ASSINATURA: LÍDER E/OU TÉCNICO DE SEGURANÇA

Identificação: FORM.SEG.025
CHECK LIST DE CINTO DE SEGURANÇA,TALABARTE E TRAVA QUEDAS Revisão: 001 Folha: 1 de 1

EMPRESA: MÊS :
IDENTIFICAÇÃO :

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2

ITEM ITENS PARA CHECAR : PERÍODO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31

1 Possui lacre com identificação (Patrimonio) ? DIÁRIO

Está livre de danos por produto químico, queimaduras por fontes

2 de calor, abrasão, sujeira excessiva e/ou descoloração por luz DIÁRIO
solar?

3 As costuras estão intactas sem pontos puxados ou cortados? DIÁRIO

4 Fivelas estão em bom estado sem sinais de corrosão DIÁRIO

Etiquetas do Fabricante

5 Estão presentes e legíveis ? DIÁRIO

6 Atende a norma ANSI ? DIÁRIO

7 Data de vencimento do talabarte : DIÁRIO

8 Data de vencimento cinto : DIÁRIO

Absorção de Energia do Talabarte

Possui absorvedor de energia e está intacto sem sinais de ativação,
9 e ou danos na bolsa ou costuras ?
DIÁRIO

Mosquetão do Talabarte
Possui trava automática e esta em perfeito estado e
10 funcionamento ? DIÁRIO

Talabarte com Sistema Retrátil

11 O equipamento está em funcionamento, travando devidamente ? DIÁRIO

Possui absorvedor de energia e está intacto sem sinais de ativação,

12 e ou danos na bolsa ou costuras ? DIÁRIO

Trava Quedas - Cabo de Aço ou Corda

13 O dispositivo está livre de produtos químicos ? DIÁRIO

14 O equipamento está em funcionamento, travando devidamente ? DIÁRIO

Possui absorvedor de energia e está intacto sem sinais de ativação,

15 e ou danos na bolsa ou costuras ? DIÁRIO

NOME DO COLABORADOR:
DIÁRIO
(Assinatura)

NOME DO LIDER E/OU TÉCNICO DE

DIÁRIO
SEGURANÇA (Assinatura)

OBS : ESTE CHECK - LIST DEVE SER PREENCHIDO PELO OPERADOR ANTES DE INICIAR AS ATIVIDADES E VISTADO PELO LIDER OU TÉCNICO DE SEGURANÇA DIARIAMENTE. ATENÇÃO CADA COLABORADOR DEVE PREENCHER CHECK LIST INDIVIADUAL
LEGENDA: OK - NC Não conforme - N/A NÃO SE APLICA -