FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO SEMANAL DE SEGURANÇA – CINTO DE SEGURANÇA/TALABARTE/TRAVAQUEDAS

EMPRESA: KEMP ENG E SEVIÇOS LTDA

NOME DO COLABORADOR: JOSE ANTONIO DA SILVA

CA DO CINTO:
VALIDADE DO C.A:
INSPEÇÃO PROXIMA Obs.: Caso haja algum item marcado na coluna ‘NÃO” informar
INICIAL INSPEÇÃO imediatamente ao almoxarifado
ITENS DE VERIFICAÇÃO
C NC NA C NC NA

1-COSTURAS: As costuras contrastantes e estruturais

estão em perfeitas condições sem pontos rompidos ou
desgastados?
2-FITAS: Ambos os lados das fitas estão íntegros em
boas condições de uso ?
3-FITAS DE REGULAGEM: As fitas de regulagem estão
em boas condições de uso ?
4-PONTOS DE FIXAÇÃO: (Fivelas e argolas) As argolas
e fivelas estão em boas condições e sem oxidação ?
5-ARGOLAS METÁLICAS: As argolas metálicas estão
livres de deformação, cantos afiados e corrosão ?

6-CONECTOR: Está livre de corrosão e trincas ?

6.1) O fecho do conector fecha adequadamente ?
6.2) A mola do fecho tem força suficiente para fechar o
conector ?
7-ABSORVEDOR DE ENERGIA: A parte externa da
proteção do absorvedor está sem desgastes e sem
cortes ?
8-TALABARTE EM “Y”: O talabarte está isento de
cortes e deformações ?
9-VALIDADE: O cinto está dentro da validade do CA ?

Data: Data:
COLABORADOR: JOSE ANTONIO DA SILVA
Assinatura Assinatura

OBSERVAÇÕES:

LEGENDA: C: CONFORME NC: NÃO CONFORME NA: NÃO APLICAVEL

EMPRESA: KEMP ENG E SEVIÇOS LTDA NOME DO COLABORADOR: EDVALDO DOS SANTOS SANTANA
 FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO SEMANAL DE SEGURANÇA – CINTO DE SEGURANÇA/TALABARTE/TRAVAQUEDAS

CA DO CINTO:
VALIDADE DO C.A:
INSPEÇÃO PROXIMA Obs.: Caso haja algum item marcado na coluna ‘NÃO” informar
INICIAL INSPEÇÃO imediatamente ao almoxarifado
ITENS DE VERIFICAÇÃO
C NC NA C NC NA

1-COSTURAS: As costuras contrastantes e estruturais

estão em perfeitas condições sem pontos rompidos ou
desgastados?
2-FITAS: Ambos os lados das fitas estão íntegros em
boas condições de uso ?
3-FITAS DE REGULAGEM: As fitas de regulagem estão
em boas condições de uso ?
4-PONTOS DE FIXAÇÃO: (Fivelas e argolas) As argolas
e fivelas estão em boas condições e sem oxidação ?
5-ARGOLAS METÁLICAS: As argolas metálicas estão
livres de deformação, cantos afiados e corrosão ?

6-CONECTOR: Está livre de corrosão e trincas ?

6.1) O fecho do conector fecha adequadamente ?
6.2) A mola do fecho tem força suficiente para fechar o
conector ?
7-ABSORVEDOR DE ENERGIA: A parte externa da
proteção do absorvedor está sem desgastes e sem
cortes ?
8-TALABARTE EM “Y”: O talabarte está isento de
cortes e deformações ?
9-VALIDADE: O cinto está dentro da validade do CA ?

Data: Data:
COLABORADOR: EDVALDO DOS SANTOS SANTANA
Assinatura Assinatura

OBSERVAÇÕES:

LEGENDA: C: CONFORME NC: NÃO CONFORME NA: NÃO APLICAVEL

EMPRESA: KEMP ENG E SEVIÇOS LTDA

NOME DO COLABORADOR: ELIAS WOTTIKOSKI DOS SANTOS
 FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO SEMANAL DE SEGURANÇA – CINTO DE SEGURANÇA/TALABARTE/TRAVAQUEDAS
CA DO CINTO:
VALIDADE DO C.A:
INSPEÇÃO PROXIMA Obs.: Caso haja algum item marcado na coluna ‘NÃO” informar
INICIAL INSPEÇÃO imediatamente ao almoxarifado
ITENS DE VERIFICAÇÃO
C NC NA C NC NA

1-COSTURAS: As costuras contrastantes e estruturais

estão em perfeitas condições sem pontos rompidos ou
desgastados?
2-FITAS: Ambos os lados das fitas estão íntegros em
boas condições de uso ?
3-FITAS DE REGULAGEM: As fitas de regulagem estão
em boas condições de uso ?
4-PONTOS DE FIXAÇÃO: (Fivelas e argolas) As argolas
e fivelas estão em boas condições e sem oxidação ?
5-ARGOLAS METÁLICAS: As argolas metálicas estão
livres de deformação, cantos afiados e corrosão ?

6-CONECTOR: Está livre de corrosão e trincas ?

6.1) O fecho do conector fecha adequadamente ?
6.2) A mola do fecho tem força suficiente para fechar o
conector ?
7-ABSORVEDOR DE ENERGIA: A parte externa da
proteção do absorvedor está sem desgastes e sem
cortes ?
8-TALABARTE EM “Y”: O talabarte está isento de
cortes e deformações ?
9-VALIDADE: O cinto está dentro da validade do CA ?

Data: Data:
COLABORADOR: ELIAS WOTTIKOSKI DOS SANTOS
Assinatura Assinatura

OBSERVAÇÕES:

LEGENDA: C: CONFORME NC: NÃO CONFORME NA: NÃO APLICAVEL

EMPRESA: KEMP ENG E SEVIÇOS LTDA

NOME DO COLABORADOR: JOSÉ RODRIGO FERREIRA DE JESUS
 FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO SEMANAL DE SEGURANÇA – CINTO DE SEGURANÇA/TALABARTE/TRAVAQUEDAS
CA DO CINTO:
VALIDADE DO C.A:
INSPEÇÃO PROXIMA Obs.: Caso haja algum item marcado na coluna ‘NÃO” informar
INICIAL INSPEÇÃO imediatamente ao almoxarifado
ITENS DE VERIFICAÇÃO
C NC NA C NC NA

1-COSTURAS: As costuras contrastantes e estruturais

estão em perfeitas condições sem pontos rompidos ou
desgastados?
2-FITAS: Ambos os lados das fitas estão íntegros em
boas condições de uso ?
3-FITAS DE REGULAGEM: As fitas de regulagem estão
em boas condições de uso ?
4-PONTOS DE FIXAÇÃO: (Fivelas e argolas) As argolas
e fivelas estão em boas condições e sem oxidação ?
5-ARGOLAS METÁLICAS: As argolas metálicas estão
livres de deformação, cantos afiados e corrosão ?

6-CONECTOR: Está livre de corrosão e trincas ?

6.1) O fecho do conector fecha adequadamente ?
6.2) A mola do fecho tem força suficiente para fechar o
conector ?
7-ABSORVEDOR DE ENERGIA: A parte externa da
proteção do absorvedor está sem desgastes e sem
cortes ?
8-TALABARTE EM “Y”: O talabarte está isento de
cortes e deformações ?
9-VALIDADE: O cinto está dentro da validade do CA ?

Data: Data:
COLABORADOR: JOSÉ RODRIGO FERREIRA DE
JESUS Assinatura Assinatura

OBSERVAÇÕES:

LEGENDA: C: CONFORME NC: NÃO CONFORME NA: NÃO APLICAVEL

EMPRESA: KEMP ENG E SEVIÇOS LTDA

NOME DO COLABORADOR: GILDAZIO RESSURREICAO DE MATOS

CA DO CINTO: VALIDADE DO C.A:

 FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO SEMANAL DE SEGURANÇA – CINTO DE SEGURANÇA/TALABARTE/TRAVAQUEDAS

INSPEÇÃO PROXIMA Obs.: Caso haja algum item marcado na coluna ‘NÃO” informar
INICIAL INSPEÇÃO imediatamente ao almoxarifado
ITENS DE VERIFICAÇÃO
C NC NA C NC NA

1-COSTURAS: As costuras contrastantes e estruturais

estão em perfeitas condições sem pontos rompidos ou
desgastados?
2-FITAS: Ambos os lados das fitas estão íntegros em
boas condições de uso ?
3-FITAS DE REGULAGEM: As fitas de regulagem estão
em boas condições de uso ?
4-PONTOS DE FIXAÇÃO: (Fivelas e argolas) As argolas
e fivelas estão em boas condições e sem oxidação ?
5-ARGOLAS METÁLICAS: As argolas metálicas estão
livres de deformação, cantos afiados e corrosão ?

6-CONECTOR: Está livre de corrosão e trincas ?

6.1) O fecho do conector fecha adequadamente ?
6.2) A mola do fecho tem força suficiente para fechar o
conector ?
7-ABSORVEDOR DE ENERGIA: A parte externa da
proteção do absorvedor está sem desgastes e sem
cortes ?
8-TALABARTE EM “Y”: O talabarte está isento de
cortes e deformações ?
9-VALIDADE: O cinto está dentro da validade do CA ?

Data: Data:
COLABORADOR: GILDAZIO RESSURREICAO DE
MATOS Assinatura Assinatura

OBSERVAÇÕES:

LEGENDA: C: CONFORME NC: NÃO CONFORME NA: NÃO APLICAVEL