FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE EXAMES

EDGE - SEGURANÇA, SAÚDE E MEDICINA DO TRABALHO

ENDEREÇO: AV. FELICIANO COELHO, Nº 327 – BAIRRO DO TREM - EM FRENTE A AUTO

ESCOLA SÃO CRISTOVÃO – MACAPÁ.

VENHO ATRAVÉS DE ESTE ENCAMINHAMENTO SOLICITAR QUE O(A) FUNCIONÁRIO(A) SEJA

ATENDIDO(A) NESTA CLÍNICA PARA EXAMES, CONFORME OS DADOS NO FORMULÁRIO ABAIXO:

EMPRESA: F V RAMOS CUNHA EIRELLI

CNPJ:34.164.828/0001-05
NOME DO FUNCIONÁRIO: Luiz Carlos Lima Silva
MATRICULA DE REGISTRO DO FUNCIONÁRIO: 565
CPF: 705.172.252-20
PIS/PASEP: 23637459988 DATA DE ADMISSÃO: 05/02//2022
RG: 34417907 ORG. EXP: DPTC UF: AP
SEXO: MASCULINO
DATA DE NASCIMENTO: 22/12/1999
SETOR: OPERACIONAL FUNÇÃO: BALCONISTA
DEFICIENTE FÍSICO: ( ) SIM ( X ) NÃO

TODOS OS ITENS ACIMA, SÃO

OBRIGATORIOS PARA A TRANSMISSÃO DE
INFORMAÇÕES A NOVA PLATAFORMA
DIGITAL (eSocial).

TIPO DE EXAME OCUPACIONAL: EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) ADMISSIONAL ( ) AUDIOMETRIA
( ) PERIÓDICO ( ) ESPIROMETRIA
(X) DEMISSIONAL ( )ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) ELETROENCEFALOGRAMA (EEG)
( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO ( ) RAIO X DO:
( ) CONSULTA ASSISTENCIAL ( ) OUTROS:
RESPONSÁVEL PELO ENCAMINHAMENTO: Inês Rabelo

ASSINATURA:
CONTATOS: DATA DO ENCAMINHAMENTO: 30/11/2022

Médico Responsável
Drº Marlon Teixeira
CRM/PA Nº 4480 / RQE 6041