Avaliação Gestantes

DADOS PESSOAIS

Nome:

Telefone:

Data da avaliação: Estado Civil:

Endereço:

Idade:

Profissão: Escolaridade:

ANTECEDENTES PESSOAIS

Doenças associadas:

Uso de medicamentos:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Doenças na família:

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

G P C A
Complicação em gestação anterior:

Intercorrências durante o parto:

DADOS OBSTÉTRICOS ATUAIS

DUM (Data da última menstruação):

DPP (Data provável do parto): ID (Idade Gestacional):

Peso: Ganho de peso até o momento:

Altura:

Queixas e sintomas:

EXAME FÍSICO

PA (Pressão arterial):

FC (Frequencia Cardíaca):

Padrão respiratório:

Tipo de mamilo:

Altura uterina:

Avaliação postural

Vista Lateral
Vista Anterior Vista Posterior
Direita Esquerda

Cabeça
e
cervical
Ombros

Tronco

Quadril

Joelhos

Pés

Diástase do músculo reto abdominal:

Testes específicos:

Avaliação do assoalho pélvico:

DIAGNÓSTICO FISIOTERÁPICO:

OBJETIVOS:

Fisioterapeuta(s) responsável(s):