação científica de eficácia e segurança. Logo, por não serem
métodos que utilizam parâmetros científicos para sua aplicação e por não haver padronização em seu
ensino e aplicação, podem não ser apenas ineficazes, mas prejudicar o tratamento e expor os pacientes a
riscos.
Segundo Código de Ética Médica, em seu Capítulo II, “é direito do médico indicar o procedimento
adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação
vigente.”.
Portanto, é vedado ao médico indicar qualquer tratamento considerado alternativo e que não se
configura especialidade médica, conforme resolução do CFM.
A Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde (BVS), é uma base de dados oficial disponível desde
2001, responsável pela veiculação das publicações bibliográficas produzidas pelo Ministério da Saúde,
bem como informações gerais na área de ciências da saúde. Atualmente, é uma das principais fontes

50
nacionais para consulta de produção científica, sendo utilizada por brasileiros e, também, como referência
de pesquisa em artigos internacionais.
A confiabilidade da BVS reside no fato que suas publicações do MS não são comercializadas, portanto não
há conflito de interesse e publicação de artigos “encomendados” pela indústria farmacêutica ou para
promoção de métodos registrados, portanto é o principal canal de acesso nacional para atualização na
produção científica do Ministério da Saúde (MS).
Consta na BVS mapa de evidências sobre os efeitos clínicos dos óleos essenciais em humanos. Esse mapa
foi feito após ampla busca bibliográfica e nele foram incluídos 73 estudos de revisão sistemática,
classificados pelo nível de evidência (alto, moderado, baixo e criticamente baixo).
Os estudos, embora com pouco ou nenhuma relevância estatística, versam sobre o benefício da
aromaterapia para dor, doenças crônicas não transmissíveis, indicadores metabólicos e fisiológicos, saúde
mental, doenças infectocontagiosas, saúde reprodutiva, entre outros. Não há publicação científica com
bom nível de evidência e método reprodutível para aromaterapia para tratamento de TEA.
Os desfechos reportados para uso de Aromaterapia foram positivos, potencialmente positivos, sem efeito
ou inconclusivos. Não foi descrito efeito negativo.
Entretanto, é imprescindível notar que as intervenções com óleo essencial que demonstraram efeitos
mais relevantes foram em transtornos de ansiedade, dismenorreia, dor no parto, estresse, depressão,
qualidade do sono, depressão pós-parto, qualidade do sono, psoríase, dor pós-operatória e alopecia.
Também houve efeito positivo para desenvolvimento infantil e potenciais positivos para crescimento em
geral e sepses.
Todavia, embora haja descrição de efeitos positivos no desenvolvimento infantil, que se refere ao
desenvolvimento e crescimento normal da criança e não ao tratamento de TEA, o nível de confiança para
tal conclusão é moderado. Isso quer dizer que embora haja certa confiabilidade na conclusão, ainda há
escassez de estudo e não é descartada a possibilidade de que estudos posteriores possam modificar o
entendimento de tal desfecho.
Logo, não é possível afirmar ou infirmar o benefício da Aromaterapia para auxílio no desenvolvimento
infantil.
Soma-se a isso o fato de que não há padronização na formação do profissional que trabalha com
Aromaterapia, sendo impossível garantir que a técnica seja aplicada adequadamente em todos os locais
do Brasil, uma vez que não se trata apenas de aplicar os óleos essenciais, mas garantir técnicas específicas
para cada tipo de população que precisam respeitar o modo da intervenção, a diluição, o tempo de uso e
a frequência com que se utiliza.
A pluralidade na qualidade da formação em Aromaterapia é refletida na grande heterogeneidade nos
estudos clínicos primários, o que dificulta a sistematização da evidência disponível.

51
Por isso, é recomendação do MS que antes da implementação da técnica de maneira indiscriminada, são
necessários mais estudos, preferencialmente ensaios clínicos randomizados, principalmente para os óleos
essenciais/sinergias.

CROMOTERAPIA

Cromoterapia se baseia na crença que as cores exercem influência no ambiente, podendo modificá-lo
positivamente e influenciando na comunicação, atitudes e aparência das pessoas.
Como forma de terapia, acredita-se que atua na base da doença, restaurando equilíbrio entre as energias
vibratórias do corpo.
Logo, é o uso da cor para estabelecer equilíbrio físico e emocional do corpo.
Não há estudos científicos que comprovem a teoria da cromoterapia, assim como não há padronização
de sua aplicação e nem de seu ensino.
O posicionamento do CFM já consta anteriormente nesse documento.
Não há posicionamento do NAT-JUS sobre cromoterapia e não foram encontrados estudos, mesmo sem
relevância estatística nas principais bases de dados utilizadas para pesquisa.

REFLEXOTERAPIA

A teoria pela qual é embasada a Reflexoterapia sustenta que há pontos podais que estão vinculados a
regiões específicas do corpo por meio de descargas elétricas provenientes dos impulsos nervosos.
Logo, a ativação desses pontos tem capacidade curativa e, de maneira não invasiva, visa restabelecer o
equilíbrio das funções orgânicas.
Embora haja evidências de benefício, ainda são necessários estudos para validação da prática que
encontra os mesmos obstáculos que outros tipos de terapia, quais sejam: falta de padronização da
aplicação, escassez de locais de ensino adequados e de certificação confiável de profissionais, assim como
insuficiência científica para adequação de expectativas e fatores de prognóstico.
A base de dados BVS publicou mapa de evidências sobre os efeitos da Reflexologia.
Foi feita ampla busca bibliográfica que utilizou tanto estudos de estudos publicados como não publicados
entre 2000 e 2019, resultando em 18 revisões sistemáticas.

A maioria dos estudos são da Europa, da Ásia e dos Estados Unidos, o que já representa um grande viés,
pois são analisadas populações muito diferentes da brasileira, tanto em hábitos de vida, como clima e
situação política e financeira.

52
O nível de confiabilidade das revisões foi classificado em alto, moderado, baixo e criticamente baixo.
A maioria das evidências está no uso de Reflexologia podal aplicada para redução da fadiga, efeitos físicos
e metabólicos e saúde mental. Os estudos disponíveis de reflexologia palmar e auricular foram aplicados
para redução de sintomas da síndrome pré-menstrual.
Verifica-se, portanto, que não há estudos com relevância estatística que indicam uso de Reflexologia para
tratamento de TEA.
Como efeitos positivos, foram encontrados: melhora de transtornos de ansiedade, redução da fadiga,
incontinência urinária, alívio da dor e qualidade do sono.
Embora alguns estudos tiveram nível de confiança alto, eles concentraram a análise dos efeitos positivos
da Reflexologia em somente um pilar de avaliação, o que torna a discussão científica insuficiente, pois há
necessidade de avaliação global da terapia não só para alívio de sintomas como avaliações de impacto
econômico (custo-benefício) e de organização dos serviços de saúde.
Importante destacar que mesmo que as 18 revisões sistemáticas tenham contemplado critérios de
inclusão para constarem no mapa de evidências da BVS, ainda há muitos vieses de seleção e informação
no método de tais estudos, dificultando sua reprodutibilidade e obstaculizando padronização da
qualidade do serviço prestado, assim como fatores prognósticos e desfechos esperados.
Tal qual ocorre com as outras terapias mencionadas no documento, não há como garantir a formação
adequada dos profissionais, sendo impossível garantir qualidade do serviço em todos os locais do Brasil e
impossibilitando a garantia de atendimento dos beneficiários com confiabilidade.

O que diz o Conselho Federal de Medicina.

O CFM rebate as afirmações do ministério e crítica a inclusão de tais técnicas. "As práticas integrativas
feitas no SUS não têm resolubilidade, não têm base na medicina em evidências e, portanto, onera o
sistema e não deveriam estar incorporadas", declarou o presidente do conselho, Carlos Vital. Ele afirmou
ainda que os médicos não podem prescrever essas terapias, com exceção da acupuntura, reconhecida
como especialidade médica. "Os médicos só podem atuar com procedimentos e terapêuticas que têm
reconhecimento científico", disse.... - Veja mais em https://noticias.uol.com.br/saude/ultimas-
noticias/estado/2018/03/12/sus-incorpora-dez-novas-terapias-alternativas.htm?cmpid=copiaecola.
Para ilustrar a discussão sobre as terapias para TEA, é impossível desconsiderar o momento atual em que
há grande divulgação da importância da inclusão de todas as pessoas e a importância de tratamentos
adequados.

53
Entretanto, com a necessidade de formas de inclusão e reconhecimento da importância de terapia
multidisciplinar para tratamento TEA, é importante admitir que o apelo popular, mesmo que bem-
intencionado, direcione decisões favoráveis para cobertura de terapias que não têm validade científica.
Mais do que simplesmente proporcionar terapia sem validade científica com profissional com pouca ou
nenhuma formação para sua aplicação, há que se mencionar que enquanto o indivíduo estiver em
tratamento inócuo, não está recebendo tratamento adequado, o que pode atrasar seu desenvolvimento
e diminuir seu potencial de ganho.
Importante ressaltar que o tempo dispendido para realização de terapias sem evidência significa menos
tempo de convívio familiar.
Os estudos são categóricos quanto à importância da família para o desenvolvimento de pessoas com TEA,
sendo que o estímulo e o convívio familiar são tão importantes quanto qualquer terapia instituída.
Importante também destacar que a intervenção com terapias deve ocorrer de acordo com a necessidade
específica da criança e, sobretudo, devem ter eficácia cientificamente comprovada, pois não há tempo a
perder!

Portanto, é importante considerar que a cobertura de terapias cuja evidência de eficácia é a comparação
com nenhuma intervenção (caso da musicoterapia) até aquelas que nem mesmo têm validação científica
mínima impõe os seguintes questionamentos:

1-) Como garantir que tais terapias sejam aplicadas de maneira eficaz se não há padronização do método
de ensino e de aplicabilidade de tais terapias?
2-) Como exigir e conferir certificação dos profissionais que serão responsáveis por aplicar tais terapias?
3-) Como garantir atendimento em locais que não possuem profissionais habilitados para a prática de tais
terapias?

Portanto, considerando todo o acima exposto, deixa-se alguns questionamentos que eventualmente
podem auxiliar ou direcionar perícia, ou até mesmo, argumentar em determinadas situações:

1-) A Musicoterapia, tem algum grau de evidência de melhora da sociabilidade sem modificação de
comportamento com evidência que seja superior à técnica convencional de terapia para TEA?
2-) Arteterapia/massoterapia/aromoterapia/cromoterapia/reflexologia/terapia com florais possuem
evidência científica de benefícios para tratamento de TEA? Em relação à terapia com florais, destaca-se,
ainda, que é contraindicada pelo CFM que proíbe médicos de prescrevê-la!
3-) Há literatura científica que embase a obrigatoriedade de cobertura, indicando evidência científica para
tanto?

54
4-) Como deve ser feita a conferência da certificação de competência dos profissionais de saúde para a
aplicação de tais terapias?

Na judicialização das Terapias Especiais há possibilidade de argumentar os pontos acima delineados, em

especial, questionar com perguntas direcionadas à casos específicos em perícia judicial, a resolutividade
e evidência técnica médica na melhora da saúde do paciente, o que agrega valor no julgamento da ação,
de forma favorável às Cooperativas Médicas Unimed.
Por fim, as considerações foram embasadas na atual regulamentação do tema, portanto, os
entendimentos sofrer alteração, especialmente por ser dinâmico os estudos a respeito da matéria. São
Paulo, 19 de setembro de 2022.

Referências

- National Autism Center. (2015). Findings and conclusions: National standards project, phase 2.
Randolph, MA: Author
- Mapa de Evidências efetividade clínica da Aromaterapia [Internet]. São Paulo: BIREME/OPAS/OMS;
2021 Nov 30. Disponível em: https://public.tableau.com/app/profile/bireme/viz/aromaterapia-
pt/evidence-map
- Efetividade Clínica da Reflexologia. BVS Mapa de Evidências [online]. São Paulo: BIREME/OPAS/OMS.
2020
- Geretsegger M, Fusar-Poli L, Elefant C, Mössler KA, Vitale G, Gold C. Music therapy for autistic people.
Cochrane Database Syst Rev. 2022 May 9;5(5):CD004381. doi: 10.1002/14651858.CD004381.pub4.
PMID: 35532041; PMCID: PMC9082683.
- Mayer-Benarous H, Benarous X, Vonthron F, Cohen D. Music Therapy for Children with Autistic
Spectrum Disorder and/or Other Neurodevelopmental Disorders: A Systematic Review. Front Psychiatry.
2021 Apr 9;12:643234. doi: 10.3389/fpsyt.2021.643234. PMID: 33897497; PMCID: PMC8062803.
- GABRIELA CAIXETA DA SILVA; GIOVANA GABRIELE FREITAS SILVA; NOGUEIRA, I. M. .; JULIA FERREIRA
CASTRO; LUANA ALVES RIBEIRO; MARIANE FERNANDES RIBEIRO. OS EFEITOS TERAPÊUTICOS DA
MASSAGEM NA TENSÃO MUSCULAR. Scientia Generalis, [S. l.], v. 2, n. Supl.1, p. 47–47, 2022. Disponível
em: https://scientiageneralis.com.br/index.php/SG/article/view/274. Acesso em: 30 ago. 2022.
- Reis, Alice Casanova dos Arteterapia: a arte como instrumento no trabalho do Psicólogo. Psicologia:
Ciência e Profissão [online]. 2014, v. 34, n. 1 [Acessado 31 agosto 2022], pp. 142-157. Disponível em:
<https://doi.org/10.1590/S1414-98932014000100011>. Epub 09 Set 2014. ISSN 1982-3703.
https://doi.org/10.1590/S1414-98932014000100011.
- NATJUS-SP Nota Técnica 90164/2022, disponível em https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-
dados.php?output=pdf&token=nt:90164:1661953565:829fe7fff68ed20c20cf979614b0d133cab970310b
abc106a969d2609e994160
- NATJUS-SP Nota Técnica 1665/2021 Disponível em https://www.cnj.jus.br/e-natjus/arquivo-
download.php?hash=41173b8c3

55
 Modelos de Pareceres para Terapias
Equoterapia
Em resposta à ação de obrigação de fazer movida em nome de XXX para garantir o custeio de Equoterapia,
técnica não coberta pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 467/2021,
anexos da ANS), indicada para, segundo relatório médico, Transtorno do Espectro Autista (TEA), informo o que se
segue.
TEA pode ter múltiplas apresentações e diferentes níveis de gravidade, sendo caracterizado por deficiências
persistentes em comunicação social e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamentos, interesses
ou atividades.
Tais padrões variam com a idade e, portanto, é imprescindível acompanhamento e histórico detalhado do
neurodesenvolvimento e do funcionamento atual para evitar “fórmulas de terapia” com carga horária sem
justificativa.
Equoterapia é definida como terapia assistida por cavalos, também denominada terapia recreativa por
equitação ou terapia do andar a cavalo, sendo que consiste no uso de um cavalo e/ou seus movimentos para
intervenção fisioterapêutica com associação de várias técnicas, tais como de integração social, treino de equilíbrio,
fortalecimento de tronco e membros, coordenação motora grossa e fina, estímulo cognitivo e de aprendizado, com
efeitos positivos na autoestima, na autonomia e melhora de sintomas como ansiedade e depressão.
Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), também é contemplado como Equoterapia, qualquer
terapia assistida ou facilitada por animais, que pode também ser feita até mesmo por animais de estimação, ou seja,
uso de animais vivos como meio terapêutico.
O acima exposto está descrito no PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), que conclui que
as Operadoras de Saúde não têm a obrigação de garantir cobertura para Equoterapia.
Existe baixo nível de evidência para essa modalidade de tratamento, os estudos possuem amostras
pequenas e grandes limitações metodológicas, com conclusões conflitantes, não sendo possível fazer considerações
sobre a real efetividade do tratamento.
A Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil publicou uma proposta de padronização para o diagnóstico,
investigação e tratamento do TEA destacando a importância da intervenção precoce, por terapias que visam
potencializar o desenvolvimento do paciente, associada a terapias auxiliares, como fonoterapia e terapia
ocupacional. A carga horária semanal e quantidade de terapia deve ser definida individualmente por cada
profissional visando cada caso específico para não sobrecarregar a criança.
Pelo acima exposto, a Operadora XXX é desfavorável à solicitação de Arteterapia por ser procedimento e/ou
solicitação não coberto(a) pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS (RN Nº 465/2021, e anexos da ANS).
Todavia, é importante destacar que a Operadora garante a cobertura de tratamento multidisciplinar
adequado à necessidade individualizada do(x) beneficiário(x), com profissionais devidamente habilitados e
registrados em seus conselhos de classe, para realização de reabilitação convencional, disponível na rede
contratualizada.

Referências utilizadas

-Borgi M, Loliva D, Cerino S, et al. Effectiveness of a Standardized Equine-Assisted Therapy Program for Children with
Autism Spectrum Disorder. J Autism Dev Disord. 2015. doi:10.1007/s10803-015-2530-6.
-Lanning BA, Baier MEM, Ivey-Hatz J, Krenek N, Tubbs JD. Effects of equine assisted activities on autism spectrum
disorder. J Autism Dev Disord. 2014;44(8):1897-1907. doi:10.1007/s10803-014-2062-5. Ajzenman HF, Standeven JW,
Shurtleff TL. Effect of hippotherapy on motor control, adaptive behaviors, and participation in children with autism
spectrum disorder: a pilot study. Am J Occup Ther. 2013;67(6):653-663. doi:10.5014/ajot.2013.008383.
- Holm MB, Baird JM, Kim YJ, et al. Therapeutic horseback riding outcomes of parent identified goals for children with
autism spectrum disorder: An ABA′ multiple case design examining dosing and generalization to the home and
community. J Autism Dev Disord. 2014;44(4):937-947. doi:10.1007/s10803-013-1949-x.
- Ward SC, Whalon K, Rusnak K, Wendell K, Paschall N. The association between therapeutic horseback riding and
the social communication and sensory reactions of children with autism. J Autism Dev Disord. 2013;43(9):2190-2198.
doi:10.1007/s10803-013-1773-3.
- Kern JK, Fletcher CL, Garver CR, et al. Prospective trial of equine-assisted activities in autism spectrum disorder.
Altern Ther Health Med. 2011;17(3):14-20.

56
- O’Haire ME. Animal-assisted intervention for autism spectrum disorder: A systematic literature review. J Autism Dev
Disord. 2013;43(7):1606-1622. doi:10.1007/s10803-012- 1707-5.
Trzmiel T. Equine assisted activities and therapies in children with autism spectrum disorder: A systematic review and
a meta-analiys. Complement Ther Med. 219;42:10413
- Bass MM, Duchowny CA, Llabre MM. The effect of therapeutic horseback riding on social functioning in children
with autism. J Autism Dev Disord. 2009;39(9):1261-1267. doi:10.1007/s10803-009-0734-3.
- Gabriels RL, Pan Z, Dechant B, Agnew JA, Brim N, Mesibov G. Randomized Controlled Trial of Therapeutic Horseback
Riding in Children and Adolescents with Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2015;54(7):541-549.doi:10.1016/j.jaac.2015.04.007

Aromaterapia

Em resposta à ação de obrigação de fazer movida em nome de XXX para garantir o custeio de aromaterapia,
que não é coberta pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 467/2021, e
anexos da ANS). Foi solicitada para o tratamento de, segundo relatório médico, Transtorno do Espectro Autista
(TEA), informo o que se segue.
TEA pode ter múltiplas apresentações e diferentes níveis de gravidade, sendo caracterizado por deficiências
persistentes em comunicação social e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamentos, interesses
ou atividades.
Tais padrões variam com a idade e, portanto, é imprescindível acompanhamento e histórico detalhado do
neurodesenvolvimento e do funcionamento atual para evitar “fórmulas de terapia” com carga horária sem
justificativa.
A aromaterapia é uma prática terapêutica que utiliza as propriedades dos óleos essenciais para recuperar
o equilíbrio e a harmonia, visando a promoção da saúde física e mental. É uma das práticas integrativas e
complementares incorporadas pelo SUS, que compõe a medicina alternativa. No Brasil não há regulamentação para
a prática da medicina alternativa, não existindo evidências cientificas de eficácia e avaliação consciente de riscos e
malefícios. Não há controle sobre formação, capacitação e fiscalização de má prática. Não faz parte da formação
básica ou especialidade reconhecida dos profissionais de saúde, médicos, psicólogos, fonoaudiólogos,
fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.
A reabilitação multidisciplinar possui papel fundamental para o aumento da independência e autonomia
dos indivíduos dentro do TEA, nas atividades de vida diária, de trabalho, lazer e recreação, já bem estabelecida por
evidência científica.
A Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil publicou uma proposta de padronização para o diagnóstico,
investigação e tratamento do TEA destacando a importância da intervenção precoce, através de terapias que visam
potencializar o desenvolvimento do paciente, associada a terapias auxiliares, como fonoterapia e terapia
ocupacional, e a intensidade da reabilitação não foi definida nesta proposta, devem ser analisadas as necessidades
especificas do paciente e sua família para adequação de proposta terapêutica multidisciplinar.
Considerando que não há uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento a pessoas com TEA, que
não há ineficácia nos tratamentos de reabilitação ofertados na rede da operadora para o caso em questão, ou
comprovação de superioridade da metodologia solicitada, e nem validação científica quanto a indicação da
frequência e duração da técnica, a operadora XXX é favorável ao pedido de assistência por equipe multidisciplinar
adequado à necessidade individualizada do paciente, com profissionais devidamente habilitados e registrados em
seus conselhos de classe, para realização de reabilitação convencional, disponível na rede contratualizada.
Desfavorável a solicitação da aromaterapia.

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Hidroterapia

Em resposta à ação de obrigação de fazer movida em nome de XXX, para garantir o custeio de
hidroterapia/psicomotricidade aquática, terapia não coberta pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da
Agência Nacional de Saúde (RN 467/2021, anexos da ANS e PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022),
solicitada para o tratamento de, segundo relatório médico, Transtorno do Espectro Autista (TEA), informo o que se
segue.
TEA pode ter múltiplas apresentações e diferentes níveis de gravidade, sendo caracterizado por deficiências
persistentes em comunicação social e padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamentos, interesses
ou atividades.
Tais padrões variam com a idade e, portanto, é imprescindível acompanhamento e histórico detalhado do
neurodesenvolvimento e do funcionamento atual para evitar “fórmulas de terapia” com carga horária sem
justificativa.
Hidroterapia, terapia aquática ou psicomotricidade aquática é método que objetiva utilizar habilidade
motora em associação com habilidades psíquicas do indivíduo, buscando ensinar de maneira ótima o ato de nadar.
Auxilia no tônus muscular, postura e coordenação motora.
Para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é todo método que utiliza a aplicação externa de água
para fins terapêuticos, como banhos de hidromassagem ou shiatsu aquático, exercício aquático, piscina terapêutica
e terapia tai chi com água, que utiliza práticas de terapia enquanto o corpo está imerso em ambiente aquático.
Há ainda escassez de estudos com relevância estatística sobre hidroterapia que concluem que não há
superioridade dessa técnica em relação à fisioterapia em solo, em especial para TEA.
Foi realizada busca livre em base de dados Medline e Cochrane sobre a Hidroterapia para o tratamento do
autismo e recuperados 1 estudo randomizado e 1 revisão sistemática com 52 crianças, com grandes falhas
metodológicas e efeito incerto, com grau de evidência bastante reduzido.
O acima exposto está descrito no PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022), que conclui que
as Operadoras de Saúde não têm a obrigação de garantir cobertura para Hidroterapia.
A reabilitação multidisciplinar possui papel fundamental para o aumento da independência e autonomia
nas atividades de vida diária, de trabalho, lazer e recreação, já bem estabelecida por evidência científica.
A Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil publicou uma proposta de padronização para o diagnóstico,
investigação e tratamento do TEA destacando a importância da intervenção precoce, por terapias que visam
potencializar o desenvolvimento do paciente, associada a terapias auxiliares, como fonoterapia e terapia
ocupacional. A carga horária semanal e quantidade de terapia deve ser definida individualmente por cada
profissional visando cada caso específico para não sobrecarregar a criança.
Pelo acima exposto, a operadora XXX é desfavorável à solicitação de Hidroterapia por ser procedimento
e/ou solicitação não coberto(a) pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS (RN Nº 465/2021, e anexos
da ANS).
Todavia, é importante destacar que a Operadora garante a cobertura de tratamento multidisciplinar
adequado à necessidade individualizada do(x) beneficiário(x), com profissionais devidamente habilitados e
registrados em seus conselhos de classe, para realização de reabilitação convencional, disponível na rede
contratualizada.

Referências utilizadas

-Mills W, Kondakis N, Orr R, Warburton M, Milne N. Does Hydrotherapy Impact Behaviours Related to Mental Health
and Well-Being for Children with Autism Spectrum Disorder? A Randomised Crossover-Controlled Pilot Trial. Int J
Environ Res Public Health. 2020 Jan 15;17(2):558. doi: 10.3390/ijerph17020558. PMID: 31952323; PMCID:
PMC7013415.
-Mortimer R, Privopoulos M, Kumar S. The effectiveness of hydrotherapy in the treatment of social and behavioral
aspects of children with autism spectrum disorders: a systematic review. J Multidiscip Healthc. 2014 Feb 3;7:93-104.
doi: 10.2147/JMDH.S55345. PMID: 24520196; PMCID: PMC3917923.

58
 The Council of Autism Service Providers - CASP
Applied Behavior Analysis Treatment of Autism Spectrum Disorder:
Practice Guidelines for Healthcare Funders and Manager
https://www.casproviders.org/asd-guidelines

Modelos de Tratamento com ABA

1) Tratamento ABA focado

A ABA focado refere-se ao tratamento fornecido diretamente ao cliente para um número limitado de
alvos comportamentais. Não é restrito por idade, nível cognitivo ou condições concomitantes. O
tratamento ABA focado pode envolver aumentar o comportamento socialmente apropriado (por
exemplo, aumentar as iniciações sociais) ou reduzir o comportamento problemático (por exemplo,
agressão) como o alvo principal. Mesmo quando a redução do comportamento problemático é o objetivo
principal, é fundamental também visar aumentos no comportamento alternativo apropriado, porque a
ausência de comportamento apropriado é muitas vezes o precursor de distúrbios comportamentais
graves. Portanto, indivíduos que precisam adquirir habilidades (por exemplo, comunicação, tolerar
mudanças em ambientes e atividades, autoajuda, habilidades sociais) também são apropriados para o
ABA focado. Os planos de ABA focados são apropriados para indivíduos que:

(a) precisam apenas de tratamento para um número limitado de habilidades funcionais-chave ou,
(b) tem um problema de comportamento tão agudo que seu tratamento deve ser a prioridade.

Tratamento Focado: 10-25 horas semanais de terapia semanal para pacientes que necessitem de uma intervenção
específica (salvo casos de comportamentos disruptivos graves que terão se compostos de mais de 25 horas
semanais)

2) Tratamento ABA abrangente

ABA abrangente refere-se ao tratamento dos múltiplos domínios de desenvolvimento afetados, como o
funcionamento cognitivo, comunicativo, social, emocional e adaptativo. Comportamentos
desadaptativos, como desobediência, birras e estereotipias também são tipicamente o foco do
tratamento. Embora existam diferentes tipos de tratamento abrangente, um exemplo é a intervenção
comportamental intensiva precoce, onde o objetivo geral é fechar a lacuna entre o nível de
funcionamento do cliente e o dos pares em desenvolvimento típico. Esses programas tendem a variar de
até 30 a 40 horas de tratamento por semana (mais supervisão direta e indireta e treinamento de
cuidadores). Inicialmente, esse modelo de tratamento geralmente envolve uma equipe 1:1 e
gradualmente inclui formatos de pequenos grupos, conforme apropriado.
Tratamento Abrangente: até 30-40 horas por semana.

59
Em que locais o tratamento é realizado
O padrão de atendimento prevê que o tratamento seja realizado de forma consistente em vários
ambientes para promover a generalização e a manutenção dos benefícios terapêuticos. Nenhum modelo
ABA é específico para um determinado local e todos podem ser entregues em uma variedade de
configurações, incluindo instalações de tratamento residencial, programas de internação e ambulatorial,
residências, escolas, transporte e locais na comunidade. O tratamento em ambientes com vários adultos,
irmãos e/ou pares com desenvolvimento típico, sob a supervisão de um Analista de Comportamento,
apoia a generalização e a manutenção dos ganhos do tratamento. Deve-se notar que o tratamento pode
ocorrer em vários ambientes (por exemplo, casa, comunidade e transporte) no mesmo dia.
Para garantir a continuidade dos cuidados, o tratamento e a consulta ABA suficientes devem ser realizados
em ambientes educacionais e terapêuticos subsequentes (por exemplo, residência para escola, hospital
para casa) para apoiar e fazer a transição dos indivíduos com sucesso.

Plano de Tratamento Individualizado

I. Informações do Paciente
II. Motivo para encaminhamento
III. Breves Informações Básicas
i. Dados demográficos (nome, idade, sexo, diagnóstico)
ii. Situação de vida
iii. Informações sobre casa/escola/trabalho
IV. Entrevista clínica
Coleta de informações sobre comportamentos problemáticos, incluindo o desenvolvimento de
definições operacionais da principal área de preocupação e informações sobre a possível função do
comportamento.
V. Revisão de Avaliações/Relatórios Recentes (revisão de arquivo).
Qualquer avaliação de comportamento funcional recente, teste cognitivo e/ou relatórios de
progresso.
VI. Procedimentos de Avaliação e Resultados
Breve descrição das avaliações, incluindo sua finalidade
• AVALIAÇÕES INDIRETAS:
a. Forneça um resumo das descobertas para cada avaliação (gráficos, tabelas ou grades)
• AVALIAÇÕES DIRETAS:
a. Forneça um resumo das descobertas para cada avaliação (gráficos, tabelas ou grades)
b. Comportamentos-alvo são definidos operacionalmente, incluindo níveis de linha de base
VII. Plano de Tratamento (ABA Focado)
a. Configuração de tratamento
b. Definição operacional para cada comportamento e objetivo

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 c. Especifique os procedimentos de gerenciamento de comportamento (ou seja, redução e/ou
aquisição de comportamento):
• Intervenções baseadas em antecedentes
• Intervenções baseadas em consequências
d. Descrever os procedimentos de coleta de dados
e. Metas e objetivos propostos*
VIII. Plano de Tratamento (Aquisição de Habilidades - ABA Abrangente)
a. Configuração de tratamento
b. Métodos instrucionais a serem usados
c. Definição operacional para cada habilidade
d. Descrever os procedimentos de coleta de dados
e. Metas e objetivos propostos
IX. Treinamento de pais/cuidadores
a. Especifique os procedimentos de treinamento dos pais
b. Descrever os procedimentos de coleta de dados
c. Metas e objetivos propostos*
X. Número de horas solicitadas
a. Número de horas necessárias para cada serviço
b. Resumo clínico que justifica as horas solicitadas
c. Códigos de cobrança solicitados (por exemplo, CPT, HCPCS)
XI. Coordenação de Atendimento
XII. Plano de transição
XIII. Plano de alta
XIV. Plano de crise

Cada meta e objetivo deve incluir:

• Nível atual (linha de base);

• Espera-se que o comportamento dos pais/cuidadores demonstre, incluindo a condição sob a qual deve ser
demonstrado e os critérios de domínio (o objetivo ou meta);
• Data de introdução;
• Data estimada de domínio;
• Especifique o plano para generalização;
• Relate a meta como cumprida, não cumprida, modificada (incluir explicação).

61
Dosagem do Tratamento
A dosagem do tratamento, que é frequentemente referenciada na literatura de tratamento como
“intensidade”, varia de acordo com cada cliente e deve refletir os objetivos do tratamento, as necessidades
específicas do cliente e a resposta ao tratamento.
A dosagem do tratamento deve ser considerada em duas categorias distintas: intensidade e duração.

Intensidade
A intensidade é normalmente medida em termos de número de horas por semana de tratamento direto.
A intensidade geralmente determina se o tratamento se enquadra na categoria de Focado ou Abrangente.

Tratamento ABA focado:

O ABA focado geralmente varia de 10-25 horas por semana de tratamento direto (mais supervisão direta
e indireta e treinamento do cuidador). No entanto, certos programas para comportamento destrutivo
grave podem exigir mais de 25 horas por semana de terapia direta (por exemplo, tratamento diurno ou
programa de internação para comportamento autolesivo grave).

Tratamento abrangente ABA:

O tratamento geralmente envolve um nível de intensidade de 30-40 horas de tratamento direto 1:1 (um
terapeuta para um paciente) ao cliente por semana, não incluindo treinamento de cuidadores, supervisão
e outros serviços necessários.

OBS: No entanto, crianças muito pequenas podem começar com algumas horas de terapia por dia com
o objetivo de aumentar a intensidade da terapia conforme sua capacidade de tolerar e participar.

Resumo:
• As horas de tratamento são subsequentemente aumentadas ou diminuídas com base na resposta
do cliente ao tratamento e às necessidades atuais.
• As horas podem ser aumentadas para atingir com mais eficiência os objetivos do tratamento.
• As diminuições nas horas de terapia por semana geralmente ocorrem quando um cliente atingiu
a maioria das metas de tratamento e está se movendo em direção à alta.

Treinamento dos pais

O treinamento faz parte dos modelos de tratamento ABA Focado e Abrangente. Embora o treinamento de
pais e cuidadores às vezes seja oferecido como um tratamento autônomo, existem relativamente poucos
clientes para os quais isso seria recomendado como a única ou principal forma de tratamento. Isso se deve
à gravidade e complexidade dos problemas de comportamento e déficits de habilidades que podem
acompanhar um diagnóstico de TEA.
O treinamento de pais e outros cuidadores geralmente envolve um currículo sistemático e
individualizado sobre os fundamentos da ABA. É comum que os planos de tratamento incluam várias
metas objetivas e mensuráveis para os pais e outros cuidadores. O treinamento enfatiza o
desenvolvimento de habilidades e suporte para que os cuidadores se tornem competentes na
implementação de protocolos de tratamento em ambientes críticos. O treinamento geralmente envolve
uma avaliação comportamental, uma formulação de caso e, em seguida, apresentações didáticas
personalizadas, modelagem e demonstrações da habilidade e prática com suporte in vivo para cada
habilidade específica. As atividades contínuas envolvem supervisão e coaching durante a implementação,
resolução de problemas à medida que surgem problemas e suporte para implementação de estratégias

62
em novos ambientes para garantir ganhos ideais e promover a generalização e manutenção das mudanças
terapêuticas.
Observe que esse treinamento não é realizado simplesmente com a presença do cuidador ou
responsável durante o tratamento implementado por um Técnico de Comportamento.

Planejamento da Alta
Os resultados desejados para a alta devem ser especificados no início dos serviços e refinados ao longo
do processo de tratamento. O planejamento de transição e alta de um programa de tratamento deve
incluir um plano escrito que especifique detalhes de monitoramento e acompanhamento conforme
apropriado para o indivíduo e a família. Pais, cuidadores comunitários e outros profissionais envolvidos
devem ser consultados à medida que o processo de planejamento se acelera com três a seis meses antes
da primeira mudança no serviço. Uma descrição das funções e responsabilidades de todos os provedores
e datas efetivas para metas comportamentais que devem ser alcançadas antes da próxima fase deve ser
especificada e coordenada com todos os provedores, o cliente e os membros da família. O planejamento
de alta e transição de todos os programas de tratamento geralmente deve envolver uma redução gradual
nos serviços.

A alta de um programa abrangente de tratamento ABA geralmente requer seis meses ou mais. Por
exemplo, um cliente em um programa de tratamento Abrangente pode passar para um modelo de
tratamento Focado para abordar algumas metas restantes antes de sair do tratamento

Alta
Os serviços devem ser revisados e avaliados e o planejamento de alta deve ser iniciado quando:
• O cliente atingiu as metas de tratamento OU;
• O cliente não atende mais aos critérios diagnósticos para TEA (conforme medido por
protocolos padronizados apropriados) OU;
• O cliente não demonstra progresso em direção às metas por períodos sucessivos de
autorização OU;
• A família está interessada em descontinuar os serviços OU;
• A família e o provedor são incapazes de conciliar questões importantes no planejamento e
entrega do tratamento.

63
 Autismo – Compreensão Baseada em Evidências
Fonte: Paulo Liberalesso e Lucelmo Lacerda 2020

Introdução
Foram muitas as Revisões Sistemáticas - com ou sem metanálise - produzidas no mundo a respeito do
autismo. Não falaremos de todas elas, mesmo porque seus resultados são semelhantes, com ligeiras
diferenças na forma de abordar as intervenções. Concentrar-nos-emos em somente duas iniciativas: a
maior de todas, mais completa, que aborda os tratamentos com evidência, os sem evidência e aquelas
cujas evidências sugerem inclusive que podem ser prejudiciais - o National Standard Project - que
descreve qual é a melhor intervenção global em autismo.

Também descreveremos melhor a Revisão Sistemática do National Clearinghouse on Autism Evidence

and Practice Review Team - NCAEP, denominado Evidence-based Practices for Children, Youth and Young
Adults with Autism, que foi publicada em 2020 e tem uma revisão traduzida em português.

NACIONAL STANDARDS PROJECT - NSP

64
Até 22 anos
Os pais de crianças com transtorno do espectro do autismo (TEA) enfrentam o enorme desafio de
determinar quais tratamentos ou terapias, entre a miríade de intervenções disponíveis, devem ser
realizados para seus filhos. Na maioria dos casos, as crianças com PEA necessitam de uma variedade de
intervenções e o custo de muitas delas pode ser bastante elevado e envolver um compromisso
significativo de tempo e recursos. Então, como os pais escolhem quais desses tratamentos realmente
funcionam e quais valem a pena seguir? A demanda por diretrizes práticas baseadas em evidências para
TEA é reconhecida há muito tempo.

Para responder a esta necessidade, o Centro Nacional de Autismo lançou um projeto em 2005 com o
apoio e orientação de um painel de peritos composto por académicos, investigadores e outros líderes
reconhecidos nacionalmente, representando diversas áreas de estudo. O ponto culminante deste
rigoroso projeto plurianual foi o Relatório de Padrões Nacionais (Fase 1 do Projeto de Padrões Nacionais),
publicado em 2009. Foi a análise mais abrangente disponível na época sobre intervenções para crianças
e adolescentes com TEA. Desde 2009, o Centro Nacional de Autismo partilhou estes resultados com
centenas de milhares de indivíduos.

O Centro Nacional de Autismo lançou a segunda fase do Projeto de Padrões Nacionais (NSP2) em 2011, a
fim de fornecer informações atualizadas sobre a eficácia de uma ampla gama de intervenções para
TEA. Muitas novas pesquisas foram publicadas desde 2007, final do período avaliado pela Fase 1 do
Projeto de Padrões Nacionais. Os resultados e conclusões deste projeto já estão disponíveis. Para resumir,
várias intervenções foram colocadas em três categorias:

Estabelecidas, Emergentes e Não Estabelecidas e são descritas abaixo:

Intervenções Estabelecidas
Estabelecido significa que há evidências suficientes disponíveis para determinar com segurança que uma
intervenção produz resultados favoráveis para indivíduos com TEA. Ou seja, essas intervenções são
estabelecidas como eficazes.

As seguintes intervenções foram identificadas como enquadrando-se no nível de evidência “Estabelecido”

para indivíduos com menos de 22 anos:

Behavioral Interventions (ABA)

Cognitive Behavioral Intervention Package
Comprehensive Behavioral Treatment for Young Children
Language Training (Production)
Modeling
Natural Teaching Strategies
Parent Training
Peer Training Package
Pivotal Response Training
Schedules
Scripting
Self-Management
Social Skills Package

O NSP de 2015 descreveu 14 práticas com evidência para autismo, elas são, em sua maioria, práticas focais,
isto é, que têm por objetivo atuar em uma questão específica, mas também trouxe uma prática global, e
é esta que iremos apresentar agora:

65
Intervenção Intensiva e Precoce
Trata-se de um modelo de intervenção que é considerado o tratamento prioritário para o Transtorno do
Espectro Autista e deve ter algumas características fundamentais:

1. Ser precoce – a lógica da precocidade é simples, quanto antes começar a intervenção, tanto
melhor, mas o encaminhamento à intervenção depende do diagnóstico, como se dá nas pesquisas, ou na
sinalização de risco para autismo, que não é feita logo após o nascimento, mas com o aparecimento de
sinais do Transtorno do Espectro Autista.
De toda sorte, o período de cobertura da pesquisa vai entre 0 e 9 anos de idade;

2. Ser intensiva – a lógica da intensidade é similar, podendo se explicitada pela assertiva “quanto mais
intensiva, melhor”, em que a intervenção é feita entre 25h e 40h semanais, com mais o treinamento de
pais;

3. Ser íntegra – a intervenção precisa implementar, de forma íntegra, a intervenção e de maneira tão
rigorosa quanto apresentada nas pesquisas, de modo que a implementação da intervenção, ainda que
intensiva e precoce, torne-se eclética e não perca a efetividade.

4. Ser distendida no tempo – infelizmente, a intervenção não é realizada em pouco tempo, mas a
cobertura das pesquisas é de 2 a 3 anos de intervenção intensiva e precoce, sendo que grande parte das
crianças necessita da intervenção para toda a vida.

Esta intervenção é fruto de avaliação e planejamento de um Analista do Comportamento, que mantém

o caso sob supervisão minuciosa e implementada por um Acompanhante Terapêutico ou Mediador
Escolar. Na avaliação, são descritas as habilidades em déficit no repertório do indivíduo, isto é, tudo o que
ele deveria fazer por sua idade ou pelo contexto em que vive e não o faz ainda, como falar, imitar, parear,
entre outros. E tudo o que está em excesso, ou seja, gritar, chorar, machucar-se. Isso normalmente é feito
por meio de protocolos de avaliação comportamental, tais como ABLLS-R, VB-MAPP, PEAK, entre outros.
Após a avaliação, são escritos programas comportamentais para cada habilidade em déficit possível de ser
ensinada naquele momento. E conforme a criança aprende, novos comportamentos alvo são
estabelecidos e novos programas escritos.

66
Intervenções emergentes
Considera-se que emergente significa que, embora um ou mais estudos sugiram que uma intervenção
produz resultados favoráveis para indivíduos com TEA, estudos adicionais de alta qualidade devem
mostrar consistentemente este resultado antes que conclusões firmes sobre a eficácia da intervenção
possam ser tiradas. Além disso, as intervenções “emergentes” “devem ser consideradas promissoras e
merecem uma consideração séria”. As seguintes intervenções foram identificadas como enquadrando-se
no nível de evidência emergente para indivíduos com menos de 22 anos:
Augmentative and Alternative Communication Devices
Developmental Relationship-based Treatment
Exercise
Exposure Package
Functional Communication Training
Imitation-based Intervention
Initiation Training
Language Training (Production & Understanding)
Massage Therapy
Multi-component Package
Music Therapy
Picture Exchange Communication System (PECS)
Reductive Package
Sign Instruction
Social Communication Intervention
Structured Teaching
Technology-based Intervention
Theory of Mind Training
Sign Instruction

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Intervenções não estabelecidas
Finalmente, considera-se que não estabelecido significa que há pouca ou nenhuma evidência que permita
tirar conclusões firmes sobre a eficácia da intervenção em indivíduos com TEA e pesquisas adicionais
podem mostrar que a intervenção é eficaz, ineficaz ou prejudicial. Portanto, estas intervenções devem ser
consideradas “somente após a realização de pesquisas adicionais e esta pesquisa revelar resultados
favoráveis para indivíduos com TEA”. As seguintes intervenções foram identificadas como enquadrando-
se no nível de evidência não estabelecido para indivíduos com menos de 22 anos:
Animal-assisted Therapy
Concept Mapping
Facilitated Communication
Movement-based Intervention
Sensory Intervention Package
Social Behavioral Learning Strategy
Social Thinking Intervention
Animal-assisted Therapy
Auditory Integration Training
DIR/Floor Time
Gluten-free/Casein-free diet
SENSE Theatre Intervention
Shock Therapy
Social Cognition Intervention
Auditory Integration Training

Para 22 anos ou mais as intervenções foram categorizadas em:

Estabelecidas:
• Intervenções Comportamentais
Obs: A categoria Intervenção Comportamental consiste em intervenções analíticas
comportamentais aplicadas para aumentar comportamentos adaptativos e diminuir
comportamentos desafiadores.
Emergentes:
• Pacote de Formação Profissional

Não estabelecidas:
• Pacote de intervenção cognitivo-comportamental
• Modelagem
• Terapia musical
• Pacote de Integração Sensorial

68
 The National Clearinghouse on Autism Evidence and Practice (NCAEP)
https://ncaep.fpg.unc.edu/

https://link.springer.com/article/10.1007/s10803-020-04844-2

Esta revisão sistemática descreve um conjunto de práticas que apresentam evidências de efeitos positivos
com crianças e jovens autistas. Esta é a terceira iteração de uma revisão da literatura de intervenção
(Odom et al. em J Autism Dev Disorders 40(4):425–436, 2010a; Prevent School Fail 54(4):275–282, 2010b;
Wong et al.

Pode ser obtido em https://autismpdc.fpg.unc.edu/sites/autismpdc.fpg.unc.edu/files/imce/documents/2014-

EBP-Report.pdf; J Autism Dev Disorders 45(7):1951–1966, 2015), estendendo a cobertura a artigos publicados
entre 1990 e 2017. Uma pesquisa inicialmente resultou em 31.779 artigos, e o processo subsequente de
triagem e avaliação encontrou 567 estudos para incluir. Combinado com a revisão anterior, foram
sintetizados 972 artigos, dos quais os autores encontraram 28 práticas de intervenção focadas que
atendiam aos critérios da prática baseada em evidências (PBE). As antigas PBEs foram recategorizadas e
algumas intervenções manualizadas foram distinguidas como atendendo aos critérios da PBE. Os autores
discutem implicações para práticas atuais e pesquisas futuras.

O imperativo para estabelecer e continuar a atualizar informações sobre práticas baseadas em evidências
(PBEs) é porque o conhecimento sobre a demografia, as principais características de capacidade e a ciência
da intervenção relacionada ao autismo continua a avançar. Ao mesmo tempo, há também uma oferta de
intervenções que têm pouca ou nenhuma evidência de eficácia e, no entanto, são descritas como “de
vanguarda” (Siri e Lyons 2014). Por exemplo, Paynter et al. (2020) observou recentemente que o site
Autism Research operado pela National Autism Society no Reino Unido ( http://www.researchautism.net/autism-
interventions/alphabetic-list-interventions) catalogou mais de 1.000 intervenções, muitas das quais careciam de
evidências. A falta de evidências não significa que as intervenções sejam ineficazes, uma vez que os
estudos podem ainda não ter sido realizados.

Contudo, as atuais políticas de serviços humanos nos EUA exigem que as práticas de intervenção tenham
provas da sua eficácia (por exemplo, Lei de Educação de Indivíduos com Deficiência, disposições de
isenção do Medicaid, regulamentos de cobertura de seguros).

69
 Abordagens de intervenção baseadas em evidências

Práticas de intervenção focadas e modelos de programas abrangentes (ou seja, previamente

identificados como modelos de tratamento abrangentes e modificados devido à linguagem
potencialmente capacitiva implícita) são duas grandes classes de intervenções que aparecem na literatura
de investigação.
As práticas de intervenção focadas são projetadas para abordar uma única habilidade ou objetivo de um
aluno com autismo. Estas práticas são definidas operacionalmente e abordam resultados específicos do
aluno. Professores, médicos ou outros profissionais selecionam e utilizam as práticas (por exemplo,
estímulo, reforço, atraso de tempo) em intervenções ou instruções que atendam a uma meta de
aprendizagem individual do aluno. Práticas de intervenção focadas podem ser consideradas os alicerces
de programas educacionais para crianças e jovens com autismo.
Em contraste, modelos de programas abrangentes consistem num conjunto de práticas concebidas para
alcançar um amplo impacto na aprendizagem ou no desenvolvimento dos défices fundamentais do
autismo. Programas abrangentes são organizados em torno de uma estrutura conceitual, manualizados
em termos de procedimentos, concentram-se em uma variedade de resultados e são implementados com
um número substancial de horas por semana durante um ou mais anos.
Exemplos de tais programas são o programa de intervenção comportamental intensiva precoce baseado
no UCLA Young Autism Project, o modelo pré-escolar LEAP e o modelo Early Start Denver. Os professores
ou outros profissionais que adoptem modelos de programas abrangentes devem comprometer-se a
receber formação e a implementar todo o modelo que possa substituir um programa atual ou,
adicionalmente, um programa atual. Devido às diferenças entre as duas classes de intervenções e à
necessidade de especificar um foco prático e claramente articulado para a revisão, modelos de programas
abrangentes não foram incluídos nesta revisão.

Práticas Baseadas em Evidências (EBP)

Vinte e oito práticas preencheram os critérios para serem baseadas em evidências.
As 28 EBPs, suas definições abreviadas, o número de artigos de cada período de revisão e o número de
artigos de cada tipo de estudo (ou seja, DF, grupo) que contribuíram para a base de evidências.
Os estudos específicos que apoiam a prática estão listados no relatório original.
Existem cinco novas categorias de PBE nesta revisão: Intervenção de Impulso Comportamental, Instrução
Direta, Intervenção Mediada por Música, Integração Sensorial (ou seja, explicitamente o modelo
desenvolvido por Ayres 2005) e Comunicação Aumentativa e Alternativa (AAC; inclui práticas
anteriormente em outras categorias ).

As cinco novas práticas nesta revisão são Comunicação Aumentativa e Alternativa (AAC), Intervenção de
Momento Comportamental, Instrução Direta, Intervenção Mediada por Música e Integração
Sensorial. É importante notar que a Integração Sensorial se refere explicitamente ao modelo clássico de
integração sensorial desenvolvido por Jean Ayres ( 2005 ) e não a uma variedade de intervenções que
abordam questões sensoriais, mas que foram consideradas sem suporte (Case-Smith et al. 2015 ; Watling
e Hauer 2015 ). Além disso, diversas categorias de PBE de revisões anteriores foram reclassificadas em
outras categorias de PBE (isto é, Scripting em Suportes Visuais, Intervenção e Instrução Mediada por Pares
e Grupos de Jogos Estruturados em Intervenção e Instrução Baseadas em Pares).
Duas intervenções, PECS® (Frost e Bondy 2002 ) e PRT (Koegel e Koegel2006 ; Stahmer et al. 2011 ),
anteriormente identificadas como categorias de PBE foram reclassificadas em CAA e Intervenção
Naturalística, respectivamente.

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76
Comparação NCAEP X NSP

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78
 The National Clearinghouse on Autism Evidence and Practice (NCAEP)
(https://ncaep.fpg.unc.edu/ncaep-process)

O que é uma prática de intervenção focada?

Uma prática de intervenção focada é um procedimento ou conjunto de procedimentos que os
prestadores de serviços e cuidados utilizam para produzir resultados comportamentais e de
desenvolvimento específicos para bebés, crianças e jovens com PEA (Odom, Collet-Klinenberg, Rogers, &
Hatton, 2010). Eles são projetados para uso por um período relativamente breve (por exemplo, vários
meses) com o objetivo claro de mudar comportamentos ou habilidades específicas (por exemplo,
linguagem verbal, atenção à tarefa). As intervenções focadas são explícitas na medida em que especificam
o comportamento do profissional e/ou prestador de cuidados que pode ser descrito e medido (por
exemplo, estímulo, reforço, ensino experimental discreto ou utilização de horários visuais).

Um modelo de tratamento abrangente (CTM) é um conjunto de práticas que seguem uma estrutura
conceitual e são implementadas durante um período relativamente longo (por exemplo, 1-2 anos ou
mais). Eles são projetados para ter um amplo impacto nas características principais do TEA e/ou nas
necessidades de aprendizagem associadas, usando múltiplas práticas para direcionar habilidades em
vários domínios (por exemplo, comunicação social, comportamento repetitivo). Além disso, são intensos
em sua aplicação (por exemplo, 25 horas por semana). Os CTM existem há mais de 30 anos e novos
modelos continuam a ser criados. Exemplos de CTMs históricos são o Projeto de Autismo Jovem da UCLA
(agora Instituto Lovaas), Tratamento e Educação de Crianças Autistas e com Deficiência de Comunicação
(TEACCH), o Modelo Denver (agora Modelo Denver Early Start) e o Instituto de Desenvolvimento Infantil
de Princeton (PCDI).

Hume, K. e Odom, S. (2011). Melhores práticas, políticas e direções futuras: Intervenções

comportamentais e psicossociais. Em D. Amaral, G. Dawson, & D. Geschwind, (Eds), Transtornos do
Espectro do Autismo. Nova York: Oxford University Press
Odom, SL, Boyd, B., Hall, L. e Hume, K. (2014). Modelos abrangentes de tratamento para crianças e jovens
com transtornos do espectro do autismo. Em F. Volkmar, S. Rogers, K. Pelphrey, & R. Paul (Eds.), Manual
de autismo e transtornos invasivos do desenvolvimento, Vol. 2 (pp. 770-778). Hoboken, NJ: John Wiley &
Sons.

79
 Revisão Cochrane

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD009260.pub3/full/pt

Revisão do Banco de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas - Intervenção

Intervenção comportamental intensiva precoce (EIBI) para crianças pequenas com transtornos
do espectro do autismo (TEA).
https://doi.org/10.1002/14651858.CD009260.pub3
Resumo:

A crescente prevalência de transtornos do espectro do autismo (TEA) aumenta a necessidade de

tratamentos comportamentais baseados em evidências para diminuir o impacto dos sintomas no
funcionamento das crianças. Atualmente, não existem terapias curativas ou psicofarmacológicas para
tratar eficazmente todos os sintomas dos distúrbios. A intervenção comportamental intensiva precoce
(EIBI) é um tratamento baseado nos princípios da análise do comportamento aplicada. Fornecido por
vários anos com uma intensidade de 20 a 40 horas por semana, é um dos tratamentos mais bem
estabelecidos para o TEA. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada pela última vez em
2012.

Incluímos cinco estudos (um ECR e quatro CCTs) com um total de 219 crianças: 116 crianças nos grupos
EIBI e 103 crianças nos grupos genéricos de serviços de educação especial. A idade das crianças variou
entre 30,2 meses e 42,5 meses. Três dos cinco estudos foram realizados nos EUA e dois no Reino Unido,
com duração de tratamento de 24 a 36 meses. Todos os estudos utilizaram um grupo de comparação de
tratamento usual.
Resultados primários
Encontramos evidências no pós-tratamento de que o EIBI melhora o comportamento adaptativo (MD 9,58
(avaliado usando Vineland Adaptive Behavior Scale (VABS); média normativa = 100, DP normativo = 15),
intervalo de confiança (IC) de 95% 5,57 a 13,60, P < 0,001; 5 estudos, 202 participantes; evidência de baixa
qualidade; valores mais baixos indicam efeitos positivos). Não encontramos evidências no pós-tratamento
de que o EIBI melhore a gravidade dos sintomas do autismo (SMD −0,34, IC 95% −0,79 a 0,11, P = 0,14; 2
estudos, 81 participantes; evidência de qualidade muito baixa). Nenhum efeito adverso foi relatado em
todos os estudos.
Resultados secundários
Encontramos evidências no pós-tratamento de que o EIBI melhora o QI (MD 15,44 (avaliado usando testes
de QI padronizados; escala de 0 a 100, DP normativo = 15), IC 95% 9,29 a 21,59, P < 0,001; 5 estudos, 202
participantes; baixo -evidência de qualidade) e expressiva (DMP 0,51, IC 95% 0,12 a 0,90, P = 0,01; 4
estudos, 165 participantes; evidência de baixa qualidade) e receptiva (DMP 0,55, IC 95% 0,23 a 0,87, P =
0,001; 4 estudos, 164 participantes; evidência de baixa qualidade) competências linguísticas. Não
encontramos evidências no pós-tratamento de que o EIBI melhore o comportamento problemático (SMD
−0,58, IC 95% −1,24 a 0,07, P = 0,08; 2 estudos, 67 participantes; evidência de qualidade muito baixa).
Conclusão:
Há fracas evidências de que o EIBI possa ser um tratamento comportamental eficaz para algumas crianças
com TEA; a força da evidência nesta revisão é limitada porque provém principalmente de pequenos
estudos que não têm o desenho ideal. Devido à inclusão de estudos não randomizados, existe um alto
risco de viés e classificamos a qualidade geral da evidência como ‘baixa’ ou ‘muito baixa’ usando o sistema
GRADE, o que significa que pesquisas futuras provavelmente terão um impacto importante depende da
nossa confiança na estimativa do efeito e é provável que altere a estimativa.

80
É importante que os prestadores de EIBI estejam cientes das evidências atuais e utilizem diretrizes de
tomada de decisões clínicas, tais como buscar a opinião da família e basear-se na experiência clínica
anterior, ao fazer recomendações aos clientes sobre o uso do EIBI. Estudos adicionais utilizando desenhos
de pesquisa rigorosos são necessários para tirar conclusões mais sólidas sobre os efeitos do EIBI em
crianças com TEA.
Existe alguma evidência de que o ICIP é um tratamento comportamental eficaz para algumas crianças com
TEA. Porém, a evidência atual é limitada porque, devido à falta de ECR, ela é baseada em dados de estudos
não planejados (ECC). São necessários mais ECR para conhecer melhor os efeitos da ICIP para crianças
com TEA.

81
 National Professional Developmental Center – NPDC
Nesta linha, o National Professional Developmental Center – NPDC realizou uma Revisão Sistemática,
publicada como artigo científico em 2015, com financiamento de atualização e que migrou,
posteriormente, para o Clearinghouse, dando continuidade ao trabalho e produzindo a publicação de 2020
sobre a qual agora nos debruçamos e que trouxe novas práticas com evidência em relação à pesquisa de
2015, além de um reagrupamento de intervenções. Foram descritas, neste contexto, 28 práticas baseadas
focais baseadas em evidências:

1. Intervenções baseadas no antecedente (ABI)

As intervenções baseadas em antecedentes (ABI) incluem uma variedade de modificações que são feitas no
ambiente/contexto em uma tentativa de alterar ou moldar o comportamento de um aluno. As ABIs são tipicamente
implementadas após a realização de uma avaliação funcional do comportamento, que pode auxiliar na identificação
da função de um comportamento interferente, bem como das condições ambientais que podem ter se ligado a um
comportamento ao longo do tempo. Uma vez identificados fatores no ambiente que podem estar reforçando o
comportamento interferente, as ABIs são implementadas para modificar o ambiente ou a atividade, de modo que o
fator não provoque mais o comportamento interferente. Além de direcionar comportamentos desafiadores, a ABI
também pode ser usada para aumentar a ocorrência dos comportamentos ou habilidades desejados.

Os procedimentos comuns da ABI incluem:

1) modificar atividades, materiais ou cronogramas educacionais,

2) incorporar a escolha do aluno nas atividades/materiais do aluno,
3) preparar os alunos antecipadamente para as próximas atividades,
4) variar o formato, o nível de dificuldade ou a ordem de instruções durante as atividades educacionais,
5) enriquecer o ambiente para fornecer pistas adicionais ou acesso a materiais adicionais; e
6) modificar os horários de entrega e estímulo e reforço.
As estratégias da ABI geralmente são usadas em conjunto com outras práticas baseadas em evidências, como Treino
de Comunicação Funcional, extinção e reforço.

2. Comunicação Alternativa e Aumentativa

As intervenções de Comunicação Alternativa e Aumentativa (AAC) usam e/ou ensinam o uso de um sistema de
comunicação que não seja vocal, incluindo sistemas de comunicação assistida e não assistida. Os sistemas de
comunicação não assistidos não usam nenhum material ou tecnologia (por exemplo, linguagem gestual e gestos). Os
sistemas de comunicação assistidos incluem sistemas de baixa tecnologia (por exemplo, troca de objetos/imagens
ou apontamento para letras) e se estendem a dispositivos de geração de fala de alta tecnologia e aplicativos que
permitem que outros dispositivos (ou seja, telefones, tablets) sirvam de Aparelhos Geradores de Voz - Speech
Generating Devices - SGDs.

Os métodos de ensino do uso de AAC também estão incluídos nesta categoria (por exemplo, Aided Language
Modeling), que pode incluir outras EBPs, como estímulo, reforço, suporte visual e intervenções mediadas por pares.

3. Intervenção Momentum Comportamental

A Intervenção Momentum Comportamental (BMI) é uma estratégia na qual a apresentação da tarefa é modificada
para que aqueles que requerem respostas menos trabalhosas (ou seja, sequências de respostas de alta
probabilidade) ocorram antes daqueles que exigem respostas mais difíceis (ou seja, sequências de respostas de baixa
probabilidade). Isso é feito para que os alunos recebam reforço mais cedo e tenham maior probabilidade de
permanecer engajados e persistir com as tarefas ou solicitações mais desafiadoras que se seguem. O BMI pode ser
usado nos domínios acadêmico, social, de comunicação e comportamental. Além do reforço, as estratégias de IMC
são frequentemente usadas em conjunto com outras práticas baseadas em evidências, como intervenções baseadas
em antecedentes e dicas

82
4. Cognitivo Comportamental/ Estratégias de Instrução
A Intervenção Cognitivo-Comportamental/Estratégias de instrução baseiam-se na crença de que o aprendizado e o
comportamento são mediados por processos cognitivos. Os alunos são ensinados a examinar seus próprios
pensamentos e emoções e depois usar estratégias passo a passo para mudar seu pensamento, comportamento e
autoconsciência. Essas intervenções podem ser usadas com alunos que apresentam comportamentos problemáticos
relacionados a emoções ou sentimentos específicos, como raiva ou ansiedade (por exemplo, terapia cognitivo
comportamental). Essas intervenções também podem ser usadas para apoiar os alunos na aquisição de habilidades
sociais e acadêmicas através de instruções explícitas sobre estratégias de aprendizagem. As intervenções do CBIS são
frequentemente usadas em conjunto com outras práticas baseadas em evidências, incluindo modelação, suporte
visual, estímulos, reforço, narrativas sociais, instruções e intervenções baseadas em pares e intervenções
implementadas pelos pais.

5. Reforçamento Diferencial de Alternativo, incompatível ou Outros

Comportamentos
O Reforço Diferencial de Comportamento Alternativo, incompatível ou outro (DRA / I / O) é um processo sistemático
que aumenta o comportamento desejável ou a ausência de um comportamento indesejável, fornecendo
consequências reforçadoras para a demonstração/não demonstração desse comportamento. Comportamentos
indesejáveis são aqueles que interferem no desenvolvimento, nos relacionamentos e na saúde do atendido (por
exemplo, desengajamento, birras, agressão, autolesão). O atendido recebe essa consequência quando:

a) o atendido está se engajando em um comportamento desejado específico que não seja o comportamento
indesejável (DRA);

b) o atendido emite um comportamento fisicamente impossível de executar enquanto exibe o comportamento

indesejável (DRI), ou

c) o atendido não está envolvido no comportamento indesejável (DRO). O reforço diferencial é frequentemente
usado com outras práticas baseadas em evidências, como a utilização de dicas para favorecer a emissão desses
comportamentos mais desejáveis ou incompatíveis com o comportamento interferente

6. Instrução Direta
A Instrução Direta (DI) na abordagem sistemática do ensino e um pacote instrucional sequenciado que utiliza
protocolos ou aulas com script, direcionado ao aluno, e emprega correções sistemáticas e explícitas de erros para
promover o domínio e a generalização. A instrução direta é geralmente fornecida a pequenos grupos de alunos e
inclui ritmo acelerado, respostas dos alunos, sinais explícitos, procedimentos de correção para respostas incorretas
ou não, e modelagem de respostas corretas. A instrução é sequenciada para que os alunos sejam obrigados a
dominar os níveis em uma ordem pré-especificada antes de passar para o próximo nível. As intervenções de DI
podem ser usadas para apoiar os alunos na aquisição de habilidades de alfabetização e matemática e são
frequentemente usadas em conjunto com outras práticas baseadas em evidências, incluindo estímulo, reforço,
modelação e suporte visual.

7. Ensino por Tentativas Discretas (DTT)

O Ensino por Tentativas Discretas (DTT) é uma abordagem instrucional individual (geralmente) usada para ensinar
habilidades de maneira planejada, controlada e sistemática. A DTT é caracterizada por tentativas repetidas ou
agrupadas que têm começo e fim definidos. Na DTT, o uso de antecedentes e consequências é cuidadosamente
planejado e implementado. O teste instrucional começa quando o praticante apresenta uma direção ou estímulo
claro, o que provoca um comportamento-alvo. Elogios e/ou recompensas tangíveis são usados para reforçar as
habilidades ou comportamentos desejados. Os dados geralmente são coletados em todas as avaliações. Outras
práticas usadas na DTT incluem análise de tarefas, solicitação, atraso de tempo e reforço. Um exemplo pode ser
encontrado no estudo “Ensino de operantes verbais e requisitos para ensino por tentativas discretas em crianças

83
com Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, em que se faz um levantamento dos processos de ensino dos operantes
verbais e de seus pré-requisitos, como a imitação, a partir do Ensino por Tentativas Discretas, que consiste em:
a) preparar o ambiente;
b) conseguir a atenção do aprendiz;
c) apresentar o estímulo discriminativo (a instrução ou modelo, por exemplo);
d) ajudar se o aprendiz não realizar;
e) reforçar se o aprendiz acertar ou fazer um procedimento de correção se o aprendiz errar;
f) dar uma pausa e recomeçar (pode haver outros passos a depender do ensino)

8. Exercício e Movimento (EXM)

As intervenções via Exercício e Movimento (EXM) incorporam o uso de esforço físico e/ou movimentos corpo/mente
(mindful) objetivando uma variedade de habilidades e comportamentos. O exercício pode ser usado como uma
atividade antecedente para melhorar desempenho em uma tarefa ou comportamento ou para aumentar aptidão
física e habilidades motoras. As atividades com movimento podem incluir atividades esportivas/ recreativas, artes
marciais, ioga ou outras práticas corpo/mente (mindful) com foco em grupos específicos de técnicas e habilidades
motoras. Intervenções via EXM podem envolver aquecimento/ volta à calma, atividades aeróbicas, de força,
alongamentos e/ou habilidades motoras complexas e podem ser desempenhadas individualmente ou em ambientes
em grupo/equipe. O uso de EXM é frequentemente combinado com dicas, modelação, reforçamento e suportes
visuais.

9. Extinção (EXT)
A extinção (EXT) é a remoção de consequências reforçadoras de um comportamento desafiador a fim de reduzir a
ocorrência futura desse comportamento. O procedimento de extinção depende da identificação precisa da função
do comportamento e das consequências que podem estar reforçando sua ocorrência. A consequência que se acredita
reforçar a ocorrência do comportamento desafiador do alvo é removida, resultando em uma diminuição do
comportamento alvo. Um aumento inicial no comportamento desafiador (geralmente chamado de “explosão de
extinção”) é comum antes de eventualmente ser extinto. A extinção não deve ser usada isoladamente. Outras
práticas usadas em combinação com a extinção incluem reforço diferencial e avaliação do comportamento funcional.

10. Avaliação Funcional do Comportamento

A avaliação do comportamento funcional (FBA) é uma maneira sistemática de determinar a função ou o objetivo de
um comportamento, para que um plano de intervenção eficaz possa ser desenvolvido. O FBA consiste em descrever
o comportamento interferente ou problemático, identificar eventos antecedentes e consequentes que controlam o
comportamento (às vezes, testados sistematicamente por meio de uma Análise Funcional Experimental),
desenvolver uma hipótese da função do comportamento e testar a hipótese. A coleta de dados é uma parte
importante do processo do FBA. O FBA é normalmente utilizado para identificar as funções (que leigamente poder-
se-ia chamar de “causas”) de comportamentos interferentes, como automutilação, agre são a outros ou
comportamentos destrutivos. E deve ser seguido pela criação e implementação de uma intervenção comportamental
para abordar o comportamento interferente descrito.

11. Treino de Comunicação Funcional (FCT)

O Treino de Comunicação Funcional (FCT) é um conjunto de práticas que substituem um comportamento desafiador
que possui uma função de comunicação por comportamentos ou habilidades de comunicação mais apropriadas e
eficazes. A FCT é precedida por uma avaliação do comportamento funcional para identificar a função de um
comportamento interferente, seguida pelo ensino de uma habilidade de comunicação apropriada que pode servir
ao mesmo propósito para o aluno com TEA. A FCT geralmente inclui um procedimento de reforço diferencial, no qual
um indivíduo recebe uma resposta alternativa que resulta na mesma classe de reforço identificada como mantendo
o comportamento problema. O comportamento problema geralmente é colocado em extinção. O componente
distinto da FCT é que a resposta alternativa é uma forma reconhecível de comunicação (por exemplo uma
vocalização, sinal manual ou cartão do PECS).

84
12. Modelagem
A Modelagem (MD) envolve a demonstração de um comportamento- alvo desejado que resulta no uso do
comportamento pelo aluno e que leva à aquisição do comportamento-alvo. Assim, o aluno está aprendendo uma
habilidade específica através do aprendizado observacional. O MD é frequentemente combinado com outras
estratégias, como estímulo e reforço.

13. Intervenção Mediada por Música (MMI)

A Intervenção Mediada por Música (MMI) usa a música como um recurso essencial da entrega da intervenção. Isso
inclui a Musicoterapia, que ocorre em um relacionamento terapêutico com um musicoterapeuta treinado, além do
uso planejado de músicas, entonação melódica e/ou ritmo para apoiar o aprendizado ou desempenho de
comportamentos e habilidades alvo em contextos variados.

14. Intervenção Naturalística

Intervenção Naturalística (IN) é uma coleção de práticas, incluindo arranjo ambiental e técnicas de interação
implementadas durante rotinas diárias e atividades na sala de aula ou no ambiente doméstico do aluno. Essas
práticas são projetadas para incentivar comportamentos-alvo específicos com base nos interesses dos alunos,
criando habilidades mais complexas que são naturalmente reforçadoras e adequadas à interação. As INs estão
incorporadas em atividades e/ou rotinas típicas nas quais o aluno participa. As práticas de IN emergem de
abordagens comportamentais (por exemplo, análise comportamental aplicada) e/ou de desenvolvimento da
aprendizagem, e abrangem intervenções que foram notadas como intervenções comportamentais naturalísticas do
desenvolvimento (NDBIs; Schreibman et al., 2015) na literatura recente.

15. Intervenção Implementada por Pais

Na Intervenção Implementada por pais (PII), os pais são as principais pessoas a usarem uma prática de intervenção
com seu próprio filho. Os profissionais ensinam os pais em formato individual ou de grupo (em ambientes domésticos
ou comunitários). Os métodos para ensiná-los variam, mas podem incluir instruções didáticas, discussões,
modelagem, treinamento ou feedback de desempenho. O papel dos pais é usar a prática de intervenção para ensinar
ao filho novas habilidades, quais sejam: formas de comunicação, maneiras de brincar ou habilidades de autocuidado,
o envolvimento do filho na comunicação social e interações e/ou como diminuir comportamentos desafiadores.
Depois que os pais são treinados, eles utilizam as intervenções (ou parte delas) com seus filhos. Os pais estão
frequentemente implementando outras EBPs incluídas neste relatório (intervenções naturalistas, modelagem de
vídeo ou narrativas sociais).

16. Instrução e Intervenção Mediadas por Pares (PBII)

Na Instrução e Intervenção Mediadas por Pares, a interação social entre pares é a característica definidora da
intervenção. Na maioria das vezes, mas nem sempre, o colega do aluno é uma criança neurotípica da mesma idade
geral. Existem dois tipos de PBIIs, caracterizados pelo papel do colega e do professor. Nas instruções e intervenções
mediadas por pares (PMIIs), o colega recebe treinamento e talvez orientação de um adulto (pelo professor ou pelo
clínico, por exemplo) para fornecer iniciações ou instruções sociais de uma maneira que apoie o objetivo de
aprendizagem do aluno com autismo. Em uma variação dessa abordagem, um irmão do aluno pode servir no papel
de par (por exemplo, intervenção mediada por irmãos), mas os procedimentos são os mesmos. Nas instruções e
intervenções mediadas por adultos (AMII), o professor ou outros adultos organiza o ambiente social (por exemplo,
aproxima as crianças) e fornece treinamento, orientações e / ou reforço para que o aluno e o colega se envolvam na
interação social.

17. Dicas (Prompting)

As Dicas, ou Prompting (PP) incluem o suporte dado aos alunos que os ajudam a usar uma habilidade específica. Dica
verbal, gestual ou física é dada aos alunos para ajudá-los a adquirir ou se envolver em um comportamento ou
habilidade direcionada. Geralmente, as Dicas são dadas por um adulto ou um colega antes ou quando o aluno tenta

85
usar uma habilidade. Esses procedimentos são frequentemente usados em conjunto com outras práticas baseadas
em evidências, incluindo atraso e reforço, ou fazem parte de protocolos para o uso de outras práticas baseadas em
evidências, como o Treino de Habilidades Sociais, Ensino por Tentativas Discretas e a Videomodelagem. Assim, os
procedimentos de dicas são considerados fundamentais para o uso de muitas outras práticas baseadas em
evidências.

18. Reforçamento
Reforçamento (R) é a aplicação de consequências após a ocorrência de uma habilidade que aumenta a probabilidade
de comportamentos compatíveis em situações futuras. O reforçamento inclui reforço positivo, reforço negativo
(diferente de punição), reforço não-contingente e economia de fichas. O reforçamento é uma prática fundamental
baseada em evidências, na medida em que quase sempre é usada com outras práticas baseadas em evidências,
incluindo Dicas, Ensino por Tentativas Discretas, Treino de Comunicação Funcional, Intervenção Naturalística

19. Interrupção e Redirecionamento da Resposta (RIR)

A Interrupção e Redirecionamento da Resposta (RIR) envolve a introdução de uma dica ou comentário quando ocorre
um comportamento-alvo projetado para desviar a atenção do aluno do comportamento-alvo. Especificamente, o RIR
é usado predominantemente para abordar comportamentos repetitivos, estereotipados e / ou autolesivo. RIR é
frequentemente implementado após a realização de uma avaliação funcional do comportamento (FBA) para
identificar a função do comportamento-alvo. E é particularmente útil com comportamentos-alvo persistentes que
ocorrem na ausência de outras pessoas, em várias configurações diferentes e durante uma variedade de tarefas.
Esses comportamentos geralmente não são mantidos por atenção ou fuga. Em vez disso, é mais provável que sejam
mantidos por reforço sensorial e frequentemente resistentes a tentativas de intervenção. O RIR é particularmente
eficaz com comportamentos mantidos sensorialmente porque os alunos são impedidos de se envolver em
comportamentos-alvo e redirecionados para comportamentos alternativos mais apropriados.

20. Autogerenciamento (SM)

O Autogerenciamento (SM) é um pacote de intervenção que ensina os alunos a regular, de forma independente, seu
próprio comportamento. O Autogerenciamento envolve ensinar os alunos a discriminar entre comportamentos
apropriados e inadequados, monitorar e registrar com precisão seus próprios comportamentos e entregar, a si
mesmos, reforçadores por se comportarem adequadamente. Embora inicialmente os alunos possam precisar de
apoio de adultos para registrar com precisão comportamentos e fornecer auto reforço, esse apoio desaparece com
o tempo. O autogerenciamento é frequentemente usado em conjunto com outras práticas baseadas em evidências,
incluindo intervenções mediadas por tecnologia, modelação, videomodelação e suporte visual.

21. Integração Sensorial

A Integração Sensorial® (SI, Ayres, 1989) é uma teoria e prática que tem como alvo a capacidade de uma pessoa de
processar e integrar internamente informações sensoriais de seu corpo e ambiente, incluindo informações visuais,
auditivas, táteis, proprioceptivas e vestibulares. O SI usa atividades personalizadas que desafiam o processamento
sensorial e o planejamento motor, incentivam o movimento e a organização própria no tempo e no espaço, utilizam
os desafios “na medida” e incorporam o equipamento clínico em atividades intencionais e divertidas para melhorar
o comportamento adaptativo. O SI é implementado por Terapeutas Ocupacionais treinados e ocorre principalmente
em contextos clínicos.

22. Narrativas Sociais (SN)

Narrativas sociais (SN) são intervenções que descrevem situações sociais, a fim de destacar características relevantes
de um comportamento ou habilidade alvo e oferecer exemplos de comportamentos apropriados. As narrativas
sociais visam ajudar os alunos a se adaptarem às mudanças de rotina, adaptarem seus comportamentos com base
nas dicas sociais e físicas de uma situação, ou a ensinar habilidades ou comportamentos sociais específicos. As
narrativas sociais são individualizadas de acordo com as necessidades dos alunos e geralmente são bastante curtas,
frequentemente contadas em formato de história e geralmente incluem figuras ou outros recursos visuais.

86
Geralmente escritos em primeira pessoa do ponto de vista do aluno, eles incluem frases que detalham a situação,
fornecem sugestões ao aluno de comportamentos apropriados e descrevem os pensamentos e sentimentos de
outras pessoas envolvidas na situação.

23. Treino de Habilidades Sociais

O Treino de Habilidades Sociais (SST) é uma intervenção em grupo ou individual, projetada para ensinar aos alunos
formas de participar de maneira adequada e bem-sucedida em suas interações com os outros. Isso pode incluir
relacionamentos com colegas, familiares, colegas de trabalho, membros da comunidade e parceiros românticos. A
maioria das sessões de intervenção inclui instrução direta de conceitos básicos, ensaios (roleplay) ou prática e
feedback para ajudar os alunos a adquirir e praticar habilidades de comunicação, brincadeira ou práticas sociais para
promover interações positivas com os outros. As técnicas de SST geralmente incluem outras EBPs, como reforço,
modelação, dicas, intervenções cognitivo-comportamentais, narrativas sociais, scripts e suporte visual.

24. Análise de Tarefas (TA)

A Análise de Tarefas (AT) é o processo de decompor uma habilidade comportamental complexa ou “encadeada” em
componentes menores para ensinar uma habilidade. O aluno pode ser ensinado a executar etapas individuais da
cadeia progressivamente, até que toda a habilidade seja dominada (também chamada de “encadeamento direto”).
Ou o aluno pode ser ensinado a executar etapas individuais, começando com a etapa final e retornando
progressivamente pela cadeia de habilidades até que toda a tarefa seja dominada desde o início (encadeamento de
trás para frente). A Análise de Tarefas também pode ser usada para apresentar uma tarefa inteira a um aluno de uma
só vez, com etapas claras sobre como atingir a habilidade do início ao fim. Outras práticas, como reforço,
videomodelação ou atraso de tempo devem ser usadas para facilitar o aprendizado das etapas menores. À medida
em que os passos menores são dominados, o aluno se torna mais independente em sua capacidade de executar a
habilidade maior.

25. Instrução e Intervenção Assistida por Tecnologia (TAII)

Instrução e Intervenções Assistidas por Tecnologia (TAII) são aquelas em que a tecnologia é a característica central
de uma intervenção. Dado o rápido aumento da inclusão da tecnologia nas intervenções, essa prática baseada em
evidências é mais focada em incluir a tecnologia projetada ou empregada especificamente para apoiar o aprendizado
ou o desempenho de um comportamento ou habilidade de um aluno. Intervenções que usam uma forma mais geral
de tecnologia para fornecer uma prática com evidência em suporte alternativo (por exemplo, exibindo um suporte
visual em um dispositivo móvel, videomodelação, alarme em um telefone como parte do autogerenciamento) não
estão incluídas nesta base de evidências. O TAII inclui tecnologias como robôs, software para computador ou baseado
na Web, aplicativos para dispositivos e redes virtuais. Os recursos comuns dessas intervenções são a própria
tecnologia (como observado) e procedimentos instrucionais para aprender a usar a tecnologia ou apoiar seu uso em
contextos apropriados.

26. Atraso de tempo (TD)

O Atraso do Tempo (TD) é uma prática usada para diminuir sistematicamente o uso de Dicas durante as atividades
de ensino. Com este procedimento, é fornecido um breve atraso entre a instrução inicial e quaisquer instruções ou
dicas adicionais. A pesquisa, baseada em evidências, concentra-se em dois tipos de procedimentos de Atraso de
Tempo: progressivo e constante. Com o atraso progressivo do tempo, o praticante aumenta gradualmente o tempo
de espera entre uma instrução e qualquer solicitação que possa ser usada para obter uma resposta do aluno. À
medida em que o aprendiz se torna mais competente no uso da habilidade, o praticante aumenta gradualmente o
tempo de espera entre a instrução e a dica. Em um atraso de tempo constante, sempre é usado um período fixo de
tempo entre a instrução e a dica, e isso à medida em que o aluno se torna mais experiente no uso da nova habilidade.
O atraso de tempo é sempre usado em conjunto com procedimento de dica (por exemplo, dica de menos para mais,
dica simultânea, condução graduada).

87
27. Vídeomodelagem (VM)
A Vídeomodelagem (VM) é um método de instrução que usa a tecnologia de vídeo para gravar e apresentar uma
demonstração do comportamento ou habilidade almejada. A demonstração é mostrada ao aluno, que então tem a
oportunidade de executar o comportamento-alvo no momento ou em um momento posterior. Os tipos de
modelagem de vídeo incluem modelo adulto ou par como modelo, auto modelagem de vídeo, videomodelação
point-of-view, Dica em vídeo e feedback em vídeo. A modelagem de vídeo é frequentemente usada com outras EBPs,
como Análise de Tarefas, Dicas e estratégias de Reforçamento.

28. Suportes Visuais (VS)

Os Suportes Visuais (VS) são dicas concretas que fornecem informações sobre uma atividade, rotina ou expectativa
e / ou suporte para alguma habilidade. Os Suportes Visuais são frequentemente combinados com outras práticas,
como Dica e Reforçamento, e também são incorporados em muitas intervenções mais complexas ou pacotes
interventivos. Alguns exemplos de Suportes Visuais comuns são: rotinas visuais, agendas visuais, sistemas de
trabalho, organizadores gráficos, dicas visuais e scripts.

88
Coberturas no âmbito da ANS mediante RNs e Pareceres Técnicos

89
90
Intervenções e prerrogativas

91
92
93
94
FONTE: Unimed Paraná – Protocolos Assistenciais – Terapias Especiais

95
 Health Improvement Scotland

SIGN 145 • Avaliação, diagnóstico e intervenções para transtornos do espectro do autismo – 2016

Esta diretriz foi emitida pela primeira vez em 2016 e revalidada em agosto de 2019. Os detalhes podem ser
encontrados no relatório de definição do escopo. Será considerada novamente para revisão em 2023.
O histórico de revisão e quaisquer atualizações da diretriz no período intermediário são anotados no relatório de
revisão.
https://www.sign.ac.uk/our-guidelines/assessment-diagnosis-and-interventions-for-autism-spectrum-disorders/

96
 Programas intensivos comportamentais e de desenvolvimento

Os programas de intervenção comportamental intensiva precoce (EIBI) visam envolver a criança com TEA num
programa de aprendizagem estruturado e altamente individualizado, tendo em conta as motivações peculiares e as
necessidades metacognitivas e de aprendizagem específicas de cada criança. Embora os programas variem muito na
ênfase dada às diferentes competências (comportamentos verbais, respostas essenciais, brincadeiras, atenção
conjunta etc.), eles tendem a começar com competências muito básicas (sentar-se, olhar, ouvir) e, ao longo do
tempo, trabalhar em direção a competências metacognitivas mais complexas, tais como como automonitoramento
ou teoria da mente.

Os programas EIBI envolvem vários níveis de envolvimento dos pais. A generalização das competências, desde o uso
solicitado até ao uso espontâneo, é um elemento-chave. Os programas EIBI tentam abordar uma gama abrangente
de comportamentos associados ao PEA, em vez de se concentrarem num aspecto específico, como comunicação,
competências sociais ou interação.

Dado que o TEA é uma condição generalizada, estes programas abrangentes são necessariamente intensivos. Eles
variam consideravelmente em termos de tecnologias e ênfase, mas são todos baseados na análise comportamental
aplicada (ABA). Os programas evoluíram consideravelmente desde os primeiros modelos, como o projeto da
Universidade da Califórnia, Los Angeles (UCLA), e as revisões de programas abrangentes, intensivos e baseados em
ABA incluem cada vez mais programas de desenvolvimento, como o Programa de Experiências de Aprendizagem e
Alternativas para Pré-escolares e seus Pais (LEAP) e o Modelo Early Start Denver (ESDM).

Os programas EIBI são manualizados, intensivos e visam uma gama abrangente de competências para formação,
prática e generalização. É importante distinguir o ABA, que possui uma ampla gama de aplicações em intensidades
variadas, do EIBI, que é uma aplicação do ABA. Os programas EIBI não devem ser referidos como “ABA para autismo”,
pois este não é um rótulo preciso. Os programas EIBI modernos são descritos como programas comportamentais e
de desenvolvimento. Os programas geralmente começam quando a criança com TEA tem três ou quatro anos, com
alguns estudos revisados começando aos 18 meses. O seu objetivo é desenvolver as competências de aprendizagem
pré-requisitos necessárias para estar pronto para iniciar a escola primária. A EIBI descreve, portanto, programas de
ensino abrangentes, em vez de intervenções que visam reduzir os sintomas.

Embora tais princípios da ABA tenham sido amplamente aplicados em ambientes comunitários, hospitalares e
educacionais durante muitos anos para abordar défices e atrasos na aprendizagem resultantes de uma vasta gama
de condições neurológicas, normalmente não são abrangentes ou de alta intensidade.
Os primeiros modelos de EIBI para crianças com TEA normalmente exigiam até 30 horas ou mais por semana, mas
revisões mais recentes incluem programas que variam de 13 a 28 horas por semana. Também estão disponíveis
uma série de intervenções mais específicas baseadas em ABA (por exemplo PECS) que não requerem o mesmo nível
de intensidade

97
98
Autism CRC – Nacional Guideline for supporting the learning, participation, and
wellbeing of autistic children and their families in Australia.
https://www.autismcrc.com.au/access/supporting-children/guideline/summary-of-the-effect-of-supports

Apêndice C:
Resumo do efeito de diferentes apoios nos resultados da criança e da família, extraído de uma revisão abrangente
de meta-análises.
Para apoiar a consideração das melhores evidências de investigação disponíveis para esta Diretriz, foi concluída uma
revisão abrangente de 48 revisões sistemáticas. A evidência foi sintetizada de uma forma que permite aos
profissionais considerar a evidência dos efeitos de nove categorias de apoio numa série de resultados da criança e
da família. Cada uma das nove categorias tem diferentes princípios teóricos subjacentes que explicam por que os
apoios são hipotetizados para apoiar a aquisição de competências. Estas categorias e um breve resumo dos seus
princípios subjacentes são os seguintes:

• Comportamental: As crianças aprendem novas habilidades baseadas principalmente nas pistas e nas
consequências de seu comportamento (aprendizagem operante).
• Desenvolvimento: As crianças aprendem novas habilidades principalmente através de interações com
pessoas e ambientes (teorias construtivistas cognitivas e sociais).
• Intervenções Comportamentais de Desenvolvimento Naturalistas (NDBIs): As crianças aprendem novas
habilidades, através de interações com outras pessoas e ambientes (teorias comportamentais e
construtivistas).
• Baseado no sensorial: A aprendizagem das crianças pode ser melhorada abordando deficiências
neurofisiológicas no processamento sensorial.
• Baseada na tecnologia: A utilização da tecnologia complementa as características de diagnóstico das
crianças, apoiando assim a aprendizagem e a participação.
• Assistida por animais: As interações entre humanos e animais podem ser particularmente motivadoras e
fornecer um contexto para aprendizagem e melhoria do bem-estar.
• Terapia Cognitivo-Comportamental: As pessoas podem aprender a identificar e substituir pensamentos
inúteis, levando a efeitos positivos nas emoções e no comportamento.
• TEACCH: As crianças aprendem novas habilidades de forma mais eficaz quando o ambiente é adaptado às
suas características de aprendizagem.
• Outras Intervenções: Não se alinhe diretamente com as características (premissa teórica, aplicação clínica
e princípios) de uma das oito categorias específicas identificadas.
• Todas as informações sobre os efeitos foram extraídas de meta-análises, exceto o efeito do Tratamento de
Resposta Pivotal no bem-estar dos pais, o efeito da terapia assistida por animais no resultado da
comunicação social e o efeito do JASPER em todos os resultados, que foram extraídos a partir de revisões
narrativas.

99
 Apoios comportamentais
Apoios comportamentais (variedade de práticas)
Nº de revisões sistemáticas: 1
Comunicação geral: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Socioemocional: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Motor: efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Intervenção comportamental intensiva precoce

Nº de revisões sistemáticas: 3
Comunicação geral: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem expressiva: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem receptiva: efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Socioemocional: Efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: efeito inconsistente (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Apoios ao desenvolvimento
Apoios ao desenvolvimento (variedade de práticas)
Nº de revisões sistemáticas: 2
Comunicação geral: Efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

100
 Intervenções comportamentais de desenvolvimento naturalistas
Intervenções comportamentais de desenvolvimento naturalistas (variedade de práticas)
Nº de revisões sistemáticas: 2
Comunicação geral: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem expressiva: efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem receptiva: efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Comunicação social: efeito inconsistente (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Socioemocional: Efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Brincar: efeito positivo (evidência de 1 avaliação de alta qualidade)
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Modelo Denver de início antecipado

Nº de revisões sistemáticas: 2
Comunicação geral: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de baixa qualidade)
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de baixa qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: efeito positivo (evidência de 1 revisão de baixa qualidade)
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Tratamento de resposta fundamental

Nº de revisões sistemáticas: 2
Comunicação geral: Efeito nulo (Evidência de 1 revisão de baixa qualidade)
Linguagem expressiva: efeito positivo (evidência de 1 revisão de baixa qualidade)
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: nenhuma evidência
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: efeito inconsistente (evidência de 1 revisão de baixa qualidade)

101
 JASPER
Nº de revisões sistemáticas: 1
Comunicação geral: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem expressiva: efeito inconsistente (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem receptiva: efeito inconsistente (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: efeito positivo (evidência de 1 avaliação de alta qualidade)
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Suportes baseados em sensoriais

Suportes baseados em sensoriais (variedade de práticas)
Nº de revisões sistemáticas: 1
Comunicação geral: Efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: nenhuma evidência
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Terapia musical
Nº de revisões sistemáticas: 2
Comunicação geral: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)

102
 TEACCH (variedade de práticas)
Nº de revisões sistemáticas: 1
Comunicação geral: Nenhuma evidência
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Suportes baseados em tecnologia

Suportes baseados em tecnologia (variedade de práticas)
Nº de revisões sistemáticas: 3
Comunicação geral: Nenhuma evidência
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Aplicativos
Nº de revisões sistemáticas: 3
Comunicação geral: Efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem expressiva: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Linguagem receptiva: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Comunicação social: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: efeito positivo (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

103
 Apoio assistido por equinos
Nº de revisões sistemáticas: 2
Comunicação geral: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de baixa qualidade)
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 avaliação de baixa qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: efeito nulo (Evidência de 1 revisão de baixa qualidade)
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Terapia assistida com pets

Nº de revisões sistemáticas: 1
Comunicação geral: Nenhuma evidência
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 avaliação de baixa qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

Terapia cognitivo-comportamental
Terapia cognitivo-comportamental (variedade de práticas)
Nº de revisões sistemáticas: 2
Comunicação geral: Nenhuma evidência
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 avaliação de baixa qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Efeito inconsistente (Evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

104
 Outros suportes
Treinamento de habilidades sociais (computadores + robôs)
Nº de revisões sistemáticas: 1
Comunicação geral: Nenhuma evidência
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 revisão de alta qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Nenhuma evidência
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

PARES DA UCLA
Nº de revisões sistemáticas: 1
Comunicação geral: Nenhuma evidência
Linguagem expressiva: nenhuma evidência
Linguagem receptiva: nenhuma evidência
Comunicação social: efeito positivo (evidência de 1 avaliação de baixa qualidade)
Sensorial: Nenhuma evidência
Cognitivo: Nenhuma evidência
Socioemocional: Nenhuma evidência
Motor: Nenhuma evidência
Habilidades acadêmicas: Nenhuma evidência
Preparação para a escola/aprendizagem: Nenhuma evidência
Comportamento adaptativo: nenhuma evidência
Brincar: Nenhuma evidência
Participação: Efeito positivo (Evidência de 1 revisão de baixa qualidade)
Qualidade de vida infantil: nenhuma evidência
Conhecimento e habilidades dos pais: nenhuma evidência
Bem-estar dos pais: nenhuma evidência

105
 Transtorno do Espectro do Autismo
Catherine Lord, Mayada Elsabbagh, Gillian Baird, Jeremy Veenstra-Vanderweele

www.thelancet.comVol 392 11 de agosto de 2018

Publicado:
On-line 2 de agosto de 2018 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(18)31129-2

Tratamento não medicamentoso

Intervenções precoces mediadas pelos pais

Vários ensaios clínicos randomizados bem desenhados demonstraram que intervenções de baixa intensidade que
orientam os pais sobre como interagir com seus filhos pequenos com TEA podem resultar em efeitos imediatos no
comportamento social e na comunicação das crianças. Estes tratamentos enfatizam o ensino dos pais e cuidadores
a estabelecerem um envolvimento conjunto, evitarem ser muito diretivos e criarem oportunidades para atenção
partilhada e brincadeiras equilibradas, para que as crianças gradualmente tomem mais iniciativa.
Os tratamentos também podem ajudar, até certo ponto, a aliviar o sofrimento das famílias e dar-lhes algo positivo
em que se concentrarem. Estes tratamentos tendem a ser não intrusivos para as famílias, têm um custo
relativamente baixo, são adaptáveis à clínica ou ao domicílio e a grupos ou indivíduos, e podem ser úteis mesmo
para famílias de crianças muito pequenas em risco que, no final, podem não desenvolvem TEA, mas apresentam
outros atrasos. Os tratamentos formais que se enquadram na categoria de intervenções precoces mediadas pelos
pais estão listados no painel 2.
Todos demonstraram alguma eficácia, com variações na intensidade e duração (os tamanhos dos efeitos para
intervenções precoces mediadas pelos pais são normalmente em torno de d=0,30). Um artigo mostrou que os
benefícios destas intervenções perduraram para além dos primeiros anos de vida e até ao final da infância (tamanho
do efeito 0,70). No entanto, outros estudos com abordagens semelhantes de baixa intensidade (por exemplo, More
Than Words) não mostraram resultados positivos e fatores inespecíficos podem influenciar os efeitos.
Além disso, nenhum estudo formal variou diretamente a intensidade das intervenções ou contrastou uma
abordagem com outra. As estratégias que funcionam para a maioria das crianças podem não funcionar para todas;
para crianças com atrasos graves que ainda não conseguem brincar ou manipular objetos bem, ensinar os pais a
evitar iniciar brincadeiras ou outras interações pode não ser útil. Da mesma forma, embora a maioria das crianças
aprenda as palavras primeiro de forma receptiva e depois expressivamente, as crianças com atrasos substanciais
podem aprender as palavras primeiro dizendo-as e depois chegando a compreendê-las. Assim, nem todas as crianças
com TEA se beneficiarão das mesmas abordagens.

Intervenções de desenvolvimento comportamental naturalistas

O tratamento que tem recebido mais atenção historicamente na América do Norte tem sido a intervenção
comportamental intensiva precoce. A forma mais conhecida desse tratamento é a Análise Aplicada do
Comportamento (ABA), mas existem muitas versões dessa abordagem. Uma revisão de 2015resumiu a pesquisa
sobre essas abordagens e introduziu o termo intervenções comportamentais de desenvolvimento naturalistas
(NDBI), que inclui Tratamento de Resposta Pivotal (PRT), Modelo de Denver de Início Antecipado (ESDM), Jogo
Simbólico de Atenção Conjunta e Regulação de Engajamento (JASPER) e Interação Social Precoce. (ESI) (painel 2).
Esses tratamentos diferem entre si, mas compartilham semelhanças, pois seguem sequências típicas de
desenvolvimento mais de perto, em comparação com o tratamento protocolos ABA originais; eles enfatizam a
brincadeira, a interação social e a iniciação comunicativa por parte da criança, e as consequências naturais em
oposição a recompensas como a comida.
Esses tratamentos são geralmente realizados por um professor ou terapeuta adulto que trabalha individualmente
com a criança, usando princípios de aprendizagem para ensinar habilidades de desenvolvimento à criança, como
linguagem, imitação ou tarefas cognitivas, como correspondência ou classificação. O tratamento geralmente é
administrado de forma intensiva em períodos de 15 a 20 horas ou mais por semana.
Metanálises de estudos de tratamento relatam tamanhos de efeito de d=0,69 para habilidades adaptativas, d=0,76
para QI e cerca de d=0,50 para habilidades linguísticas após 2 anos de tratamento; no entanto, apenas um ensaio
foi verdadeiramente randomizado e todos os estudos compararam os NDBIs a um grupo de controle com

106
tratamento usual. Quando as abordagens do NDBI foram diretamente comparadas com outras abordagens de
desenvolvimento de igual intensidade, não foi encontrada nenhuma diferença.
Outro tratamento comumente utilizado que também utiliza técnicas comportamentais modificadas é o TEACCH
(Tratamento e Educação de Crianças e Adultos Autistas e com Deficiência de Comunicação), que é uma forma de
usar o ambiente temporal e físico para aumentar a independência, a comunicação e a previsibilidade, muitas vezes
dentro de uma sala de aula. No geral, as intervenções mediadas pelos pais afetam principalmente a interação de
comunicação social e, às vezes, os sintomas do TEA ao longo do tempo.
Foi demonstrado que intervenções intensivas individuais (adultos e crianças) baseadas em NDBI ou ABA afetam o
desenvolvimento da linguagem, a cognição e as habilidades adaptativas, talvez porque geralmente são tratamentos
mais intensos e estruturados. As crianças podem beneficiar de diferentes formas tanto de intervenções mediadas
pelos pais orientadas para a comunicação social como de tratamentos individuais diretos de terapeutas ou
professores, no entanto, ainda não temos pesquisas para orientar essas decisões

Os tratamentos de orientação sensorial constituem uma parte considerável das intervenções precoces e dos
tratamentos escolares na América do Norte, mas o são menos noutros países. Está havendo um acúmulo de uma
pequena quantidade de literatura de investigação, com as mesmas limitações de outros estudos comportamentais
em termos de amostras pequenas e vários riscos de vieses. As abordagens de integração sensorial fornecidas por
terapeutas ocupacionais melhoraram as habilidades sensoriais e motoras a curto prazo (d = 0,12 a d = 1,2) para
classificações de professores e pais e avaliações sensoriais) em comparação com os cuidados habituais em jovens
crianças. produziu resultados consistentemente positivos. Os resultados da musicoterapia têm sido geralmente
positivos, embora as limitações nos desenhos do estudo signifiquem que as conclusões devem ser tiradas com
cautela. A estimulação ambiental geral melhorou as habilidades cognitivas em dois estudos de pequena escala.
Vários componentes sensoriais (por exemplo, cobertores pesados, balanços ou escovação) não demonstraram
efeitos positivos consistentes, exceto talvez a massagem (d=0,6 a d=0,7) para autorregulação e respostas sensoriais).

107
JASPER
JASPER significa: The Joint Attention, Symbolic Play, Engagement & Regulation (JASPER) ou seja,
Atenção Compartilhada, Brincar Simbólico, Engajamento e Regulação.
O modelo JASPER é uma abordagem terapêutica baseada em uma combinação de princípios de
desenvolvimento e comunicação, desenvolvido pela Dra. Connie Kasari na UCLA.
Centra-se em os fundamentos da comunicação social (atenção conjunta, imitação e brincadeira) e usos
estratégias naturalísticas para melhorar a frequência, fluência e complexidade da comunicação social.

EVIDÊNCIAS E RESULTADOS DA INVESTIGAÇÃO

Nos últimos 15 anos, JASPER tem sido testado em diferentes estudos randomizados e controlados
(estudos científicos de alta padrão) liderado por pesquisadores dentro e fora do Dr. Kasari e em que
participaram mais de 500 crianças com ASD.
Em muitas tentativas, independente que avaliou a eficácia do JASPER, encontramos melhorias no
engajamento, comunicação social e na regulação das emoções com diminuição de comportamentos
inadequados e aumento nas estratégias de corregulação de pais.
Assim, por exemplo, JASPER foi uma intervenção funcional para trabalhar com comunicação social
baseada em evidências científicas recomendadas pelo UK NICE (2013).
Enquanto os outros métodos impulsionam mudanças no comportamento social das crianças através da
interação entre elas e o terapeuta, o método Jasper encoraja elas a trabalharem em conjunto com outras
crianças.
Dessa forma, Jasper é uma ação fundamentada e baseada em práticas de jogos e brincadeiras,
estimulando-as a interagirem com o terapeuta e outras crianças também. O foco em comunicação social
e brincar simbólico são trabalhados a partir de uma abordagem naturalista e comportamental.

108
Identificação de bebês e crianças pequenas com distúrbios de desenvolvimento
em clínicas médicas:
Um algoritmo para vigilância e triagem do desenvolvimento

Council on Children with Disabilities Section on

Developmental Behavioral Pediatrics Bright Futures
Steering Committee Medical Home Initiatives for
Children With Special Needs Project Advisory
Committe

A identificação precoce de distúrbios do desenvolvimento é fundamental para o bem-estar das crianças e

de suas famílias. É uma função integral dos cuidados médicos domiciliares primários e uma
responsabilidade apropriada de todos os profissionais de saúde pediátricos. Esta declaração fornece um
algoritmo como estratégia para apoiar os profissionais de saúde no desenvolvimento de um padrão e
prática para abordar preocupações de desenvolvimento em crianças desde o nascimento até aos 3 anos
de idade. Os autores recomendam que a vigilância do desenvolvimento seja incorporada em todas as
consultas de cuidados preventivos de crianças saudáveis. Quaisquer preocupações levantadas durante a
vigilância devem ser prontamente abordadas com testes padronizados de rastreio do desenvolvimento.
Além disso, os testes de triagem devem ser realizados regularmente nas consultas de 9, 18 e 30 meses.
(Como a consulta de 30 meses ainda não faz parte do sistema de cuidados preventivos e muitas vezes não
é reembolsável por terceiros neste momento, o rastreio do desenvolvimento pode ser realizado aos 24
meses de idade. Além disso, devido à frequência de consultas regulares consultas pediátricas diminuem
após os 24 meses de idade, um pediatra que espera que seus pacientes tenham dificuldade em
comparecer a uma consulta de 30 meses deve realizar a triagem durante a consulta de 24 meses.)

A identificação precoce de problemas de desenvolvimento deve levar a um maior desenvolvimento e

avaliação médica, diagnóstico e tratamento, incluindo intervenção precoce no desenvolvimento. As
crianças diagnosticadas com perturbações do desenvolvimento devem ser identificadas como crianças
com necessidades especiais de cuidados de saúde e o tratamento das doenças crónicas deve ser iniciado

O ALGORITMO

1.Paciente Pediátrico em Consulta de Cuidados Preventivos

As preocupações com o desenvolvimento devem ser incluídas como um dos vários tópicos de saúde
abordados em cada pré-natal pediátrico.
Muitas crianças nascem com fatores de risco que as predispõem a atrasos no desenvolvimento e distúrbios
de desenvolvimento; outras crianças apresentarão atraso ou distúrbios no desenvolvimento na primeira
infância, o que, se não for detectado e tratado, pode contribuir para o fracasso escolar precoce e para os
problemas sociais e emocionais associados. Algumas crianças terão atraso no desenvolvimento atribuível
a uma condição médica específica para a qual tratamentos médicos podem ser indicados. A intervenção
terapêutica precoce pode estar disponível para uma ampla gama de distúrbios do desenvolvimento.

109
2.Realizar vigilância

A vigilância do desenvolvimento é um processo flexível, longitudinal, contínuo e cumulativo pelo qual o

conhecimento de profissionais de saúde experientes identifica crianças que podem ter problemas de
desenvolvimento. A vigilância pode ser útil para determinar encaminhamentos apropriados, fornecer
educação ao paciente e cuidados centrados na família em apoio ao desenvolvimento saudável e monitorar
os efeitos da promoção da saúde no desenvolvimento através de intervenção e terapia precoces. Uma
grande amplitude e profundidade de informação é considerada na vigilância abrangente do
desenvolvimento; é importante notar, no entanto, que muitas destas informações (por exemplo, fatores
de risco estáticos, como baixo peso ao nascer, resultados de exames anteriores) serão acumuladas no
registro de saúde da criança, onde poderão ser revisadas e sinalizadas conforme necessário antes da visita.

Existem 5 componentes da vigilância do desenvolvimento lança: suscitar e atender às preocupações dos

pais sobre o desenvolvimento de seus filhos; documentar e manter um histórico de desenvolvimento;
fazer observações precisas da criança; identificação de fatores de risco e proteção; e manter um registro
preciso da documentação do processo e das descobertas.

3.Esta é uma visita de 9, 18 ou 30 meses*?

Todas as crianças, a maioria das quais não apresentam riscos identificáveis ou cujo desenvolvimento
parece estar a decorrer normalmente, devem receber exames periódicos de desenvolvimento utilizando
um teste padronizado. Na ausência de fatores de risco estabelecidos ou preocupações dos pais ou
prestadores de cuidados, recomenda-se um rastreio geral do desenvolvimento aos 9, 18 e 30 meses*. A
consideração de uma série de fatores, incluindo o tempo disponível para focar nas preocupações de
desenvolvimento durante uma consulta pediátrica de rotina, levou a essas idades recomendadas.

Nove meses de idade:

Aos 9 meses de idade, muitas questões que envolvem o desenvolvimento de habilidades motoras podem
ser identificadas com segurança. Uma triagem de 9 meses oferece uma oportunidade adicional para
atender às habilidades visuais e auditivas da criança. As primeiras habilidades de comunicação podem
estar surgindo – as evidências sugerem que sintomas de autismo, como falta de contato visual, orientação
para chamar nomes ou apontar, podem ser reconhecíveis no primeiro ano de vida.

A intervenção precoce para tratar distúrbios específicos do desenvolvimento está disponível para bebês
desde o nascimento e deve ser acessada para resolver quaisquer atrasos detectados aos 9 meses.

Bebês de 9 meses de idade em risco também devem ser encaminhados para programas de intervenção
precoce, caso não tenham sido encaminhados anteriormente. A visita de cuidados preventivos de 9 meses
também proporciona uma boa oportunidade para o profissional de saúde infantil educar os pais sobre o
rastreio do desenvolvimento e encorajar os pais a prestarem atenção especial às competências de
comunicação e linguagem. A comunicação social e não-verbal, incluindo vocalizações e gestos, são
aspectos importantes da comunicação emergente que podem ser avaliados aos 9 meses. Devido ao rápido
desenvolvimento das capacidades motoras, linguísticas e cognitivas, os pais devem ser encorajados a
expressar quaisquer preocupações que tenham sobre o progresso do seu filho, em vez de esperar até à
visita dos 18 meses. quaisquer preocupações que eles tenham. (Se os consultórios eliminarem a consulta
de 9 meses, esta triagem deverá ser realizada na consulta de 12 meses.)

Dezoito meses de idade:

Atrasos na comunicação e no desenvolvimento da linguagem são frequentemente evidentes aos 18 meses

de idade. Atrasos motores leves que não foram detectados na triagem de 9 meses podem ser mais

110
aparentes aos 18 meses de idade. As intervenções médicas para distúrbios motores demonstraram ser
eficazes em crianças aos 18 meses de idade, e está disponível intervenção precoce eficaz para atraso no
desenvolvimento da linguagem. Além de uma ferramenta de triagem geral do desenvolvimento, uma
ferramenta específica para o autismo deve ser administrada a todas as crianças na consulta de 18 meses.
Os sintomas do autismo estão frequentemente presentes nesta idade e estão disponíveis estratégias
eficazes de intervenção precoce.

Trinta meses* de idade:

Aos 30 meses de idade, a maioria dos atrasos motores, de linguagem e cognitivos podem ser identificados
com instrumentos de triagem, levando à avaliação e intervenção para as crianças com atraso no
desenvolvimento. Uma visita de 30 meses focada no desenvolvimento infantil e na triagem do
desenvolvimento permitiria o prestador de cuidados de saúde deve dedicar especial atenção a esta área.

111
112
113
 O pediatra e a promoção do desenvolvimento infantil: otimizando a consulta
Clarissa Noer, Ricardo Halpern

The pediatrician and the promotion of child development: optimizing the assessment
https://cdn.publisher.gn1.link/residenciapediatrica.com.br/pdf/v8n3a12.pdf

Resumo

O presente artigo tem como objetivo abordar a avaliação do desenvolvimento infantil no consultório
pediátrico. Em torno de 15-20% da população pediátrica apresentará algum desafio em relação ao
neurodesenvolvimento. Se a intervenção é instituída antes da entrada no jardim de infância, muitos
problemas podem ser prevenidos, e a grande maioria amenizada. É necessário que o pediatra se aproprie
dos novos paradigmas na área do desenvolvimento infantil e, por meio de conhecimentos baseados em
evidências, desconstrua mitos e proporcione ao seu paciente uma abordagem atual e efetiva.
Apresentamos neste artigo uma revisão de como o pediatra pode pensar no desenvolvimento infantil de
modo a incluí-lo na sua observação contínua e crítica nas consultas rotineiras de saúde e doença, evitando
assim a perda de oportunidades de intervenção. Serão abordadas estratégias de otimização da consulta e
apresentados instrumentos de vigilância, triagem e avaliação que podem ser ferramentas úteis para que
o pediatra possa objetivamente avaliar e quantificar, mesmo quando aplicados a uma rotina ocupada de
consultório pediátrico.

Intervenção precoce

Denomina-se intervenção precoce (IP) os serviços designados a beneficiar o desenvolvimento infantil, a

iniciar se desde o nascimento até, preferencialmente, os 3 anos para crianças em risco para o
desenvolvimento ou com deficiência, e a apoiar a adaptação de suas famílias. A estimulação precoce pode
ser realizada por meio de acompanhamento e intervenção terapêutica, às vezes multiprofissional, com
bebês de alto risco e com crianças pequenas acometidas por patologias orgânicas, buscando o melhor
desenvolvimento possível, por meio da mitigação de sequelas do desenvolvimento neuropsicomotor, bem
como de efeitos na aquisição da linguagem, na socialização e na estruturação subjetiva, podendo
contribuir, inclusive, na estruturação do vínculo mãe/bebê e na compreensão e acolhimento familiar
dessas crianças.

Crianças envolvidas em programas de intervenção precoce têm maior probabilidade de viver

independentemente, terminar o ensino formal, assim como apresentam menor custo social. Os serviços
de intervenção precoce devem ser individualizados e focados na família por meio da formulação pela
equipe de intervenção, junto com a família, de um plano terapêutico individualizado (PTI), também
chamado no Sistema Único Saúde de Plano Terapêutico Singular (PTS).

114
O PTS se desenvolve em quatro momentos:

• Diagnóstico: deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social. Deve tentar captar como o
“sujeito singular” se produz diante de forças como as doenças, os desejos e os interesses, como também
o trabalho, a cultura e a família. Ou seja, tentar entender que o sujeito faz de tudo o que fizeram dele.
• Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, faz propostas de curto, médio e longo
prazos, que serão negociadas com o sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vínculo melhor.
• Divisão de responsabilidades: é importante definir as tarefas de cada um com clareza.
• Reavaliação: momento em que se discutirá a evolução e se farão as devidas correções de rumo.
Evidências mostram que os pediatras tendem a referir adequadamente crianças com diagnósticos
estabelecidos para IP, mas, ao contrário, tendem a não referir crianças com atraso de fala ou linguagem
ou comportamento inadequado referido pelos pais.

Métodos de vigilância

A vigilância é um processo contínuo, flexível e permanente: faz parte do acompanhamento longitudinal e

deve fazer parte de todas as consultas de saúde, permitindo identificar e intervir em alguns precursores
dos problemas, podendo potencialmente preveni-los.

Esse processo consta de quatro passos:

1- Conhecer e identificar fatores de risco e de proteção para o desenvolvimento (biológicos

e ambientais);
2- Buscar e valorizar as preocupações dos pais que, na maioria das vezes, têm uma
percepção adequada em relação às suas queixas sobre o desenvolvimento de seus filhos.
3- Monitorar os marcos e rastrear periodicamente. Documentar e manter um histórico do
desenvolvimento e do comportamento.
4- Promover desenvolvimento por meio de orientações sobre desenvolvimento emocional
saudável, estilo parental e resiliência.

Existem três tipos de vigilância:

1. Normativa, acompanha as crianças nas consultas de rotina.
2. A que é realizada nas crianças que possuem fatores de risco para desenvolvimento.
3. A que é feita para acompanhamento nos casos com diagnóstico fechado, que tem por
objetivo maximizar as potencialidades e identificar as dificuldades

Triagem

Evidências diversas demonstram que, somente com o julgamento clínico, apenas 30% dos problemas de
comportamento e desenvolvimento das crianças que passarem pelo pediatra serão detectados. Por esse
motivo, é fortemente recomendado que se use instrumentos de triagem como auxiliares na avaliação
(Tabela 1).

A triagem, ao contrário da vigilância, avalia transversalmente por meio de instrumento com o

desenvolvimento e serve para identificar e direcionar as crianças que devem receber investigação

115
diagnóstica ou intervenção precoce. Um instrumento de triagem deve ter propriedades psicométricas
estabelecidas por um ponto de corte e propriedades estatísticas como sensibilidade, especificidade e valor
preditivo positivo, objetivando selecionar as crianças mais prováveis de ter um problema.

O diagnóstico, se for o caso, será fechado posteriormente, idealmente em avaliação multidisciplinar. Como
escolher um instrumento de triagem? É importante conhecer os instrumentos de triagem existentes e, ao
fazer sua escolha, considerar os seguintes pontos:

1. Validação (atualmente existem poucos instrumentos traduzidos e validados para o Brasil; portanto,
deve-se levar em consideração que pode haver algumas diferenças culturais que devem ser notadas, por
exemplo, no Denver II uma das questões é se a criança já prepara seu cereal).

2. Idade que o instrumento abrange.

3. Tempo de aplicação: esse é um quesito importante, visto que a maioria dos pediatras dispõem de tempo
limitado para dar conta de todos os aspectos que demandam uma consulta pediátrica. Os testes mais
curtos tendem a tomar 10 minutos do tempo da consulta, mas como muitos são questionários, podem ser
dados aos pais para preenchimento na sala de espera, o que otimiza o tempo.

4. Custo: a maioria dos testes tem algum custo para aquisição; alguns são de domínio público como o M
CHAT e o PSC, SNAP IV, GMCD e CSC.

5. Treinamento: importante saber que alguns testes requerem treinamento específico enquanto outros
são de baixa complexidade de treinamento.

As características dos principais instrumentos de triagem estão detalhadas na Tabela 2. Os instrumentos

mais recomendados como triagem global pela AAP são o PEDS e Ages & Stages Questionnaires (ASQ). No
Brasil, o teste mais utilizado ainda é o Denver II, que apesar de algumas limitações, é abrangente, tem
razoável valor preditivo e na prática pediátrica tem sido uma opção factível para uso no consultório,
associado a anamnese.

Quando aplicar um instrumento de screening? As recomendações da AAP, desde 2006, estão na tabela
abaixo. Além dessas datas, deve-se aplicar um instrumento de screening sempre que suspeitado de um
atraso por meio da vigilância ou se existir fator de risco (Tabela 3).

116
Avaliação desenvolvimento

A avaliação do desenvolvimento é feita com finalidade diagnóstica para orientação da terapêutica a ser
instituída. Compreende escores de avaliação de habilidades da criança e deve ser realizada em pacientes
em que já se detectaram sinais de alarme, crianças com screening positivo ou crianças encaminhadas com
suspeita de desenvolvimento atípico por outros profissionais da saúde ou da educação (Tabela 4).

Por se tratar de uma avaliação mais detalhada, a avaliação do desenvolvimento consome mais tempo e
perícia do pediatra. Pode-se utilizar instrumentos como PEDs, ASQ, Batelle, que são utilizados para
screening, mas também têm uma modalidade de avaliação completa. No caso do TEA, existem
instrumentos diagnósticos como o ADOS e o ADI-R. A busca de um diagnóstico em desenvolvimento deve
ser considerada com o apoio de equipe multidisciplinar (psicólogos, terapeutas ocupacionais,
fonoaudiólogos, psiquiatria e neuropsiquiatria, pedagogia e escola) em conjunto com a família, buscando
sempre um olhar amplo, individualizado e qualificado.

117
Desfechos

118
119
120
 CHECK LIST para credenciamento

Terapias Especializadas
Checklist
Unimed/Prestador: Data:
Nome e endereço do espaço físico avaliado:
Responsável da Singular: Responsável:
Recursos estruturais e complementares
1 Documentação Não Possui Possui Observações
1.1 Alvará de localização e funcionamento emitido pela prefeitura
1.2 Alvará da Vigilância Sanitária local
1.3 Regimento Interno (atualizado a cada 2 anos)

1.4 Registro no CNES (descrição da atividade fim e nome da equipe)

1.5 CNPJ

1.6 Programa de Gerenciamento de Resíduos de Saúde (PGRSS) registrado

1.7 Responsável técnico da clínica com registro atualizado junto ao conselho da classe

1.8 Registro atualizado junto ao conselho de classe dos profissionais

1.9 Manual e normas técnicas de procedimentos (atualizado a cada 2 anos) (POP´s / Fluxos de atendimento)

1.10 Programa de Prevenção e controle de infecções (PCPIEA) (atualizado a cada 2 anos)

1.11 Licenciamento ambiental (se necessário)

1.12 Auto de vistoria do corpo de bombeiro (AVCB)

Manual de normas e rotinas de limpeza (pode estar contido no manual de técnicas e/ou prevenção de
1.13
infecções - atualizado a cada 2 anos)
2 Estrutura física Não Possui Possui Observações

2.1 Consultório para atendimento individual

2.2 Sala de reunião de equipe e/ou grupos de educação em saúde (sala para atividades coletivas)
2.3 Box de terapias
2.4 Salão para cinesioterapia e mecanoterapia

2.5 Arquivo para os prontuários

2.6 Computador (es) (em boas condições e em quantidades adequadas)

2.7 Telefonia para atendimento aos beneficiários
2.8 Mobiliário para os colaboradores
2.9 Vestiário
3 Estrutura física - ambientes de apoio Não Possui Possui Observa
ções
3.1 Depósito de material de limpeza (DML)
3.2 Abrigo para resíduos ou depósito de lixo
3.3 Área para guarda de macas e cadeira de rodas
3.4 Sala administrativa
3.5 Almoxarifado
3.6 Sala de espera para beneficiários e acompanhantes
3.7 Sanitários para beneficiarios (masculino e feminino)
3.8 Sanitários acessíveis
3.9 Sanitários para funcionários (masculino e feminino)
3.10 Sanitários acessíveis para funcionários
3.11 Chuveiro para funcionários

121
3.12 Copa para funcionários
3.13 Área para recepção registro de pacientes
4 Recursos materiais (Equipamentos e materiais)
4.1 Materiais e equipamentos
4.2 Controle de patrimônio
4.3 Controle dos equipamentos (calibração, manutenção preventiva e corretiva)

4.4 Materiais e insumos com registro na ANVISA

5 Recursos Humanos Não Possui Possui Observações
5.1 Fonoaudiólogo (a)

5.2 Nutricionista

5.3 Terapeuta Ocupacional

5.4 Psicólogo (a)

5.5 Outros profissionais que compõe a clínica integrada

5.6 Secretária durante o funcionamento da clínica

5.7 Atendimento em grupo (fluxo, rede e/ou local definidos)

5.8 Disponibilização de EPI com registro de entrega

5.9 Equipe uniformizada

5.10 Agenda dos profissionais organizada

6 Prontuário Não Possui Possui Observações
6.1 Prontuário (identificação, prescrição, evolução, resultado de exames)

6.2 Registros em prontuários com letra legível, data, identificação e assinatura, para todos os profissionais

6.3 Evolução de cada atendimento com letra legível

6.4 Arquivamento do prontuário do beneficiário após a alta ou óbito

7 Recursos de processos e de acesso Não Possui Possui Observações

7.1 Pesquisa de satisfação

7.2 Agendamento

8 Serviços específicos Não Possui Possui Observações

8.1 Terapias especializadas

8.2 Audiometria

8.3 Emissões otoacústicas evocadas (Teste da Orelhinha)

8.4 Cozinha experimental

8.5 Sala/área de atividade de vida diária

8.6 Área de orientação e mobilidade
8.7 Sala de integração sensorial

8.8 Sala/ área de estimulação precoce para recém-nascidos e bebês

122
 Apoio ao Judiciário – NAT JUS
São Paulo: https://www.tjsp.jus.br/RHF Ao acessar o portal através do link https://www.cnj.jus.br/e-natjus/ você deve
marcar a modalidade – usuário externo – e escolher as opções Nota Técnica ou Parecer Técnico Científico. O documento
solicitado, dependendo do tipo, pode ter a resposta em até 72 horas depois de solicitado. Também poderá ser solicitado
em regime de plantão judicial de acordo com o ato normativo 0006577-52.2022.2.00.0000 elaborado pelo Comitê
Executivo Nacional do Fórum Nacional do Poder Judiciário para a Saúde.

Também recomendamos os seguintes portais:

• São Paulo: https://www.tjsp.jus.br/RHF/natjus
• Minas Gerais: https://bd.tjmg.jus.br/jspui/handle/tjmg/7735
• Brasília: https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df
• TRF 4ª. região: https://www.trf4.jus.br/trf4/controlador.php?acao=pagina_visualizar&id_pagina=3758
• Santa Catarina: https://www.jfsc.jus.br/novo_portal/conteudo/servicos_judiciais/listaNotasTecnicas.php
• Mato Grosso do Sul: https://www.tjms.jus.br/comitedasaude/pareceres-tecnicos
• Alagoas: https://www.tjal.jus.br/?pag=camara_tec_parec
• Ceará: https://www.tjce.jus.br/nota-tecnica/
• Pará: https://www.tjpa.jus.br/PortalExterno/institucional/Comite-Estadual-de-Saude-PA/360244-notas-tecnicas-do-
nat-jus-tjpa.xhtml
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) possui um Guia Técnico que pode ser acessado na página:
https://www.tjsp.jus.br/Download/Portal/NatJus/NatJus/Default/GuiaTecnico.pdf?d=1675686145513, e que mostra o
passo a passo para solicitação de NT ou PTC.
Também pode ser visto no link do próprio CNJ (https://www.cnj.jus.br/wp-content/uploads/2021/11/guia-solicitacao-
atualizacao-notas-tecnicas-natjus-atua-lizacao8-11.pdf).

123
Roteiro regulatório baseado em resoluções normativas e pareceres técnicos da ANS
• A RN 469 de 09/07/2021, em seu anexo I diz que:
- Para sessão de fonoaudiologia: DUT 104 - Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com
transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
- Para sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional: DUT 106 - Cobertura obrigatória em número ilimitado de
sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)."

• A RN 539 de 23/06/2022 diz que:

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos
globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por
prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do
paciente.

• A RN 541 de 11/07/2022 diz que:

Art. 3º Ficam revogadas as Diretrizes de Utilização - DUTs nº 102, 104, 105, 106, 107, 108, 136, 137 e 138 do Anexo II, da
RN nº 465, de 2021.
Assim, com a alteração aprovada em 11/7/22, o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos,
terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas passa a ser válido para pacientes com qualquer diagnóstico (CID 10), de
acordo com a indicação do médico assistente.

• O Parecer Técnico no. 25 de 19/08/2022 diz que:

Passa a ter cobertura obrigatória:
- Musicoterapia, Aromaterapia, Massoterapia, Florais, Cromoterapia, Arterapia.
Tem cobertura para portadores do Transtorno Global do Desenvolvimento, quando indicados pelo médico assistente.
- Nas situações em que o diagnóstico NÃO É Transtorno Global do Desenvolvimento, a operadora está obrigada a ofertar
profissional apto ao atendimento, não sendo obrigada a ter especialista em técnica específica, mas se tiver, pode ofertar
o atendimento nessa técnica.
Equoterapia, Pilates, RPG, hidroterapia e vestes, assistentes terapêuticos em ambiente escolar e domiciliar assim como
vestes especiais (suits) não têm cobertura obrigatória.
O profissional com graduação em pedagogia não se encontra listado no Anexo I da RN 465/21, portanto, não possui
cobertura em caráter obrigatório.

• O Parecer Técnico no. 39 de 19/08/2022 diz que:

- Dessa forma, de acordo com o novo §4º do art. 6º da RN n.º 465/2021, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer
método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento de paciente diagnosticado com transtornos
enquadrados na CID F84.
Portanto, cabe ao médico assistente a prerrogativa de escolher o método ou técnica para o tratamento dos beneficiários
diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento.
Não havendo indicação pelo médico assistente, quanto à técnica/método a ser empregado, caberá ao terapeuta esta
definição, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissional.

CONDIÇÕES PARA COBERTURA:

• Prescrição do médico assistente;
• Execução em estabelecimento de saúde ou por meio de telessaúde;
• Execução durante a realização de procedimentos com cobertura prevista no Rol (consultas ou sessões com
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos ou outros);
e,
• Execução por profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões
de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais.
Os procedimentos realizados que não seguem esses critérios, tais como atendimentos em domicílio/escola/outros
ambientes, e atendimentos realizados por profissionais que não são da área da saúde ou que não estão no seu exercício
profissional, prescrição de atendimento não relacionado a procedimento previsto no Rol, entre outros, não terão
cobertura obrigatória pelas operadoras, seja por meio de rede própria/credenciada, seja por meio de reembolso, nos
planos com opção de livre escolha de prestador.

124
 Roteiro normativo legal
• LEI FEDERAL 8080 DE SETEMBRO DE 1990
Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências.
Art. 19-Q:
§2º, incisos I e II, exige que a tecnologia em saúde tenha “evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a
efetividade e a segurança”, bem como exista “avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às
tecnologias já incorporadas”.

• LEI FEDERAL 9.656/98 (ATUALIZADA PELA LEI 14.307/2022)

Artigo 10-D
• § 3º A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar deverá apresentar
relatório que considerará:
✓ As melhores evidências científicas disponíveis e possíveis sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade, a
eficiência, a usabilidade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado,
reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou para a autorização de uso;
✓ A avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas
no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; E
✓ A análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.

• LEI FEDERAL Nº 14.307 de 03 DE MARÇO DE 2022

Altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da
saúde suplementar.
Artigo 10-D
§ 3º - A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar deverá apresentar
relatório que considerará:
I - As melhores evidências científicas disponíveis e possíveis sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade,
a eficiência, a usabilidade e a segurança do medicamento do produto ou do procedimento analisado,
reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou para a autorização de uso;

• LEI 14.454 de 21/09/2022

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro
de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
• § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam
previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de
assistência à saúde, desde que:
I - Exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências
científicas e plano terapêutico; ou
II - Existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec), ou
III -Exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde
que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(NR)

• RN 539 ANS DE 08/2022

Artigo 6º.
• §4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de
transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá
oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para
tratar a doença ou agravo do paciente."

125
 Sugestão de quesitos para Junta Médica ou Perícia
5- Quais foram os critérios utilizados para realizar o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)?

Por favor especificar.

6- Pelo relatório clínico, qual o nível de acometimento do paciente (nível 1, 2, 3)?

7- Foi utilizada alguma ferramenta de avaliação na elaboração do Plano de Tratamento Individual (PTI)?

Se sim, qual?

8- Caso não tenha sido utilizada nenhuma ferramenta, o relatório enviado supre tal necessidade ou há

insuficiência de informações?

9- As terapias e a carga horária solicitadas condizem com nível de acometimento do paciente? Por favor

justificar.

10- Na elaboração do PTI, foi considerada a necessidade de rotina diária de convívio familiar para

esse paciente, permitindo atividades fora do ambiente de terapias?

11- Qual a periodicidade recomendada para reavaliação de pacientes com TEA diagnosticados com

esse nível de acometimento?

12- Consta no pedido/relatório médico as medidas de orientação parental para a continuidade de

treinamento desse paciente em outros ambientes além das terapias

126
 Matriz de Orientação para o Judiciário (tutela antecipada ou ação judicial)
Situação 1:
O relatório informa o diagnóstico e/ou CID de Transtorno Global do Desenvolvimento e Autismo, mas não
pede as intervenções necessárias assim como quantidade de horas

• O médico deverá mencionar neste relatório quais os critérios do DSM 5ª. Edição o paciente apresenta, assim como
qual o tempo de acompanhamento do paciente.
• É desejável que informe o nível de suporte do paciente (1,2 ou 3) e quais as áreas do desenvolvimento mais afetadas.
• É desejável que mencione os exames complementares já realizados, assim como consultas em demais especialidades
inerentes ao tema, com o objetivo de demonstrar que afastou outros possíveis diagnósticos diferenciais.
• É desejável que descreva qual o tipo de intervenção que deseja para o paciente. Se será baseada em ABA (Applied
Behavior Analysis) ou outra que tenha evidência de eficácia e acurácia, conforme mencionado anteriormente.
• É desejável que especifique, de acordo o tipo de intervenção informado, quantas horas serão dedicadas ao
treinamento parental além das horas que deverão ser feitas na clínica prestadora do serviço, assim como em casa e na
escola, considerando que a intervenção não é restrita ao ambiente de saúde.
• Será facultado às OPS a solicitação de perícia no paciente no curso do processo.

Sugestão para departamentos jurídicos:

• Neste momento o advogado deverá buscar o entendimento do magistrado para que haja despacho no sentido de que
a Operadora deverá autorizar a quantidade 5-7 sessões em clínica multidisciplinar capacitada para atendimento a
pacientes com TEA para que se feche o Plano Terapêutico Individualizado.
• Tal prestador de serviço deverá comprovar nos autos que tem profissionais capacitados na aplicação do método ABA
de acordo com os documentos informados anteriormente.
• O Plano terapêutico deverá contemplar carga horária em ambiente de saúde, assim como em casa e na escola. Não
dever ser restrito ao ambiente de saúde.
• As horas de intervenção devem também considerar o treinamento parental, que é fator determinante do sucesso e
dos ganhos do paciente no controle dos comportamentos indesejáveis assim como na melhoria da interação social e
comunicação.

Situação 2:
O relatório informa o diagnóstico e/ou CID de Transtorno Global do Desenvolvimento e Autismo, e descreve
as intervenções baseadas em ABA (Applied Behavior Analysis) necessárias assim como quantidade de horas.

• O médico deverá mencionar neste relatório quais os critérios do DSM 5ª. Edição o paciente apresenta, assim como
qual o tempo de acompanhamento do paciente.
• É desejável que informe o nível de suporte do paciente (1,2 ou 3) e quais as áreas do desenvolvimento mais afetadas.
• É desejável que mencione os exames complementares já realizados, assim como consultas em demais especialidades
inerentes ao tema, com o objetivo de demonstrar que afastou outros possíveis diagnósticos diferenciais.
• Deverá informar quais as ferramentas usadas para determinar a frequência e intensidade das intervenções (VB-MAPP,
Inventário Portage etc.), assim como a pontuação obtida nestes.
• É desejável que especifique, de acordo o tipo de intervenção informado, quantas horas serão dedicadas ao
treinamento parental além das horas que deverão ser feitas na clínica prestadora do serviço, assim como em casa e na
escola, considerando que a intervenção não é restrita ao ambiente de saúde.
• Será facultado às OPS a solicitação de perícia no paciente no curso do processo.

127
Situação 3:
O relatório informa o diagnóstico e/ou CID de Transtorno Global do Desenvolvimento e Autismo, e solicita
intervenções sem evidências médicas de acurácia, segurança, efetividade e benefícios.

• Neste momento o advogado deverá despachar informando ao magistrado que existem farta documentação que
demonstram as Práticas Baseadas em Evidências que tem eficácia, acurácia, segurança e desfechos positivos no
tratamento do paciente com TEA.
• Também poderá buscar a conciliação entre médico assistente e operadora de planos de saúde no sentido de resolver
a demanda do paciente contemplando intervenções com nível de evidência já comprovados.
• Será facultado às OPS a solicitação de perícia no paciente no curso do processo.

Sugestão para o departamento jurídico:

• Em todos os cenários o advogado deverá despachar com o magistrado no sentido de oportunizar à Operadora de
Planos de Saúde a auditoria dos serviços prestados, assim como a necessidade de envio de relatórios semestrais à OPS
informando os ganhos obtidos nos marcos do desenvolvimento, interação social e comportamentos atípicos, inclusive
determinando a programação para o próximo semestre.
• Também deverá deixar claro que o médico assistente deverá continuar acompanhando o paciente e que nas próximas
solicitações deverá deixar claro como o paciente está se desenvolvendo.

Observação: Além de todos os documentos obrigatórios para abertura e registro de unidade de prestações de serviço em
saúde, a clínica deverá comprovar as habilitações dos profissionais de saúde nas intervenções prestadas ao paciente.

Situação 4:
O relatório informa o diagnóstico e/ou CID de Transtorno Global do Desenvolvimento e Autismo, e solicita
intervenções com evidências médicas, entretanto em quantidade superior a 40 horas semanais, e sem
especificar a proporção das terapias no serviço de saúde, em casa e na escola.

• Toda a literatura atual, inclusive apontada neste documento, mostra que a intervenção baseada em ABA possui duas
modalidades de intervenção (focada e abrangente).
• A determinação da frequência e intensidade levam em consideração as necessidades individuais do paciente e não há
correlação direta entre a quantidade de horas fora do estabelecido acima, para que haja ganhos potenciais do paciente.
• A qualificação dos profissionais de saúde, assim como o treinamento parental são de fato os fatores determinantes
para os ganhos necessários do paciente.
• Neste momento o magistrado deverá optar por liberação de máximo de 25 horas semanais, contemplando também o
atendimento em casa e na escola.
• Com o Plano Terapêutico encaminhado para o Operadora e para o responsável, que demonstre comprovadamente a
necessidade de mais horas, estas deverão ser liberadas quando em sede de liminar ou ação judicial a fim de evitar o
descumprimento de medida judicial.
• Será facultado às OPS a solicitação de perícia no paciente no curso do processo.

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 Anexo I – Práticas Baseadas em Evidências (fichários)

Jessica R. Steinbrenner, Kara Hume, Samuel L. Odom, Kristi L. Morin, Sallie W. Nowell, Brianne Tomaszewski, Susan Szendrey, Nancy S.
McIntyre, Şerife Yücesoy-Özkan, & Melissa N. Savage
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33449225/

Terapias Emergentes (NCAEP)

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Anexo 2 – Práticas Baseadas em Evidências (fichários 2)
https://ncaep.fpg.unc.edu/

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