CNPJ:35.210.

974/0001-84

ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL - ASO

Em cumprimento à: CLT (art. 168) - MTE - Ministério do Trabalho e Emprego - Portarias: nº 3214/78, 3164/82 , SSST nº24/94, nº8/96 - Nr7 programa de
controle Médico e Saúde ocupacional: itens 7.4.1 - 7.4.4.3 - 7.5.19.1 - ME/SEPT - Nº 6.734 de 09/03/20

Empresa: Cidade: Est.:

CNPJ: Grau de Risco: 1 ( )-2( )-3( )-4( ) - Não informado ( )

Nome: Data de Nasc.____/____/____ Idade:______

Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. CPF: RG:

Função: Setor:

TIPOS DE EXAMES:

( ) ADMISSIONAL ( ) DEMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO OU RISCOS

( ) RETORNO AO TRABALHO: ( ) Acidente ou doença ocupacional ( ) Motivo de saúde ( ) Parto ou auxílio maternidade

RISCOS OCUPACIONAIS / AMBIENTAIS:

FÍSICOS: ( ) Ruídos ( ) Calor ( ) Frio ( ) Umidade ( ) Vibrações ( ) Radiações ( ) Outros

QUÍMICOS: ( ) Poeiras ( ) Fumos / Fumaça ( ) Tintas / Solventes ( ) Névoas ( ) Produtos Químicos ( ) Outros:

BIOLÓGICOS: ( ) Vírus / Bactérias ( ) Fungos ( ) Parasitas ( ) Ambiente hospitalar ( ) Sangue e secreções ( ) Outros:

ERGONÔMICOS: ( ) Esforço físico intenso ( ) Levantamento e transporte manual de peso ( ) Movimentos repetitivos ( ) Postura inadequada
( ) Controle rígido de produtividade ( ) Jornadas prolongadas ( ) Esforço visual contínuo ( ) Situações de estresse ( ) Outros:

RISCOS DE ACIDENTES / MECÂNICO

( ) Utilização de máquinas / equipamentos ( ) Eletricidade ( ) Arranjo ou Armazenamento inadequado
( ) Animais peçonhento ( ) Trabalho em altura ( ) Insalubridade ( ) Periculosidade ( ) Outras situações de risco
( ) NÃO HÁ RISCO OCUPACIONAL ESPECIFICADO.

EXAMES COMPLEMENTARES / AVALIAÇÃO: ( ) Sem exigência ( ) Não solicitado pelo empregador ( ) Não apresentou
( ) Médico especialista ( ) Aguardando resultado ( ) Exame clínico ( ) Psicológico EEG______/______/______

( ) Audiometria______/______/______ Optometria / Acuidade visual______/______/_______ECG______/______/______ Espirometria _____/_____/_____

Laboratoriais:_____/_____/_____ Hemog. completo - Glicemia - Ácido hipúrico e Àcido metil hipúrico - G.S. ABO + Rh - Função hepática - Perfil lipídico - Função renal - Toxicológico

CONCLUSÃO: Foi examinado(a) nesta data, tendo sido considerado(a) clinicamente:

( ) APTO ( ) INAPTO ( ) APTO COM RECOMENDAÇÕES ( ) OUTROS

Validade do exame: ( ) ANUAL ( ) BIENAL ( ) SEMESTRAL ( ) TRIMESTRAL ( ) 30 (TRINTA) DIAS

OBS: Usar equipamento de proteção individual (EPI), para melhor proteção dos riscos ocupacionais existentes e ou recomendados (Máscaras, botas, luvas, capacetes,
protetor auditivo, óculos de proteção e etc.)

_____/_____/_____
Examinado Local Data
Declaro que estou ciente do resultado do exame, recebi cópia do ASO
e fui orientado sobre às formas de me proteger dos riscos existentes.

Médico Coordenador Médico Examinador

Dr. Luiz Carlos Pimentel
CRM: 52 699160 - RQE n° 9989

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