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EXÉRCITO BRASILEIRO
COMANDO MILITAR DO SUDESTE
COMANDO DA 2ª REGIÃO MILITAR
(Cmdo das Armas Prov PR/1890)
“REGIÃO DAS BANDEIRAS”
RG CPF Nº Inscrição
Telefone Email
Estado Civil
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Área
Seleção de: ( ) OTT/OFT/ODT/OVT ( ) STT ( ) CET
3. Identificação da equipe
Nome do responsável pela triagem Posto/Graduação
Pressão arterial: ______ mmhg Ausculta: __________bpm Altura: _______cm Peso: _______Kg IMC:___________
Anti-HIV (1 e 2): ( )reagente ( )não reagente Antígeno p24: ( )reagente ( )não reagente
Hepatite A: anti-HAV:( )reagente ( )não reagente Hepatite B: HBsAG: ( )reagente ( )não reagente
Hepatite B: anti-HBsAG:( )reagente ( )não reagente Hepatite B: anti-HBc:( )reagente ( )não reagente
Hemoglobina: Hematócrito:
Leucócitos: Plaquetas:
Observação:
TSH: T4 livre:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
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5.13 Creatinina: Data do exame:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
Motilidade:
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Senso cromático:
Observação:
Observação:
Observação:
Observação:
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CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO(A) ASSINATURA DO(A) CANDIDATO(A)
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