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Nome:
DATA:
Área/Empresa Executante: HORA:
CHEK LIST
C: Conforme NC: Não-conforme
ITENS C NC
OBSERVAÇÃO: Qualquer item do check-list acima que esteja assinalado na coluna NC (não-
conforme), o cinto não poderá ser utilizado para qualquer trabalho.
COMENTÁRIOS
APROVAÇÃO E LIBERAÇÃO
ASSINATURA DO AVALIADOR ASSINATURA DO USUÁRIO