INSPEÇÃO PERIÓDICA DE CINTO DE SEGURANÇA

DADOS DO USUÁRIO
EMPRESA: NOME USUÁRIO:
MATRICULA: FUNÇÃO:
DADOS DO CINTO DE SEGURANÇA
FABRICANTE/MODELO: DATA DE FABRICAÇÃO:
CERTIFICAÇÃO/INMETRO: LOTE:
INSPEÇÃO DO CINTO DE SEGURANÇA
Inicial Periódico Periódico
___/___/____ ___/___/____ ___/___/____

Você leu as informações fornecidas pelo fabricante? ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM

Observações
O produto está dentro do prazo de validade recomendado pelo
( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM
fabricante?
1 - CONECTOR - MGO C NC NA C NC NA C NC NA
1.1 - Verificar o estado de funcionamento da trava (abre fecha
normal).
1.2 - Inspecionar a trava quanto a: Amassamento, encaixe
correto da trava no gancho, desgaste, rompimento,
empenamento e rebitagem do pino, encaixe e quebra da mola.
1.3 - Inspecionar o conector quanto a: corrosão, porosidade,
amassamento, torção, desgaste e trincas.
2 - CINTO - N° DO LACRE:
2.1 - Inspecionar a fivela de aperto quanto a: Deformação,
trincas, desgastes e amassamento, abertura e rompimento do
pino trava da fivela ao cinto.
2.2 - Inspecionar a dobra junto a fivela quanto a: Desgaste,
ressecimento e cortes.
2.3 - Inspecionar se ocorreu algum rompimento no indicador de
queda, caso houver rompimento o cinto deve ser descartado.

2.4 - Inspecionar todas as costuras quanto a: Rompimento,

desfiamento e deteriorização.
2.5 - Inspecionar todas as argolas e suas anilhas.
2.6 - Inspecionar o cinto quanto a: Cortes, rachaduras,
ressecamentos, contaminação por graxas ou produtos quimícos,
queimaduras, furos, principalmente junto as fivelas e argolas de
fixação dos ganchos.
2.7 - Inspecionar o anel D quanto: Deformação, trincas, desgaste
e amassamento.

2.8 - Verificar se a etiqueta está contendo as informações do EPI

está visível.

3 - TALABARTE N°LACRE:

3.1 - Inspecionar os fios quanto a: Desgaste, decomposição e

desfiamento, contaminação e queimadura.

3.2 Inspecionar a costura quanto a: Rompimento, desfiamento e

deteriorização dos fios.

3.3 - Verificar se blindagem do Absorverdor de Energia encontra-

se em boas condições, sem rasgados, queimaduras ou furos. Se
o mesmo não começou a se deslocar.
LEGENDA
C - Conforme / NC - Não Conforme / NA - Não aplicável
Obs.: Todos os itens não conforme devem ser detalhados no campo de observações.
Aquisição Periódico Periódico
RESPONSÁVEL INSPEÇÃO / ASSINATURA:

MATRÍCULA:
APROVADO REPROVADO/DESCARTADO NOTA: TODO EQUIPAMENTO SUCATEADO DEVE SER DESCARTADO
CIP-FO-HES-044 - revisão 01 - 04/10/2021
ILUSTRAÇÃO
APROVADO

ILUSTRAÇÃO
REPROVADO