FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome: Data Nascimento: / /

Endereço:
Telefone:
Nome de contato para emergência: Telefone:
Profissão:
Estado civil: Filhos? S ( ) N ( ) Quantos?
Atividade Física? Qual (is) e com que frequência?

Qualidade Sono:( ) Boa ( ) Insônia ( ) Sono agitado ( ) Dorme muito ( ) Dorme c/ uso medicamento
Possui diagnóstico de doença Mental (estresse, ansiedade, depressão)?

Possui alguma doença? (CA, insuficiência renal, cardiopatia, hipertensão, diabetes, etc)

Passou por algum trauma/perda?

Faz algum tratamento? Qual (is)?

Faz uso de algum medicamento? Qual (is)?

Queixa (s) principal (is) :

Possui algum vício? (fumo, álcool, etc):

Motivo pelo qual procurou atendimento com Reiki :

Percepção energética durante atendimento, caso haja:

Coronário:
Frontal:
Laríngeo:
Cardíaco:
Solar:
Umbilical:
Básico:
OBS:

TERMO DE CIÊNCIA
Eu, _________________________________________________________ RG nº _________________
Declaro que as informações acima prestadas são a expressão da verdade e tenho ciência do
tratamento que será prestado.

Assinatura do Cliente: ______________________________________________________

 HISTÓRICO DE ATENDIMENTOS
Como se sentiu após o último atendimento:

Queixa (s) atual (is):

Percepção energética durante atendimento:

Coronário:
Frontal:
Laríngeo:
Cardíaco:
Solar:
Umbilical:
Básico:
OBS:

Data____/____/____
Como se sentiu após o último atendimento:

Queixa (s) atual (is):

Percepção energética durante atendimento:

Coronário:
Frontal:
Laríngeo:
Cardíaco:
Solar:
Umbilical:
Básico:
OBS:

Data____/____/____
Como se sentiu após o último atendimento:

Queixa (s) atual (is):

Percepção energética durante atendimento:

Coronário:
Frontal:
Laríngeo:
Cardíaco:
Solar:
Umbilical:
Básico:
OBS:

Data____/____/____