FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE EXAMES

EDGE - SEGURANÇA, SAÚDE E MEDICINA DO TRABALHO

ENDEREÇO: AV. FELICIANO COELHO, Nº 327 – BAIRRO DO TREM - EM FRENTE A AUTO

ESCOLA SÃO CRISTOVÃO – MACAPÁ.

VENHO ATRAVÉS DE ESTE ENCAMINHAMENTO SOLICITAR QUE O(A) FUNCIONÁRIO(A) SEJA

ATENDIDO(A) NESTA CLÍNICA PARA EXAMES, CONFORME OS DADOS NO FORMULÁRIO ABAIXO:

EMPRESA: SAGA DISTRIBUIDORA DE ALIMENTOS LTDA EPP

CNPJ: 03.077.173/0001-04
NOME DO FUNCIONÁRIO: ADAIAS PALHETA DE MIRANDA
MATRICULA DE REGISTRO DO FUNCIONÁRIO:
CPF: 598.095.662-04
PIS/PASEP: DATA DE ADMISSÃO:
RG:439056 ORG. EXP: PTC-AP UF:AP
SEXO: MASCULINO
DATA DE NASCIMENTO: 13/10/1977
SETOR: FUNÇÃO: MOTORISTA
DEFICIENTE FÍSICO: ( ) SIM ( X ) NÃO

TODOS OS ITENS ACIMA, SÃO

OBRIGATORIOS PARA A TRANSMISSÃO DE
INFORMAÇÕES A NOVA PLATAFORMA
DIGITAL (eSocial).

TIPO DE EXAME OCUPACIONAL: EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) ADMISSIONAL ( ) AUDIOMETRIA
( X ) PERIÓDICO ( ) ESPIROMETRIA
( ) DEMISSIONAL ( )ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) ELETROENCEFALOGRAMA (EEG)
( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO ( ) RAIO X DO:
( ) CONSULTA ASSISTENCIAL ( ) OUTROS:

RESPONSÁVEL PELO ENCAMINHAMENTO:

ASSINATURA:
CONTATOS: DATA DO ENCAMINHAMENTO: / /

Médico Responsável
Drº Marlon Teixeira
CRM/PA Nº 4480 / RQE 6041