FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇAO DE TERAPIAS ESPECIAIS – NTE UNIMED NATAL

Nome Beneficiário CPF

Idade Idade de Diagnóstico Tipo de plano Data entrada no plano
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO - F.84.0 (CID-10)

As características do transtorno do espectro autista são: prejuízo persistente na comunicação social

recíproca e na interação social (Critério A) e padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou
atividades (Critério B).Esses sintomas estão presentes desde o início da infância e limitam ou prejudicam o
funcionamento diário (Critérios Ce D). O estágio em que o prejuízo funcional fica evidente varia de acordo com
as características do indivíduo e seu ambiente. O diagnóstico do autismo é clínico, feito por meio de
observação direta do comportamento e de entrevista com os pais e cuidadores. Os sintomas dos critérios A e
B listados, deverão estar presentes nos primeiros anos de idade, sendo possível, com experiência e avaliação
multidisciplinar, fazer o diagnóstico por volta dos 18 meses de idade. À medida que o tempo passa, os
critérios C e D manifestam-se.
Assinale os déficits apresentados pelo paciente e descreva suscintamente os comportamentos e sintomas
observados
CRITÉRIOS DE EIXO A - deficiências persistentes na comunicação social e interação social em múltiplos
contextos:
1.Déficits na reciprocidade socio emocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e
dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesse, emoções ou
afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.
Ex.: durante avaliação a criança demonstra isolamento extremo, não atende ao chamado, não segue
instruções ou compartilha atenção.
2.Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais usados para interação social, variando, por
exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem
corporal ou déficits na compreensão e uso gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não
verbal.
Ex.: durante avaliação criança apresenta respostas de esquiva ao olhar, não aponta objetos para
compartilhar experiência ou solicitar brinquedos de preferência. Não faz uso de vocalizações com função
comunicativa.
3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando de dificuldades em ajustar
o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras
imaginativas ou em fazer amigos, ausência de interesse por pares.
Ex.: A criança não imita ou busca interações com pares. Os relatos escolares demonstram que a criança é isolada
prefere brincar isolada e esquiva-se de ambiente com outras crianças.

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CRITÉRIOS DE EIXO B - padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades,
manifestadas por pelo menos por dois dos seguintes aspectos observados ou pela história clínica prévia:
1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (estereotipais motoras simples,
alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).
Ex.: Paciente apresenta flapping, lateralização de olhar e ecolalia em momentos de excitação ou frustração.
Busca a exploração visual de forma insistente, fixando -se em objetos que girem como por exemplo ventiladores,
rodas de carros.
2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento
verbal ou não verbal (sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições,
padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os
mesmos alimentos diariamente).
Ex.: A criança apresenta desorganização psicomotora, com choros persistentes diante de mudanças de rotina,
chora se modificam algum objeto ou mobiliário de lugar
3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (forte apego a ou
preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).
Ex.: Paciente apresenta interesse por padrões, letras do alfabeto, numerais, e explora tais objetos de forma
excêntrica, emparelhando idênticos ou organizando-os. Foca nos estímulos de forma persistente, por exemplo,
em um livro de história fixa-se pelos números do rodapé das páginas.
4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do
ambiente (indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar
ou tocar objetos deforma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).
Ex.: Paciente não suporta locais com muitas pessoas, percebe e reage a cheiros e ruídos não perceptíveis
para outras pessoas
CRITÉRIOS DE EIXO C: os sintomas estão presentes precocemente no período do desenvolvimento.

CRITÉRIOS DE EIXO D: os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social,

profissional ou em outras áreasimportantes da vida do indivíduo no presente.

CRITÉRIOS DE EIXO E: o quadro clínico não é melhor explicado somente por deficiência intelectual ou pelo
atraso global do desenvolvimento. Deficiência intelectual e transtorno do espectro autista costumam ser
comórbidos. Para fazer o diagnóstico da comordidade de transtorno do espectro autista e deficiência
intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.
1-Há presença de comprometimento intelectual concomitante? __ Sim ___Não
2- Na presença de comprometimento intelectual assinale se o mesmo é:
___Leve ___Moderado ___Grave ___ Ainda não é possível especificar
3- Há atrasos significativos da linguagem? ___Sim ___Não
4- Há associação a outro transtorno do neuro desenvolvimento, mental ou comportamental? ___Sim ___Não
5- Uso de psicofármacos: __Sim. __Não Cite:
6- Na presença de comorbidades, especifique:

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA:

LOCAL E DATA: NOME, CRM E ASSISNATURA MÉDICO SOLICITANTE: