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Ficha Clínica
Dados do Paciente:
Nome: Nascimento:
CPF: RG:
End: Bairro:
Cidade: CEP: UF: Fone:
e-mail: Fone:
Facebook: Whatsapp:

Especialista:
Nome: CRM:
Indicação de Uso : ( ) Unilateral ( ) Bilateral Data:
Diagnóstico:

Questionário:
Zumbido? ( ) OD ( ) OE ( ) Cabeça Tipo: ( )Constante
Tontura? ( ) Sim ( ) Não
Outras Doenças:

Histórico da Perda:
Quanto Tempo de Perda?
Dificuldade Auditivas queixadas?
Já Usou AASI? ( ) Sim ( ) Não
Se SIM, qual e quanto tempo?

Ambiente Acústico:
Casa: ( ) Silencioso ( ) Ruidoso
Detalhes?

Outros: ( ) ( ) Silencioso ( ) Ruidoso

Hobbys:
Expectativa ao usar AASI:

Exame Físico:
Alteração Motora: ( ) Sim ( ) Não
Otoscopia:

Tamanho de Haste: Tamanho de Oliva:

Possibilidade de ITC? ( ) Sim ( ) Não
Alterações Musculares na Face? ( ) Sim ( ) Não
DTM? ( ) Sim ( ) Não
Alterações de Pele no Meato Acústico Externo? ( ) Sim ( ) Não

Anexar Cópias dos Exames referentes a este caso.

Orçamento AASI Selecionado:

Tipo: Marca: Modelo:
Oliva: ( ) Aberta ( ) Fechada ( ) Dupla ( ) Semi-Open Tam:
( ) Haste ( ) Receptor Tipo: Tamanho:
Valor: R$ Forma de Pagamento:
Garantia: ( ) 1 ano ( ) 2 anos ( ) Outra ( )

Avaliador:____________________________ Data: _____/____/_____

Ass:________________________________________________________

Cliente:______________________________ Data: _____/____/_____

Ass:________________________________________________________