SEI/GOV-PI - Requerimento Pessoal - Servidor (SESAPI)

GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ

SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO PIAUÍ

PROCESSO Nº

DESTINATÁRIO Diretoria de Unidade de Gestão de Pessoas - DUGP/SESAPI

REQUERIMENTO DO SERVIDOR

*Para fins de atualização de dados cadastrais no Sistema de Escrituração Digital das Obrigações Fiscais, Previdenciárias e
Trabalhistas – eSocial, faz-se necessário o preenchimento de TODOS os campos constantes no requerimento.

Nome*:

Data de Nascimento*: Sexo*:

Nacionalidade*: Naturalidade*:

Filiação

Pai*:

Mãe*:

Nome Social*: Etnia/Cor*:

Estado Civil*: Tipo Sanguíneo/Fator Rh:

RG*: UF*: Órgão Emissor*: Data expedição*:

CPF*:

Título de eleitor*: UF*: Zona*: Seção*:

CNH: UF: Data expedição: Validade:

CTPS: Série: UF: Data expedição:

PIS/Pasep: Certificado reservista:

Certidão de Casamento: Data expedição:

Nome do Cônjuge: RG Cônjuge:

Endereço residencial*: Nº*:

Bairro*:

Complemento: Cidade*: UF*:

CEP*: Telefone residencial: Telefone recado:

Celular*: E-mail*:

Portador de necessidades especiais? [ ] Sim [ ] Não

Caso afirmativo, preencher: Nº laudo: Tipo:

Grau: CID 10:

Possui alguma doença grave:

Possui algum tipo de alergia:

1/3
 SEI/GOV-PI - Requerimento Pessoal - Servidor (SESAPI)
Toma medicamento contínuo:

Outras informações:

Em caso de emergência avisar: Telefone

Escolaridade*: Ano conclusão*:

Graduação
Nome do curso:

Entidade:

Registro de Classe nº: Expedição: Órgão emissor: Validade:

Outros cursos relevantes:

DADOS BANCÁRIOS

Banco do Brasil: 001 Agência nº*: Conta Corrente*:

INFORMAÇÕES DO CARGO

Primeiro Cargo/Emprego? [ ] Sim [ ] Não

Decreto de Nomeação*: Data do Decreto*:

DOE edição nº*: Data da publicação*:

Cargo*: Especialidade:

Matrícula*: Lotação*:

DEPENDENTE SALÁRIO FAMÍLIA

(Para inclusão de Dependente(s) Salário Família, é obrigatório apresentar fotocópia da Certidão de Nascimento, RG e CPF do(s)
Dependente(s).

Nome CPF Etnia/Cor Deficiente?

( )Não ( )Sim
Qual?

( )Não ( )Sim
Qual?

( )Não ( )Sim
Qual?

DEPENDENTE(S) DE IMPOSTO DE RENDA

(Para inclusão de Dependente(s) de Imposto de Renda é obrigatório apresentar fotocópia da Certidão de Nascimento, RG e CPF do(s)
Dependente(s).

Dependência/Data
Nome CPF Etnia/Cor Deficiente?
de Início
( )Não ( )Sim
Qual?
( )Não ( )Sim
Qual?
( )Não ( )Sim
Qual?

2/3
 SEI/GOV-PI - Requerimento Pessoal - Servidor (SESAPI)

ASSUNTO DO REQUERIMENTO INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES

Férias:
( ) Licença Prêmio
Período Aquisitivo: / / a//
( ) Licença Sindical
Período(s) Solicitado(s):
( ) Férias:
1º: / / a / /
( ) Solcitação ou ( ) Alteração
2º: / / a / /
( ) Solicitação de Vale Transporte

( ) Justificativa de Faltas
Falta(s):
(Especificar no Campo de "Informações Complementares")
Período: / / a / /
( ) Outros:

(Especificar no Campo de "Informações Complementares") Justificativa/Outros

Local e Data: Endereço de e-mail:

Autorização do Diretor Geral da Unidade

*Assinatura do Requerente

Matrícula Nº

3/3