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SERVIÇOPÚBLICOFEDERAL

CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

1.Dados principais do Estabelecimento/Serviço de Saúde

Nome: Associação hospitalar de Clementina CNPJ:


Nome Empresarial:Hospital de Clementina
Endereço:João francisco Vasques -1
Bairro:Centro CEP:16250 000 Município:Clementina SP
Coordenadasgeográficas:
Nome(porextenso)dovresponsável pelas informações:Rosana Maximino Pedrosa CPF:319.061.678-77
2.Tipo de estabelecimento:
( )HospitalGeral ( )ClínicaEspecializada/Amb.Especializado
)HospitalEspecializado ( )ConsultórioIsolado
)CentrodeSaúde/UnidadeBásicadeSaúde ( )Cooperativa
)Policlínica ( )Unid.Serv.deApoiodeDiagnoseeTerapia
)PostodeSaúde ( )UnidadeMóvelTerrestre
)UnidadeMista ( )UnidadeMóvelFluvial
X)ProntoSocorroGeral ( ) Laboratório
) ProntoSocorroEspecializado ( ) Outros: _______________________________

3.Natureza do serviço:
()Público ()Federal (X)Filantrópico
()Municipal ()Universitário ()Beneficiente
()Estadual ( )Privado

4.Departamento de Engenharia no Estabelecimento/Serviço de Saúde:


Estabelecimento/Serviço de Saúde possui Departamento de Engenharia?()sim(X)não
Estabelecimento/Serviçode Saúde tem Engenheiro(a) responsável ?:()sim (X)não
Caso positivo, qual o vínculo empregatício do (a)Engenheiro(a):
( )funcionário ()Terceiro/contratado
Nome do profissional:
Número do Registro Nacional do ProfissionalRNP):
Número do Cadastro de Pessoas Físicas (CPF):
Listar outros profissionais do quadro técnico,caso existam(nomecompleto,RNPeCPF):
Profissionais possuem ART de Cargo ou Função?:
Listar ART’s de Cargo ou Função dos profissionais:

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5.Plano de Gerenciamento de Equipamentos de Saúde(PGES)

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui PGES:( X)sim( )não


Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia doPGES no ato da fiscalização:()sim()não
Nome do profissional que elaborou o PGES: DR Antonio Augusto Lança MTB:47124 DRª Ana Paula H
G A Gardini CRM 93374
Número do Registro Nacional do Profissional(RNP) do profissional que elaborouo PGES :
Número do Cadastro de Pessoas Físicas(CPF) do profissional que elaborou o PGES:
Tipos de equipamentos encontrados(ver sugestão de relação de equipamentos a serem verificados no
anexo III):
Manutenção da Vida: (X)sim()não
Monitoração:( X)sim ( )não
CentroCirúrgico:()sim(X)não
ClínicaOftalmológica:( )sim(X)não
Odontologia:( )sim (X )nâo
Diagnóstico por imagem:( X)sim()não
Outros:( )sim ( )não

6.Atividadestécnicasrelacionadasaosequipamentosdesaúde

6.1SistemadeArCondicionado
Tipo:( )Central (X)split Potência instalada (TRs):
Serviços ou obras realizados ou em andamento:
( )Laudo ( )Instalação ( )Inspeção
( )Projeto (X)Manutenção
Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras.
Nome do profissional:Ronaldo Viana Rodrigues
Empresa:
CPF
CNPJ :216.437.718-41
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou outro
documento que comprova o serviço ou obra realizada no ato da fiscalização:( )sim ( )não

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui Plano de Manutenção, Operação e Controle (PMOC):


() sim( )não

Nome do profissional responsável pela elaboração do PMOC:


Empresa:
CPF:
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CNPJ:
ART:
Estabelecimento/ServiçodeSaúdeapresentouPMOCnoatodafiscalização:()sim()não

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6.2.Sistema de refrigeração

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui sistema de refrigeração:( ) sim (X)não


Serviços ou obras realizados ou em andamento:
( )Laudo ( )Instalação ( )Inspeção
( )Projeto ( )Manutenção

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome do profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ :
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/notafiscal/ordem de serviço ou outro
documento que comprova o serviço ou obra realizada no ato da fiscalização:( )sim( )não

6.3.Caldeira
Estabelecimento/ServiçodeSaúdepossuicaldeira:( )sim (X) não
Serviços ou obras realizados ou em andamento:
( )Laudo ( )Instalação ( )Inspeção
( )Projeto ( )Manutenção
Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e
obrasNomedoprofissional:
E mpresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outro documento que comprova o serviço ou obra realizada no ato da fiscalização:( )sim ( )não

6.4.Autoclave
Estabelecimento/Serviço de Saúde possui autoclave: (X)sim () não
Serviços ou obras realizados ou em andamento:
(x)Laudo ( )Instalação ( )Inspeção
( )Projeto/especificação técnica ( )Manutenção

Listar todos os profissionais e empresas responsáveis pelos serviços obras


Nome do profissional:
Empresa:Manoel maria de oliveira filho
CPF:
CNPJ:34.676.749/0001-75
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim ( )não
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6.5.Vasos sob pressão - gases medicinais

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui sistema de gases medicinais:(x)sim () não


Caso positivo,qual(is)o(s)tipo(s)desistema(s)ouarmazenamento:
( )Usina (X)Central( )Cilindro ( )Tanque

Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Instalação ( )Inspeção
( )Projeto ( )Manutenção

Listar todos os profissionais e empresaresponsáveispelos serviços e


obrasNome doprofissional:
Empresa:Birisoldas
CPF:
CNPJ:67.863.738/0001-04
ART:
Estabelecimento/ServiçodeSaúdeentregoucópiadocontrato/notafiscal/ordemdeserviçoou
utrodocumentoquec
omprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( ) não

6.6Central de Gás Liquefeito de Petróleo(GLP)

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui CentraldeGLP:( X )sim () não


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Instalação ( )Inspeção
( )Projeto (x)Manutenção

Listar todos os profissionais e empresaresponsáveispelos serviços e


obrasNomedoprofissional:
Empresa:Mira Minas
CPF:
CNPJ :13.003.987/0001-40
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

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6.7.Máquinas de elevação e transporte

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui elevadores ou outras máquinas de elevação e


transporte:( )sim (X)não
Serviços ou obras realizados ou emandamento:
( )Laudo
( )Instalação
( ) Inspeção
( )Projeto/especificaçãotécnica
( )Manutenção
Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e
obrasNome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem e serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviçoouobrarealizada noato dafiscalização:( )sim ( )não

6.8.Grupo Gerador

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui grupo gerador:( X)sim ( )não


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo
( )Instalação
( ) Inspeção
( )Projeto/especificação técnica
(X)Manutenção

Listartodososprofissionaiseempresaresponsáveispelosserviçoseobras:.
Nome doprofissional:
Empresa:Biribombas diesel ltda
CPF:
CNPJ:46.151.569/0001-59
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim ( )não

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6.9.Sistema de proteção contra descargas atmosféricas(SPDA)

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui sistemade proteção contra


descargasatmosféricas(SPDA):()sim (X)não
Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Instalação (x)Inspeção(
)Projeto ( )Manutenção

Listartodososprofissionaiseempresaresponsáveispelosserviçoseobras:
Nome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova o serviçoou obrarealizadano ato dafiscalização:( )sim ( )não

6.10.CircuitofechadodeTV (CFTV)

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui circuito fechado de TV(CFTV):( X)sim () não


Serviçosou obrasrealizados ou emandamento:
( )Laudo ( )Instalação ( )
Inspeção( )Projeto (
)Manutenção

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras:


Nome doprofissional:
Empresa:NJR Informatica
CPF:
CNPJ: 09.111.974/0001-17
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova o serviçoou obrarealizadano ato dafiscalização:() sim( )não
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6.11.Instalações telefônicas e de rede lógica

Estabelecimento/ServiçodeSaúdepossuiinstalações telefônicasedelógica:( X)sim ()não


Serviçosou obrasrealizados ou emandamento:
( )Laudo ( )Instalação ( )
Inspeção( )Projeto (X)Manutenção

Listartodososprofissionais eempresaresponsáveispelosserviçoseobras:
Nome doprofissional: Marcos Alexandre Godoy Bortoleto
Empresa:
CPF:
CNPJ:17.646.814/0001-09
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova o serviçoou obrarealizadano ato dafiscalização:( )sim ( )não

6.12.Controle de pragas (dedetização/desratização....)

Estabelecimento/ServiçodeSaúdepossuisistemadecontroledepragas:( X)sim () não


Serviçosou obrasrealizados ou emandamento:
(X )Laudo
( )ElaboraçãodoControledepragas
( )Manuseioeaplicaçãodeprodutosdomissanitários

Listartodososprofissionaiseempresaresponsáveispelosserviçoseobras:.
Nome doprofissional Debora Sabrina da Silva
Empresa:Mundial imunizadora
CPF:
CNPJ:42.064.372/0001-21
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova o serviçoou obrarealizadano ato dafiscalização:( )sim ( )não

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6.13.Plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde(PGRSS)

Estabelecimento/Serviçode SaúdepossuiPGRSS:( )sim( )


nãoServiços ou obrasrealizados ou emandamento:
( )Laudo
( ) Elaboração do
PGRSS(
)ExecuçãodoPGRSS

Listar todos os profissionais e empresaresponsáveispelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:()sim()não

6.14.Sistemas de sinalização,prevenção e combate à incêndios

Estabelecimento/Serviço de Saúde possui sistemasde sinalização,prevençãoe combate à incêndios:


(X)sim ( )não
Quaissistemas:
(X )Hidrantes (X)SinalizaçãodeEmergência
( )SistemaFixodeGasesLimposdeCombateaIncêndios (X) ChuveirosAutomáticos(
)SistemadeControledeFumaças
( ) Sistema de Pressurização de Escadas deemergência
(X)SistemadeAlarmeeDetecçãodeIncêndios
(X )Extintores (Recarga e teste hidrostático)
OBS: inserir no processo fotos de todos os sistemas
encontradosServiçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Instalação ( )
Inspeção( )Projeto (
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)Manutenção

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim ()não

6.15.Extintores
Informartodosos lotes dosselosderecargadosextintoresdeincêndio:

Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
(X)Laudo ( )Instalação ( )
Inspeção( )Projeto (
)Manutenção

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:Extinfogo comércio e manutenção de extintores LTDA
CPF:
CNPJ:29.597.776/0001-12
ART:
Estabelecimentos/Serviços de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço
ououtrodocumentoque comprova oserviço ou obrarealizadanoatodafiscalização:()sim()não

6.16.GRO e PGR
(Possui LTCAT,procedimento GRO e PGR em elaboração)
Estabelecimento/ServiçodeSaúdepossuio programaGRO:()sim()não
Estabelecimento/ServiçodeSaúdepossuioprogramaPGR:()sim ()não
Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Projeto/Planejamento
( X ) Implementação
( ) Inspeção
( )Manutenção/Melhorias

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
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Empresa: GTD Engenharia eletrica e Seg do trabalho


CPF:379.419.198-69
CNPJ: 32.673.358/0001-71
ART:
Estabelecimentos/Serviços de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço
ououtrodocumentoque comprovaoserviçoouobra realizadanoatodafiscalização:()sim() não

6.17.Higienização da Caixa/Reservatório D’Água


(Reservatórios substituidos recentemente)
Estabelecimento/ServiçodeSaúdepossuiprogramaçãolimpezacaixad’água:( )sim(x) não
Serviçosou obrasrealizados ou emandamento:
( )Laudo
( )Inspeção
( )Manuseioeaplicaçãodeprodutosdomissanitários

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimentos/Serviços de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço
ououtrodocumentoque comprovaoserviçoou obrarealizadano atodafiscalização: ()sim() não

7. Obra ou reforma
Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo (X)Obra ( ) Inspeção
( ) Projeto (X)Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:EB construções e comercio de materiais
Empresa:
CPF:
CNPJ:36.438.740/0001-60
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ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

8. Escada Rolante (nao possui)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra ( )
Inspeção( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

9. Paisagismo/Poda/Jardinagem (nao possui)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra ( )
Inspeção( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
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Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou


outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

10. Coleta/Destinação de Resíduos


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo
( )Obra
( X ) Inspeção
( )Projeto
( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:constroeste construtora
CPF:
CNPJ:06.291.846/0021-58
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

11. Cabine Primária ou Substação(nao possui)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra ( )
Inspeção( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
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Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

12. Gás (nao possui)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra ( )
Inspeção( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

13. Hidráulica/Elétrica (Prefeitura municipal)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra
( )Inspeção ( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


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Nome doprofissional:
Empresa:prefeitura municipal de Clementina
CPF:
CNPJ: 47.346.275/0001-45
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

14. Exaustão/Ventilação (NÃO POSSUI)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra ( )
Inspeção( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

15. Compressores e Bombas (equipamento recem substituido)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra ( )
Inspeção( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
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Empresa:Biribombas diesel LTDA


CPF:
CNPJ:46.151.569/0001-59
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

16. Adequação de Acessibilidade (PREFEITURA MUNICIPAL)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra ( )
Inspeção( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
Empresa: PREFEITURA MUNICIPAL DE CLEMENTINA
CPF:
CNPJ: 47.346.275/0001-45

ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

17. PCMAT (NÃO POSSUI)


Serviçosouobrasrealizadosouemandamento:
( )Laudo ( )Obra ( )
Inspeção( )Projeto ( )Reforma
Listartodasasobrasereformas:

Listar todos os profissionais e empresa responsáveis pelos serviços e obras


Nome doprofissional:
16
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CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
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Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
Estabelecimento/Serviço de Saúde entregou cópia do contrato/nota fiscal/ordem de serviço ou
outrodocumentoquecomprova oserviço ouobrarealizadanoato dafiscalização:( )sim( )não

RELAÇÃODEEQUIPAMENTOSA CONFIRMAR COM O RELATÓRIO OBTIDO


NO SITE DO CNES-DATASUS

1) Manutençãodavida:

1.1 - Cardioversor/Desfibrilador ( X )
(EQUIPAMENTO NOVO)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

1.2 - Ventiladorpulmonar( )
(EQUIPAMENTO NOVO)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:

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ART:

1.3 - Ventilador pulmonar de transporte( )


(EQUIPAMENTO NOVO)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

1.4 - Aparelhodeanestesia( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

1.5 - Aparelhodehemodiálise( )
(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

1.6 - Incubadoras( ) NAO POSSUI


(NÃO POSSUI)

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( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

1.7 - Bombadeinfusão ( X )
equipamento novo

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

1.8 - Berço Aquecido (x )

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

2) Monitoração

2.1 - Monitormultiparâmetro( x )

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
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CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

ART:

2.2 - Monitormultiparâmetrodetransporte ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

2.3 - Eletrocardiógrafo( X )

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional: Thiago Mateus Maritan
Empresa: Mundo Médico Equipamentos Hospitalares e Manutenção
CPF:
CNPJ: 36.186.426/0001-29
ART:

2.4 - Eletroencefalógralo( )
(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

2.5 - Monitordepressãointracraniana( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
20
SERVIÇOPÚBLICOFEDERAL
CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

ART:

2.6 - Oximetro(X )
(EQUIPAMENTO NOVO)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

2.7 - Espirômetro( )
(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

3) CentroCirúrgico:

3.1 - Unidade Eletrocirúrgica (bisturi)(X )

( )Laudo ( x ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

3.2 - Mesacirúrgica( X ) desabilitado

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:

21
SERVIÇOPÚBLICOFEDERAL
CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

3.3 - Foco cirúrgico( x ) desabilitado

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

3.4 - Estativaspara UTI ( )


(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

3.5 - Unidadedecirculaçãoextracorpórea(
(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

3.6 - Unidadeóticaparaendoscopia( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
22
SERVIÇOPÚBLICOFEDERAL
CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

CNPJ:
ART:

4) Diagnóstico por Imagem(sinalização,EPI,proteção,etc.)


4.1 - RX ( x )

( x )Laudo (x ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional: Zilda Maria Queiroz
Empresa: Aston engenharia Clinica
CPF:
CNPJ:35.158.108/0001-91
ART:

4.2 - RX Transportável ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.3 - Densitometria Ossea ( )


(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.4 - Arco Cirúrgico ( )


(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
23
SERVIÇOPÚBLICOFEDERAL
CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

CNPJ:
ART:

4.5 - Mamógrafo ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.6 - Tomógrafo ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.7 - Ressonância Magnética (MRI) ( )


(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.8 - PET ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
24
SERVIÇOPÚBLICOFEDERAL
CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.9 - PET CT ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.10 - PET MRI ( )


(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.11 - Bomba injetora de constraste ( )


(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.12 - CR ( )
(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
25
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CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

4.13 - DR ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5) CiinicaOftalmológic
(NÃO POSSUI)
5.1 - Aberrômetro( )

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.2 - Auto refratorBiômetro( )


(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

26
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CONSELHOFEDERALDEENGENHARIAEAGRONOMIA—CONFEA
CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

5.3 - Campímetro( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.4 - Ceratômetro( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.5 – Eletro fisiologia Facoemulsificador ( )


(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.6 - FotocoaguladorGlaucoma ( )
(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:
27
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CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO ESTADO DE SÃO PAULO– CREA-SP

5.7 - Laser de Femtossegundo( )


(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.8 - Lâmpada de fendaLensômetro( )


(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.9 - Medidor de Osmolaridade ( )


(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.10 - Microscópio ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
28
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CNPJ:
ART:

5.11 - OCT ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.12 - Oftalmoscópio ( )
(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.13 - Perímetro ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.14 - Retinógrafo ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


29
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Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.15 - Tomógrafo ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.16 - Tonômetro ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.17 - Topógrafo ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

30
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5.18 - Ultrassom (X )

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

5.19 – Vitreófago ( )
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

6) OdontoIogia

6.1 - Cadeira odontológica


(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

6.2 - Autoclave de bancada


(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
31
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ART:

6.3 - Aspirador cirúrgico


(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

6.4 - Compressor de ar
(NÃO POSSUI)

( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação


Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

6.5 - Raio X
(NÃO POSSUI)
( )Laudo ( ) Manutenção ( ) Inspeção ( ) Instalação
Nome do Profissional:
Empresa:
CPF:
CNPJ:
ART:

Local e data: ______________________________________________________

Carimbo/Assinatura

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Agente Fiscal:

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