CHECK LIST DIÁRIO PARA USUÁRIO DE CINTO DE SEGURANÇA

CA: Fabricante: TAG (Identificação): Mês/Ano:

Itens de Verificação 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

As fitas apresentam deformidade (ex.: furos, ruptura, cortes, rasgos)?

As fitas apresentam sinais de desgaste?
Cintas As fitas apresentam deformidade por contato com ácidos?
As fitas apresentam sinais de queimadura?
As fitas estão livres de óleos e graxa?
As costuras apresentam deformidade (ex.: desfios, ruptura, cortes, rasgos)?
Costuras
As costuras apresentam fios arrebentados?
Os mosquetões apresentam deformidades (ex.: amasso, ruptura, trinca, furo)?
Os mosquetões apresentam zinabre, desgaste ou corrosão?
Mosquetão
Cada mosquetão possui travas duplas funcionando corretamente?
As molas dos mosquetões se encontram em perfeitas condições de uso?
Talabarte Os talabartes apresentam deformidade (furos, desfios, ruptura, corte, rasgos)?
As fitas apresentam sinais de desgaste?
As fitas apresentam deformidade por contato com ácidos?
As fitas apresentam sinais de queimadura?

Anel de O anel tipo “D” apresenta deformidade (ex.: amasso, ruptura, trinca, furo)?
Fixação O anel tipo “D” apresenta alongamento, desgaste ou corrosão?
O cinto de segurança encontra-se limpo e em condições de uso?
O cinto de segurança apresenta o CA - Certificado de Aprovação visível?
Geral
Você possui treinamento dado pela empresa de trabalho em altura (NR-35)?
Soldador / Maçariqueiro: O cinto de segurança e tababarte são específicos
para trabalhos a quente?
 Use “S” para SIM, “N” para NÃO ou NA para NÃO SE APLICA (outros termos não são permitidos)
Legenda:
Caso qualquer item acima seja avaliado como NÃO, o cinto de segurança NÃO PODERÁ SER UTILIZADO.

Atesto, para os devidos fins, que antes da utilização de meu cinto de segurança, fiz uma avaliação minuciosa e completa, respondendo a cada questão deste check list
Assinatura e por declarar ser esta a expressão da verdade, assino o mesmo.
Nome: Registro: Assinatura: