Ficha de Avaliação Esportiva

Dados pessoais do paciente: Data da Avaliação: ____/____/______

Nome:

Data de Nascimento: ____/_____/_____ Idade: Sexo:

Estado Civil: Naturalidade: Escolaridade:

Endereço:

CEP: Cidade: Bairro:

Esporte Praticado: Tipo de Atleta: ( ) Profissional ( ) Amador ( ) Recreacional

Diagnóstico Clínico:

Avaliação:
Queixa Principal:

Histórico da Doença Atual:

Histórico da Doença Pregressa:

Histórico Familiar:

Hábitos de Vida:

Fumante: Sim ( ) Não ( ) Tempo de uso: Tempo que parou:

Bebidas Alcoólicas: Sim ( ) Não ( ) Tempo de uso: Tempo que parou:

Medicamento em uso:

Cirurgias:

Exames complementares: Sim ( ) Não ( )

Se sim, quais?
 Comportamentos e características:
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Fatores que pioram e aliviam:

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Resposta ao esporte:
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Exame clínico/físico:
Apresentação do paciente:

( ) Deambulando ( ) Internado

( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado

( ) Cadeira de rodas

PA: _____ X_____ mmHg FC: _______ bpm Peso: _________k Altura: ______ cm IMC:_______

(Baixo Peso: < 18,5; Normal: 18,5 -24,9; Pré-Obeso: 25-29,9; Obeso I: 30-34,9; Obeso II: 35 -39,9)

Inspeção/palpação:
Inspeção/palpação:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros

Testes específicos:
Plano Terapêutico:
Objetivos do tratamento:

Recursos terapêuticos:

Plano de tratamento:

Diagnóstico fisioterapêutico:

Evolução:
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