FICHA DE OBSERVAÇÃO PARA TRATAMENTO ESTÉTICO CORPORAL

KAPELLS COR

I.- INFORMAÇÕES PESSOAIS:

Nome:________________________________________________________________

Endereço: _______ Telefone:___

Data de nascimento: dia: ___ Mês: _____ Ano: ____ Idade: __

Profissão:________________________________________________________________

Estado civil: Solteiro ( ) Casado ( ) Número de filhos: ______

II.- DADOS SOBRE O ESTADO DE SAÚDE E O ESTILO DE VIDA

Sofrer ou sofrer de problemas:

- Cardíaco ( ) Endócrino ( ) Circulação ( ) Digestivo ( ) Pressão arterial ( )

Outro:____________________________________________________________________

Peso atual: _______kilos Tamanho:_______ Massa corporal ______ Altura: ______

Silhueta: Pequena ( ) Média: ( ) Grande: ( )

Hábitos alimentares:_____

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Modo de vida: - Ativo ( ) Sedentário ( )

Fumaça: Sim ( ) Não: ( ) Ocasionalmente ( )

Álcool:: Sim ( ) Não: ( ) Ocasionalmente ( )

Qualidade do sono: Bom ( ) Mala ( ) Normal ( )

Esportes praticados: _____

 CONTROLE DE MEDIÇÃO
MEDIÇÃO
Braço direito

Braço esquerdo
Abdome
superior
Cintura
Abdome
inferior
Perna esquerda
Perna direita

III.- OBSERVAÇÃO

Problema a ser resolvido:____

Localização: Abdome ( ) Coxas ( ) Glúteos ( ) Costas ( ) Pernas ( ) Braços ( )

Anotações:

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Tratamentos recomendados:_____

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Tratamentos realizados:____

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FIRMA ESTÉTICA ASSINATURA DO PACIENTE

CC CC

Data:_____________________________