FICHA DE AVALIAÇÃO:

Nome:

Idade: | Sexo: F | Peso: | Altura: | Estado Civil: | Profissão:

Endereço:

Data:

ANAMNESE:
QUEIXA PRINCIPAL:

HMP:

HMA:

HISTÓRICO FAMILIAR:

DOENÇAS ASSOCIADAS:

ANTECEDENTES PESSOAIS (PATOLÓGICOS E CIRÚRGICOS):

MEDICAMENTOS:

PRATICA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA?

CADEIRANTE? ( ) não ( ) sim | USO DE OUTRO DISPOSITIVO? ( ) não ( ) sim

HÁBITOS DE VIDA:
TABAGISMO: ( ) não ( ) sim | CONSUMO DE ÁLCOOL: ( ) não ( ) sim
ESTRESSE: ( ) não ( ) sim
QUALIDADE DO SONO: ( ) Ruim ( ) Boa | HORAS DE SONO:
ALIMENTAÇÃO:

AVD’S QUE POSSUI DIFICULDADE:

É TÍMIDO (a)? GOSTA DE REALIZAR ATIVIDADES EM GRUPO?

POSSUI TOLERÂNCIA PARA ALGUMA ATIVIDADE ESPECÍFICA?

ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES: ( ) TVP ( ) edema de extremidades

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS:
PRESENÇA DE DOR:

HORA DO DIA/NOITE:

LOCALIZAÇÃO E FATORES PRECIPITANTES:

 EVA – ESCALA VISUAL ANALÓGICA

_____

SINAIS VITAIS:

P.A: | F.C: | Saturação:

EXAME FÍSICO:
PALPAÇÃO:

ALTERAÇÕES DA PELE:

FORÇA MUSCULAR:
D E
GONIOMETRIA:

D E

TESTES ESPECIAIS:

OBSERVAÇÕES DA MARCHA:
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS: