LISTA DE VERIFICAÇÃO – BOMBA DE ÁGUA ELÉTRICA Página

SEGURANÇA DO TRABALHO - OBRAS E SERVIÇOS 1 de 2

CLIENTE: OBRA:
FRENTE DE SERVIÇO: DATA: HORÁRIO:
EMPRESA VERIFICADA: IDENTIFICAÇÃO / Nº:
VERIFICADO POR: ACOMPANHANTE:
TIPO DE VERIFICAÇÃO: LIBERAÇÃO PREVENTIVA AMOSTRAGEM OUTRA:

ITEM DESCRIÇÃO C NC NA NI

01 A bomba está funcionando corretamente?

02 A carcaça está em boas condições?

03 Estrutura sem ferrugem, oxidação ou amassamento?

04 Equipamento limpo e isento de óleos ou graxas?

05 Todas as proteções estão devidamente nos seus lugares?

06 O botão liga e desliga está funcionando corretamente?

07 Dispõe de chave, botão ou outro dispositivo de parada de emergência?

08 A carcaça da bomba está aterrada eletricamente?

Cabo elétrico com duplo isolamento, bem conectado, livre de emendas, avarias, danos ou fios
09
expostos?
A ligação de energia elétrica está sendo realizada por intermédio de conjunto plugue e tomada?
10

11 O plugue possui pino terra para o aterramento elétrico?

12 Tem-se a identificação de tensão no equipamento?

13 O motor está em bom estado?

14 Livre de vibrações e ruídos anormais quando em funcionamento?

15 As mangueiras, travas e as conexões são específicas e estão em boas condições?

16 Existe borracha de vedação nas conexões?

17 O acoplamento está correto, travando de forma adequada?

ITEM ADICIONAIS C NC NA NI

18

19

20

21

22

23

24
 LISTA DE VERIFICAÇÃO – BOMBA DE ÁGUA ELÉTRICA Página
SEGURANÇA DO TRABALHO - OBRAS E SERVIÇOS 2 de 2

PLANO DE AÇÃO PARA ITENS NÃO CONFORME

ITEM NÃO CONFORMIDADE AÇÃO RECOMENDADA RESPONSÁVEL PRAZO

OBSERVAÇÕES

C = CONFORME NOTA
LEGENDA

NC = NÃO CONFORME Se houver uma resposta “não conforme” para qualquer item da lista de verificação, não executar a atividade até que se tenha a
avaliação do responsável pela Saúde e Segurança do Trabalho da obra.
NA = NÃO APLICÁVEL Para os itens marcados como “não inspecionado” descrever na observação o motivo da não verificação.
Deve ser levado em consideração as demais exigências das normas regulamentadores da Portaria nº 3.214 de 08 de junho de
NI = NÃO INSPECIONADO
1978.

ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS

Funcionário Responsavel pela Verificação Encarregado da Frente de Serviço

Nome e assinatura do responsável de segurança do trabalho Almoxarife (quando aplicável)

Notas: 1) obrigatória a assinatura do responsável pela verificação; 2) facultativa as demais assinaturas conforme necessidade, características da obra ou plano de ação.
** item obrigatório quando previsto em contrato, no procedimento do cliente ou descrito no plano de saúde e segurança do trabalho conforme característica da obra.