AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA

Data da Avaliação ____/____/_____

Nome

Idade

Função

Endereço

Telefone

Diagnóstico
clínico

HISTÓRIA CLINICA
Queixa principal

HDA

HDP

História
Familiar
HISTÓRIA SOCIAL
Álcool ( ) Fumo ( ) Ativ.física ( ) Sedentário ( ) Órteses ( )
DISTURBIOS ASSOCIADOS:
Mémoria
Linguagem
Visão
EXAME FÍSICO
F.C.: BPM/FR: Irpm:
PA: TEMP:
Edema:( ) Cicatrizes:( ) Aderências:( )
Dor:
Mobilidade:
EXAMES COMPLEMENTARES
_____________________________________________________________________
_
Plano de Tratamento:

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Data

Assinatura/Carimbo