Seu nome aqui

FISIOTERAPEUTA

Dados Pessoais FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome
Endereço
Telefone E-mail

Data de nascimento Sexo F( ) M ( )

Anamnese

Queixa Principal:

História Clínica:

Hábitos de Vida:

HMA:
HMP:
Antecedentes Pessoais:
Antecedentes Familiares:

Tratamentos Realizados:

Condições de vida:

Local de moradia: Rural ( ) Urbano ( )

Tipo de residência: Barro ( ) Madeira ( ) Alvenaria ( ) outros:
Água tratada: Não ( ) Sim ( ) Não
Tratamento de esgoto no local que reside: Não ( ) Sim ( )
Possui ou vive em constante contato com animais: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

Exame Físico:

Sinais vitais:
PA: mmHg FC: bpm FR: rpm AC:

Avaliação da postura e marcha:

Anterior Lateral Posterior

Paciente usa algum tipo de prótese ou órtese?: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

Possui alguma limitação de movimento?: Não ( ) Sim ( ), qual(is):

Equilíbrio e coordenação: Normal ( ) Anormal ( )

Observações:

Diagnóstico:
Controle das sessões fisioterapia
NOME DO PACIENTE

DATA DESCRIÇÃO ASSINATURA

 Controle de pagamentos
NOME DO PACIENTE

DATA DESCRIÇÃO E VALOR ASSINATURA

Dados Pessoais FICHA DE EVOLUÇÃO

Nome
Endereço
Telefone E-mail

Data de nascimento Sexo F( ) M ( )

DATA EVOLUÇÃO ASSINATURA

 PRONTUÁRIO FISIOTERAPÊUTICO

NOME: ___________________________________________ D. N.: ____________

DIAGNÓSTICO: ____________________________________________________
 RELATÓRIO FISIOTERAPÊUTICO

_____________________, _____ DE ___________________ DE _______

DECLARO QUE ___________________________________, REALIZOU ______

SESSÕES FISIOTERAPÊUTICAS NOS DIAS
__________________________________ COM DURAÇÃO DE HORAS
CADA.
SR.( A) _________________ POSSUI DIAGNÓSTICO MÉDICO DE
_____________________________ E DIAGNÓSTICO CINÉTICO
FUNCIONAL
_______________________________, APRESENTANDO NA AVALIAÇÃO
_________________________________________________________________,
NECESSITANDO DE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________. PARA
SEU PROCESSO DE REABILITAÇÃO.
COM OBJETIVO DE
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
DURANTE OS ATENDIMENTOS FORAM REALIZADOS:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
AS EVOLUÇÕES FORAM:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

_______________________________________________ ASS. / CREFITO

 RELATÓRIO DE ENCAMINHAMENTO

_____________________, _____ DE ___________________ DE _______

ENCAMINHO___________________________________, COM DIAGNÓSTICO

MÉDICO DE _____________________________ E DIAGNÓSTICO CINÉTICO
FUNCIONAL _.

INICIOU SEU TRATAMENTO EM __________________, POR

APRESENTAR
____________________________________________________________________
__________________________________________________________________

FINALIZADO EM ___________________________.

AS EVOLUÇÕES APRESENTADAS DURANTE ESTE PERÍODO

FORAM
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________. PARA
DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO SOLICITO AVALIAÇÃO.
FICO À DISPOSIÇÃO PARA DISCUSSÃO DO CASO E
ESCLARECIMENTOS.

_______________________________________________ ASS. / CREFITO

 RECIBO

RECEBI( EMOS) DE __________________________

A QUANTIA DE _______________________________
REFERENTE A _______________________________

POR SER VERDADE, FIRMO O PRESENTE.

DATA _____/_____ /_____

ASSINATURA E CARIMBO DO EMITENTE

NOME DO EMITENTE: __________________
CREFITO: _______________________________
ENDEREÇO: _______________________________
CPF: _______________________________
RG: _______________________________
TEL.: _______________________________
 FICHA DE AVALIAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO
NOME: ______________________________________________________________
IDADE: _________ DATA DE NASCIMENTO: ______________
OCUPAÇÃO/ PROFISSÃO: _________________
ESCOLARIDADE: ______________________
TELEFONE: _________________________________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________
NATURALIDADE: ____________________ ESTADO CIVIL: ________________
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: _____________________________________________
MÉDICO RESPONSÁVEL: _____________________ TEL.: __________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
____________________________________________________________________
AVALIAÇÃO
HISTÓRIA CLÍNICA DA DOENÇA:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PRINCIPAL OBJETIVO:
____________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS/ FAMILIARES:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
MEDICAMENTOS:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
AVALIAÇÃO CLÍNICA
FREQUÊNCIA CARDÍACA: ___________
FREQUÊNCIA RESP.: ___________
SPO 2 : ________
SINAIS DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO: ____________
FORÇA MUSCULAR E ADM:
DIREITA ____________ ESQUERDA ____________
OMBRO ____________________________________________________________
FLEXÃO ____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
ABDUÇÃO__________________________________________________________
ADUÇÃO____________________________________________________________
ROTAÇÃO LATERAL_________________________________________________
ROTAÇÃO MEDIAL__________________________________________________
COTOVELO
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
PUNHO
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
QUADRIL ____________________________________________________________
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
ABDUÇÃO__________________________________________________________
ADUÇÃO____________________________________________________________
JOELHO ____________________________________________________________
FLEXÃO_____________________________________________________________
EXTENSÃO__________________________________________________________
TORNOZELO ___________________________________________________

FLEXÃO PLANTAR___________________________________________________

FLEXÃO DORSAL____________________________________________________

SENSIBILIDADE
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

DOR
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

REFLEXOS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

TÔNUS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

LOCOMOÇÃO/ MARCHA
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

TESTES ESPECÍFICOS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

OBJETIVO:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

ASS./ CARIMBO___________________________
 CONTROLE DE ATENDIMENTOS
NOME: ____________________________________________________________
MÊS: ______________________________________________________________
 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS FISIOTERAPÊUTICOS

CONTRATANTE ( NOME DO PACIENTE): ______________________________

, ____________, ( NACIONALIDADE) ________________________, ( ESTADO CIVIL) ________________, (
PROFISSÃO) ________________________ INSCRITO NO RG SOB O N° _______________________, E
NO CPF SOB O Nº ,
RESIDENTE E DOMICILIADO NA RUA ____________________________, Nº
_____________, BAIRRO _______________, CEP ___________, CIDADE
_____________, NO ESTADO ;
CONTRATADO( A) NOME DO( A) CONTRATADO ( A): DR( A).
________________________________________, ( NACIONALIDADE)
________________, ( ESTADO CIVIL) _________________________ FISIOTERAPEUTA INSCRITO( A)
NO CREFITO- ___ SOB O Nº
_____________ E NO CPF SOB O Nº __________________, RESIDENTE E DOMICILIADO NA RUA
______________________, Nº ______, BAIRRO
_______________, CEP ___________, CIDADE _________, NO ESTADO
_________.
AS PARTES ACIMA IDENTIFICADAS TÊM ENTRE SI JUSTO E ACERTADO O PRESENTE
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE FISIOTERAPIA, QUE SE REGERÁ PELAS
CLÁUSULAS SEGUINTES E PELAS CONDIÇÕES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO, PREÇO,
FORMA E TERMO DE PAGAMENTO DESCRITAS NO PRESENTE INSTRUMENTO
CONTRATUAL:
DO OBJETO DO CONTRATO:
CLÁUSULA PRIMEIRA : O SERVIÇO DE FISIOTERAPIA ORA CONTRATADO TERÁ POR
OBJETO
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________
PARÁGRAFO PRIMEIRO. O SERVIÇO CONTRATADO SERÁ PRESTADO
NOS DIAS _____________, DE __________, ÀS __________ HORAS, NO SEGUINTE ENDEREÇO:
RUA ,
Nº ______, BAIRRO ______, NA CIDADE DE _______________, NO ESTADO DE ________________

PARÁGRAFO SEGUNDO. CASO QUALQUER DAS PARTES NÃO POSSA COMPARECER

NO HORÁRIO DETERMINADO, ESTE SERÁ OBRIGADO A DESMARCAR COM
ANTECEDÊNCIA MÍNIMA DE ______ HORAS, SOB PENA DE, CASO A FALTA SEJA DO
CONTRATANTE, PAGAR O PREÇO DO ATENDIMENTO DE FISIOTERAPIA,
VIGENTE À ÉPOCA DA FALTA, E, CASO SEJA DO( A) CONTRATADO( A), O MESMO
DEVERÁ ABATER O PREÇO DO ATENDIMENTO NO VENCIMENTO DO MÊS
SUBSEQUENTE À FALTA, OU REPOR O ATENDIMENTO EM DIA E HORÁRIO
COMBINADO ENTRE CONTRATANTE E CONTRATADO ( A)
PARÁGRAFO TERCEIRO. CASO HAJA NECESSIDADE DE PROLONGAR A PRESTAÇÃO
DO SERVIÇO, ALÉM DO HORÁRIO ESTIPULADO, DEVERÁ O CONTRATANTE PAGAR,
NO MESMO DIA, O PREÇO DO ATENDIMENTO,
VIGENTE À ÉPOCA, PROPORCIONAL ÀS HORAS SUPLEMENTARES.
CLÁUSULA SEGUNDA. O SERVIÇO QUE SERÁ PRESTADO PELO( A) CONTRATADO( A)
ABRANGERÁ A CONSULTA, DIAGNÓSTICO E ELABORAÇÃO DO PLANO DE
TRATAMENTO, SEQUÊNCIA E MODO DE SUA EXECUÇÃO.
PARÁGRAFO PRIMEIRO. O CONTRATADO( A) PODERÁ SOLICITAR AO CONTRATANTE
A REALIZAÇÃO DE
EXAMES QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS PARA O SEU DIAGNÓSTICO
FISIOTERAPÊUTICO, CUJA RECUSA POR
PARTE DO CONTRATANTE PREJUDICARÁ A PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS
CONTRATADOS, FICANDO ESTE CIENTE.
PARÁGRAFO SEGUNDO. O CUSTEIO DOS EXAMES FICARÁ A CARGO EXCLUSIVO
DO CONTRATANTE, NÃO
ESTANDO INCLUÍDO NO PRESENTE CONTRATO.
OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE

CLÁUSULA TERCEIRA. O CONTRATANTE DEVERÁ REALIZAR TODAS AS ATIVIDADES

QUE LHE FOREM PRESCRITAS CONFORME AS DETERMINAÇÕES DO CONTRATADO(
A), INCLUSIVE, FAZENDO OS EXAMES SOLICITADOS, FICANDO CIENTE QUE A NÃO
REALIZAÇÃO DESTES PODERÁ INTERFERIR NA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO.
PARÁGRAFO ÚNICO : COMPROMETE- SE O CONTRATANTE A SEGUIR AS
EVENTUAIS RECOMENDAÇÕES E ORIENTAÇÕES DOMICILIARES PRESCRITAS PELO
CONTRATADO VISANDO O MELHOR RESULTADO DO TRATAMENTO.
CLÁUSULA QUARTA. O CONTRATANTE DEVERÁ EFETUAR O PAGAMENTO NA
FORMA E CONDIÇÕES ESTABELECIDAS NESTE CONTRATO.
CLÁUSULA QUINTA. O CONTRATANTE DEVERÁ COMPARECER AO TRATAMENTO,
NOS DIAS E HORAS MARCADOS E COM TRAJES ADEQUADOS PARA EXECUÇÃO
DAS ATIVIDADES E ATENDIMENTOS.
OBRIGAÇÕES DO CONTRATADO
CLÁUSULA SEXTA. É DEVER DO( A) CONTRATADO( A) PRESTAR O SERVIÇO DE
FISIOTERAPIA DE ACORDO COM AS NECESSIDADES DO CONTRATANTE,
DETERMINADAS APÓS CONSULTA E DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO,
MANTENDO CONSIGO PRONTUÁRIO PRÓPRIO COM A DESCRIÇÃO E EVOLUÇÃO
DO TRATAMENTO.
PARÁGRAFO PRIMEIRO. O CONTRATADO ESTÁ OBRIGADO A PRESTAR SEUS
SERVIÇOS UTILIZANDO O MELHOR MATERIAL E AS TÉCNICAS QUE JULGAR
ADEQUADAS AO TRATAMENTO DO PACIENTE OBSERVANDO PARTICULARIDADES
DESTE ( LIMITAÇÃO DE IDADE, PESO, CONDIÇÕES CLÍNICAS E DE SAÚDE), EM
AMBIENTE ADEQUADO AO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO.

PARÁGRAFO SEGUNDO. SENDO O OBJETO DO PRESENTE CONTRATO UMA

OBRIGAÇÃO DE MEIO, NÃO RESPONDE O CONTRATADO POR EXPECTATIVAS DE
RESULTADOS, SENDO QUE A RESPONSABILIDADE EVENTUAL DO CONTRATADO
SOMENTE SERÁ APURADA MEDIANTE A VERIFICAÇÃO DE CULPA.
CLÁUSULA SÉTIMA. O( A) CONTRATADO( A) OBRIGA- SE A MANTER SIGILO SOBRE
TODAS AS INFORMAÇÕES QUE TENHA CONHECIMENTO EM RAZÃO DA
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO AQUI ESTABELECIDA.
DO PREÇO E DAS CONDIÇÕES DE PAGAMENTO
CLÁUSULA OITAVA. O SERVIÇO CONTRATADO NO PRESENTE INSTRUMENTO SERÁ
REMUNERADO PELO
VALOR DE R$ ______, ____ ( ________________________) POR ATENDIMENTO, QUE DEVERÁ
SER PAGO EM DINHEIRO OU CHEQUE, TODO O ___________ DIA ÚTIL DE CADA MÊS,
OU NO FINAL DE CADA SEMANA OU AINDA NO FINAL DE CADA ATENDIMENTO
PRESTADO.
DO INADIMPLEMENTO
CLÁUSULA NONA. EM CASO DE INADIMPLEMENTO POR PARTE DO CONTRATANTE
QUANTO AO PAGAMENTO ESTIPULADO NA CLÁUSULA ANTERIOR, INCIDIRÁ
SOBRE O VALOR A SER PAGO, MULTA PECUNIÁRIA DE 2 %, JUROS DE MORA DE 1 %
AO MÊS E CORREÇÃO MONETÁRIA CONSIDERANDO- SE DESDE LOGO COMO
ÍNDICE A MÉDIA DO INPC/ IGPDI, APLICADO PELA JUSTIÇA ESTADUAL.
DA RESCISÃO
CLÁUSULA DÉCIMA. O PRESENTE CONTRATO PODERÁ SER RESCINDIDO
UNILATERALMENTE POR QUALQUER UMA DAS PARTES, DESDE QUE HAJA
COMUNICAÇÃO FORMAL POR ESCRITO POR QUALQUER MEIO QUE GARANTA A
CIÊNCIA INEQUÍVOCA POR PARTE DO COMUNICADO COM ANTECEDÊNCIA MÍNIMA
DE 15 ( QUINZE) DIAS.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA. O CONTRATADO ( A) SE COMPROMETE, NO CASO

DE IMPOSSIBILIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO A INDICAR OUTRO
PROFISSIONAL PARA DAR CONTINUIDADE A ESTE.
DO FORO
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA. PARA DIRIMIR QUAISQUER CONTROVÉRSIAS
ORIUNDAS DO PRESENTE CONTRATO, AS
PARTES ELEGEM O FORO DA COMARCA DE ;
POR ESTAREM ASSIM JUSTOS E CONTRATADOS, CONTRATANTE E CONTRATADO
FIRMAM O PRESENTE INSTRUMENTO, EM DUAS VIAS DE IGUAL TEOR,
JUNTAMENTE COM 2 ( DUAS) TESTEMUNHAS.

____________________, ___ _____________________

( LOCAL, DATA E ANO)
_____________________________________________
CONTRATANTE
_____________________________________________
CONTRATADO

CREFITO- __ N° ____________________________________________
TESTEMUNHAS: ____________________________________________
NOME: ____________________________________________
RG: ____________________________________________
CPF: ____________________________________________

NOME: ____________________________________________
RG: ____________________________________________
CPF: ____________________________________________