CHECK-LIST DE INSPEÇÃO - CINTO DE SEGURANÇA E TALABARTE

Empresa: Data da Inspeção:

TAG do cinto: CA:
Tipo de cinto: Código do talabarte:
Tamanho: Numero do lacre do cinto:
Cor do lacre: Numero do lacre do talabarte:
Talabarte do cinturão é compatível: ( ) Sim ( ) Não
Observação: Verificar o CA do cinto e o código do talabarte.
ITENS PARA INSPEÇÃO

CINTO DE SEGURANÇA SIM NÃO

Fitas danificadas (cortes, furos, queimaduras, desgaste excessivo (fitas puídas) nem
sinais de terem sofrido contato com produtos químicos)?

Costura danificada (desfiamento, fios rompidos)?

Pontos de Fixação - Fivelas e Argolas apresentam sinais de anomalias

(oxidação/ferrugem, trincas, deformações)?
Etiqueta de identificação de difícil visualização (inlegível)?

Equipamento com data de validade vencida?

TALABARTE SIM NÃO
Fitas danificadas (cortes, furos, queimaduras, desgaste excessivo (fitas puídas) nem
sinais de terem sofrido contato com produtos químicos)?
Absorvedor de energia apresenta sinais de anomalias (rompido ou pequenos cortes)?
Ganchos, mosquetões e travas sem condições de uso (não travam, amassados, tortos,
gatilho emperrado, deformações, oxidações)?
Etiqueta de identificação de difícil visualização (inlegível)?

Equipamento com data de validade vencida?

LEGENDA: Sim = REPROVADO Não = APROVADO

Na condição SIM o cinto, acessórios e dispositivos devem ser retirados de uso

Observações:

RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO:

Nome: Assinatura:
APROVADO ( ) REPROVADO ( )
Explicar o motivo da reprovação:

Termo de Responsabilidade

Eu, ___________________________________________________ ciente que estou recebendo

um conjunto de cinto de segurança e talabarte devidamente inspecionado e liberado para uso. Me comprometo que, ao
identificar qualquer anomalia durante as verificações diárias (check list), encaminharei o conjunto (Cinto de Segurança e
Talabarte) ao departamento de segurança do trabalho para as providências pertinentes.

Assinatura: _____________________________________________ Data: ____ / _____ / __________.