FICHA DE MATRÍCULA

POLO

DADOS DO POLO
Nº Pessoa: Nº Matrícula:
Curso/Sequencial Coral Teoria
Disciplina
Código da turma

DADOS PESSOAIS DO(A) ALUNO(A) (Preencher com letra de forma)

Nome:
Nome Social*:
Nome Afetivo**: Foto 3x4
Gênero: ( ) F ( ) M ( ) Outro: Idade:
Data de Nascimento: / / RG:
CPF: Possui NIS/Cad.Único: ( ) Sim ( ) Não
Nacionalidade: Município Nasc.:
Endereço: Nº:
Complemento: Bairro:
Ponto de referência: CEP: -
Tempo de deslocamento até o polo: Meio de locomoção:
Possui religião? ( ) Sim ( ) Não
Cor/Raça: ( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Preta Se sim, qual? ( ) Católica ( ) Evangélica ( ) Espirita ( ) Umbandista
( ) Não declarada ( ) Candomblé ( ) Islamismo ( ) Budismo ( ) Hinduísmo ( ) Outras
( ) Não gostaria de informar

Filiação

Nome do(a) responsável: Parentesco:

RG: CPF:
Tel. 1: ( ) Tel. 2: ( ) Tel. Rec: ( )
E-mail:
Nome do(a) responsável: Parentesco:
RG: CPF:
Tel. 1: ( ) Tel. 2: ( ) Tel. Rec.: ( )
E-mail:
É aluno(a) com deficiência? ( ) Sim ( ) Não
Quantas pessoas residem na mesma casa que o(a) aluno(a)?
Qual a renda familiar? ( ) Sem rendimento ( ) Até ½ salário mínimo* ( ) De ½ a 1 salário mínimo ( ) 1 a 2 salários mínimos ( ) 2 a 5 salários
mínimos ( ) 5 a 10 salários mínimos ( ) Acima de 10 salários mínimos ( ) Não gostaria de informar
*Salário mínimo com base no ano de 2022- R$ 1.212,00
Faz outra atividade no contraturno escolar? Se sim, qual?

DADOS ESCOLARES
Última Instituição de Ensino:
Grau de Escolaridade: ( ) Fundamental I ( ) Fundamental II ( ) Ensino Médio ( ) Nível Técnico ( ) Superior
Série: Período: ( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite
Situação: ( ) Em andamento ( ) Interrompido ( ) Concluído
Rede de Ensino: ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) Particular ( ) Particular/Bolsista

FICHA DE SAÚDE
Cartão SUS: Possui convênio médico? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?
UBS mais próxima da residência: Caderneta de vacina atualizada? ( ) Sim ( ) Não
Tipo sanguíneo: ( ) A+ ( ) B- ( ) A- ( ) B+ ( ) AB+ ( ) AB- ( ) O- ( ) O+
Tem alergia a algum medicamento, alimento ou substância? Sim( ) Não ( ) Qual?
Tem algum problema de saúde? (Desmaio, convulsão, bronquite, asma, hipertensão, enxaqueca, depressão, cardiopatia ou outras)
Sim( ) Não ( ) Qual?
Faz uso de alguma medicação? Sim( ) Não ( ) Qual?
Utilize esse espaço para informações adicionais sobre a saúde do(a) aluno(a) para conhecimento da equipe:
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Em caso de emergência contatar:

Nome:__________________________________________________ Tel:_________________________________________ Parentesco: ____________
Nome:__________________________________________________ Tel:_________________________________________ Parentesco: ____________
Nome:__________________________________________________ Tel:_________________________________________ Parentesco: ____________
*De acordo com a Lei Federal nº 8.727, de 28 de abril de 2016, que dispõe sobre o uso do nome social e o reconhecimento da identidade de gênero de pessoas travestis e
transexuais no âmbito da administração pública federal direta, autárquica e fundacional. **De acordo com a Lei Estadual nº 16.785, de 03 de julho de 2018, que dispõe
sobre o uso do nome afetivo nos cadastros das instituições escolares, de saúde ou de cultura e lazer para crianças e adolescentes que estejam sob guarda da família
adotiva, no período anterior à destituição do pátrio poder familiar.

COMO SOUBE DO GURI CAPITAL E GRANDE SÃO PAULO?

( ) Materiais Impressos ( ) Amigos(as) ou Parentes ( ) Outros

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Autorizo a utilização da imagem e voz do(a) aluno(a) registradas durante as aulas, espetáculos, eventos e atividades diversas do Guri Capital e Grande
São Paulo, por meio de obras fotográficas e audiovisuais, pelo prazo de proteção autoral conferido pela Lei 9.610/98 à cada uma das obras, para uso
exclusivo na divulgação e promoção do Guri Capital e Grande São Paulo, cuja gestão compete à ASSOCIACAO DE CULTURA, EDUCACAO E ASSISTENCIA
SOCIAL SANTA MARCELINA, entidade sem fins lucrativos, com sede no Largo General Osório, 147, Santa Ifigênia, São Paulo/SP, CEP 01213-010,
inscrita no CNPJ sob o n° 10.462.524/0001-58.
( ) Sim ( )Não

AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA
Autorizo a saída do(a) mesmo(a) das dependências do Polo, desacompanhado(a), após o término das atividades do Guri Capital e Grande São Paulo
nas quais está matriculado(a).
( ) Sim ( ) Não

AUTORIZAÇÃO PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISAS DE OPNIÃO

Autorizo o(a) aluno(a) a participar de pesquisas de opinião tais como pesquisas de satisfação, enquetes, avaliação de professores(as), entre outros,
responder a Pesquisa de Satisfação do Guri, com a garantia de que seus dados pessoais serão tratados de forma confidencial e anônima.

( ) Sim ( ) Não

AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO MÉDICO

Autorizo o(a) aluno(a) ser acompanhado(a) por funcionário(a) desta unidade, caso seja necessário, e ser socorrido e encaminhado a unidade de saúde
mais próxima.

( ) Sim ( ) Não

Data ____ / ____ / ______

Visto do(a) colaborador(a) - Polo Assinatura do(a) responsável legal