FORMULÁRIO DE INSPEÇÃO DE SEGURANÇA REV 00

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UNIDADES DE PRODUÇÃO Data: 16/01/23

DATA DA INSPEÇÃO_____/_____/_____ HORA DA INSPEÇÃO

RESPONSAVEL PELA INSPEÇÃO: CARGO: _________:______

LOCAL: TURNO: OPERADOR: MATRICULA:

Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO

1 NR06 - EPI e EPC C NC NA 5 NR 26 - SINALIZAÇÃO DE SEGURANÇA C NC NA
1.1 Utilização / condições do Protetor auditivo 5.1 Rotas de fuga sinalizadas
1.2 Utilização / condições do calçado de segurança 5.2 Rotas de fuga desbstruídas
1.3 Utilização / condições do óculos de segurança 5.3 Sinalização de máquinas (partes aquecidas, móveis elétrica)
1.4 Utilização / condições da luva de segurança 5.4 Sinalização de degraus, rampas e escadas, EPI
1.5 Utilização / condições da máscara respiratória 5.5 O Trabalhador tem conhecimento sobre a rota e fuga
Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO
2 NR 10 - ELETRICIDADE C NC NA 6 NR 12 - FERRAMENTAS MANUAIS C NC NA
2,1 Paineis elétricos desobstruídos 6.1 Em boas condições de uso
2.2 Paineis elétricos identificados (voltagem e serviço) 6.2 Íntegras e Limpas
2.3 Cabos elétricos sem emenda 6.3 Afastadas de partes elétricas ou partes móveis
2.4 Cabos íntegros e totalmente encapados 6.4 Perfuro cortantes em local adequado
2.5 Tomadas integras e sem avarias Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO
2.6 Extensoes íntegras, sem emendas e encapadas 7 5S - ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA C NC NA
Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO 7.1 O Local está organizado
3 NR12 - MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS C NC NA 7.2 O Local está limpo
3.1 Proteções de partes aquecidas 7.3 Itens de trabalho organizados
3.2 Proteções de partes móveis (motores, correias, polias) 7.4 Mobiliário Organizado
3.3 Isolamento e proteção de partes elétricas 7.5 Piso limpo
3.4 Máquinas não apresentam vazamentos (óleo, agua, fluídos, etc) 7.6 Resíduos acondiconados em embalagens próprias
3.5 Painéis/ Botões de emergência desobstruídos Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO
3.6 Escada(s) integras, firmes, antiderrapante e sem risco de queda 8 NR08 - EDIFICAÇÃO C NC NA
3.7 Escada(s) não oferece risco de queda 8.1 Piso livre de depressões e relevos
3.8 Escada(s) desobstruídas 8.2 Piso antiderrapante
3.9 Talha funcionando corretamente 8.3 Iluminação adequada
3.10 Talha está informando o limite de carga máxima 8.4 Portão do mesanino funcionando corretamente
3.11 Carrinhos de mão integros e conservados 8.5 Portão do mesanino só é aberto durante carga ou descarga
Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO 8.6 Tampas e grades das valetas conservadas, firmes e uniformes
4 PROTEÇÃO CONTRA INCÊNDIO - IT21 C NC NA Nº ITEM VERIFICADO AVALIAÇÃO
4.1 Extintores de incêndio sinalizados e desobstruídos 9 COMPORTAMENTO / POSTURA C NC NA
4.2 Extintores de incendio com lacres ìntegros 9.1 Trabalhador utilizava seu EPI corretamente

4.3 Hidrantes sinalizados e desobstruídos 9.2 Mudou a postura de Segurança ao avistar equipe de SST

4.4 Portas corta fogo funcionando corretamente 9.3 Foi receptivo com as orientações de SST
4.5 Botoeiras de emergencia ativadas e desobstruídas 9.4 Apresentou ideias / Sugestões de segurança
4.6 Trabalhador sabe onde ficam os extintores 9.5 Informou condidções de riscos em outros locais

OBSERVAÇÕES GERAIS:

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ASSINATURA CIPEIRO ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO ASSINATURA DO GESTOR DA ÁREA