Laboratório de Análise e Diagnóstico Veterinário – LABVET

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SISTEMA DE GESTÃO
FORMULÁRIO
IDENTIFICAÇÃO VERSÃO EMISSÃO FOLHA N°
FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE EXAME PARA
DIAGNÓSTICO DE RAIVA FORM. 157 04 20/09/2017 1/1

UNIDADE DE ORIGEM: NÚMERO DE REMESSA (RM):______/___

DADOS DO PROPRIETÁRIO OU DA ORIGEM DO ANIMAL

Proprietário: Tel: ( )

Endereço:

E-mail: Município/UF:

DADOS DO ANIMAL
( )Canina ( ) Morcego Hematófago (citar a espécie abaixo) ( ) Primata não humano(citar a espécie abaixo)
Espécie:
( )Felina ( ) Morcego Não Hematófago (citar a espécie abaixo) ( ) Outros (citar a espécie abaixo)
Identificação do animal: Raça/Espécie:
Sexo: ( ) Macho ( ) Fêmea Vacinado contra raiva? ( ) Não ( ) Sim (Quantas doses?)
Idade aproximada: Houve agressão de pessoas? ( ) Não ( ) Sim (Quantas?)
Animal de rua? ( ) Não ( ) Sim Houve agressão de animais? ( ) Não ( ) Sim (Quantos?)
Tipo de morte: ( ) Natural ( ) Eutanásia ( ) Acidental ( ) Outra (Qual?) Data da morte:
O animal foi observado antes da morte? ( ) Não ( ) Sim (Quantos dias?)
Apresentava algum sinal clínico: ( ) Não ( ) Agressividade ( ) Convulsões ( ) Tremores ( ) Sialorréia ( ) Apatia
( ) Paralisia ( ) Alteração de comportamento ( ) Vocalizações ( ) Distúrbios gastrointestinais ( ) Outros
Outros sinais clínicos: Tempo de apresentação de sinais clínicos:

DADOS DA AMOSTRA
Tipo de amostra: ( )Encéfalo ( )Medula ( )Animal inteiro ( )Outras
Data da colheita:
(Quais?)
Amostra congelada? ( ) Não ( ) Sim Tempo entre a morte e a colheita da amostra: ______ hora(s)
DADOS DO RESPONSÁVEL PELA COLHEITA DA AMOSTRA E INFORMAÇÕES

Nome: Nº do CRMV: Tel: ( )

E-mail: Assinatura/Carimbo:

Dê referência das pessoas agredidas e outras observações importantes:

ESPAÇO RESERVADO AO LABORATÓRIO

DATA DE ENTRADA: ____/___/_____ REG. GERAL:________/___ REG. DE SETOR (RS): R-_______/___

ENSAIO RESULTADO DATA ASSINATURA

Resultado Imunofluorescência Direta

Resultado Inoculação em camundongos

Elaborado/Revisado por: Cláudia Bueno Aprovado por: Yara Costa Página: 1 Total de páginas: 1