Anamnese Audiológica Ocupacional

Este documento é uma anamnese audiológica que coleta informações sobre um paciente, incluindo sua história médica, sintomas auditivos atuais, exposição a ruídos e uso de medicamentos. As informações coletadas serão usadas para avaliar a audição do paciente e identificar possíveis causas de perda auditiva.

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Lucas Miolo Rosa

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ANAMNESE AUDIOLÓGICA

EMPRESA.:

NOME : FUNÇÃO:

DATA NASCIMENTO: DOCUMENTO:

DATA DO EXAME: _/_/ 2021 EXAME: ADMISSIONAL

Impressão sobre sua própria audição: ( ) boa ( ) reduzida
Sente diferença de audição entre as orelhas: ( ) não ( ) sim Qual é a pior: OD ( ) OE ( )
Já realizou exames de audiometria anteriormente: ( ) não ( ) sim
Resultado: ( ) normal ( ) alterado

Sintomas:
Dor de ouvido: ( ) não ( ) sim ( ) OD ( ) OE ( ) não sabe
Infecção de ouvido: ( ) não ( ) sim ( ) OD ( ) OE ( ) não sabe
Cirurgia de ouvido: ( ) não ( ) sim ( ) OD ( ) OE ( ) não sabe
Já foi ao médico do ouvido? ( ) não ( ) sim Por que? ________________________________________________
Desconforto e sons alto: ( ) não ( ) sim
Zumbido: ( ) não ( ) sim ( ) OD ( ) OE ( ) não sabe
Frequência? ( ) diário ( ) semanal ( ) quinzenal ( ) mensal ( ) esporádico ( ) não sabe
Familiares com Perda Auditiva: ( ) não ( ) sim
Levou alguma batida forte na cabeça: ( ) não ( ) sim
Já sofreu algum tipo de explosão ou estampido próximo dos ouvidos: ( ) não ( ) sim
Uso diário de medicamentos: ( ) não ( ) sim
Fuma? ( ) não ( ) sim
Sente tonturas? ( ) não ( ) sim
Já teve: ( ) sarampo ( ) caxumba ( ) rubéola ( ) meningite ( ) catapora

Exposição a Ruído:
Tempo de trabalho com ruído: ___________________________. EPI: ( ) não ( ) sim Tipo: ( ) Concha ( ) Plug
Trabalha com substancia química: ( ) não ( ) sim Qual:______________________________________________
Trabalha exposto a vibração: ( ) não ( ) sim
Exposição ao ruído fora do trabalho: ( ) não ( ) sim ( ) cortador de grama ( ) roçadeira ( ) moto-serra
( ) esmerilho ( ) serra ( ) maquita ( ) compressor de ar ( ) anda de moto
Vai em danceterias, festas e/ou bailes? ( ) não ( ) sim
Usa fone de ouvido? ( ) não ( ) sim Quanto tempo por dia? ___________________________________________

Nome do profissional
___________________________________
Fonoaudióloga - registo - Assinatura Paciente

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DATA DO EXAME: ___/___/ 2021 EXAME: ADMISSIONAL

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