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AUTORIZAÇÃO PARA USO DE MAÇARICO (1º Período) Revisado dia 02/08/2023
ANÁLISE DO EQUIPAMENTO
AVALIAÇÃO SIM NÃO
Os cilindros encontram-se fora do alcance de fagulhas, óleos, graxas, substâncias inflamáveis ou
combustíveis?
Os cilindros encontram-se com capacetes de proteção, sem avarias e em bom estado de conservação?
Foi Realizado teste de vazamento no conjunto Oxi-Acetileno antes do início da atividade? Com uso de
água e sabão.
Os cilindros de gases estão amarrados / travados individualmente no depósito, carrinho de transporte ou
abrigo ?
A caneta encontra-se em bom estado de conservação e livre de vazamentos ?
As mangueiras estão adequadas?
Os EPI's obrigatórios (avental ou blusão de raspa, mangote e perneira de raspa, protetor facial, óculos de
maçariqueiro e luvas de vaqueta) estão disponíveis para uso?
Declaramos que o equipamento foi inspecionado e está em plenas condições de uso, e que estamos de pleno acordo
com os riscos analisados SIM NÃO
Conhecimento/Aprovação (Assinatura e matrícula)
Coordenador Responsável da Tarefa: Ciente do uso:
(Assinatura e matrícula)
SSMA da Manserv: Data da Liberação:
(Assinatura e matrícula)
Encarregado da Manserv: Data da Liberação:
(Assinatura e matrícula)
Executante Responsável da Tarefa: Data da Liberação:
OBS: ESSE CHECK LIST É VÁLIDO SOMENTE PARA 1 ATIVIDADE DE CADA VEZ E CADA EXECUTANTE DEVERÁ TER O SEU CHECK LIST DEVIDAMENTE PREENCHIDO E ASSINADO.
HORA DO TÉRMINO DA ATIVIDADE:
ANÁLISE DO EQUIPAMENTO
AVALIAÇÃO SIM NÃO
Os cilindros encontram-se fora do alcance de fagulhas, óleos, graxas, substâncias inflamáveis ou
combustíveis?
Os cilindros encontram-se com capacetes de proteção, sem avarias e em bom estado de conservação?
Foi Realizado teste de vazamento no conjunto Oxi-Acetileno antes do início da atividade? Com uso de
água e sabão.
Os cilindros de gases estão amarrados / travados individualmente no depósito, carrinho de transporte ou
abrigo ?
A caneta encontra-se em bom estado de conservação e livre de vazamentos ?
Declaramos que o equipamento foi inspecionado e está em plenas condições de uso, e que estamos de pleno acordo
com os riscos analisados SIM NÃO
Conhecimento/Aprovação (Assinatura e matrícula)
Encarregado da Manserv: Data da Liberação:
(Assinatura e matrícula)
Executante Responsável da Tarefa: Data da Liberação:
OBS: ESSE CHECK LIST É VÁLIDO SOMENTE PARA 1 ATIVIDADE DE CADA VEZ E CADA EXECUTANTE DEVERÁ TER O SEU CHECK LIST DEVIDAMENTE PREENCHIDO E ASSINADO.
HORA DO TÉRMINO DA ATIVIDADE:
AUTORIZAÇÃO PARA USO DE MAÇARICO (1º Período)
Data de Inicio ______ /______ /______ Hora: TAG do conjunto:
Descrição Geral do Serviço a ser ralizado com MAÇARICO Nº da PT:
ANÁLISE DO EQUIPAMENTO
AVALIAÇÃO SIM NÃO
Os cilindros encontram-se fora do alcance de fagulhas, óleos, graxas, substâncias inflamáveis ou
combustíveis?
Os cilindros encontram-se com capacetes de proteção, sem avarias e em bom estado de conservação?
Foi Realizado teste de vazamento no conjunto Oxi-Acetileno antes do início da atividade? Com uso de
água e sabão.
Os cilindros de gases estão amarrados / travados individualmente no depósito, carrinho de transporte ou
abrigo ?
As molas de segurança das mangueiras estão instaladas e fixadas corretamenre nas conexões das
mangueiras?
Declaramos que o equipamento foi inspecionado e está em plenas condições de uso, e que estamos de pleno acordo
com os riscos analisados SIM NÃO
Conhecimento/Aprovação (Assinatura e matrícula)
Executante Responsável da Tarefa: Data da Liberação:
(Assinatura e matrícula)
SSMA da Manserv: Data da Liberação:
(Assinatura e matrícula)
Supervisor da Manserv: Data da Liberação:
(Assinatura e matrícula)
Coordenador Responsável da Tarefa: Data da Liberação:
OBS: ESSE CHECK LIST É VÁLIDO SOMENTE PARA 1 ATIVIDADE DE CADA VEZ E CADA EXECUTANTE DEVERÁ TER O SEU CHECK LIST
DEVIDAMENTE PREENCHIDO E ASSINADO.
HORA DO TÉRMINO DA ATIVIDADE: