CHECK LIST DE INSPEÇÃO DE CINTO DE SEGURANÇA

C.A VALIDADE DO C.A DATA DA INSPEÇÃO 17/08/22

FABRICANTE Hercules CMPC TAG

CINTO DE SEGURANÇA TAG Nº DATA DE FABRICAÇÃO LOTE / Nº DE SÉRIE

TALABARTE TAG Nº DATA DE FABRICAÇÃO LOTE / Nº DE SÉRIE

ITEM A VERIFICAR CONDIÇÃO / OBS.

As etiquetas estão legíveis com C.A, data de fabricação, lote do cinturão e talabarte? C

O cinto de segurança encontra-se limpo e em condições de uso? C

GERAL O cinto de segurança apesenta C.A – Certificado de Aprovação legível? C

Passador de fitas (plástico ou elástico), sem avarias como desgaste excessivo, deformação,
C
rompimento ou derretimento?
Cinto e talabarte para trabalho à quente (solda/maçarico)
N.A
estão especificados em fibra de para-aramida?
As fitas não apresentam danificações (furos, rupturas, cortes, rasgos)? C

As fitas não apresentam sinais de desgaste? C

CINTA
As fitas não apresentam sinais de queimadura? C

As fitas estão limpas, livres de graxas e óleos? C

As costuras estão integras, não apresentando rupturas, cortes ou rasgos? C

COSTURAS
As costuras não apresentam fios arrebentados? C

Os mosquetões não apresentam danificações (deformações, ruptura, trinca, oxidação,

C
desgaste)?

O olhal de engate não apresenta danificações (deformações, ruptura, trinca, oxidação, desgaste)? C
OLHAL FIVELAS As fivelas de ajuste não apresentam danificações (deformações, ruptura, trinca, oxidação,
MOSQUETÃO C
desgaste)?

Afastador de fita dorsal não apresenta deformação, derretimento, rachadura, desgaste ou ruptura? C

Indicador de impacto está integro, sem nunca ter sido acionado? C

Os talabartes não apresentam deformidade (furos, desfios, rupturas, cortes, rasgos)? C

Os talabartes não apresentam deformidade nos conectores (folgas, corrosão, deformação,
TALABARTE C
desgaste)?

O absorvedor de energia não está violado, sem danificações e com etiqueta legível? C

C = CONFORME / NC = NÃO CONFORME / NA = NÃO SE APLICA

LEGENDA
Caso qualquer item seja avaliado como “NÃO CONFORME”, o cinto de segurança NÃO PODER SER UTILIZADO

PONTOS DE ATENÇÃO
EXEMPLO

Atesto para os devidos fins que neste cinto de segurança, foi realizada uma avaliação minuciosa e completa respondendo a
ASSINATURA
cada questão deste CHECK LIST e por declarar ser esta a expressão da verdade, assino o mesmo.
NOME DO RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO N° MATRÍCULA ASSINATURA