Ficha de avaliação

DADOS PESSOAIS:

Data de avaliação: __/__/__

Nome:
Idade: Data de nascimento:___/___/___ Sexo: ( )F ( )M Cor:
E-mail:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( )Divorciado
Cidade: Bairro:
Naturalidade:
Endereço Residencial:
Endereço Comercial:
Profissão: Tipo de trabalho:
Aposentado: ( ) Sim ( ) Não
Diagnóstico Clínico:
Diagnóstico Fisioterapêutico:

AVALIAÇÃO:

História Clínica:

Queixa Principal do Paciente:

Hábitos de Vida:

Pratica algum tipo de exercício físico:

De qual tipo e frequência:

Como você costuma dormir?

Passa muito tempo no celular/computador?:

Antecedentes Pessoais:

Tratamentos Realizados:

Posição em que mais sente dor:

Possui histórico de fraturas ou lesões ósseas:

Posição laboral (que trabalha)?:

Posição que costuma dormir?:

Local que costuma dormir? :

Realiza atividades físicas? Com que frequência?:

Quais atividades domésticas realiza?:

Já realizou algum tratamento anterior?:

Faz uso de medicamentos?:

Sente dores de cabeça ou câimbra?:

Em que posição geralmente utiliza aparelhos eletrônicos (celulares por exemplo)?

Usa medicamentos?:

Já realizou cirurgia?:
 Exames Complementares
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?