REQUERIMENTO DE DEVOLUO DE VALOR

Eu, DIVULGADOR abaixo identificado, venho requerer, perante a YMPACTUS

COMERCIAL S.A., a apurao do valor do crdito que possuo relativo a aquisio de
planos VoIP cujo retorno no ocorreu, em decorrncia do bloqueio judicial determinado
pelo Juzo da 2a. Vara Cvel do Estado do Acre, nos autos dos processos: 0005669-
76.2013.8.01.0001 (Medida Cautelar) e 0800224-44.2013.8.01.0001 (Ao Civil Pblica).
PARTE I IDENTIFICAO
Nome: Tles da Silva Nascimento
(preencha com seu nome completo)
Endereo: Rua Maria Osria Nogueira, 426 Cidade Salvador
(indique seu endereo completo, inclusive nmero, apartamento, bairro)
Municpio: Jacare SP (o municpio relativo ao endereo acima) Estado: (sigla do estado de seu end)
Telefone: (012) 39525059 e (012) 981927983
(qual seu telefone atual, com DDD)
E-mail: telexfreetls@hotmail.com
(qual seu e-mail cadastrado)
E-mail alternativo: tls_tales@hotmail.com
(se possuir, indique um e-mail alternativo).

Carteira de identidade e rgo expedidor: 42.611.031-6 SSP

(indique seu RG e expedidor)
CPF: 229.710.158-90
(indique o seu CPF perante a Secretaria da Receita Federal)

PARTE II LOGINS CADASTRADOS

(Relacione, abaixo, todos os logins que possui, relativo a seu CPF):

Total de crdito = [valor do desembolso (-) valor dos bnus recebidos]:

Assinale e preencha uma das moedas: ( x ) US$ 1750.00 ou ( ) R$ ___________

Local: Jacare- SP (indique o local que se encontra atualmente).

Data: 29.05.2014 (qual a data do preenchimento deste formulrio).

Assinatura: Tles S. Nascimento (assinar conforme seu documento de identidade).

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NOTA: (1) Se no souber o valor do crdito, indique apenas o valor pago; (2) Aps o recebimento desta
solicitao o montante ser apurado e retornado para seu e-mail cadastrado. Nesta oportunidade, dever
realizar o download do formulrio PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE CRDITO DE DIVULGADOR que
dever ser assinado, reconhecer firma, juntar os documentos que estiverem nele apontados e encaminhar,
por formulrio e fisicamente, ao endereo que ser fornecido no prprio portal
www.transparenciaympactus.com.