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CHECK-LIST DIÁRIO PARA CINTO DE SEGURANÇA
Data: 3/1/2015

Empresa: COPERAÇO / MAKROFER Equipamento: CINTO DE SEGURANÇA - NBR 15843 / NBR 14629 Quntidade: 01 UNIDADES Mês insp.: MARÇO

Modelo: PARAQUEDISTA CA: 33843/32989/33558/33474/29385 Lote: 48820 - SERIE 05 Ano fabricação: 05/2014 Ano inspeção: 2015
Colaborador: ANDRE LUIZ GONÇALVES DOS SANTOS Função: ELETRICISTA FORÇA E CONTROLE
Técnico de Segurança do Trabalho: Vittorio B. Severi - TST-LSEG-MTE 51.317/SP
INSTRUÇÕES LEGENDA
1. Caso seja detectada não conformidade, esta deverá ser registrada no espaço abaixo e repassada ao setor de manutenção para correção; [ C ] - CONFORME
2. São considerados impeditivos (IMP), os itens críticos para a operação segura do equipamento, não devendo ser operado enquanto permanecer não conforme; [ NC ] - NÃO CONFORME
3. Ao final do mês este documento deve ser entregue ao setor de SMS para o devido arquivamento. [ NA ] - NÃO APLICÁVEL
4. Vistos R.E (Responsável Equipamento), Visto S.I (Superior Imediato).

ITEM DESCRIÇÃO DA NÃO CONFORMIDADE DATA AÇÃO NECESSÁRIA VISTO R.E VISTO S.I STATUS

CHECK-LIST

ITEM DESCRIÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

O cinto de segurança do tipo paraquedista

1 e o talabarte duplo possui certificado de
aprovação (CA).
O cinto de segurança do tipo paraquedista
2
possui perneira e suspensorio ajustáveis.

O cinto de segurança do tipo paraquedista

3
possui travamento no peitoral.

O cinto de segurança do tipo paraquedista

e feito de material sintético, com as linhas e
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costuras em cores constratantes ao
material basico para facilitar a inspeção.
O cinto de segurança do tipo paraquedista
5 esta livre de: desfiamentos, cortes, e/ou
queimaduras por fogo.
As partes do cinto de segurança do tipo
paraquedista e do talabarte duplo estão em
6 bom estado de conservação, livre de:
amassamentos, corrosão e/ou sinais de
cisalhamento.
O tecido do talabarte duplo é feito em
material sintético, (exceto nylon), com o
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mosquetão e a trava dupla de segurança
em bom estado.
O talabarte duplo possui comprimento
8 maximo de 1,20 m e bolsa absorvedora de
impacto.
O profissional esta qualificado para a
9 atividade e possui o curso de NR-35 em
dia.
Verificar condições da estrutura da torre de
10
içamento.

11 PT visível na área de trabalho.

12 EPI's obrigatórios.

13

Obrigatório isolar o local antes de

iniciar as atividades.

NOME LEGÍVEL DO VISTORIADOR

(COLABORADOR)

569030740.xlsx 1/1