FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO Responsável:

CHECK LIST DIÁRIO DE CINTO DE SEGURANÇA

DADOS LEGENDAS
MÊS: COR: S Sim - Está conforme e dentro do padrão.
NOME: N Não - Não atende as exisgências de segurança.
MATRÍCULA: TURNO: NA Não se aplica.
OBSERVAÇÃO: ESTE FORMULÁRIO TEM VALIDADE DE 30 DIAS E DEVERÁ SER PREENCHIDO TODOS OS DIAS ANTES DE INICIAR AS ATIVIDADES, SE ALGUM ITEM FOR REPROVADO, A
ATIVIDADE DEVERÁ SER PARALIZADA IMEDIATAMENTE.
ITEM ITENS DE VERIFICAÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 O empregado está autorizado a trabalhar em altura?
2 O cinto de segurança encontra-se limpo, isento de óleo e graxa?
As costuras do cinto encontram-se em perfeito estado de conservação? (verificar a existência de desgaste prematuro, pico provido de corte,
3
linhas soltas, rasuras etc)
4 As costuras são de cores contrastantes e estão livres de rupturas?
5 A corda ou fita do talabarte está livre de avarias e danos?
6 O cinto possui talabarte duplos?
7 A costura de “marca de queda”, que possibilita verificar se já sofreu tensionamento de queda, está exposta?
8 Para a atividade de oxicorte e soldagem, o cinto e talabarte são de material não combustível?
9 As travas, molas e conexões dos mosquetões estão livres de folga?
10 As argolas, fivelas e mosquetões estão em perfeito estado, sem sinais de deterioração, trincas ou deformação?
11 As argolas e mosquetões estão em perfeitas condições? (verificar a existência de trincas, amassados, ajuste da trava etc)

12 As tiras abdominais e o passador estão em perfeitas condições?

Suspensório e porta-coxas possuem sistema de regulagem que permitam o ajuste perfeito ao corpo do usuário, não permitindo folgas ou
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sobras durante o uso?
14 O trava quedas está em perfeitas condições de uso?
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ASSINATURA: MATRÍCULA: DATA: / /

 FORMULÁRIO D
CHECK LIS
DADOS
MÊS:
NOME:
MATRÍCULA:
OBSERVAÇÃO: ESTE FORMULÁRIO TEM VALIDADE DE 30 DIAS E DEVERÁ SER PREENCHIDO
ATIVIDADE DEVERÁ SER PARALIZADA IMEDIATAMENTE.
ITEM ITENS DE VERIFICAÇÃO
1 O empregado está autorizado a trabalhar em altura?
2 O cinto de segurança encontra-se limpo, isento de óleo e graxa?

3 As costuras do cinto encontram-se em perfeito estado de conservação? (verificar a existência de desgaste

linhas soltas, rasuras etc)
4 As costuras são de cores contrastantes e estão livres de rupturas?
5 A corda ou fita do talabarte está livre de avarias e danos?
6 O cinto possui talabarte duplos?
7 A costura de “marca de queda”, que possibilita verificar se já sofreu tensionamento de queda, está expost
8 Para a atividade de oxicorte e soldagem, o cinto e talabarte são de material não combustível?
9 As travas, molas e conexões dos mosquetões estão livres de folga?
10 As argolas, fivelas e mosquetões estão em perfeito estado, sem sinais de deterioração, trincas ou deforma
11 As argolas e mosquetões estão em perfeitas condições? (verificar a existência de trincas, amassados, ajus
12 As tiras abdominais e o passador estão em perfeitas condições?
13 Suspensório e porta-coxas possuem sistema de regulagem que permitam o ajuste perfeito ao corpo do us
sobras durante o uso?
14 O trava quedas está em perfeitas condições de uso?
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16
17

VISTO SEGURANÇA DO TRABALHO:

RMULÁRIO DE INSPEÇÃO Responsável: Kellen de Fatima Lana

CHECK LIST DIÁRIO DE CINTO DE SEGURANÇA

LEGENDAS
COR: S Sim - Está conforme e dentro do padrão.
N Não - Não atende as exisgências de segurança.
TURNO: NA Não se aplica.
EVERÁ SER PREENCHIDO TODOS OS DIAS ANTES DE INICIAR AS ATIVIDADES, SE ALGUM ITEM FOR REPROVADO, A

FICAÇÃO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

ificar a existência de desgaste prematuro, pico provido de corte,

amento de queda, está exposta?

não combustível?

terioração, trincas ou deformação?

ia de trincas, amassados, ajuste da trava etc)

ajuste perfeito ao corpo do usuário, não permitindo folgas ou

ASSINATURA: MATRÍCULA: DATA: / /